第2章 辨证论治的起源与形成

中国医学有数千年的历史，是中国光辉灿烂的古文化的一个重要组成部分，为人民群众解除了疾病和痛苦，为中华民族的发展作出了巨大贡献。中医的核心内容即是辨证论治和整体观念。辨证论治是中医学的特点与精华，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。

辨证论治是我国特有的，根据病理变化进行治疗的一种临床诊疗原则，它的形成与发展经过了两千多年的漫长过程。

历史上中医的辨证方法不同，对于“证”也有不同的理解，可以说是从不同的角度来认识中医的“证”。辨证源于《内经》，《内经》奠定了中医的理论基础，是按“藏（脏）居于内，形见于外”，从患者的外象来推论“证”的，《内经》产生于周秦阴阳五行学说盛行之际，所以脏腑辨证具有鲜明的哲学特点。之后张仲景把辨证论治的哲学思想具体结合于临床，创六经辨证，从而确立了辨证论治体系。“博采众方”，以求效为主，每个汤方都有相应的证，只要有此证即可用此汤方，常称“汤证”。以汤辨证亦属辨证范围，故称之为方剂辨证。《伤寒论》以后，一直到隋唐五代，辨证论治原则的运用并没有显著的进展，但对疾病的记述和处方用药的依据，大部分已不是以病名或个别症状为主，而是发展到在病名之下分列若干不同的证候组合为处方的根据了。明清之际，张介宾在《景岳全书·传忠录》中称之为“诊病施治”，周之干在 《慎斋遗书》中称之为“辨证施治”，章虚谷在《医门棒喝》中概之为“辨证论治”。1954年中国中医研究院朱颜在《中华医史杂志》上撰文《中国古典症候治疗的一般规律》，谈到中国古典医学症（证）候治疗的一般性规律，这是第一次正式提出“证候治疗”，为次年提出 “辨证论治”打下了基础。1955年，任应秋发表了题为《中医的辨证论治的体系》的文章，首次明确提出“辨证论治”

这个概念，说明中医学已经逐步形成了一个完整的体系。他指出：“辨证论治是中医临床上不可缺少的基本知识……中医的证候绝不同于西医的症状，中医的证候完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。”

随着中医临床的医疗实践和中医理论的形成，中医辨证论治体系逐渐产生和完善起来。现在中医学者认为证即证候，是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以一组相关的症状，不同程度地揭示病因、病位、病性、病势。

证是中医学特有的概念，是哲理、医理与临床实践的结合。辨证，是在中医理论指导下，对临床病情资料进行综合分析，从而对疾病当前的病位与病性等做出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。即确定现阶段属于何证的思维加工过程。临床辨证的一般思维规律，是在中医学理论的指导下，通过对症状、体征等病情资料的综合分析，先明确病位、病性等辨证纲领，再确定辨证具体要素，然后形成完整准确的证名。

在长期临床实践中，历代医家创造了许多辨证方法，如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等辨证方法，这些辨证方法从不同的方面总结了认识疾病证候的规律，它们各有侧重，各有特点，又相互联系和补充。

八纲辨证是运用表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领，对四诊所获得的各种病情资料，进行分析、综合与归纳，从而辨别病变的位置的表里深浅，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证的阴阳类别的辨证方法。八纲是分析各类疾病共性的方法，它是其他辨证方法的总纲。八纲辨证是辨证的纲领，八纲证属于纲领证。

病因辨证是根据病因学基本原理，综合分析各种病因侵入人体所致疾病的各种证候的辨证方法。这种方法是通过对疾病当前证候的辨识从而推断病变形成和发展的原因，即所谓“审证求因”。

实际上是对证候的性质做出判断。

气血津液辨证是根据患者所表现的症状、体征等，对照气血津液的生理、病理特点，通过分析，判断疾病当前病理本质中是否有气血津液亏虚或运化障碍的证候的辨证方法。

病因辨证、气血津液辨证以及八纲中的寒、热、虚、实辨证均是用以确定疾病当前病理变化本质属性的辨证方法，也称病性辨证。其中寒、热、虚、实证候是病性辨证的基本证候；六淫、疫疠、食、虫等病因及气血津液变化所致证候是病性辨证的具体证候。

脏腑辨证是以脏腑病位为纲，对疾病进行辨证。各脏腑的生理功能、病理特点和联系规律，是脏腑辨证的理论依据。脏腑辨证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其他辨证方法所述证候实质的理解。因此，脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。

此外，还有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等，也是中医学用以明确疾病性质和部位的辨证方法。

辨证论治思维观察的是现象，通过这些现象去治病。至于它也讲究“治病求本”，但是，它把治病求本当做治疗原则，就是说治病要把表面现象的根本病因找到。由于很多病情没有症状现象供它分析，这就使它受到各种局限，因此我们说它是一种有缺陷的思维方式。

治病求本，是《黄帝内经》的思维方式，它主张治病要从根本上治疗，这与今天西医对因治疗是一致的。它主张热则寒之，寒则热之；阴病治阳，阳病治阴；谨守阴阳而调之，以平为期；司天，在泉，四时，五行，以及治病不分东西南北中，杂合以治，各得其所宜等，灵活机动而不失根本，不偏方向，思维始终指向疾病根本。

这种思维方式产生于《易经》，现在各行各业几乎都能运用，要抓住本质，以人为本。在治疗中，中医更是突出以人为本的人文思想，许多医案均为明证。

金元大家朱丹溪的一则病案，在医史上被传为美谈。同窗叶仪患痢疾，病情严重。朱氏了解到叶仪平日与人交谈多，中气虚，又因工作忙，常常饥饿，接着是饱餐，形成了积食……朱氏于是确立了一个独特而大胆的治疗方案：不急于止痢，而是用参、术、陈皮、芍药等补药十余剂，对叶先行补益，补得叶仪一天比一天病重，痰窒咽如絮，昼夜痛苦呻吟，濒临气绝，私下与二子诀别，众人皆传叶仪将死。而朱氏对此视若无睹。十余日后，经过诊脉，煮小承气汤（泄热通便，治痢疾，是《伤寒论》中的经方）二剂给叶仪喝下，病人顿觉从上而下皆十分清爽，病竟渐愈。朱氏对别人说：如果我不给他补足中气，他怎么能承受得住我这两剂小承气汤？

随着医学的发展，多学科研究中医的不断深入，辨证论治的概念也有了新的发展。系统论、控制论、信息论、数学和泛系理论的引入，赋予了辨证论治新的含义。传统的辨证方法已不能满足现代中医临床的需要，因此，对“司外”

以揣“诸内”认识，不论内容、方法上，都有变化。现代医学检测手段（影像学检查、病理学诊断、基因检测等）的运用，对于揭示疾病的本质发挥着巨大的作用，这是前人不可想象的。各种现代医学的理化检查结果也悄然被人们纳入“辨证”

的范围，使传统的宏观辨证开始进入微观，辨证论治也有了“宏观辨证”和“微观辨证”双重含义。结合现代医学检测手段，不仅拓宽和加深了传统“四诊”

视野，而且在某种程度上也提高了中医临床诊治水平。如早期根据临床三大常规（尿、血、粪）的结果，在血常规中白血球增高时，于辨证中加清热解毒药；对症状不明显的糖尿病，根据血糖升高而按中医“消渴”论治；大便潜血试验阳性则按“便血”论治等。使中医在所谓“无症可辨”的情况下有了辨证的依据，对辨证论治体系的发展起到了一定的积极作用。