第13章

痰饮咳嗽病脉证并治第十三

夫病患饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也,皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。

【按】此条微者短气之下,古本有“脉双弦者,寒也”等句,文义不属,当另分为一条在后。

【注】凡病患食少饮多,小便利者,为消渴病;小便不利者,为留饮病。留饮者,即今之停水饮病也。若水停水焦胸中,则壅肺气不得降,故暴喘满也,若水停中焦心下,甚者则凌心,故病悸动不安,微者则碍肺,故病呼吸短气;若水停下焦少腹,则不输膀胱,故必苦里急也。仲景于此,但言上、中二焦,不及下焦者,非略之也,谓已详于《伤寒论》中也。

【集注】程林曰:饮水多,则水气停泛于胸膈,必暴喘满也。凡人食少饮多,则胃土不能游溢精气,甚者必停于心下而为悸。微者则阻于胸膈而为短气也。

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。

【注】水停心下,中焦部也,中焦属胃,故不止病悸、短气,而亦病呕也。病悸、短气者,是水停胃外,从膈下而上干于胸也。病呕者,是水停胃内,从胃中而上越于口也。然必先渴饮水多而后作呕者,方属饮家呕病也。主小半夏汤者,以止呕也;加茯苓者,以饮水多而病呕,故兼利水也。

【集注】魏荔彤曰:水停心下,阻隔正气,不化生津液,上于胸咽故渴也;渴必饮水,水得水而愈恣其冲逆,所以先渴而后必呕也。此属饮家,当治其饮,不可以为渴家治其渴也。

治饮则用辛燥,治渴必用寒润,大相径庭,可不明其属于何家,而妄治之乎?尤怡曰:先渴后呕者,本无呕病,因渴饮水,水多不下而反上逆也,故曰:此属饮家。小半夏止呕降逆,加茯苓去其停水。

小半夏加茯苓汤方半夏(一升) 生姜(半斤) 茯苓(三两)上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

【注】饮家渴者,是水停气不化生津液而渴也;呕家渴者,是呕吐胃干燥伤津液而渴也,故曰呕家本应渴也。先呕后渴者,当少少与饮之,以和胃生津,为欲解也;若呕吐后反不渴者,是必心下素有支饮故也。惟主小半夏汤止呕,而不加茯苓者,以不渴并无新饮,且呕后己伤津液,不可再行利水,重竭津液也。

【集注】李 曰:此专以治呕,言呕家渴者,为欲解,以胃气复而津液生也。若心下素有支饮,则不燥自当不渴,泛溢而呕也。半夏、生姜温能和胃气,辛能散逆气,为呕家圣药。

小半夏汤方半夏(一升) 生姜(半斤)上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

【集解】沈明宗曰:此支饮上溢而呕之方也。凡作呕必伤津液,应当作渴,故为呕家本渴,渴则病从呕去,谓之欲解。若心下有支饮,停蓄胸膈致燥,故呕而不渴,则当治饮,所以生姜散邪,半夏涤饮,呕自止矣。

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。

【注】卒然呕吐,虽然不渴而心下痞塞,是膈间有水凝结也。眩者,是水阻阳气不升也;悸者,是水气上干于心也。即不渴无新饮,而平日饮盛可知,则不必顾及津液,亦必加茯苓以利水,斯结可开而阻可通也。

【集注】赵良曰:心下痞,膈间有水;眩悸者,阳气必不宣散也。经云:以辛散之。半夏、生姜皆味辛,《本草》半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者,亦上焦阳气虚不能升发,所以半夏、生姜并治之。悸则心受水凌,非半夏可独治,必加茯苓去水,下肾逆以安神,神安则悸愈也。

尤怡曰:饮气逆于胃则呕吐,滞于气则心下痞,凌于心则悸,蔽于阳则眩,半夏、生姜止呕降逆,加茯苓去其水也。

半夏加茯苓汤方(见前)假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。

【按】瘦人之“瘦”字,当是“病”字。癫眩之“癫”字,当是“巅”字;巅者头也。

文义相属。此传写之讹。

【注】悸者,筑筑然跳动病也。上条心下有悸,是水停心下为病也;此条脐下有悸,是水停脐下为病也。若欲作奔豚,则为阳虚,当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之;今吐涎沫,水逆胃也,巅眩水阻阳也,则为水盛,故以五苓散主之也。

五苓散方泽泻(一两一分) 猪苓(去皮,三分) 茯苓(三分) 白术(三分) 桂(去皮,二分)上五味,为末,白饮服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。

【注】水停心下,甚者病悸,已明其治矣。微者短气,其治有二:气虚短气,是气少不能长息而短也;微饮短气,是水停阻碍呼吸而短也。若呼之气短,是心肺之阳有碍也,用苓桂术甘汤以通其阳,阳气通则膀胱之窍利矣。吸之气短,是肝肾之阴有碍也,用肾气丸以通其阴,阴气通,则小便之关开矣。故曰:苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之也。

茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓(四两) 桂枝 白术(各三两) 甘草(二两)上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。

肾气丸方(见妇人杂病中)【集解】尤怡曰:饮,水病也。治水必自小便去之。苓、桂、术、甘益土气以行水,肾气丸温阳气以行水,虽所主不同,而利小便则一也。

夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。胸中有留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者有留饮。

【按】此条古本内于“四肢历节痛”之下有“脉沉者有留饮”一句,当另为一条,始合论脉之义。短气而渴之“渴”字,当是“喘”字,四肢上当有缺文。皆传写之讹。

【注】停饮初病,即以小半夏汤加茯苓、五苓散、肾气丸等药治之而愈者,微邪也。若邪甚而不去者,留于心上则阻心阳,必背寒冷;留于胁下则碍肝气,必胁下痛引缺盆,咳嗽转甚;留于胸中则壅肺气,必短气而喘;留于身体则塞经络,必四肢历节痛也。由此推之,留于脾则腹肿身重,留于肾则囊足胫肿,理必然也。

膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。

【注】伤饮之病,留而不去,谓之留饮;伏而难攻,谓之伏饮,伏饮者,乃饮留膈上伏而不出,发作有时者也。即今之或值秋寒,或感春风,发则必喘满咳吐痰盛,寒热背痛腰疼,咳剧则目泣自出,咳甚则振振身动,世俗所谓吼喘病也。

【集注】程林曰:痰饮留于膈,则令人喘咳吐;发于外,则令人寒热,背痛、腰疼;咳甚则肺叶举;而目泣出;喘甚则息摇肩,而振振身 。如此剧者,必有伏饮。

脉浮而细滑,伤饮。

【注】凡饮病得脉浮而细滑者,为痰饮,初病水邪未深之诊也。

【集注】李 曰:饮脉当沉,今脉浮者,水在肺也。

脉沉者,有留饮。

【按】此条系在四肢历节痛之下,今分在此。

【注】凡饮病得脉沉者为留饮,水邪将深之诊也。

【集注】程林曰:脉得诸沉者,当责有水,故脉沉者为水饮。

李 曰:经云:沉潜水蓄是也。

病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

【按】“此为留饮欲去故也”句,当在利反快之下,必传写之讹。

【注】凡饮病得脉伏者,为伏饮,水邪已深之诊也。凡病饮之人,欲自下利,利后通快,此为所留之饮,欲自去而愈故也。若虽利,利反不快,心下续有坚满,乃所留之饮盘结不欲去也,宜攻之以甘遂半夏汤。方中反佐甘草以激之,意在所向无前,即潜伏难攻,水结未有不破者;因自下利,故又佐芍药以约束之,防胜后穷追不止也。

甘遂半夏汤方甘遂(大者三枚) 半夏(以水一升,煮取半升,去滓,十二枚) 芍药(五枚) 甘草(炙,如指大一枚)上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之。

【集解】程林曰:留者行之,用甘遂以决水饮;结者散之,用半夏以散痰饮。甘遂之性直达,恐其过于行水,缓以甘草、白蜜之甘,收以芍药之酸,虽甘草、甘遂相反,而实有以相使,此酸收甘缓,约之之法也。《灵枢经》曰:约方犹约囊。其斯之谓欤!尤怡曰:甘草与甘遂相反,而同用之者,盖欲其一战而留饮尽去,因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中,亦缓药毒耳!问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。

【注】设问曰:夫饮,不止于留饮伏饮也,而世谓饮有四者,何也?师曰:留饮、伏饮,言饮病新久深浅之理也,今世所谓四者,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮,言饮病之情状也。

四饮亦不外乎留饮、伏饮之理,但因其水流之处,特分之为四耳!由其状而命之名,故有四也。痰饮者,水饮走肠间不泻,水精留膈间不输,得阳煎熬成痰,得阴凝聚为饮,凡所在处有声,故在上则喉中有漉漉之声,在下则肠间有沥沥之声,即今之遇秋冬则发,至春夏则止,久咳嗽痰喘病也。悬饮者,饮后水流在胁下,不上不下,悬结不散,咳唾引痛,即今之胁下有水气,停饮胁痛病也。溢饮者,饮后水流行归于四肢,当汗出而不汗出,壅塞经表,身体疼重,即今之风水、水肿病也。支饮者,饮后水停于胸,咳逆碍息,短气不得卧,其形如水肿状,即今之停饮,喘满不得卧之病也。

【集注】赵良曰:水行走下,而高原之水,流入于川,川入于海,塞其川则洪水泛溢,而人之饮水亦若是。《内经》曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。今所饮之水,或因脾气而不上散,或因肺气而不下通,以致流溢,随处停积,而为病也。

程林曰:《内经》云土郁之发,饮发于中。以其性流衍不常,治法亦有汗下温利之异。

李 曰:夫饮有四,而此独以痰饮名,总之水积阴或为饮,饮凝阳或为痰。则分而言之,饮有四,合而言之,总为痰饮而已。

尤怡曰:素盛今瘦,知其津液尽化痰饮,故不复外充形体,而反下走肠间也。饮水流溢者,水多气逆也,其流于胁下者,则为悬饮;其归于四肢者,则为溢饮;悬者悬于一处,溢者溢于四旁。其偏结而上附心肺者,则为支饮。支饮者,如水之有派,木之有枝,附近于脏而不正中也。咳逆倚息不得卧者,上迫肺也。

水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。水在肺,吐涎沫,欲饮水。水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸。

【按】心下悸之“心”字,当是“脐”字,必传写之讹。

【注】四饮之水,或留膈间,或留肠间,或留胁下,或留肢体,或留胸中,然不能尽水之为病也。故又发明水之在心者,心下坚硬,短气而悸,不欲饮水也;水之在肺者,吐涎沫,渴欲饮水也;水之在脾者,少气身重也;水之在肝者,胁下支满,嚏而痛也;水之在肾者,脐下悸也。医者以此触类而通之,则水之病,自无遁情矣。

支饮胸满者,浓朴大黄汤主之。

【按】支饮胸满之“胸”字,当是“腹”字,若是胸字,无用承气汤之理,是传写之讹。

【注】支饮胸满,邪在肺也,宜用木防己汤、葶苈大枣汤;支饮腹满,邪在胃也,故用浓朴大黄汤,即小承气汤也。

【集注】尤怡曰:胸满疑作腹满,支饮多胸满,此何以独用下法?浓朴大黄与小承气汤同,设非腹中痛而闭者,未可以此轻试也。

浓朴大黄汤方浓朴(一尺) 大黄(六两) 枳实(四枚)上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

【注】此承上条详出其证,以明其治也。心下有痰饮,谓痰饮之水流在膈间,故胸胁支满,支满则阻碍阳气,不得上通于头目,故目眩也。主以苓桂术甘汤者,利水而通阳气也。

【集注】李 曰:胸胁支满,痰饮停滞于中也;目眩,阻遏阳气不上升也。茯苓淡渗以利水饮,桂枝宣导以行阳气,白术去湿健脾,甘草和中益气,同为补土制水之剂。

苓桂术甘汤方(见上)腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

【注】此又承上条互详其证,以别其治也。心下有痰饮,喉间有漉漉声,肠间有水气,肠中有沥沥声者,用苓桂术甘汤,即温药和之之法也。若更腹满,则水结实矣,口舌干燥,则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄,前后分攻水结,水结开豁,则腹满可除。水化津生,则口燥可滋。小服而频,示缓治之意。稍增者,稍稍增服之。口中有津液渴者,乃饮渴也。加芒硝者,以峻药力耳!【集注】李 曰:腹满,水聚于胃也。肠间有水气,则湿渍中焦,津液不为灌溉,故口舌干燥。前云水走肠间,沥沥有声为痰饮,此肠间有水气,即痰饮也。

防己椒目葶苈大黄丸方防己 椒目 葶苈(熬) 大黄(各一两)上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。口中有津液渴者,加芒硝半两。

【集解】程林曰:防己、椒目导饮于前,清者从小便而出:大黄、葶苈推饮于后,浊者得从大便而下也。此前后分消,则腹满减而水饮行,脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥,加芒硝佐诸药,以下腹满而救脾土。

脉沉而弦者,悬饮内痛。

【注】沉主里,弦主饮,悬饮之病,属饮停里,故主悬饮内痛也。

病悬饮者,十枣汤主之。