第9章

  • 伤寒论注
  • 柯琴
  • 4964字
  • 2015-12-27 00:58:47

皮毛者肺之合,表寒不解,寒水已留其合矣。心下之水气,又上至于肺则肺寒,内外合邪,故咳也。水性动,其变多。水气下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留而不行,则小便不利,而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪,复立加减法,以治或然之症,此为太阳枢机之剂。水气蓄于心下,尚未固结,故有或然之症。若误下,则硬满而成结胸矣。

小青龙汤:桂枝 芍药 甘草 麻黄 细辛 干姜(各三两) 半夏 五味子(各半斤)以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两。若微利,去麻黄,加芫花(如鸡子大),熬令赤色。若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。

表虽未解,寒水之气已去营卫,故于桂枝汤去姜枣,加细辛、干姜、半夏、五味。辛以散水气而除呕,酸以收逆气而止咳,治里之剂多于发表焉。小青龙与小柴胡,俱为枢机之剂。故皆设或然症,因各立加减法。盖表症既去其半,则病机偏于向里,故二方之症多属里。仲景多用里药,少用表药。未离于表,故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄、桂枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里,只用柴胡、生姜,但微解其表而已。

此缘太、少之阳气不同,故用表药之轻重亦异。小青龙设或然五症,加减法内即备五方。小柴胡设或然七症,即具加减七方,此仲景法中之法,方外之方,何可以三百九十七、一百一十三拘之?伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。服汤已渴者,此寒去欲解也。

水气在心下则咳,为必然之症。喘为或然之症,亦如柴胡汤症。但见一症即是,不必悉具。咳与喘,皆水气射肺所致。水气上升,是以不渴。服汤已而反渴,水气内散,寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候。恐人服止渴药,反滋水气,故先提不渴二字作眼,后提出渴者以明之。服汤即小青龙汤。若寒既欲解,而更服之,不惟不能止渴,且重亡津液,转属阳明而成胃实矣。能化胸中之热气而为汗,故名大青龙,能化心下之水气而为汗,故名小青龙。盖大青龙表症多,只烦躁是里症;小青龙里症多,只发热是表症。故有大小发汗之殊耳。发汗、利水,是治太阳两大法门。发汗分形层之次第,利水定三焦之浅深。故发汗有五法:麻黄汤汗在皮肤,乃外感之寒气;桂枝汤汗在经络,乃血脉之精气;葛根汤汗在肌肤,乃津液之清气;大青龙汗在胸中,乃内扰之阳气;小青龙汗在心下,乃内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,是水在上焦,在上者发之,小青龙是也;心下痞满,是水在中焦,中满者泻之,十枣汤是也;小便不利,是水在下焦,在下者引而竭之,五苓散是也。其他坏症、变症虽多,而大法不外是矣。

五苓散证

中风发热,六七日不解而烦,有表里症,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。

表热不解,内复烦渴者,因于发汗过多。反不受水者,是其人心下有水气。因离中之真水不足,则膻中之火用不宣。邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者,以渗泄其水。然水气或降,而烦渴未必除,表热未必散。故必藉桂枝之辛温,入心而化液;更仗暖水之多服,推陈而致新。斯水精四布而烦渴解,输精皮毛而汗自出,一汗而表里顿除,又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服,则逆者是冷水,热淫于内故不受寒。反与桂枝、暖水,是热因热用法。五苓因水气不舒而设,是小发汗,不是生津液,是逐水气,不是利水道。

发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。

上条有表里之症,此条有表里之脉,互相发明五苓双解之义。虽经发汗而表未尽除,水气内结,故用五苓。

若无表症,当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解、复烦而脉浮数者,热在表未传里也,故用桂枝。此更加渴,则热已在里,而表邪未罢,故用五苓。脉浮而数者,可发汗。病在表之表,宜麻黄汤;病在表之里,宜桂枝汤;病在里之表,宜五苓散。若病里之里,当用猪苓汤但利其水,不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂,归重又在半表。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮小便不利微热消渴者,五苓散主之。

妄发其汗,津液大泄,故胃中干。汗为心液,汗多则离中水亏,无以济火,故烦。肾中水衰,不能制火,故躁。

精气不能游溢以上输于脾,脾不能为胃行其津液,胃不和,故不得眠。内水不足,须外水以相济,故欲饮水。此便是转属阳明症。水能制火而润土,水土合和,则胃家不实,故病愈。但勿令恣饮,使水气为患而致悸喘等症也。所以然者,其人内热尚少,饮不能多,勿多与耳。如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。若发汗后,脉仍浮,而微热犹在,表未尽除也。虽不烦而渴特甚,饮多即消。小便反不利,水气未散也。伤寒者,伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微,不足以御邪,故寒水得以内侵,所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气,故烦渴而小便不利耳。小便由于气化。肺气不化,金不生水,不能下输膀胱;心气不化,离中水虚,不能下交于坎。必上焦得通,津液得下。桂枝色赤入丙,四苓色白归辛,丙辛合为水运,用之为散,散于胸中。必先上焦如雾,然后下焦如渎,何有烦渴癃闭之患哉?要知五苓,重在脉浮微热,不重在小便不利。

太阳病,其人发热汗出、不恶寒而渴者,此转属阳明也。渴欲饮水者,少少与之,但以法救之,宜五苓散。

此与前上半条同义。前条在大汗后,此在未汗前,即是太阳温病。要知太阳温病,即是阳明来路,其径最捷。不若伤寒中风,止从亡津液而后转属也。饮水是治温大法,庶不犯汗、吐、下、温之误。夫五苓散又是治饮多之法。夫曰转属,是他经戾及。其人平日未必胃实,故预立此法,以防胃家虚耳。仲景治太阳不特先为胃家惜津液,而且为胃家虑及痼瘕、谷瘅等症矣。全条见阳明篇,此节文以备五苓症。

发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。

未发汗,因风寒而喘者,是麻黄症。下后微喘者,桂枝加浓朴杏仁症。喘而汗出者,葛根黄连黄芩症。此汗后津液不足,饮水多而喘者,是五苓症。以水灌之亦喘者,形寒饮冷,皆能伤肺,气迫上行,是以喘也。汉时治病,有火攻、水攻之法,故仲景言及之。

太阳病,饮水多,小便利者,必心下悸,小便少者,必苦里急也。

此望问法。《内经》所云:“一者因得之”,审其上下得一之情者是也。见其饮水,即问其小便。小便利则水结上焦,不能如雾,故心下悸可必;小便少则水蓄下焦,不能如渎,故里急可必。火用不宣,致水停心下而悸;水用不宣,致水结膀胱而里急也。

伤寒汗出而心下悸,渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。

汗出下当有心下悸三字,看后条可知。不然汗出而渴,是白虎汤症;汗后不渴而无他症,是病已瘥,可勿药矣。二方皆因心下有水气而设。渴者是津液已亡,故少用桂枝,多服暖水,微发其汗;不渴者津液未亡,故仍用桂加减,更发其汗。上条言症而不及治。此条言方而症不详,当互文以会意也。

本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦小便不利者,五苓散主之。

与泻心汤,而痞不除,必心下有水气故耳。其症必兼燥烦而小便不利,用五苓散入心而逐水气,则痞自除矣。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

前条用五苓者,以心下有水气,是逐水非利小便也。若心下无水气,则发汗后津液既亡,小便不利者,亦将何所利乎?勿治之,是禁其勿得利小便,非待其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自。阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要知不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。

五苓散:猪苓(去皮) 白术 茯苓(各十八铢) 泽泻(一两六钱) 桂枝(半两)上五味,捣为末,以白饮和服方寸匕。

猪苓色黑入肾,泽泻味咸入肾,具水之体。茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源。桂枝色赤入心,通经发汗,为水之用。合而为散,散于胸中则水精四布,上滋心肺,外溢皮毛,通调水道,一汗而解矣。本方治汗后表里俱热、燥渴、烦躁、不眠等症,全同白虎。所异者,在表热未解,及水逆与饮水多之变症耳。若谓此方是利水而设,不识仲景之旨矣。若谓用此以生津液,则非渗泄之味所长也。

伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当用茯苓甘草汤却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

心下悸是有水气。今乘其未及渍胃时先治之,不致厥利相连,此治法有次第也。

茯苓甘草汤:茯苓 桂枝(各一两) 甘草(一两,炙) 生姜(三两)上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

此方从桂枝加减。水停而悸,故去大枣;不烦而厥,故去芍药;水宜渗泄,故加茯苓;既云治水,仍任姜、桂以发汗。不用猪、泽以利小便者,防水渍入胃故耳。与五苓治烦渴者不同法。

十枣汤证

太阳中风,下利、呕逆、表解者,乃可攻之。其人 汗出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

中风下利呕逆,本葛根加半夏症。若表既解而水气淫溢。不用十枣攻之,胃气大虚,后难为力矣。然下利呕逆,固为里症,而本于中风,不可不细审其表也。若其人 汗出,似乎表症,然发作有时,则病不在表矣。头痛是表症,然既不恶寒,又不发热,但心下痞硬而满,胁下牵引而痛,是心下水气泛溢,上攻于脑而头痛也。与“伤寒不大便六七日而头痛,与承气汤”同。干呕汗出为在表,然而汗出而有时、更不恶寒、干呕而短气为里症也明矣。

此可以见表之风邪已解,而里之水气不和也。然诸水气为患,或喘、或渴、或噎、或悸、或烦、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出,上走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,浩浩莫御,非得利水之峻剂以直折之,中气不支矣。此十枣之剂,与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。

太阳阳明合病,太阳少阳合病,俱下利呕逆,皆是太阳中风病根。

十枣汤:芫花(熬赤) 甘遂 大戟(各等分)上三味,各异捣筛,称已,合治之。以水一升半,煮大肥枣十枚,取八合,去枣,内药末。强人服一钱匕,羸人半钱,温服之,平旦服。若下少病不愈者,明日更服加半钱。得快下利后,糜粥自养。

陷胸汤证

病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

阳者,指外而言,形躯是也;阴者,指内而言,胸中心下是也。此指人身之外为阳、内为阴,非指阴经之阴,亦非指阴症之阴。发阴、发阳,俱指发热。结胸与痞,俱是热症。作痞不言热入者,热原发于里也。误下而热不得散,因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症,泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊 ,瓜蒂散之心中温温欲吐,与心下满而烦,黄连汤之胸中有热,皆是病发于阴。

结胸无大热,但头微汗出者,此为水结在胸胁也,大陷胸汤主之。

上条言热入是结胸之因,此条言水结是结胸之本,互相发明结胸病源。若不误下则热不入,热不入则水不结。

若胸胁无水气,则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入,太阳寒水之邪,亦随热而内陷于胸胁间。水邪、热邪结而不散,故名曰结胸。粗工不解此义,竟另列水结胸一症,由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸,仲景用甘遂、葶苈何为耶?无大热,指表言。未下时大热,下后无大热,可知大热乘虚入里矣。但头微汗者,热气上蒸也。余处无汗者,水气内结也。水结于内,则热不得散;热结于内,则水不得行。故用甘遂以直攻其水,任硝、黄以大下其热,所谓其次治六腑也,又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下,非结胸即发黄,皆因其先失于发汗,故致湿热之为变也。身无大热,但头汗出,与发黄症同。只以小便不利,知水气留于皮肤,尚为在表,仍当汗散。此以小便利,知水气结于胸胁,是为在里,故宜下解。

伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧、心下痛、按之石硬者,大陷胸汤主之。

前条言病因与外症,此条言脉与内症。又当于热实二字着眼,六七日中,详辨结胸有热实,亦有寒实。太阳病误下,成热实结胸,外无大热,内有大热也。太阴病误下,成寒实结胸,胸中结硬,外内无热症也。沉为在里,紧则为寒,此正水结胸胁之脉。心下满痛,按之石硬,此正水结胸胁之症。然其脉其症,不异于寒实结胸。故必审其为病发于阳,误下热入所致,乃可用大陷胸汤,是谓治病必求其本耳。