第2章 肿瘤概述(2)

某些有免疫缺陷的患者中，如因身体抗原或器官移植的外来抗原慢性刺激，反复感染，某些药物或输血及血液制品，都可能使已被部分抑制的免疫系统加深抑制，而引起非霍奇金淋巴瘤。此外，有缺陷的反馈功能不能控制免疫反应的程度，也会导致无限制的淋巴样增生和淋巴瘤。人体内参与肿瘤免疫的器官主要有胸腺，免疫细胞有T淋巴细胞、天然杀伤细胞等。当发生免疫细胞缺陷，或人体免疫监视系统出现功能减弱或异常时，则机体免疫系统便不能发现癌细胞。有些情况下，肿瘤细胞本身还释放一些物质来麻醉机体的免疫系统，使得癌变细胞发展成为恶性肿瘤。

1.内分泌因素：人体保持各系统正常功能主要依赖于体内内分泌腺分泌的各种激素的调节。常见的内分泌腺主要有垂体、甲状腺、肾上腺、生殖腺等分泌多种激素，调节着人体生长发育和正常代谢，若因人体内分泌腺功能缺陷、疾病或其他原因造成内分泌紊乱，有可能诱发肿瘤的发生。

2.精神因素：长期处于精神压抑、精神高度紧张的人群其癌症的发病率较正常人群高出许多倍。特别是长期的精神抑郁对癌症的发生发展有一定的促进作用。相反，性格开朗、精神压力小、对生活乐观向上的人群，其癌症的患病率远远低于精神抑郁的人群，这是因为精神状态能很好地调节体内的内分泌功能，激活机体免疫系统的功能，从而达到防病的目的。

3.年龄因素：肿瘤的发生与年龄有着很大的关系，如与家族遗传有关的肿瘤、白血病等，发病早。而因外界因素长期作用而致的恶性肿瘤如食管癌等发病较晚，一般情况下，45岁以后是肿瘤的高发阶段。

二、化学致癌因素

肿瘤的发生发展与多种因素密切相关，其中化学因素的致癌作用已被人们所公认。目前已证明有1000多种化学物质能诱发动物肿瘤，这些化学物质与机体内的靶组织细胞中的关键生物大分子相互作用而促发肿瘤的形成。根据其相互作用模式，将其分为三大类：

1.直接作用的致癌物：主要有硫芥和氮芥、环氧化物等。由于此类化合物在自然环境下很不稳定，进入机体后直接共价结合到生物大分子上，并能经过代谢而灭活。这类物质能直接接触而致癌，因此，生活中应限制职业性接触。

2.间接作用致癌物：致癌物需经酶的代谢产物，最终致癌物共价结合到生物大分子上而引起细胞癌变。

3.非共价作用的致癌物。

（一）间接致癌物

在我们生活的环境中易接触的致癌物多为间接致癌物，大致可分为以下几类。

1.烷化剂：常存在于化学治疗剂、杀菌剂和灭菌剂中，有致癌作用，包括氮芥和硫芥类、磺酸酯类、环氧化物、内酯类、卤醚类中的一些化合物，以及某些硫酸酯和亚硫酸酯等。其特点是具有烷化作用，其生物学作用类似X线，可致癌变、突变和畸形。最易导致肺癌及造血系统肿瘤等。

2.多环芳香烃类化合物：常存在于煤烟垢、汽车废气、香烟烟雾、烟熏鱼肉、不完全燃烧的脂肪、燃烧的煤炭、石油等物质中，有致癌作用的主要是煤焦油中的3，4-苯并芘等。它们作用于机体不直接致癌，而需经激活，才能引起癌变。

3.氨基偶氮类：常存在于纺织品、食品与饮料的染料、添加剂中，有致癌作用的主要是偶氮基因。其特点是需大量长期给药才可致癌，癌变常发生于远离给药途径的器官如肝、膀胱等。

4.亚硝基化合物：常存在于鱼类和腌肉产品中。一些天然食品中，如菠菜、萝卜、茄子、莴苣、大头菜、马齿苋等含有很高的硝酸盐，可以诱发肿瘤的发生。另外在谷类、鱼类、肉类、茶、烟中含有一定量的二级胺，在食物加工过程中由于蛋白质的分解也可产生二级胺。这些亚硝胺类与亚硝酸盐在体内外合适的条件下即可合成致癌物质——亚硝胺，亚硝胺及亚硝基化合物与食管癌、胃癌和肝癌的发生有密切关系。

5.真菌毒素：是自然界产生的致癌物质，如生芽的花生、生芽的马铃薯、发霉的谷类中存在着大量的黄曲霉毒素。这些真菌毒素一般是通过污染食物而进入机体，常可引起肝癌，与肾、胃、结肠等处的腺癌也有密切的关系。

6.植物毒素：据有关报道，许多自然产物的植物来源的化合物和植物的粗提取物具有致癌作用，如苏铁素可导致动物的肝癌。蕨类毒素可引起胃、肠、膀胱等的癌变等。

7.其他：研究发现，自然界的金属元素和非金属元素，以及有机化合物均有致癌作用。如镍、铬可致肺癌。砷可诱发皮肤癌等。

（二）致癌因素

主要有自身条件，化学致癌物的量、作用时间等诸多因素。我们把这些因素归纳为以下几方面。

1.机体接触致癌物质是否发病，主要取决于致癌物质的量。大剂量致癌物可增加肿瘤发生的危险，缩短潜伏期。

2.致癌作用的充分表达需要一个很长的时期，无论致癌物的剂量和性质如何，在肿瘤形成前，总有一个最低限度的潜伏期，在细胞发生恶变之前，需要一个多阶段的癌前期变化。

3.致癌作用所引起的细胞变化可传达到子细胞。大多数致癌物是诱变剂，能与DNA等大分子起共价结合。暴露于小剂量致癌物的细胞，经过好几代后，仍存在恶性变化的危险。

4.致癌作用可被非致癌因子所修饰。某些物质能加速肿瘤的前期进程，诱导恶性变，有可能增大为致癌物质所改变的细胞克隆。但在机体内也存在着许多抗癌物质，这些抗癌物质能在细胞癌变不同阶段抑制致癌作用。

5.细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段。细胞暴露于致癌物后逐渐发生增生性变化，增生使细胞恶性转化变得持久并不可逆转。

三、物理致癌因素

目前认为物理致癌因素主要包括电离辐射和红外线两种。物理因素作用于机体，可使各种组织、体细胞对外源性和内源性致癌因子和辅助致癌因子的敏感性发生变化而致癌，也可以损伤遗传细胞，在后代中引起肿瘤。

1.电离辐射：是最主要的物理性致癌因素，主要包括以短波和高频为特征的电磁波的辐射，以及电子、质子、中子、α粒子等的辐射，长期接触镭、铀、氡、钴、锶等放射性核素可引起恶性肿瘤。临床上常见的与电离辐射有关的肿瘤有：皮肤癌、白血病、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、骨肿瘤、多发性骨髓瘤和淋巴瘤、颅内肿瘤等。

2.紫外线：被认为对人和动物皮肤有致癌作用。据调查显示，紫外线长期照射可能与皮肤鳞状细胞癌、皮肤基底细胞癌、黑色素瘤的发病有关。主要是因为紫外线照射后引起细胞DNA中形成嘧啶二聚体。也有人认为紫外线照射后可引起细胞DNA断裂、交联和染色体畸变，紫外线抑制皮肤的免疫功能，使突变细胞容易逃脱机体的免疫监视。

四、生物致癌因素

生物致癌因素主要是病毒，其次为细菌和真菌。致癌病毒可分为DNA肿瘤病毒与RNA肿瘤病毒两大类。

1.病毒：引起肿瘤通常发生于青年和中年人。在引起肿瘤危险因素中，病毒的作用占了15％，仅次于吸烟。病毒感染致癌的潜伏期很长，且只有部分感染者最终发病。这就提示，病毒感染可以增加肿瘤发生的风险，但并不是肿瘤发生的决定性因素。

2.真菌：某些真菌与癌症的发生有十分明确的关系，目前认为有数十种真菌毒素对动物有致癌作用。黄曲霉菌、杂色曲霉菌产生的黄曲霉毒素可能引起肝癌，它们广泛存在于污染的食品中，尤以霉变的花生、玉米及谷类的含量最多。黄曲霉毒素有许多种，是一类杂环化合物，其中黄曲霉毒素B，是已知最强的化学致癌物之一，可引起人和啮齿类、鱼类、鸟类等多种动物的肝癌。其次如黄曲霉菌镰刀菌产生的T-2毒素在实验动物体内可诱发胃癌、胰腺癌和脑部肿瘤。

3.细菌感染：也可以增加肿瘤的风险，如幽门螺杆菌与胃癌的发病有关。

4.其他：体内某些寄生虫与某种癌症有关，例如我国“日本血吸虫病”患者中有的发生结肠癌和直肠癌，中东地区的“埃及血吸虫病”可引起膀胱癌。中华分支睾肝吸虫的感染可能引起肝脏的胆管细胞癌。

§§§第四节肿瘤常见的诊疗方法

肿瘤治疗方法包括手术、放射线、抗癌药、生物治疗及物理治疗等各种疗法，需要弄清楚肿瘤的性质、发展程度和全身状态，然后选择合适方法进行治疗。

良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，需要强调的是临界性肿瘤必须彻底切除，以避免复发或恶性变。

恶性肿瘤常常累及全身性并伴浸润与转移，必须从整体考虑，拟订综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗，尤其是第一次治疗的正确与否会对预后产生很大影响。Ⅰ期者以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者采取综合治疗，手术前后及术中放疗或化疗。Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

一、手术治疗

手术治疗仍然是最有效的治疗方法。

1.根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除，同时还要阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉血流等措施。如典型的乳癌根治术应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房邻近的软组织。肿瘤若来自肌肉，应将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断术。

2.扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结，如直肠癌扩大根治术为原根治术+腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫。

3.对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，如晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。

4.其他

（1）激光手术切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正常组织损伤少。

（2）超声手术切割亦有出血少、损伤少的特点，已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等。

（3）冷冻手术有刺入冷冻及接触冷冻等方式，应用于脑肿瘤、血管瘤，出血少、安全、组织反应较轻。

二、药物疗法（简称化疗）

目前在用于治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等方面取得了成功。对某些肿瘤（如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等）可获得长期缓解。化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，因此，多类的合理应用是控制复发的可能途径。

（一）药物分类

1.按作用原理分类

（1）细胞毒素类药物：烷化剂类，常用的药物有环磷酰胺、氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、白消安（马利兰）、洛莫（环己亚硝脲）等。

（2）抗代谢类药：常用药物如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）、阿糖胞苷等。

（3）抗生素类：放线菌素D（更生霉素）、丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素、博莱霉素等有抗肿瘤作用。

（4）生物碱类：长春新碱、长春碱、羟喜树碱及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。

（5）激素类：常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、已烯雌酚、黄体酮、丙酸睾酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等。

（6）其他：主要包括丙卡巴肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、抗锑、三嗪咪唑胺等。脂质体包裹5-氟尿嘧啶为导向性剂型。

2.根据药物对细胞周期作用分类

（1）细胞周期非特异性药物：如氮芥类及抗生素类。

（2）细胞周期特异性药物：如氟尿嘧啶等抗代谢类药物。

（3）细胞周期时相特异药物：如阿糖胞苷、羟基脲、长春新碱等。

3.给药方式：抗癌药常用用法是静脉点滴或注射、口服、肌肉注射（全身性用药）。有些药物可作肿瘤内注射、腔内注射、局部涂动脉内注入或者局部灌注来增高药物在肿瘤局部的浓度。

静脉给药的剂量与时间可有不同方法如下：

（1）大剂量冲击治疗量大，间隔时间长（如3～4周1次），毒性较著。

（2）中剂量间断治疗为目前较常用者，每周1～2次，4～5周为1个疗程。

（3）小剂量维持每日或间日1次。

（4）联合用药为应用不同作用的类别药物，以提高疗效，减轻不良反应，可同时投药或序贯投药。

4.不良反应：由于抗癌药除对癌细胞有杀灭作用外，对正常细胞也有一定的影响，用药后可能出现各种不良反应，常见的有：白细胞、血小板减少；消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；毛发脱落；血尿；免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。

5.分子靶向治疗：此项治疗方法为新的治疗方法，如CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体美罗华、上皮生长因子抗体用以治疗Her2基因阳性表达的乳腺癌。抗COX-2酶的药物用以防治大肠肿瘤。抗血管生成的angiostatin为分子靶向治疗，正进行应用性研究。

（二）放射疗法（简称放疗）

放射治疗原包括光子类，如深度X线、γ射线，各种同位素等；粒子类包括粒子加速器（电子束、中子束等），如直线加速器，感应加速器，中子加速器。应用的方法有外照射（用各种治疗机）与内照射（如组织内插植镭针）。各种肿瘤对放射线的敏感性可表现为：

1.高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤等低分化肿瘤。

2.中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、肺癌等。

3.低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。

放射治疗的不良反应为骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、皮肤黏膜改变及胃肠反应等。治疗中若白细胞降至3×109/L，血小板降至80×109/L时须暂停治疗。用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等可减轻放疗的不良反应。

（三）生物治疗

生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。

1.免疫治疗

（1）非特异性免疫疗法：如接种卡介苗、短棒状杆菌、麻疹疫苗等（主动免疫），还可用白介素-2、干扰素等。

（2）特异性免疫疗法：包括接种自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。

2.基因治疗：包括直接或间接地抑制或杀伤肿瘤细胞为目的的肿瘤治疗，如细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法及调整细胞遗传系统的基因疗法，目前仍处于临床及实验研究阶段。

（孔亚军、史建洁、王书云）

§§§第五节肿瘤的预防

癌症是严重威胁人类健康和生命的常见病、多发病，但目前对它的控制效果仍不能令人满意，所以癌症的预防和早发现、早治疗应该受得足够的重视。大部分的恶性肿瘤的发生与生活方式、饮食、职业及环境致癌物接触等有关。

对于癌症的预防措施分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防是病因预防，即在癌症发生前进行防止，在病因明确的基础上控制病因；二级预防是指肿瘤的普查，早发现、早诊断、早治疗；三级预防是对已确诊的癌症患者采取合理的综合治疗，尽可能达到根治，或减少痛苦、延长生命的目的。

一、控制吸烟