第16章

  • 伤寒论注
  • 柯琴
  • 4890字
  • 2015-12-27 00:58:47

瓜为甘果,而熟于长夏,清胃热者也。其蒂,瓜之生气所系也。色青味苦,象东方甲木之化,得春升生发之机。故能提胃中之气,除胸中实邪,为吐剂中第一品药。故必用谷气以和之。赤小豆甘酸下行而止吐,取为反佐,制其太过也。香豉本性沉重,糜熟而使轻浮,苦甘相济,引阳气以上升,驱阴邪而外出,作为稀糜,调二散,虽快吐而不伤神。仲景制方之精义:赤豆为心谷而主降,香豉为肾谷而反升,既济之理也。

太阳病,当恶寒发热。今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也,此为小逆。一二日吐之者,腹中饥,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也。

言太阳病,头项强痛可知。今自汗出而不恶寒发热,疑非桂枝证。以脉辨之,关上者,阳明脉位也,细数而不洪大。虽自汗而不恶热,则不是与阳明并病。不口干烦满而自汗出,是不与少阴两感。原其故,乃庸医妄吐之所致也。吐后恶寒发热之表虽除,而头项强痛仍在,则自汗为表虚,脉细数为里热也。此其人胃气未伤,犹未至不能食,尚为小逆。其误吐而伤及胃气者,更当计日以辨之。若一二日间,热正在表,当汗解而反吐之,寒邪乘虚入胃,故饥不能食。三四日间,热发于里,当清解而反吐之,胃阳已亡,故不喜谷食,而反喜瓜果,是除中也。邪热不化物,故朝食暮吐,生意尽矣,此为大逆。

按:三阳皆受气于胸中。在阳明以胸为表,吐之阳气得宣,故吐中便寓发散之意。太阳以胸为里,故有干呕、呕逆之证,而不可吐,吐之则伤胃而为逆。少阳得胸中之表,故亦有喜呕证,吐之则悸而惊矣。

太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

上条因吐而亡胃脘之阳,此因吐而伤膻中之阴。前条见其人之胃虚,此条见其人之阳盛。前条寒入太阴而伤脾精,此条热入阳明而成胃实。皆太阳妄吐之变证,是瓜蒂散所禁,不特亡血虚家也。

白虎汤证

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

白虎汤治结热在里之剂,先示所禁,后明所用,见白虎为重,则不可轻用也。脉浮、发热、无汗,麻黄证尚在,即是表不解;更兼渴欲饮水,又是热入里。此谓有表里证,当用五苓,多服暖水发汗矣。若外热已解,是无表证。但渴欲饮水,是邪热内攻。热邪与元气不两立,急当救里,故用白虎加人参以主之。若表不解而妄用之,热退寒起,亡可立待矣。

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

前条详证,此条详脉。全注见桂枝篇。

伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

伤寒六七日,无大热,其人躁烦,为阳去入阴。此虽不躁而口渴心烦,阳邪入里明矣。无大热,指表言,见微热犹在;背微恶寒,见恶寒将罢。此虽有表里证,而表邪已轻,里热已甚,急与白虎加人参汤,里和而表自解矣。

伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

伤寒七八日尚不解者,当汗不汗,反行吐下,是治之逆也。吐则津液亡于上,下则津液亡于下。表虽不解,热已入于里矣。太阳主表,阳明主里,表里俱热,是两阳并病也。恶风为太阳表证未罢,然时时恶风,则有时不恶,表将解矣,与背微恶寒同。烦躁、舌干、大渴为阳明证,欲饮水数升,里热结而不散,急当救里以滋津液。里和表亦解,故不须两解之法。

阳明病,若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

白虎所治,皆阳明燥证,揭为阳明主方,信为有见。

三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁而面垢,遗尿。发汗则谵语,下之则额上汗出、手足冷。若自汗出者,白虎汤主之。

此本阳明病,而略兼太、少也。胃气不通,故腹满。阳明主肉,无气以动,故身重。难以转侧者,少阳行身之侧也。口者,胃之门户。胃气病,则津液不能上行,故不仁。阳明病则颜黑,少阳病则面微有尘,阳气不荣于面,故垢。膀胱不约为遗溺遗尿者,太阳本病也。虽三阳合病,而阳明证多,则当独取阳明矣。无表证则不宜汗,胃未实则不当下。此阳明半表里证也。里热而非里实,故当用白虎,而不当用承气。若妄汗则津竭而谵语,误下则亡阳而额汗出、手足厥也。此自汗出,为内热甚者言耳,接遗尿句来。若自汗而无大烦大渴证,无洪大浮滑脉,当从虚治,不得妄用白虎。若额上汗出、手足冷者,见烦渴、谵语等证与洪滑之脉,亦可用白虎汤。

三阳合病,脉浮大在关上,但欲睡眠,合目则汗。

上条言病状及治方,此条详病脉、探病情、究病机,必两条合参,而合病之大要始得。脉大为阳,关上阳所治也,是为重阳矣。但欲睡眠,是阳入于阴矣。合目则卫气行阴,而兼汗出,热淫于内矣。与上文自汗同,与少阴脉微细而但欲寐不同。

伤寒脉浮滑,此表有热、里有邪,白虎汤主之。

此条论脉而不及证,因有白虎汤证,而推及其脉也。勿只据脉而不审其证。脉浮而滑为阳,阳主热。《内经》云:“脉缓而滑曰热中”。是浮为在表,滑为在里。旧本作里有寒者误。此虽表里并言,而重在里热,所谓结热在里,表里似热者也。

伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

脉微而厥为寒厥,脉滑而厥为热厥。阳极似阴之证,全凭脉以辨之。然必烦渴引饮,能食而大便难,乃为里有热也。

白虎汤:石膏(一斤,碎绵裹) 知母(六两) 甘草(二两) 粳米(六合)水一斗,煮米熟汤成,温服一升,日三服。

白虎加人参汤:前方加人参(三两)。余同前法。

《经》曰“火生苦。”又曰:“以苦燥之”。又曰:“味过于苦,脾气不濡,胃气乃浓。”以是知苦从火化。火能生土,则土燥火炎,非苦寒之味所能治矣。《经》曰:“甘先入脾。”又曰:“以甘泻之。”又曰:“饮入于胃,输精于脾,上归于肺,水精四布,五经并行。”以是知甘寒之品,乃泻胃火生津液之上剂也。

石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,质刚而主降,备中土生金之体,色白通肺,质重而含脂,具金能生水之用,故以为君。知母气寒主降,苦以泄肺火,辛以润肺燥,内肥白而外皮毛,肺金之象、生水之源也,故以为臣。甘草皮赤中黄,能土中泻火,为中宫舟楫,寒药得之缓其寒,用此为佐,沉降之性,亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼穑作甘,气味温和,禀容平之性,为后天养生之资,得此为佐,阴寒之物,则无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎主西方金也,用以名汤者,秋金得令,而暑清阳解,此四时之序也。

更加人参,以补中益气而生津,协和甘草、粳米之补,承制石膏、知母之寒,泻火而火不伤,乃操万全之术者。

茵陈汤证

阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,腹满,小便不利,渴饮水浆,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

阳明多汗,此为里实表虚,反无汗,是表里俱实矣。表实则发黄,里实则腹满。但头汗出,小便不利,与麻黄连翘证同。然彼属太阳,因误下而表邪未散,热虽里而未深,故口不渴、腹不满,仍当汗解。此属阳明,未经汗下,而津液已亡,故腹满、小便不利、渴欲饮水,此瘀热在里,非汗吐所宜矣。身无汗,小便不利,不得用白虎;瘀热发黄,内无津液,不得用五苓。故制茵陈汤以佐栀子、承气之所不及也。但头汗,则身黄而面目不黄;若中风不得汗,则一身及面目悉黄。以见发黄是津液所生病。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

伤寒七八日不解,阳气重也。黄色鲜明者,汗在肌肉而不达也。小便不利,内无津液也。腹微满,胃家实也。

调和二便,此茵陈之职。

茵陈蒿汤:茵陈蒿(六两) 栀子(十四枚) 大黄(二两)以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小盒饭利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去。

茵陈禀北方之色,经冬不凋,受霜承雪,故能除热邪留结。栀子以通水源,大黄以调胃实,令一身内外之瘀热悉从小便出,腹满自减而津液无伤。此茵陈汤为阳明利水之妙剂也。

伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里、不解故也。不可下,于寒湿中求之。

发黄有因瘀热者,亦有因寒邪者,有因于燥令者,亦有因于湿化者。则寒湿在里,与瘀热在里不同,是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗,发之而身目反黄者,非热不得越,是发汗不如法,热解而寒湿不解也。太阴之上,湿气主之,则身自黄而面不黄,以此知系在太阴,而非阳明病矣。当温中散寒而除湿,于真武、五苓辈求之。

承气汤证

伤寒不大便六七日,不恶寒反恶热,头痛身热者,与承气汤。

受病后,便不大便,胃家实也。至六七日而头痛身热不解,足见阳气之重,其不恶寒反恶热更可知矣。此太阳阳明合病,已合阳数之期而不愈者,当知不大便之病为在里,不必拘头痛身热之表为未解也。所谓阳盛阴虚,汗之则死,下之即愈,可不知要害乎?病患烦热,汗出则解,又如疟状。日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,与承气汤。

烦热自汗似桂枝证,寒热如疟似柴胡证。然日晡潮热,期属阳明。而脉已沉实,确为可下,是承气主证主脉也。当与不大便六七日,互相发明。

太阳病三日,发汗不解,头不痛,项不强,不恶寒,反恶热,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

病经三日,已经发汗,阳气得泄则热当解而内热反炽,与中风翕翕发热不同。必其人胃家素实,因发汗亡津液,而转属阳明也。三日正阳明发汗之期。此太阳证已罢,虽热未解,而头不痛、项不强、不恶寒、反恶热,可知热已入胃,便和其胃,调胃之名以此。日数不必拘,要在脉证上讲求。

发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒反恶热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。

虚、实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚,故用附子、芍药,邪气盛则胃实,故用大黄、芒硝。此自用甘草,是和胃之意。此见调胃承气,是和剂而非下剂也。

若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。

承者,顺也。顺之则和。少与者,即调之之法。

伤寒吐后腹胀满者,与调胃承气汤。

妄吐而亡津液,以致胃实而腹胀,吐后上焦虚可知。腹虽胀满,病在胃而不在胸,当和胃气,而枳、朴非其任矣。

阳明病,不吐不下心烦者,可与调胃承气汤。

言阳明病则身热汗出不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦为虚邪,宜栀子豉汤。未经吐下而烦,是胃火乘心,从前来者为实邪,调其胃而心自和。此实则泻子之法。

太阳病,过经十余日,心下温,温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时极吐下者,与调胃承气汤。

过经不解十余日,病不在太阳矣。仍曰太阳病者,以此为太阳之坏病也。心中不烦而心下温,腹中不痛而胸中痛,是上焦因极吐而伤矣。心下者,胃口也。心下温,温时即欲吐,胃口有遗热。腹微满,而郁郁时便微烦,是胃家尚未虚,胃中有燥屎矣。大盒饭硬而反溏,是下焦因极下而伤也。欲吐而不得吐,当利而不利,总因胃气不和,大便溏而胃家仍实也。少与调胃承气汤微和之,三焦得和矣。

伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热故也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利、脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

经者常也,过经是过其常度,非经络之经也。发于阳者七日愈:七日以上自愈,以行其经尽故也。七日不愈,是不合阴阳之数,便为过经,非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者,十二日愈。此十三日而尚身热不解,便见其人之阳有余。过经而谵语,足征其人之胃家实。此内外有热,自阳盛阴虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之,是因其病久,不敢速下,恐伤胃气之意,而实非伤寒过经之治法也。下之不利,今反下利,疑为胃虚。而身热谵语未除,非虚也。凡下利者,小盒饭不利;小便利者,大盒饭硬。今小便利而反下利,疑为胃虚,恐热为协热而语为郑声也。当以脉别之,诸微亡阳,若胃虚而下利者脉当微。今调和而不微,是脉有胃气,胃实可知也。是丸药之沉迟,利在下焦,故胃实而肠虚,调其胃则利自止矣。

上条大便反溏,此条反下利,从假不足处得其真实。

上论调胃承气证。

太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,小承气汤和之愈。

此亦太阳之坏病,转属阳明者也。微烦、小便数,大便尚不当硬,因妄治亡津液而硬也。用小承气和之,润其燥也。此见小承气亦和剂,不是下剂。

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。

至六日与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。