项目三 肿瘤

【学习目的】

通过学习肿瘤的概念和分类，明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能揭示预后。

【知识目标】

掌握肿瘤的概念与分类，肿瘤的症状、诊断和治疗原则及方法等内容。能够对各种组织来源的肿瘤进行分类命名，理解良性肿瘤和恶性肿瘤的差别。

【技能目标】

对临床肿瘤能够进行初步判断，以便开展鉴别诊断工作，为后续治疗奠定基础。

动物机体中正常组织细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下，产生的细胞增生与异常分化而形成的病理性新生物被称为肿瘤。肿瘤与受累组织的生理需要无关，其生长无规律，肿瘤细胞也已经丧失正常细胞功能，原器官结构遭到破坏，可以通过各种途径转移到机体的其他部位，从而对生命造成危害。随着科学技术的发展，对肿瘤的诊断方法也随之增多，但病理学诊断依旧是肿瘤诊断最可靠的方法。近些年，随着宠物饲养条件的改变，在宠物临床也出现了大量的肿瘤病例，其中以乳腺、肝脏、脾脏、体表、黏膜以及生殖器官肿瘤较为常见，因此，肿瘤的鉴别诊断、治疗方法和原则受到极大关注。

任务一 肿瘤分类

分类的目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能揭示预后。临床上，根据肿瘤对患病动物的危害程度不同，通常分为良性肿瘤和恶性肿瘤；在诊断病理学中，根据肿瘤的组织来源和组织形态、性质的不同，可分为上皮组织肿瘤、间叶组织肿瘤、神经组织肿瘤和其他类型肿瘤。

肿瘤的分类原则与命名是相同的，依据组织来源和性质分类（见表3-1）。

良性肿瘤和恶性肿瘤的临床病理特征鉴别见表3-2。良性肿瘤多呈膨胀性生长，瘤体发展缓慢，外周有结缔组织增生形成的包膜，表面光滑，不发生转移。但位于重要器官的良性肿瘤也可威胁生命，少数肿瘤也可发生恶变。恶性肿瘤临床病理特征，多呈侵袭性生长或发生转移，病程重，发展快，并常伴有全身症状，恶病质是恶性肿瘤的晚期表现。

任务二 肿瘤的症状

肿瘤症状决定于其性质、发生组织、部位和发展程度。肿瘤早期多无临床明显症状，但如果发生在特定的组织器官上，可能有明显症状出现。

一、局部症状

（1）肿块（瘤体）发生于体表或浅在的肿瘤，肿块是主要症状，常伴有相关静脉曲张、增粗。肿块的硬度、可动性和有无包膜创因肿瘤种类不同而不同。位于深在或内脏器官时，不易触及，但可表现功能异常。瘤肿块的生长速度，良性慢，恶性快且可能发生相应的转移灶。

（2）疼痛 肿块膨胀生长、损伤、破溃、感染时，使神经受刺激或压迫，可有不同程度的疼痛。

（3）溃疡 体表、消化道的肿瘤，若生长过快，引起供血不足继发坏死，或感染导致溃疡。恶性肿瘤，呈菜花状瘤，肿块表面常有溃疡，并有恶臭和血性分泌物。

（4）出血 表浅肿瘤，易损伤、破溃、出血。消化道肿瘤，可能呕血或便血。泌尿系统肿瘤，可能出现血尿。

（5）功能障碍 如肠道肿瘤可致肠梗阻；乳头状瘤发生于食管上部，可引起吞咽困难。

二、全身症状

良性和早期恶性肿瘤，一般无明显全身症状，或有贫血、低烧、消瘦、无力等非特异性的全身症状。如肿瘤影响营养摄入或并发出血与感染时，可出现明显的全身症状。恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的主要表现，瘤发部位不同恶病质出现迟早各异。有些部位的肿瘤可能出现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。如颅内肿瘤可引起颅内压增高和定位症状等。

任务三 肿瘤的诊断

诊断的目的在于确定有无肿瘤及明确其性质，以便拟订治疗方案和判断预后。临床诊断方法如下：

1.病史调查

病史的调查，主要来自宠物主人。如发现动物体的非外伤肿块，或患病动物长期畏食、进行性消瘦等，都有可能是提示有关肿瘤发生的线索。同时还要了解患病动物的年龄、品种、饲养管理、病程及病史等。

2.体格检查

首先作系统的常规全身检查，再结合病史进行局部检查。全身检查要注意全身症状有无畏食、发热、易感染、贫血、消瘦等。局部检查必须注意：

（1）肿瘤发生的部位，分析肿瘤组织的来源和性质。

（2）认识肿瘤的性质，包括肿瘤的大小、形状、质地、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度等，这对区分良、恶性肿瘤及估计预后都有重要的临床意义。

（3）区域淋巴结和转移灶的检查对判断肿瘤分期、制订治疗方案均有临床价值。

3.影像学检查

应用X线、超声波、造影、X线计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）、远红外热像等各种方法所得成像，检查有无肿块及其所在部位，阴影的形态及大小，结合病史、症状及体征，为诊断有无肿瘤及其性质提供依据。

4.内镜检查

应用金属（硬管）或纤维光导（软管）的内镜直接观察空腔脏器、胸腔、腹腔以及纵隔内的肿瘤或其他病理状况。内镜还可以取细胞或组织作病理检查；能对小的病变如息肉做摘除治疗；能够向输尿管、胆总管、胰腺管插入导管做X线造影检查。

5.病理学检查

病理学检查是诊断肿瘤最可靠的方法，其方法主要包括如下类型。

（1）病理组织学检查 对于鉴别真性肿瘤和瘤样变、肿瘤的良性和恶性、确定肿瘤的组织学类型与分化程度，以及恶性肿瘤的扩散与转移等，起着决定性的作用，并可为临床制订治疗方案和判断预后等提供重要依据。病理活组织检查方法有钳取活检、针吸活检、切取或切除活检等，病理组织学诊断是临床的肯定性诊断。

（2）临床细胞学检查 是以组织学为基础来观察细胞结构和形态的诊断方法。常用脱落细胞检查法，采取腹腔积液、尿液沉渣或分泌物涂片，或借助穿刺、内镜取样涂片，以观察有无肿瘤细胞。

（3）分析和定量细胞学检查法 利用电子计算机分析和诊断细胞是细胞诊断学的一个新领域。应用流式细胞仪和图像分析系统开展DNA分析，结合肿瘤病理类型来判断肿瘤的程度及推测预后。该技术专用性强、速度快，但准确性不高，仅可作为肿瘤病理学诊断的辅助方法。

6.免疫学检查

肿瘤免疫学的研究发现，在肿瘤细胞或宿主对肿瘤的反应过程中，可异常表达某些物质，如细胞分化抗原、胚性抗原、激素、酶受体等肿瘤标志物。这些肿瘤标志物在肿瘤和血清中的异常表达为肿瘤的诊断奠定了物质基础。针对肿瘤标志物制备多克隆抗体或单克隆抗体，利用放射免疫、酶联免疫吸附和免疫荧光等技术检测肿瘤标志，目前已应用或试用于医学临床。

7.酶学检查

近年来，研究揭示肿瘤同工酶的变化趋向胚胎型，当肿瘤组织形态学失去分化时，其胚胎型同工酶活性也随之增加。因此认为胚胎与肿瘤不但在抗原方面具有一致性，而且在酶的生化功能方面也有相似之处，故在肿瘤诊断中采用同工酶和癌胚抗原同时测定，如癌胚抗原（CEA）与γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT），甲胎蛋白（AFP）与乳酸脱氢酶（LDH）等。这样，既可提高诊断准确性，又能反应肿瘤损害的部位及恶性程度。

8.基因诊断

肿瘤的发生、发展与正常癌基因的激活和过量表达有密切关系。近年来，细胞癌基因结构与功能的研究取得重大突破，目前已知癌基因是一大类基因族，通常以原癌基因的形式普遍存在于正常动物基因组内。

任务四 肿瘤的治疗

一、良性肿瘤的治疗

治疗原则是手术切除。手术时间的选择，应根据肿瘤的种类、大小、位置、症状和有无并发症而有所不同。

（1）易恶变的、已有恶变倾向的、难以排除恶性的良性肿瘤等应早期手术，连同部分正常组织彻底切除。

（2）良性肿瘤出现危及生命的并发症时，应作紧急手术。

（3）影响使役、肿块大或并发感染的良性肿瘤可择期手术。

（4）某些生长慢、无症状、不影响使役的较小良性肿瘤可不手术，定期观察。

（5）冷冻疗法对良性瘤有良好疗效，适于大小动物，可直接破坏瘤体，以及短时间内阻塞血管而破坏细胞。被冷冻的肿瘤日益缩小，乃至消失。

二、恶性肿瘤的治疗

如能及早发现与诊断，则可望获得临床治愈。

1.手术治疗

作为一种治疗手段，其前提是肿瘤未扩散或转移，手术切除病灶连同周围的部分健康组织，应注意切除附近的淋巴结。为了避免因手术而带来癌细胞的扩散，应注意以下几点：①动作要轻而柔，切忌挤压和不必要的癌肿翻动；②手术应在健康组织范围内进行，不要进入癌组织；③尽可能阻断癌细胞扩散的通路（动、静脉与区域淋巴结），肠癌切除时要阻断癌瘤上、下段的肠腔；④尽可能将癌肿连同原发器官和周围组织一次整块切除；⑤术中用纱布保护好癌肿和各层组织切口，避免种植性转移；⑥采用高频电刀、激光刀切割，止血好并可减少扩散；⑦对部分癌肿在术前、术中可用化学消毒液冲洗癌肿区（如迨金液，即0.5%次氯酸钠液用氢氧化钠缓冲至pH 9，要求与手术创面接触4min）。

2.放射疗法

是利用各种射线，如深部X射线、γ射线或高速电子、中子或质子照射肿瘤，使其生长受到抑制而死亡。分化程度越低、新陈代谢越旺盛的细胞，对放射线越敏感。临床上最敏感的是造血淋巴系统和某些胚胎组织的肿瘤，如恶性淋巴瘤、骨髓瘤、淋巴上皮癌等。中度敏感的有各种来自上皮的癌肿，如皮肤癌、鼻咽癌、肺癌。不敏感的有软组织肉瘤、骨肉瘤等。

3.激光治疗

光动力学治疗（PDT）是一种新的治疗措施，应用光生物学原理可用于各种肿瘤和疾病的治疗。临床实践方面激光的进展较快，如肺癌、膀胱癌、脑瘤和眼球肿瘤的光敏治疗。

4.化学疗法

最早是用腐蚀药，如硝酸银、氢氧化钾等，对皮肤肿瘤进行烧灼、腐蚀，目的在于化学烧伤形成痂皮而愈合。50%尿素液、鸦胆子油等对乳头状瘤有效。还有烷化剂的氮芥类，如马利兰、甘露醇氮芥类，环磷酰胺（癌得星），噻哌等药物；植物类抗癌药物如长春新碱和长春花碱等；抗代谢药物如甲氨喋呤（methotrexate，MTX），硫嘌呤等均有一定疗效。

5.免疫疗法

近年来随着免疫的基本现象的不断发现和免疫理论的不断发展，利用免疫学原理对肿瘤防治的研究已取得了显著成就。已作为对肿瘤手术、放射或化学疗法后消灭残癌的综合治疗法。

许多事实证明，因机体内免疫功能的存在，绝大多数的动物可免于肿瘤的侵害，而少数个体由于先天或后天的原因，致使免疫力缺陷，才易于发生癌瘤。因此调动机体内因的免疫疗法是对付肿瘤的一种方法。目前多采取特异性免疫治疗——采取自身瘤苗治疗及交叉接种和交叉输血治疗方法；非特异性免疫治疗——使用灭活病毒或疫苗以增强机体的抗病力，激活患体的免疫活性细胞，增加和提高对外来有害因子如微生物、化学物质与异物的杀伤与破坏能力。

【病案分析5】犬乳腺瘤

（一）病例简介

小型犬，雌性，13岁，体重约6.5kg。2个月前发现该犬右侧倒数第一乳房有一豌豆状肿块，生长迅速，现为鸡蛋大小的硬块。

（二）临床诊断

1.临床检查

犬乳房及其附近皮下可见一如鸡蛋大小、椭圆形、界限明显、质地较硬的肿块。触诊有波动，表面凹凸不平，患犬无痛感。

2.实验室检查

手术后做病理学检查：肿块呈结节样，界线明显，有包膜包裹，但包膜不完整，周围布满毛细血管。组织切片发现切面灰白色、坚实、质脆。肿块组织排列成腺泡状和乳头状，上皮为立方体，单层或多层，胞浆内有多量的玻璃样物质，组织分化清晰。

临床特征结合肿块的病理学检查，诊断本病为犬良性乳腺肿瘤。

（三）治疗方法

（1）手术切除肿瘤及其附属物 动物麻醉后仰卧保定，四肢充分外展。术部按常规剪毛消毒，左手固定瘤体，右手持刀纵向切开皮肤，钝性分离皮下组织。采用压迫止血和止血钳止血，分离并摘除乳腺瘤以及相应的浅淋巴结。创口用生理盐水冲洗，结节缝合皮肤，保护术部防止污染。

（2）术后抗菌消炎 术后立即静脉滴注头孢曲松钠50mg/kg，连续用药7～10天。

（四）病例分析

（1）肿瘤性质判断 外观初步诊断结合病理学诊断是最终确定肿物性质的可靠手段。本病例犬乳房肿物的大小、形态、与周围组织界限明显、质地较硬，其符合良性肿瘤的状态。术后病理学检查可见肿块呈结节样，界线明显，有包膜包裹，但包膜不完整，周围布满毛细血管。组织切片发现切面灰白色、坚实、质脆。肿块组织排列成腺泡状和乳头状，上皮为立方体，单层或多层，胞浆内有多量的玻璃样物质，诊断本病为犬乳腺瘤。

（2）发病机制 犬的乳腺瘤和乳腺癌起源于乳腺的导管或腺泡上皮，发生率很高，犬多数为良性，猫一般是恶性。乳腺瘤在犬中是多发的疾病，且比其他宠物多见，在犬的乳腺瘤中恶性瘤达45%以上，而在猫中高达90%。猫的乳腺肿瘤是猫肿瘤疾病的第三位，仅次于皮肤肿瘤及血管淋巴结肿瘤。犬的乳房肿瘤常发生于老龄阉过的或没阉过的母犬，而少见于去势的公犬。未阉过的母犬其乳腺癌发生率比阉过的母犬高7倍多，因此犬与猫一样，早期作卵巢切除术，可减少乳腺癌的发生。犬乳腺瘤的多发年龄为8岁左右，无品种差异，肿瘤可发生在任何一处乳腺，但比较多发的是前面的乳腺。

（3）治疗方法的选择 早期施行根治性手术治疗是最理想的方法。临床上良性肿瘤多切除单个乳腺，而恶性肿瘤需切除全部乳腺。癌细胞一旦广泛侵袭周围组织，外科手术很难完全切除，同时很多会复发和转移从而导致动物死亡。手术后可配合放射、化学药物和中草药等综合疗法。而且预后与肿瘤的分化程度有关，猫的预后一般不良。

【病案分析6】高频电刀切除犬阴道前庭肿瘤

（一）病例简介

德国牧羊犬，雌性，2岁，繁殖犬场饲养，一月前发情结束后正常交配，交配后每天阴道滴出少量鲜红血，血液量随时间增多，时有小便不畅，夹带鲜血丝，一段时间后外阴隆起，内有鲜红色肿物突出。患犬常舔舐阴门，频频排尿，后期出现排尿困难。

（二）临床诊断

用阴道开膣器打开阴道口进行探查，阴道前庭内壁数个异常增生物，鲜红色，呈结节状，质地较脆，易碎，易出血，根部与阴道前庭内壁完全相连，没有明显分界。

活组织镜检：细胞呈长梭形，胞浆明显，核呈棒状，染色质细小而分布均匀。根据临床症状结合组织镜检，诊断为犬阴道前庭平滑肌瘤。

（三）治疗方法

（1）术前动物准备 术前禁食12h，臀部剃毛，确保电刀负极板与皮肤完全接触，阴部及周围剃毛消毒，纱布块塞住肛门。肌肉注射全身麻醉，患犬四肢保定，取前低后高姿势。手术前插入导尿管，排空尿液，并留置、固定导尿管。

（2）手术切除前庭肿瘤 用阴道开膣器扩开阴道口，充分暴露阴道前庭及肿瘤物基部，用生理盐水纱布清洗肿块后，用两把大止血钳逐个夹持肿瘤基部数秒，取下内侧大止血钳，用高频电刀对夹持部分进行切割止血，直至完全切除。

手术过程中触摸导尿管，确定位置，避免损伤尿道。彻底切除所有增生物后，用温生理盐水冲洗，肌肉注射抗生素和止血药。

（3）术后术部护理 用0.1%高锰酸钾液冲洗外阴，注射抗生素。配合药物化疗，用硫酸长春新碱静脉注射。

（四）病例分析

（1）手术器材高频电刀的选择 其优点是可达到快速切割、止血的目的，缩短了手术时间，适用于切除易出血、病变组织和病灶易转移的组织。但高频电刀是一种大功率、高频、高压的电子设备，对环境的要求很严格，手术室中不得有易燃易爆的气体、液体或其他物质，手术床的台面应垫以厚实、干燥的绝缘垫，保证患犬处于良好的隔离状态。手术时需将患犬四肢分开固定，防止分布着不同电位的各部位肢体互相碰触，同时负极板需紧贴于靠近手术区域肌肉丰富的部位，防止患犬被电流灼伤。

（2）注意止血 切除阴道组织增生的肿瘤不易止血，如医院没有高频电刀，手术过程中也可采用烧烙止血法止血。

（3）手术解剖结构复杂 阴道前庭是尿道与产道必经之处，处于阴道与阴门裂的结合部，前部以窄的环状处女膜皱褶与阴道分界，后部与阴唇相连。与阴道交界处的腹侧有尿道外口，此部位有与尿道外口结合的小结节和侧面小突起。因此，手术前一定要插导尿管，而且手术中一定要边手术边注意避免损伤尿道。

（4）流行病学因素 本病常见于经产母犬及老年犬，发病多在发情前后或配种以后，患阴道前庭肿瘤的犬早期多无明显病兆，因瘤体增大引起阴门肿胀。一般患犬手术后需配合放射疗法或化疗，以后犬可恢复正常发情，但应停止繁殖。

子宫平滑肌瘤的发生与长期高水平雌激素刺激有关，而阴道前庭平滑肌瘤的发生同样也可能与雌激素的刺激有关。但由于犬体内雌激素水平检测的准确性受较多因素干扰，而且在临床上对不同的个体检测的时间很难掌握，关于阴道前庭平滑肌瘤与激素的关系，还需进一步研究。

【病案分析7】犬睾丸肿瘤

（一）病例简介

犬，5岁，雄性，体重6kg。一年前发现右侧睾丸肿大，初诊睾丸炎，口服抗生素未见好转。有乱爬跨现象，表现为雌性犬性行为，乳房异常发育，易脱毛，排尿动作异常，且一侧睾丸逐渐增大，食欲不振。

（二）临床诊断

（1）全身症状 精神萎靡，体温、呼吸正常，消瘦，被毛脱落，口齿颜色淡白。

（2）触诊 右侧睾丸肿大，6cm×6cm大小，阴囊局部皮肤色素沉积，触诊质地硬实，左侧睾丸未见异常。初步诊断，此犬患有睾丸肿瘤。

（3）影像学检查 B超检查可见明显的团块，内有部分暗区；X线检查，可见椭圆形或不规则形灰白色阴影。

（4）病理组织学检查 对确定睾丸肿瘤类型很重要。吸取睾丸活组织进行检查，可见精原细胞瘤细胞，大多只有剥离的细胞核，核仁明显，胞质少，可见巨大核和核分裂相；支持细胞和间质细胞瘤细胞呈立方柱状，胞质丰富，呈泡状，前者有许多大小一致的小空泡，后者空泡减少，而且大小一致。

诊断结论：睾丸良性肿瘤。

（三）治疗方法

（1）手术切除肿瘤 切开肿大侧阴囊皮肤，小心剥离肿大睾丸（肿物与阴囊皮肤粘连不易剥离），双重结扎血管及精索，切除肿大睾丸，将多余阴囊皮肤切除一部分，再行结节缝合阴囊皮肤。

（2）术后护理 使用抗生素3～5天。

（四）病例分析

（1）常发犬睾丸肿瘤 主要有支持细胞瘤、精原细胞瘤和间质细胞瘤。

（2）流行病学原因 主要有隐睾、睾丸外伤、内分泌紊乱、遗传因素及感染（如细菌、病毒的感染）等。隐睾未去势的犬随着年龄增长，未下降到阴囊的睾丸会变成肿瘤组织，有成为恶变的可能，且极易发生捻转，最好在性成熟后去势。