第15章 疾病护理常规(13)

1）眼保健操第一节，挤按睛明穴：睛明穴位于内眼角与眉头之间的凹陷处，挤按睛明穴应向对侧斜上方用力。每次做4个8拍。

2）眼保健操第二节，按揉太阳穴、轮刮眼眶：太阳穴位于外眼角和眉毛延长线交汇的凹陷处，拇指指端点按太阳穴，食指指侧轮刮上下眼眶，每次做4个8拍。注意点按太阳穴时不可太过用力。

3）眼保健操第三节，揉四白穴：四白穴在瞳孔正下方的颧骨之上。每次做4个8拍。

4）眼保健操第四节，按揉风池穴：风池穴位于颈椎两侧，发际线上方一寸的凹陷处。点按时应向对侧用力，做4个8拍。

5）眼保健操第五节，干洗脸双手搓热之后，架于鼻翼两侧，先向下再向上，做四个8拍。

（五）药膳食疗方

1.食疗有方，治疗青光眼

（1）多吃胡萝卜：长期做文字工作或经常操作电脑的人容易视力下降，每星期至少吃3根胡萝卜，可保持体内维生素A的正常含量，同时这也可以有效的帮助青光眼患者的治疗。

（2）补充海鱼鸡肝：白领一族由于长时间在大厦内工作，日晒的机会少，缺乏维生素D，需多吃海鱼、鸡肝等含维生素D较丰富的食物，这样可以有效地起到防治青光眼的作用。

（3）钙有利于安定情绪：暴躁情绪也会诱发青光眼，应该借助牛奶、酸奶、奶酪等乳制品以及鱼干、骨头汤等含钙食物以平和心态。

（4）少吃肉多吃菜：疲劳的时候不宜将鸡、鱼、肉、蛋等大吃一通。因为疲劳时人体内酸性物质积聚，而肉类食物属于酸性，会加重疲劳感；相反，新鲜蔬菜、水产制品等碱性食物能使身体迅速恢复。

2.青光眼的药膳食疗

遵循中医辨证施治的原则，常用辨证配餐如下。

（1）车前子粥：车前子30g，粳米100g。将车前子用水浸泡，煎煮成300ml，去渣，入粳米煮熟。分2～3次食用。可清肝利湿明目。适用于头目胀痛，目赤，瞳神散大，小便短赤者。

（2）决明子茶：马蹄决明子100g。将决明子炒香，分成每包10g，纱布袋装好。每1包，沸水冲泡代茶用。可清热祛风，除障明目。适用于眼胀头痛，目赤肿痛，大便秘结者。

（3）槟榔煎：槟榔15～30g，槟榔加适量水煎服（以轻泻为度，如不泻可稍增加用量）。每日2次，可利水消肿。适用于各种青光眼。

（4）钩藤白术饮：钩藤50g，白术30g，冰糖20g。白术加水300ml，文火煎半小时，加入钩藤，煎煮10分钟，去渣，汁约100ml，加入冰糖烊化后服用。每日1次，全部饮用。可凉肝熄风，健脾化湿。适用于头痛眼胀、眼压升高等症。

（5）清震饮：升麻15g，苍术15g，荷叶1张，冰糖20g。升麻、苍术加水300ml，文火煎煮半小时，将荷叶覆盖于药上面，再煎煮10分钟，去渣，汁约100ml，加入冰糖烊化。每日1次，全部饮用。可升清降浊、燥湿和中。用于头风攻痛、目疾肿赤。

第十三节 糖尿病视网膜病变（消渴目病）

一、概述

（一）定义

西医定义：糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy， DR）是糖尿病（diabetesmellitus， DM）最常见、最严重的并发症之一，也是成年人低视力和盲的主要原因。DR发病机制迄今尚未完全阐明，且无有效的治愈方法，早期发现、早期治疗对延缓其进展至关重要，可使绝大多数患者保存有用的视力。

中医定义：消渴病是中国传统医学的病名，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿糖为主要特征的综合病证。若做化验检查其主要特征为高血糖及尿糖。主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。消渴病日久，病情失控，则阴损及阳，热灼津亏血瘀，而致气阴两伤，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、胸痹、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风昏迷等兼证。

（二）病因和病机

糖尿病视网膜病变的发生、发展与多方面因素有关，主要与糖尿病病程、血糖、血压等全身因素及眼压、屈光等眼部因素相关。糖尿病病程与DR的发生发展密切相关，病程长短对糖尿病视网膜病变发生的影响最大，是决定糖尿病视网膜病变发生发展的关键因素。在糖尿病发病5年之内，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，微血管并发症发生率均相对较低，微血管并发症的发病高峰主要出现在发病5年之后，可见DR的严重程度与糖尿病病程呈正相关。

（三）临床表现

1.西医症状

糖尿病患者早期可无任何症状，随着DR的发生发展，可逐渐出现视物模糊、视力下降，眼前黑影，视物变形。如果发展成PDR伴视网膜前出血、玻璃体积血或视网膜脱离，可出现突然视力下降。如继发新生血管性青光眼，则出现头痛、眼痛、眼胀等高眼压症状。

2.中医辨证分型

（1）阴虚热盛型：证以口渴喜冷饮，易饥多食，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数者。

（2）气阴两虚型：证以倦怠乏力、自汗盗汗，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥，脉弦细或细数无力者。

（3）阴阳两虚型：证以形寒怕冷，面色苍白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳痿早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力者。

（四）诊断与鉴别诊断

1.临床诊断

（1）病史：询问既往有无糖尿病史，对于否认而怀疑有糖尿病者，应询问近期有无多饮、多尿、体重下降。

（2）临床表现：如上所述，主要为视力下降，早期可无眼部表现。

（3）眼部检查：包括上述裂隙灯或联合三面镜、眼底镜检查（通常需散瞳）、FFA，必要时行超声波、ERG、SLO检查、眼压、屈光状态检查。

2.鉴别诊断

（1）视网膜中央静脉阻塞（CRVO）：可出现视盘水肿，静脉明显扭曲，但CRVO常为单侧，发病突然，出血更为广泛，以火焰状出血为主，早期无硬性渗出。FFA可帮助鉴别。

（2）视网膜分支静脉阻塞（BRVO）：出血沿静脉分支的走行分布，不越过水平线。常为单侧。

（3）眼缺血综合征：一般有眼部疼痛，角膜水肿，浅层巩膜充血，前房炎症反应，瞳孔对光反射迟钝。出血斑较大，常位于中周部视网膜，无渗出。

（4）高血压性视网膜病变：出血多为火焰状，大量出血及微动脉瘤少见，视网膜动脉狭窄，常双眼发病。

（5）放射状视网膜病变、镰状红细胞视网膜病变、类肉瘤病等。

（五）常见并发症

包括玻璃体积血、牵引性视网膜脱离或伴孔源性视网膜脱离、黄斑前膜或黄斑异位、增生性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼、血影细胞、溶血性青光眼。

（六）治疗

1.西医治疗

（1）药物治疗

1）长期控制糖尿病：糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。

2）降低血脂：对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。

3）控制血压：血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。

（2）光凝治疗：激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在两个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言，后者是针对非增殖性病变而言。

（3）冷凝治疗：冷凝主要用于不适合做光凝治疗的病人或光凝治疗的补充疗法，如病人有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。方法是在锯齿缘与血管弓之间作结膜或巩膜表面环状冷凝。

（4）玻璃体切割术：对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体积血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体积血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。

（5）垂体摘除：基于生长激素与糖尿病性视网膜病变有关的理论，多年来曾采用了多种垂体抑制方法，包括从外部辐射到经额垂体摘除。

2.中医治疗

（1）阴虚热盛型：症以口渴喜冷饮，易饥多食，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数者。

治法：滋阴润燥，凉血化瘀。

方药：玉泉丸合白虎加人参汤加减。

（2）气阴两虚型：证以倦怠乏力、自汗盗汗，气短懒言，口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大，苔薄或花剥，脉弦细或细数无力者。

治法：益气养阴，利水化瘀。

方药：六味地黄汤合生脉散加减。

（3）阴阳两虚型：证以形寒怕冷，面色苍白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳痿早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力者。

治法：温阳益气，利水消肿。

方药：加味肾气丸加减。

二、护理

（一）护理评估

（1）患者年龄、职业、文化程度，对治疗及护理的要求。

（2）了解患者的现病史、既往史、家族史、过敏史。

（3）患者的心理状态，家庭及社会支持情况。

（4）眼部评估了解视力、眼压、眼部B超、荧光造影等结果。

（5）中医临床辨证，舌象、脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）病室宜安静，光线宜柔和，避免日光直射，保持适当暗度。

（2）注意休息，少用目力，加强身体锻炼。

（3）饮食有节，食欲数而可，不欲顿而多，饮食以清淡、营养丰富、易消化。多食梨柑橘类水果。

（4）对高龄、糖尿病、心脏病病人，须注意观察血压、脉搏、神志、血糖、二便情况，做好记录。发现在暗处有眼胀、头痛等自觉症状，眼压增高或感冒者，应立即报告医师进行处理。

（5）遵医嘱给予抗生素眼药水点眼。

（6）做好情志护理，病人多为高龄体弱，易忧愁、紧张，可使气血不调，脉络失和，或内火上炎加重眼疾。应做好安慰，帮助其适应新环境，使其心情平静，配合治疗。

（三）常见症状及证候施护

常见症状：早期除糖尿病症状外，一般没有明显眼科表现，偶在眼科体检时才发现。病变发展可引起不同程度的视力障碍。若黄斑区受累，可有中心视力下降或视物变形等症状。视网膜血管破裂可引起眼前黑影飘动，甚至视力严重丧失，仅存光感。

1.气阴两虚证

（1）注意休息，劳逸结合。

（2）饮食宜清淡易消化，保持大便通畅。

（3）调畅情志，保持精神愉快，情绪稳定。

2.阴虚热盛型

（1）病室宜安静。

（2）按时服药，定时测量眼压。

3.阴阳两虚证

（1）患有糖尿病等全身疾病者，应积极治疗。

（2）眼部不适时，及时到医院就诊。

（四）健康指导

（1）保持情绪稳定，避免精神刺激，适当体力活动，少用眼力。

（2）食宜清淡富有营养、忌烟酒，辛辣厚味之品。

（3）保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

（4）加强体质锻炼，如进行保健操、太极拳、散步等，使气血流畅而增强抗病能力。

（5）生活要有规律，睡眠充足，多户外活动，但避免风寒。

（五）药膳食疗方

（1）猪胰煲淮山：猪胰1具，山药30g，同煲汤，加盐调味服食。

（2）玉米须煲猪瘦肉：玉米须30g，猪瘦肉100g，共煲汤，加盐调味去玉米须服食。

（3）猪胰粉：猪胰适量焙干，研成细末，每次6g，每日2次，水送服。

（4）松树二层皮60g（干品，老大松树为佳），猪骨适量，共煎汤服。

第十四节 视网膜脱离（视衣脱离）

一、概述

（一）定义

西医定义：视网膜脱离是指视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离，包括裂孔性、非裂孔性及牵引性三大类。裂孔性视网膜脱离又称原发性视网膜脱离，临床上较为常见。视网膜脱离是对视功能危害较大的严重眼病。

中医定义：视衣脱离是因水湿停聚，心脾肝肾亏损，使视衣脱离所致。以自觉幕状黑影遮盖，视力骤降为主要表现的内障类疾病。

（二）病因和病机

本病多见于中年或老年人，多数有近视，双眼可先后发病。发病的诱因有视网膜周边部的格子状和囊样变性，玻璃体液化变性和视网膜粘连，这些诱因又和年龄、遗传、外伤等因素有关，玻璃体对视网膜的牵引，在发病机理上更显得重要。近年来，年轻的发病者也不断增加，患者中甚至出现了不满10岁的小学生。发病原因多数为外伤或用眼过度。

（三）临床表现

1.西医症状

多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。视网膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供应问题视细胞首先损害，视细胞损害，首先影响蓝色觉。正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱离相应区不仅有形视野缺损，还以发现蓝色、红色视野交叉。

2.中医辨证分型

（1）肝肾阴虚：年老体衰，近距离及精细工作，高度近视多年，眼前飞蚊幻视；或网脱术后日久，视力未曾恢复；或伴头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红，苔少，脉细。

（2）气阴两亏：高度近视，眼易疲劳，时欲垂闭，干涩昏花，眼前闪白光或飞蚊幻视。伴神疲少气，五心烦热，多梦盗汗。舌红，少苔，脉细。