第2章 骨折与骨科用药(1)

（第一节）骨折的临床表现

―、外伤史

除病理性骨折外，一般均有明确的外伤史，应详细了解患者年龄，所从事的职业及受伤的时间，致伤机制，外力的大小、作用方向及持续时间，受伤时周围的环境尤其是污染情况，有无畸形发生，以及伤后处理情况等。在诸外伤中，以间接暴力（多引起闭合性骨折）及直接性暴力（多为开放性骨折）为多见。在运动损伤中，肌肉拉力所致的骨折则明显高于其他类型。而在与军事或强度训练的集训等专门人群中，则以慢性应力性损伤为多发。以上特点在患者来诊时应详细了解。

二、主诉与症状

（一）疼痛

为骨折患者的首发症状，且较剧烈，尤其在移动骨折局部时疼痛更甚。主要由于受伤局部，尤其是骨折处的骨膜感觉神经遭受刺激所致。

（二）异常活动

四肢长管骨完全骨折时，患者可突然发现肢体有异常活动出现，并伴有难以忍受的剧痛。但在不完全性骨折或周围肌肉处于持续痉挛状态的患者，肢体异常活动可不出现或不明显。

（三）功能障碍

由于骨骼连续性中断，任何波及骨折局部的活动均可引起剧痛，以致呈现明显的功能障碍。上肢骨折者表现为持物困难，下肢骨折者则无法站立，更不能行走；脊柱骨折除表现为脊柱活动障碍外，若有脊髓损伤，尚可表现为损伤平面以下的神经功能缺失。但对某些不完全性骨折、嵌入性骨折或感觉迟钝的高龄患者，功能障碍可不明显，仍可勉强步行、骑车等，此在临床检查时应注意，切勿漏诊。

三、体征

视骨折的部位、类型、数量及伤后时间等不同，其体征差别较大，在检查时应区别对待。

（一）全身症状

包括以下五点。

1.休克是否出现及严重程度视伤情而定，严重、多发性骨折或伴有内脏等损伤者容易出现。依据损伤程度、持续时间及其他因素不同，休克的程度差别亦较大。

2.体温升高骨折后全身反应表现的一种，骨折断端之血肿吸收而出现反应性全身体温升高，其程度及持续时间与血肿之容量成正比。一般于伤后24h出现。

3.白细胞增多多于伤后2-3d出现白细胞数略有增高。此外，红细胞沉降率亦稍许增快。

4.伴发伤凡致伤机制复杂或身体多处负伤者，易伴发其他损伤。也可由骨折端再损伤其他组织，并出现相应的症状，在检查时应力求全面，以防漏诊。

5.并发症主要指骨折所引起的并发症。除早期休克及脂肪栓塞综合征外，中、后期易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等，均需注意观察，及早发现。

（二）局部症状

根据骨折的部位，受损局部解剖状态及骨骼本身的特点等差异，其所表现的症状亦轻重不一，差别较大。

1.肿胀骨折断端出血，软组织损伤及局部外伤性反应等所致。四肢骨折肿胀出现较早，部位深在的椎体骨折等则难以显露。

2.淤斑、血肿及水疱除不完全性骨折外，一般四肢骨折均可见明显的水肿。当积血渗至皮下，则出现淤斑，其大小和面积与局部出血量成正比，并与肢体的部位有关。由于局部肿胀组织液渗透出，当压力达到一定程度后可形成水疱，以肘、踝及腕部等为多见。

3.畸形骨折的畸形主要包括以下几种：

（1）成角畸形。指骨折远端偏离原来纵轴者。

(2)短缩畸形。指骨折在纵轴方向缩短者。

(3)旋转畸形。指骨折远端向内或向外旋转移位者，并分别称为内旋畸形或外旋畸形。

(4)内、外翻崎形。指关节部骨折端向内或向外成角变位者。

除上述常见之畸形外，不同部位尚可出现诸如餐叉样畸形（桡骨远端骨折），驼背畸形（胸腰椎骨折）等。畸形的程度除了与损伤程度及暴力方向等有关外，还与骨折端的重力作用及附近肌肉的收缩方向等关系密切。

4.压痛为各种骨折所共有的基本症状。四肢骨干骨折时，其压痛部位呈环状，此征可与软组织损伤进行鉴别。

5.传导叩痛当轻轻叩击骨折远端，如下肢叩击足跟，上肢叩手掌或鹰嘴，脊柱则叩击头顶等，患者主诉受损处疼痛剧烈，多系骨折。此项检查对部位深在或不完全性骨折的判定甚为重要，也是与软组织损伤进行临床鉴别诊断的主要依据之一。

6.异常活动四肢上、下两个关节之间的骨干处出现活动者谓之异常活动，此征可作为骨折诊断之依据。一般仅在搬动患者时无意中发现，不宜专门检查，以防增加患者痛苦。甚至会引起休克。

7.骨摩擦音即骨折两断端相抵，发生摩擦时所发出吱吱声。亦可作为确定骨折诊断的依据。骨摩擦音可在搬运患者过程中偶尔发现，应切忌专门检查获取。

骨传导音即将听诊器置于胸骨柄或耻骨联合处后，分别叩击双侧上肢或下肢的骨突部，对比测听双侧骨传导音的高低。传导音低或消失的一侧者疑有骨折。因检查不便，故已很少使用。

（第二节）骨折并发症

一、筋膜室综合征

肌群由筋膜鞘包绕，将肌肉封闭在有限的空间一筋膜室内。当筋膜室内肌肉受损而发生肿胀时，由于筋膜鞘致密使可扩张的空间很有限，最终影响血运，导致肌肉发生不可逆损伤。早期就应该考虑到筋膜室综合征的可能性，以避免发生肌肉挛缩畸形（也称作.lkmairn缺血性挛缩），导致肌肉和神经组织坏死。

最常发生筋膜室综合征的部位是前臂和小腿。其他部位，如手、肩、背、臀、大腿、腹部和足都可发生筋膜室综合征。

大约3/4的筋膜室综合征发生在骨折患者，胫骨骨折、肱骨干骨折、前臂骨折以及儿童髁上骨折较为常见。引发急性筋膜室综合征的其他原因包括挤压伤、敷料或石膏过紧、癫痫发作、静脉渗液、蛇咬伤、感染、制动时间过久、烧伤、急性动脉闭塞或损伤和肌肉过度使用等。静脉止血带由于意外未松开的时间超过90min也可导致筋膜室综合征。有凝血病的患者（例如使用华法林，血友病）发生筋膜室综合征的风险高，轻微损伤即可发生筋膜室综合征。

(一)临床特征

筋膜室综合征主要靠临床来诊断。患者常有与损伤不相符的疼痛，有感觉症状和肌力减弱。疼痛是最早期和最为一致的体征。通常疼痛呈持续性，且制动不能缓解。急诊室医生在出现其他体征和症状前，通过早期特征发现本病是非常关键的，可避免永久性损伤的发生。

肌肉被动牵拉时疼痛加重是筋膜室综合征最为可靠的体征。感觉减退是筋膜室综合征第二个最为敏感的查体发现。检查受累筋膜室内走行神经的感觉支配情况会发现两点辨别感和浅触觉减退。这些检查都比针刺痛觉检查更敏感。触压会发现有压痛和局部张力增高。肌肉明显缺血的患者，其远端脉搏和毛细血管充盈可能完全正常，因此不能根据这些发现就排除筋膜室综合征。

总而言之，不相称的疼痛是最早期的症状，而受累肌肉被动牵拉痛是骨筋膜室综合征最敏感的体征。穿过筋膜室的神经感觉异常或减退也是筋膜室综合征加重的重要体征。一旦考虑有发生筋膜室综合征的可能，需立即请骨科医生会诊。

(二）筋膜室压力测定

是否需要行筋膜切开须综合考虑前面所列的临床发现和筋膜室压力测定情况。一旦怀疑发生筋膜室综合征，必须在医院反复检查和测定筋膜室压力。筋膜室压力测定可用史赛克STIC商品设备来完成。

如果没有这种设备，可使用大多数急诊室常见的设备来测定，如灌注法。需要的器材有（①压力计。②20ml注射器。③三通。④18G针头。⑤普通生理盐水。根静脉延长管。

将注射器以及1根延长管分别连接到三通上，将注射器活塞拉至bml处，一根延长管接到血压计上，另一根延长管连接到18G针头上。经针头抽吸普通生理盐水充满半根延长管，关闭三通防止生理盐水流出。然后将针头消毒后插入需要测量压力的筋膜室中的肌肉里。此时旋转三通至注射器同时与2根延长管开放，缓慢推注射器活塞，压力计读数开始上升，当延长管内的液面开始移动，从压力计上所读出的压力就是筋膜室内的压力。

有几种情况可能会导致读数错误。用这种装置要想准确读数，须使水柱上端与针尖置于同一平面。如果生理盐水开始注入肌肉后才开始读数就会误读压力增高。

正常的筋膜室压力低于10mmHg1mmHg=133.3Pa。当压力高于20mmHg时筋膜室内的毛细血管血流就会受影响。当压力高于30mmH？时会发生肌肉和神经纤维缺血性坏死，因此，大多数学者建议当筋膜室压力高于30mmHg时行筋膜切开术。

试验研究发现，患者舒张压高时其灌注压也升高，因而发生缺血性坏死的可能性减少。由此，有些学者建议当筋膜室压力低于舒张压且超过20mmH？时行筋膜切开术。

需要对所有有问题的筋膜室压力进行测定。对同一个筋膜室进行多次测量也是有必要的，因为有证据提示同一筋膜室不同部位的压力并不相同。距离超过5cm就可导致压力测定结果明显不同，这就提示我们做决定时要谨慎。应当使用测量最高值。

（三）治疗

筋膜室综合征的治疗需要立即行筋膜切开术。延迟手术会导致肌肉神经不可逆性损害。总而言之，肌肉可耐受4h的完全缺血。8h后损害为不可逆性。同样，外周神经可耐受完全缺血4h，且仅有神经控制损伤，但是超过8h会发生轴突断伤，损伤为不可逆性。

除了要安排行筋膜切开术，急诊医生须去除过紧的敷料，若是肘和前臂受累，需屈曲关节缓解压力。对于部分复位的髁上骨折，建议行骨牵引。如果30min内无缓解即为手术适应证。由于治疗的目的是在发生不可修复的损伤前恢复血液循环，因此，不可一味等待。横纹肌溶解会使骨筋膜室综合征病情复杂化，充分输液以保证尿量十分重要。

二、Volkmann缺血挛缩

Volkmann缺血挛缩是RichardvanVolkmann于1881年首先描述的，是筋膜室综合征未经治疗从而继发肌肉神经缺血损伤的终末期结果。估计1）-10）的筋膜室综合征发生此并发症。

严重缺血损伤有3种可能结果。如果侧支循环良好则可能完全恢复。如无侧支循环最终结果则为肢体坏死导致坏疽。坏疽使所有组织受累，尤其是最远端（手指和足趾），坏疽有典型的分界线，分界线的水平取决于动脉损伤的部位。

此外，可出现介于两种结果之间的情况，即缺血性肌肉挛缩。挛缩是肢体远端节段的肌肉神经选择性缺血的结果（肘下前臂或膝下小腿）。大多数远端组织，例如手和足，不发生缺血，但是由于近端神经损伤使其对损伤失去感知力。

上肢，尤其是前臂深层屈肌筋膜，由于筋膜鞘紧密，发生缺血挛缩的可能性大。其他受累的筋膜室包括小腿的胫前筋膜室、腓骨筋膜室和后方深层筋膜室。肌肉坏死后最终由纤维组织来替代，从而导致肌肉挛缩。上肢的最终结果是肢体畸形、丧失功能和感觉。在严重的病例中，掌指关节过伸，指间关节屈曲，形似爪形手。肘和腕呈屈曲固定挛缩。畸形会在筋膜室综合征后数周到数个月后发生。

三、骨髓炎

骨髓炎是由化脓菌导致的骨组织化脓过程。最常发生于20岁以下和50岁以上的患者。骨感染可以是继发于细菌经以下途径传播：①经血。②相邻病灶。③血供不足继发感染等。骨髓炎伴有骨破坏，破坏可以局限于一个部位，也可以侵犯多个部位，包括骨髓、皮质、骨膜和周围软组织。

血源性骨髓炎最常发生于儿童。此种感染性质属于急性感染，局限于骨干骺端，可扩散至骨膜下间隙。最常受累部位是胫骨近端和股骨远端。在成年患者，脊椎是感染的最常见部位。

由相邻感染组织传播的骨髓炎最常见于创伤（开放骨折或刺伤）或手术（关节置换或骨折固定术）。此种骨髓炎最常见的部位是手和足。血供不足所引起的骨髓炎常见于糖尿病。在此种情况下，软组织感染灶可直接扩散至骨组织。由邻近组织扩散的骨髓炎和由局部缺血所引起的骨髓炎从性质来讲是亚急性或慢性。

（一）细菌学

骨髓炎所分离出的细菌最常见的是金黄色葡萄球菌。患者年龄不同感染菌种类不同。婴儿骨髓炎常由金黄色葡萄球菌和链球菌引起。嗜血杆菌和大肠埃希菌也可引起婴儿骨髓炎。革兰阴性杆菌见于老年患者，而真菌性骨髓炎是免疫功能受损患者常见的并发症。镰刀细胞病患者的感染常由金黄色葡萄球菌和沙门菌引起。混合感染（金黄色葡萄球菌、链球菌和厌氧菌）常见于继发于邻近伤口直接扩散导致的骨髓炎，如糖尿病患者足部溃疡。

（二）临床表现

所有类型的骨髓炎典型临床特征有寒战、高热、全身乏力、局部疼痛、肿胀。慢性骨髓炎患者中儿童症状要多于成人。由相邻感染组织扩散导致的骨髓炎常有伤口周围疼痛、水肿和红斑，可有渗液。随着感染加重，受累肢体保持于轻度屈曲位，由于疼痛被动活动阻力大。最初可无肿胀，但当形成骨膜下脓肿后软组织开始水肿。最终，发展成为慢性骨髓炎，有皮肤窦道形成，有脓性分泌物流出。

有感染性足溃疡的糖尿病患者，当骨质暴露在溃疡床中或用无菌探针可触碰到骨质时应考虑骨髓炎的可能性。

（三）诊断

在诊断和治疗中分离出致病菌是至关重要的一步。但是在急诊室很少能做得到。在血源性骨髓炎患者中应行血培养，50）的患者培养为阳性。应行伤口或窦道分泌物培养，但是有可能会被培养结果误导，因为许多培养出来的细菌是正常寄生菌。2/3的糖尿病足表面细菌培养可明确致病菌。

实验室检查通常对诊断帮助不大。白细胞计数并不是骨髓炎的敏感指标。90）的骨髓炎患者红细胞沉降率升高，但该项检查缺乏特异性。如果患者红细胞沉降率不高，且临床表现不像骨髓炎，则有助于临床医生排除骨髓炎。CRP是另一个非特异性感染指标，其特点是发病24h内即可升高，有效治疗1周内才能降到正常。最终需要行骨穿刺，90）的患者可明确致病菌。有时需要行切开活检才能获得足够的组织。

尽管X线平片在骨髓炎发病早期作用不大，但可作为最初的检查方法。因此，如果X线平片未见异常也不能排除骨髓炎。在症状持续7-10d的患者中，有不到1/3的X线平片有异常发现。要在X线平片上能看出骨质丢失，需30）-50）的骨矿物质丢失，呈现骨质疏松，提示弥散性脱钙。感染10-20d很少会发生脱钙、骨膜抬高及硬化，但感染28d后约90）的患者X线平片出现异常。早期感染最常见的是软组织肿胀，然后是骨膜抬高。成人骨膜纤维成分多，黏附较结实，因此，成人骨膜抬高相对少见。骨髓炎后期X线平片可见溶骨改变，周围是硬化骨。