第3章 呼吸系统疾病的护理(1)

§§§第一节概述

呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，病变轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率占第三位，而在农村则占首位。更应重视的是由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使国内外的慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增无减。

呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等症状，虽为一般肺部疾病所共有，但仍各有一定的特点，可以为诊断提供参考。

1.咳嗽急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起，若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎，咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现，晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。

2.咳痰痰的性质（浆液、黏液、黏液脓性、脓性）、量、气味，对诊断有一定帮助。慢支咳白色泡沫或黏液痰；支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性，且量多，伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭；肺水肿时，咳粉红色稀薄泡沫痰；肺阿米巴病呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关；咳绿色痰见于绿杆菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，见于真菌感染；咳铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。

3.咯血咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，24小时达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。

4.呼吸困难按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗死，左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。

5.胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗死、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

§§§第二节慢性阻塞性肺疾病

一、慢性阻塞性肺疾病的概述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。患者数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。

稳定期康复治疗的根本目的在于预防急性发作，改善日常活动能力，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能的减退。近年来，一些国家和地区分别制订了COPD的诊治规范，其中不同程度地强调了呼吸康复治疗的重要性。

稳定期COPD的主要康复治疗措施包括卫生宣教、心理支持、药物治疗、预防感染、物理治疗和运动锻炼、长期氧疗、营养治疗、呼吸肌锻炼等。

（一）症状

起病缓慢，病程较长。主要症状如下。

慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

其他：晚期患者有体重下降、食欲减退等现象。

几乎所有严重的呼吸系统疾病都可产生精神症状。呼吸困难可引起焦虑、低氧血症和高碳酸血症。低氧血症可引起认知功能障碍与意识障碍，中度的高碳酸血症会引起头痛、头晕、淡漠、健忘，而重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。

（二）体征

早期体征可无异常，随疾病发展出现以下体征。

视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

触诊：双侧语颤减弱。

叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

二、慢性阻塞性肺疾病的护理

1.生活护理急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。保持室内空气的新鲜与流通，室内禁止吸烟。

2.饮食护理对心、肝、肾功能正常的患者，应给以充足的水分和热量。每日饮水量应在1500ml以上。充足的水分有利于维持呼吸道黏膜的湿润，使痰的黏稠度降低，咳痰较为容易。适当增加蛋白质、热量和维生素的摄入。COPD患者在饮食方面需采用低碳水化合物（低糖）、高蛋白、高纤维食物，同时避免产气食物。少食多餐，每餐不要吃太饱，少食可以避免腹胀和呼吸短促。

3.心理护理COPD患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，针对病情及心理特征及时给予精神安慰和心理疏导，做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。

4.用药护理COPD反复感染多长期应用抗生素，对许多药物已不敏感，应视感染严重程度或根据病原菌药物敏感试验选用抗生素。轻、中度呼吸道感染，治疗以口服药为主。用药期间观察用药后患者体温是否下降，咳嗽、咳痰症状是否减轻，肺部啰音是否消失，并注意观察药物的不良反应。感染控制后应及时停药。

5.帮助患者戒烟我国COPD的发病70%～80%是由吸烟引起的。向患者讲解吸烟的害处，烟雾刺激会引起呼吸道慢性炎症，使局部的免疫防御和痰液清除减低，痰液潴留不易咳出，从而反复引起急性呼吸道感染，使疾病进行性恶化。患者知道其中利害后，才会自觉戒烟，这一过程最好让亲属监督，促使患者建立健康的生活方式。

6.合理氧疗长期氧疗能稳定或阻断肺动脉高压的发展，纠正低氧血症而又不引起高碳酸血症酸中毒的危险，且有利于提高患者生存率，改善其生活质量和精神状态。长期氧疗还能使红细胞压积减少，血液黏稠度降低，使心肺氧供增加，缓解肺心病的发展。COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。所有患者均采取持续低流量吸氧，氧浓度25%～29%，每日吸氧至少15小时，氧疗时间达6个月以上，使动脉血氧分压至少达到60mmHg，才能获得满意效果。

7.呼吸道护理教会患者正确的排痰方法，护士协助患者取舒适卧位，指导患者先行5～6次深呼吸，深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽，将痰排出。对长期卧床、久病体弱无力咳嗽者，或感染严重、痰液黏稠不易咳出者可协助拍背排痰，护士每2～3小时翻身1次，每日拍背2～3次。肺部叩打能使痰液松动，利于咳出，同时也可减轻患者呼吸肌做功，减少氧耗。同时鼓励患者多饮水，使用祛痰剂或采用雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。必要时，采取体位引流方法促使痰排出，一般以患者能耐受为度，每天坚持2～3次，5～10分钟/次，耐受后可渐增至20分钟/次。

8.呼吸训练

（1）肌肉放松训练：采用放松体位，坐时取前倾依靠位，头向前靠，置于前面的被子或枕垫上，双手置于被子内或枕垫下，防止呼吸过快，利于腹式呼吸；站立时，双手可置于身后下拉，以固定肩胛带，并使身体稍前倾，有助于腹式呼吸。

（2）缩唇呼吸：经鼻吸气，呼气时缩唇，吹口哨样缓慢呼气，口唇缩小到以能够忍受为止，一般吸气和呼气的时间比例为1：2或1：3，可采取用吹蜡烛练习，距离从20cm开始，逐渐延长至90cm，使蜡烛火焰倾斜不熄灭，并逐渐延长时间。

（3）腹式呼吸锻炼：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2秒，呼气4～6秒，吸气与呼气时间比为1：2或1：3，用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次，开始每日2次，每次10～15分钟，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。

（4）练习呼吸操：包括深呼吸、扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。

9.并发症护理自发性气胸患者需消除紧张、恐惧心理，卧床休息，限制活动，抬高床头取平卧或端坐位。避免屏气咳嗽、突然变换体位及用力动作。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。密切观察患者咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸等情况，并定时测体温、脉搏、血压、心率。呼吸困难时应有人在旁陪伴，给予氧气吸入，做好鼻导管护理。有胸腔闭式引流者，做好胸导管护理，深呼吸咳嗽或活动时用手按住引流管处伤口以减轻疼痛。

10.健康教育积极预防感冒及治疗呼吸系统疾病。保持室内空气新鲜、流通，无刺激性气味，室内温暖，保持室温18～20°C，避免冷空气刺激，定时开窗通风，冬季可在中午进行，室内空气每日消毒1次。有吸烟嗜好者，劝其戒烟，不喝浓茶、咖啡等刺激性食物。指导患者做呼吸操，做肋间肌、膈肌的锻炼。膈肌呼吸锻炼：做腹式呼吸，加强膈肌活动，做深缓呼吸，增进肺通换气量，缓解缺氧。缩唇呼吸：呼气时口唇收拢，做吹口哨样，呼吸须按节律进行，吸与呼时间比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。总之，急性发作时，呼吸道感染可加重肺微循环障碍，致使感染区域的血液供应不足，使肺部感染加重。所以预防急性发作是关键。

总之，COPD患者病情复杂，病程长，并发症多，护理困难。为了提高疗效，降低病死率，精心的护理有重要意义。强调心理、营养、对患者的教育与管理、长期氧疗、气道分泌物去除、呼吸锻炼等有利于COPD患者的尽快康复，延长患者寿命，明显改善其生活质量。

§§§第三节慢性支气管炎

一、慢性支气管炎概述

慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多。临床出现有连续两年以上，每次持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响劳动力和健康。

慢性支气管炎的病因极为复杂，迄今尚有许多因素还不够明了。近年来认为，有关因素包括大气污染、吸烟、感染、过敏因素。除上述因素外，气候变化，特别是寒冷空气能引起黏液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。在冬季，患者的病情波动与温度和温差有明显关系。自主神经功能失调，也可能是本病的一个内因，大多数患者有自主神经功能失调现象。部分患者的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增强。

慢性支气管炎的主要病理变化包括腺体增生肥大，分泌功能亢进，黏液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。由于炎症反复发作，引起上皮局灶性坏死和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程度损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落。支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。支气管黏膜发生溃疡，肉芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。少数可见支气管的软骨萎缩变性，部分被结缔组织所取代。管腔内可发现黏液栓。因黏膜肿胀或黏液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。