四、骨折愈合的过程及影响因素

(一)骨折愈合过程

有一期愈合(直接愈合)和二期愈合(间接愈合)。以二期愈合的主要生物学过程为例,其通常分为3个阶段;但三者之间不可截然分开,而是相互交织、逐渐演进。

图1-4

1.血肿炎症机化期

骨折后断端及其周围形成血肿,伤后6~8小时,骨折端血肿凝成血块,由于血供中断,致部分软组织和骨组织发生坏死,引起无菌性炎症反应。继而血肿机化形成肉芽组织,逐渐演变为纤维结缔组织,使骨折端成为纤维连接。这一过程约在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期

骨内、外膜增生,新生血管长入,成骨细胞大量增生,在骨折端内、外形成新骨(即膜内成骨),由骨内、外膜形成的新骨分别称内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内纤维组织逐渐转化为软骨组织,继而钙化成骨,即软骨内化骨,并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。这些骨痂不断钙化加强直至达到临床愈合。一般需4~8周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。

图1-5 骨折愈合过程的原始骨痂形成期

3.骨痂形成塑型期

原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加,排列逐渐规则致密,骨折端的坏死骨不断被清除,新生骨形成,完成爬行替代过程,则骨折部位形成骨性连接,一般需8~12周。随着肢体活动和负重,根据Wolff定律,应力轴线上的骨痂不断加强,应力轴线以外的骨痂不断被清除。骨髓腔重新沟通,恢复正常骨结构。在组织学和放射学上不留痕迹。

图1-6

(二)影响骨折愈合的因素

1.全身因素

(1)年龄。新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合,而成人则需3个月或更长时间愈合。

(2)健康情况。患者患有慢性消耗性疾病,如糖尿病、营养不良、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等,骨折愈合时间明显延长。

2.局部因素

(1)骨折的类型和数量。

(2)骨折部的血液供应。这是影响骨折愈合的重要因素。干骺端骨折,因血运丰富,愈合快;胫骨中下l/3骨折,因一侧骨折端血供差,故愈合慢;骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折,因两端血供均差,下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折,血供几乎完全中断,易发生股骨头缺血性坏死。

(3)软组织损伤程度。严重软组织损伤,特别是开放伤,直接破坏血供,影响骨折愈合。

(4)软组织嵌入。肌肉、肌腱等嵌入断端间,影响骨折端的对合、接触,使骨折难以愈合。

(5)感染。开放性骨折感染可导致骨髓炎,软组织坏死和死骨形成,严重影响骨折愈合。

(6)治疗方法的影响。①反复多次手法复位;②切开复位时软组织和骨膜剥离过多;③开放性骨折清创时过多摘除碎骨片导致骨缺损;④持续性骨牵引,牵引力过大导致骨折端分离;⑤骨折固定不牢固;⑥过早和不恰当的功能锻炼。