第3章 骨折与骨科用药(2)

诊断骨髓炎的其他方法有骨扫描、CT和MRI。在这些方法中，感染48(72h骨扫描敏感率高达90）。若骨扫描结果正常，则诊断为骨髓炎不妥。CT比X线平片更为敏感，有助于发现慢性骨髓炎患者的死骨，有利于骨科医生制定手术计划。如果怀疑患者脊椎感染可行MRI检查。

（四）治疗

只使用抗生素仅能治疗血源性骨髓炎患者。以下情况需急诊医生行经验性抗生素治疗：①血源性骨髓炎。②有中毒表现。③怀疑有脊椎骨髓炎。④应骨科会诊医生要求行部分治疗或复发。通常抗生素须联合使用耐青霉素酶青霉素和三代头孢。有镰刀病的骨髓炎患者须使用三代头孢或喹诺酮类药物，使杀菌谱覆盖沙门菌。

对于由周围邻近组织扩散或血供差（如糖尿病足）的骨髓炎，不对受感染的骨组织行清创术就不能获得治愈。对于有假体或其他异物的患者，一般须将假体或异物取出。行清创术后，继续使用4-6周抗生素。治疗慢性骨髓炎的其他辅助治疗方法有含有抗生素的骨水泥珠链和高压氧。手术置入含有抗生素的骨水泥珠链的好处是局部药物浓度高，而全身药物浓度不高。使用含抗生素的骨水泥珠链后常可不必全身使用抗生素。

四、软组织感染

(一)蜂窝织炎

蜂窝织炎中皮肤及皮下组织受累，常由金黄色葡萄球菌和甲型链球菌引起。也可由其他致病菌引起，尤其是在糖尿病患者中常见多重感染。足部刺伤后感染应怀疑为假单胞菌感染。

其临床特点是持续的红肿热痛。常伴有淋巴管炎和淋巴结病。临床医生须考虑有无存在脓腔的可能，应通过触诊来确定有无波动感。如若怀疑有脓肿，则须行B超检查或穿刺。

轻度感染且无免疫功能低下和中毒表现的患者可口服双氯西林7-10d。对于单纯性蜂窝织炎的住院患者须静脉输注萘夫西林。对于动物咬伤的门诊患者，可选择克拉维酸+阿莫西林。由足部刺伤引起的蜂窝织炎应用环丙沙星或头孢拉定来治疗。

(二）坏死性感染

坏死性软组织感染的患者典型表现为病程短，若治疗不及时病情会迅速恶化，出现感染性休克和死亡。所有坏死性软组织感染的初期处理方法是一样的。治疗的重要原则是临床上要高度怀疑，使用抗生素，早期手术清创以及可能的话行高压氧治疗。一开始就应使用广谱抗生素，直到明确了致病菌。X线平片可明确有无气体。行CT检查可清楚地明确感染的范围，但不能因此而延误治疗。

随后要考虑坏死性软组织感染的两个典型病：坏死性筋膜炎和气性坏疽。这两种病在感染深度和致病菌上都不同。

1.坏死性筋膜炎该病是少见但常致命的肢体、腹部和会阴浅筋膜层软组织感染。危险因素包括免疫受损宿主（如糖尿病）、周围血管病、静脉用药、高龄和近期创伤或手术史。根据感染菌的不同可分为两型。

I型坏死性筋膜炎囊括了大多数的坏死性筋膜炎。致病菌为多重感染。厌氧菌、革兰阴性需氧菌和兼性细菌协同作用，导致组织广泛破坏。在早期可能误诊为单纯性蜂窝织炎，临床医生必须高度怀疑才能作出诊断。皮肤可以由早期的轻度发红发展到紫红色水疱和恶臭分泌物。一般都有疼痛，且疼痛程度常与皮肤感染体征不相符。皮下组织可有可无气体。发生在会阴部的常见坏死性筋膜炎也称作Foumier坏疽。

(型坏死性筋膜炎是由单一的甲型溶血性链球菌引起的。（型感染占所有的坏死性筋膜炎中的10）左右。该致病菌毒性强，又称肉食性细菌。型坏死性筋膜炎常发生于无素因性疾病的年轻体健患者。超过1/3的患者无法明确细菌进入机体的途径。型坏死性筋膜炎的特征性发现是坏死进展迅速，很少有气体产生，有较高的链球菌中毒性休克综合征发生率。可选用的抗生素有青霉素和克林霉素联合应用，在细菌培养结果出来前需应用广谱抗生素。

2.气性坏疽本病是由产气荚膜梭状芽孢杆菌和坏疽抗毒素引起的肌肉坏死性感染。最常见的易感因素包括创伤和手术。正如病名，最突出的特点是有气体产生和捻发感。本病可表现为类似其他类型的坏死性软组织感染，但是其显着特征有铜褐色皮肤变色，水疱形成和大量恶臭液体排出。气性坏疽病程进展迅速，潜伏期24h。

治疗需要立即行手术减压清创术。抗生素的选择与，型坏死性筋膜炎相同，包括青霉素和克林霉素。与其他类型坏死性软组织感染相比，高压氧治疗对梭状芽孢杆菌感染非常有帮助。

五、复杂区域疼痛综合征

复杂区域疼痛综合征（CRPS)是近来众所周知的交感反射性营养不良。使用该病名是为了更好地来描述本综合征，本病并不常伴有肢端营养不良或交感神经系统受累。本病还使用过其他同义病名，如创伤后反射营养不良、创伤后骨萎缩、肩手综合征以及皮肤灼痛。

CRPS是创伤、感染或手术后出现的肢端疼痛性疾病。常见于年轻成人，女性发病多于男性（3：1)。该综合征在黑人中极少发生。有时创伤的严重程度很轻微，如静脉穿刺或肌内注射。CRPS也可见于肿瘤、心肌梗死或中枢系统病变患者。约10的患者无法明确发病原因。

CRPS的病理生理机制还未完全明确。一般来讲，肢端损伤后交感神经系统被激活，肢体血管收缩导致血流量减少。如果交感兴奋持续保持，会导致水肿、毛细血管塌陷和缺血。这些症状进一步导致疼痛，进一步刺激交感神经，形成正反馈回路。高级神经系统的这种病理反射导致血流异常，疼痛，最终导致萎缩。

CRPS的诊断主要依赖于病史和体格检查。近期或远期创伤史后出现疼痛，且疼痛异常的长时间不缓解或疼痛程度与创伤不符。该综合征常发生于上肢，但下肢也可受累。体格检查时临床医生可发现水肿、肌肉无力、关节僵硬和萎缩。有时可有异常性疼痛或由无害的触觉刺激引起的疼痛。皮肤改变有色斑、变色和排汗改变（异常干燥或出汗）。营养不良表现有异常指甲和毛发生长、皮肤光泽或过度角化。有42的患者的肢端皮肤温度差异1°C。

该综合征可分为3个临床分期：急性期、营养不良期和萎缩期。急性期患者主诉肢端持续灼痛或疼痛。该综合征早期诊断的关键特点是疼痛程度随外部刺激或活动度的增加而增加，疼痛程度与之前所受损伤的严重程度不相符。在随后的几个月内，皮肤发凉而有光泽，活动度受限。在营养不良期，其特征是肢端呈神经病样慢性疼痛（灼痛、异常性疼痛、烦躁和对冷刺激敏感）。在萎缩期的特点是皮肤萎缩挛缩，肌肉和关节活动严重受限。在临床实践中这些分期的进展可能有变化。

如果在发病后6个月内进行治疗，有超过70的患者经治疗后疼痛明显缓解。急诊医生的作用是考虑到是本病并转诊患者。对伤肢制动可获得暂时的疼痛缓解。常推荐使用非甾体类消炎镇痛药，可使40的患者疼痛缓解。对是否使用激素尚有争议，但如果在6个月内使用或许还有效果。使用泼尼松的剂量为60-80mg/d，然后要较快地逐渐减量。

轻度CRPS可能自愈。理疗是一线治疗方法，可能比药物治疗更重要。其他治疗方法有交感神经静脉阻滞、肾上腺受体阻滞药、P-受体阻滞药、Ca通道阻滞药、抗抑郁药和抗惊厥药。有时可使用持续硬膜外麻醉、鞘内麻醉药泵入或行交感神经切除术等方法。并不需要行急诊处理，但是急诊医师有责任早期发现本病，以便能充分随访。

六、脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞可发生于几乎所有的骨盆或长骨骨折患者。尽管绝大多数患者无症状，0.5-3的患者可发生脂肪栓塞综合征。在重症患者，脂肪栓塞综合征的病死率高达。脂肪栓塞综合征的特征是伤后6-72h形成的肺不良反应、精神状态改变和皮肤淤斑经典三联征。年轻成人发病率高，儿童或近端肢体骨折患者发病率低。据报道双侧股骨骨折患者发生脂肪栓塞综合征的概率高达33。

关于脂肪栓塞综合征的病因有很多理论。骨折后，髓内脂肪释放到静脉循环中。这些脂肪球随后栓塞肺、脑、皮肤等终末器官。有人认为终末器官毛细血管床机械性阻塞是脂肪栓塞综合征的损伤原因。但是从损伤到症状出现之间有24-48h的延迟则无法仅用机械阻塞来解释。这个事实导致另一种理论的提出，即脂肪栓子引起炎性级联反应，导致终末器官组织损伤。在该理论中，脂肪栓子被代谢成游离脂肪酸，在较高浓度情况下，诱导炎性反应，损伤终末器官。尽管骨折程度越大，发生脂肪栓塞综合征的概率越高，但目前仍不清楚为什么有些患者发生脂肪栓塞综合征而另一些患者不发生。

（一）临床表现

所有患者在伤后都有6h到几天的潜伏期。约25的患者在伤后12h内出现症状，75的患者36h后才出现症状。

该病的临床特点可分为主要特点和次要特点（表1-1)。主要特点有呼吸功能不全、大脑受累和淤斑。次要特点有发热、心动过速、视网膜改变、黄疸和肾功能不全。其他实验室特点有贫血、血小板减少以及红细胞沉降率（ESR)升高。要诊断脂肪栓塞综合征至少需要有1个主要特点和3个次要特点或2个主要特点和2个次要特点。

肺功能受累是最早出现的特点，75的患者会出现肺功能受累，表现为呼吸急促和呼吸困难，易与肺栓塞混淆。可有低氧血症，氧分压常低于50mmH。肺部听诊可发现湿啰音。在轻中度患者肺片正常，但延迟后，重症患者双肺弥散水肿。轻度脂肪栓塞综合征患者高分辨CT呈不透明毛玻璃样改变。10的患者需机械通气。肺功能在1周内可完全恢复。

注：要诊断脂肪栓塞综合征需要有1个主要标准和3个次要标准或2个主要标准和2个次要标准。

神经症状可以是坐立不安、意识错乱和惊厥。也有由于颅脑脂肪栓塞出现稽延性昏迷的报道，但是绝大多数病例症状会自发消失。高级皮质功能的恢复较迟。颅脑CT结果常为阴性，但是MRI可显示分界区异常高信号，对诊断颅脑脂肪栓塞帮助很大。

50的脂肪栓塞综合征患者会出现淤斑。一般认为脂肪球重力低使其易于栓塞非负重区皮肤。因此淤斑最早可发现于腋前皮肤皱褶和颈前和胸前皮肤，也可发现于口腔黏膜和结膜。皮疹的分布和密度各不相同，一般1周内可消失。

（二）治疗

治疗之本是预防和早期发现。近来认为早期复苏、固定和手术治疗可降低脂肪栓塞综合征的发生率。另外伤后24-48h行切开复位内固定可预防栓塞。如需要在急诊室留观较长时间，须持续监测呼吸频率和血氧饱和度，一旦出现症状应予以吸氧处理。

对于脂肪栓塞综合征患者，1/3的患者症状轻，仅需支持治疗。脂肪栓塞导致的呼吸功能衰竭的处理与成人呼吸窘迫综合征的处理相同。行氧气支持保持氧饱和度高于70mmH。尽管有作者推荐按30m-/k-静脉使用甲泼尼龙，但没有充足的证据证明用类固醇治疗炎性状态有用。有的学者推荐使用肝素作为脂解药，但对于是否需使用肝素存在争议。治疗的主要方法是呼吸支持，须早期开始。

（第三节）骨折的治疗原则

对骨折的治疗，一直存在着不同的观点和方法，尤其近年来，随着外科技术的广泛开展，治疗方法更是意见不一。加上骨折患者的个体特性及骨折特点不同，从而更增加了选择治疗方法的难度，尤其是对初学者。为此，每位临床医生在对骨折患者确诊后，都必须选择最佳治疗方案。因此平时应先从掌握基本理论开始，全面了解当前各种治疗方法的优缺点及适应证，以求使患者获得最佳疗效。

骨折治疗的基本原则是急救、复位、固定及功能锻炼。现将来院患者的处理原则分述于后。

一、骨折的复位

对有移位的骨折均应争取及早复位，在保证功能复位的基础上，力争解剖对位，尤其是涉及关节的骨折，现对有关问题分述如下。

（一）复位的基本原则

对任何骨折均应遵循以下基本要求。

1.早期复位早期复位不仅使患者减少痛苦，且易于获得满意的复位效果。尤其是在伤后1-2h内，由于局部创伤性反应刚开始，肿胀及出血较轻，易于使骨折端还纳。因此，对任何骨折均应在可能范围内，力争早期进行。

2.无痛疼痛可增加患者痛苦，易诱发或加重休克，又能引起局部肌肉痉挛而直接影响复位的效果，难以达到解剖对位。因此，除非青枝骨折等勿需用力行手法操作外，对一般病例均应选用相应的麻醉措施，确保在无痛情况下施以复位术。

3.肢体中间位指作用方向不同的肌肉均处于放松状态的适中体位。对周围肌肉丰富的长管骨，如股骨上1/3股骨髁上、尺桡骨骨干以及肱骨上端等处骨折，试图将妨碍骨折复位的肌肉置于松弛、均衡的理想位置并非易事。

4.手法操作轻柔这是任何外科技术规范的基本要求之一，既可避免造成对周围软组织，尤其是神经血管的损伤，又可使复位顺利进行。在操作时，一般按骨折损伤机制的相反方向逐渐复位，这样对周围组织的损伤才最小。

5.首选闭合复位原则上能用闭合复位达到解剖或功能对位者，切勿随意行手术复位。这不仅仅是由于开放复位可能引起各种并发症，且局部过多的损伤，尤其是对骨膜的过多剥离将明显影响骨折的愈合过程。

6.力争解剖对位，保证功能对位众所周知，良好的解剖对位方能获得满意的生理功能。因此，对各种骨折，尤其是关节内骨折，应设法力争解剖对位。对关节功能影响不大的骨折，至少要求达到功能对位。当肌肉、韧带或关节囊嵌顿无法还纳时，则应选择最佳时机进行开放复位，以保证其功能恢复。

7.小儿骨折应以闭合复位为主，因其可塑性甚强，只要不是对位严重不良者，均可获得满意的结果。但对骨骺分离仍应坚持解剖对位。

8.肢体严重肿胀应先采用石膏托临时固定、患肢抬高及牵引等措施，让肿胀消退后再行手法复位。否则，在肿胀情况下所获得的对位，一旦肿胀消退，便迅速恢复到原位。且在肿胀情况下操作甚易引起皮肤破损、水疱及外固定选择上的困难。

（二）复位方法的分类

骨折的复位主要有以下两大类。

1.闭合复位即通过无血技术达到骨折端复位目的，临床上常用的方法包括：

(1)徒手复位。即利用术者或助手双手的技术操作使骨折断端恢复到原位者。