第6章 流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。临床上急性起病，以高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征为主要表现。本病通过蚊虫传播。人或动物受感染后出现病毒血症是主要的传染源。感染后可获得较持久的免疫力，故60%～70%的患者为10岁以下儿童。死亡率为10%。5%～20%的患者可留有失语、瘫痪、精神失常等后遗症。

有哪些症状

初期：起病急，体温急剧上升至39～40℃。伴有头痛、呕吐，部分患者有嗜睡，可有颈项轻度强直。病程1～3天。

极期：病程4～10天，体温持续上升达40℃以上，初期症状逐渐加重。

发热：体温稽留于39～40℃以上（占85%以上）。一般持续7～10天，轻者3～5天，重者可达3周以上。

意识障碍：发生于病程第3～8日。轻者嗜睡，重者出现昏睡或昏迷，成年患者偶有谵妄、定向力障碍、狂躁等。一般持续1周左右，重者可达1个月以上。

抽搐：多发于病程第2～5天，轻度的手、足、面部的抽搐，重者肢体阵挛性或全身强直性抽搐，一般伴有意识障碍，重者可伴有紫绀和呼吸暂停。

呼吸衰竭：发生于极期深度昏迷的患者，可分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭，亦可为中枢性、周围性呼吸衰竭并存。

颅内压增高和脑膜刺激征：颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐，血压升高和脉搏变慢，较大儿童及成人有不同程度的脑膜刺激征，重症可发生脑疝。

其他神经系统症状和体征：浅反射先减弱或消失，深反射亢进，继之消失，锥体束征如巴氏征等病理反射阳性，以及脑实质损伤部位相应的神经系统症状与体征。

恢复期：极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状日渐好转，一般于2周左右完全恢复。重症患者可留有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等，少数患者可有软瘫，经积极治疗大多数患者可于半年内恢复。

应做哪些检查

血象：白细胞总数常在（10～20）×109/升，中性粒细胞在80%以上，嗜酸性粒细胞减少，流行后期的少数轻型患者血象可在正常范围。

脑脊液：呈无色透明，压力增高，白细胞计数（50～500）×106/升，个别可达1000×106/升。病初2～5天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1～3天内，少数患者脑脊液检查可呈阴性。

病毒分离：病程第1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒，也可用免疫荧光技术在脑组织中找到病毒抗原，从脑脊液或血清中不易分离到病毒。

血清学检查：

补体结合试验：补体结合抗体一般在病程第3～4周出现，最早可于2周时出现，具有较高的灵敏度和特异性。由于阳性结果出现较迟，一般只用于回顾性诊断。补体结合抗体持续时间不长，一般仅2～5个月，故可判断是否为新感染。

中和试验：该试验特异性较高，抗体于2个月时效价最高，可持续5～15年之久，不适用于临床诊断，仅用于人群免疫水平的流行病学调查。

血凝抑制试验：抗体出现较早，于第2周达高峰，持续时间长，阳性率高于补体结合试验，但有时可呈假阳性。

特异性ⅠgM抗体测定：特异性ⅠgM抗体在感染后第4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可测到，2～3周内达高峰，3周内阳性率达70%～90%，可用于早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合率可达95%。

特异性ⅠgG抗体测定：恢复期抗体滴度较急性期有4倍以上升高者具有诊断意义。

单克隆抗体反向血凝抑制试验：阳性率为83%，本试验方法简便、快速，特异性和敏感性均较好。

临床分型

轻型：患者神志始终清醒，可有不同程度的嗜睡，体温在38～39℃之间，多数在1周之内恢复，往往需要脑脊液和血清学检查确诊。

普通型：有意识障碍存在如昏睡或浅昏迷，浅表反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失，病理反射阳性，可有脑膜刺激征。体温一般在40℃左右。病程约10天，无后遗症。

重型：体温持续在40℃以上，神志不清，昏迷，伴有反复或持续性抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，有病理性反射，常有脑实质损伤部位的定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢复期有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分患者留有后遗症。

暴发型：体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反复发作或持续性强烈抽搐，于1～2日内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现。病死率较高，幸存者多有较严重的后遗症。

有哪些后遗症

神经系统后遗症常见者有失语，其次有肢体强直性瘫痪、扭转痉挛、挛缩畸形、吞咽困难、舞蹈样运动和癫痫发作等，也可有自主神经功能失调，表现为多汗和中枢性发热等。

精神方面的后遗症有痴呆、精神异常，记忆力减退和性格改变等。

老中医处方

方1

【组方】香薷9克，金银花15克，鲜扁豆花9克，厚朴6克，连翘12克，生石膏（先煎）30克，知母12克，生甘草6克。

【加减】

发热甚者，加黄连10克，黄芩10克；

恶寒甚者，加荆芥12克，豆豉15克，薄荷（后下）6克；

嗜睡甚者，加石菖蒲9克，郁金6克；

大便秘结甚者，加大黄9克。

【主治】流行性乙型脑炎，发热微恶寒或但热不寒，头痛头昏，项部微强，壮热无汗，恶心呕吐，倦怠嗜睡或烦闷不安，口渴或不渴，便秘或便溏，舌苔薄白或薄黄，舌质红，脉浮数。

【用法】水煎，分2次服，每日1剂。

方2

【组方】石膏（先煎）30克，寒水石（先煎）30克，滑石（包）30克，杏仁5克，白蔻仁6克，薏苡仁2克，白术12克，通草6克，竹叶6克，半夏10克，厚朴6克，甘草6克。

【加减】

湿甚者，加茯苓15克，泽泻10克，猪苓10克，佩兰10克；

热甚者，加黄芩10克，连翘10克，元参10克；

呕恶甚者，加芦根30克。

【主治】流行性乙型脑炎，身热，汗出热不减，头昏耳聋，头痛如裹，胸痞身重，脘闷呕恶，渴不甚饮，咳痰或带血，下利稀水，溺赤，舌红苔黄腻，脉濡细。

【用法】水煎2次，药液混合，早晚分服，每日1剂。

方3

【组方】石膏（先煎）30克，知母12克，犀角3克，金银花15克，连翘12克，黄连9克，竹叶6克，元参9克，麦冬9克，生地黄9克，丹参9克，甘草6克。

【加减】

惊厥抽搐甚者，加钩藤15克，全蝎10克，蜈蚣2条，羚羊角粉0.3克，石决明（先煎）20克；

斑疹隐隐者，加赤芍10克，丹皮10克；

神昏谵语甚者，加服安宫牛黄丸1丸，每日3次；

大便秘结甚者，加大黄12克，芒硝9克。

【主治】流行性乙型脑炎，壮热有汗，头痛较剧，项强呕吐频作，烦躁谵语，神昏痉厥，四肢抽动，口渴，大便秘结，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。

【用法】水煎，分2次服，每日1剂。

方4

【组方】羚羊角粉（冲）3克，钩藤12克，桑叶9克，菊花9克，生地黄12克，白芍10克，贝母12克，竹茹10克，甘草6克。

【加减】

热甚者，加石膏（先煎）20克，大青叶10克，紫草10克；

惊厥抽搐甚者，加蝉蜕9克，地龙10克，天麻12克，全蝎10克；

神昏甚者，加菖蒲10克，郁金10克。

【主治】流行性乙型脑炎，初起恶寒发热，头痛无汗，突变壮热神昏，气粗喘促，头痛加剧，骤然抽搐，项背强直，角弓反张，喉间痰声辘辘，汗出肢厥，舌红，苔黄腻，脉滑数。

【用法】水煎服，每日1剂。

方5

【组方】水牛角（先煎）30克，生地黄30克，赤芍12克，丹皮9克。

【加减】

高热不退者，加石膏（先煎）30克，黄芩12克，黄连12克，山栀子15克；

项背强直，痉厥瘈疭甚者，加蜈蚣3条，磁石20克，石决明（先煎）20克；

狂躁，斑点紫黑甚者，加大黄10克，黄芩10克。

【主治】流行性乙型脑炎，高热稽留，肢厥狂躁，神昏谵语或昏愦不语，项背强直，痉厥瘈疭，斑疹紫黑，吐血衄血，痰声嘶吼，喘息鼻扇，唇焦齿垢，舌绛苔焦，脉细数。

【用法】水煎，分2次服，每日1剂。

方6

【组方】青蒿6克，鳖甲5克，生地黄12克，丹皮9克，知母6克，胆星9克，石菖蒲6克，远志10克，当归15克，丹参12克，红花10克，甘草6克。

【加减】

低热不退，汗出过多者，加地骨皮12克，白薇9克，浮小麦30克，麻黄根12克；

痴呆昏睡者，加天竺黄10克，郁金10克；

筋肉目闰动，肢体震颤甚者，加黄芪20克，阿胶（烊化）9克，元参9克；

手足拘挛，肢体强直甚者，加川牛膝12克，僵蚕10克，乌梢蛇10克，山甲片9克，天麻12克。

【主治】流行性乙型脑炎，低热不退，汗出，心烦口干，神情痴呆，默默不语，吞咽困难，喉间痰鸣，筋肉目闰动，肢体颤动，甚则失语，失明，耳聋，手足拘挛，肢体强直，舌红少苔，脉沉细数。

【用法】水煎服，每日1剂。

方7

【组方】生石膏（先煎）120克，知母10克，赤芍10克，丹皮10克，石菖蒲10克，生大黄（后下）10克，生地黄15克，炙僵蚕15克，钩藤12克，炙全蝎3克。

【主治】流行性乙型脑炎。

【用法】浓煎成500毫升，加入10毫升防腐剂装瓶备用。患儿取双膝屈曲，臀稍高，左侧卧位，以液体石蜡油润滑导尿管后，插入肛门15～20厘米，胶布固定，药液滴速为30～50滴/分。大于3岁者每日1剂，分2次点滴，小于3岁者酌减。

【说明】配合西药控制高热、惊厥和呼吸衰竭。

有哪些单验方

每500克板蓝根（洗净切碎）加入水2000毫升，煎液1000毫升，渣再入水1500毫升，煎液600毫升，头二煎混合。成人每次服20～25毫升，15岁以下至5岁每次15～20毫升，4岁以下每次10～15毫升。均每2小时服1次，用2～5克葡萄糖粉调服，每日服2次。至体温降至正常时酌减剂量及次数，2天后停药。

大青叶60克，头渣二煎，共煎液100毫升。成人每次口服50～100毫升，10～16岁每次30～50毫升。每隔3小时1次，每日共服8次。一般连服3～5日，热退后1～2日停药。

鲜地龙100克，加水500毫升煎，30天为1个疗程。小儿用量每次100～200毫升。6个月内的乙脑后遗症患者效果好。

地龙5条，皂矾1.8克。将地龙趁活加入皂矾1.8克，在瓷钵中研碎后，即用纱布橡皮膏固定，外敷百会穴上，每日3～5次，病愈止。治疗高热不退，神昏不语。

病室应有防蚊、降温设备。

注意饮食和营养，供应足够的水分，高热、昏迷、惊厥患者易致失水，故应补给足量的液体，成人一般每日1500～2000毫升，小儿每日50～80毫升/千克，并酌情补充钾盐、纠正酸中毒，但输液不宜过多，以防止脑水肿发生。

对昏迷患者宜采用鼻饲，高热期以碳水化合物为主，辅以少量蛋白质和脂肪；如发热期过长，消耗过多，在患者消化功能良好条件下可改用高热量流质，消化功能差者可考虑静脉高营养。

对高热惊厥、深昏迷，以及气管切开的患者，鼻饲应少量多次，缓慢流入，防止因刺激引起呕吐或胃内容物反流，而导致吸入性肺炎。

平时应把患者头侧向一边，防止呕吐物阻塞呼吸道。

注意口腔卫生和皮肤清洁，经常翻身、拍背，以防肺炎和褥疮。

瘫痪患者应经常做肢体被动运动，以防肌肉萎缩。