第六章 痛了还要痛——肛裂

第1节 肛裂漫谈

肛裂，英文名Anal fissure，中医称为“裂痔”。

一、这个裂口很顽固

肛是肛管，裂是裂开。肛裂是消化道出口从齿线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开，反复不愈的一种疾病。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以前正中为多。早期的裂口新鲜单纯，随着病情的发展，裂口深至肌肉层，或出现溃疡，边缘出现瘢痕，上端肛乳头肥大增生，下端长出“哨兵痔”，更甚者，从裂口感染还会合并肛瘘。

肛裂的发生打个比例，就是火星撞地球发出的火花，产生的裂缝，这火星就是粪便，地球就是肛门。

肛裂和肛门皲裂不是一回事。肛门皲裂是肛门湿疹、肛周皮炎及肛门瘙痒症长期不愈致肛周皮肤皮革样变后的继发病，临床疼痛轻，出血少，其裂口是分布于肛周皮肤，比较浅，数量较多。

二、更青睐女性

肛裂的发病率约占肛肠病的20%，多以年轻人为主，但肛裂更青睐女性，尤其是年轻女性。我统计近5年门诊的肛裂患者，女性发病率是男性的1.8倍，日本大肠肛门会志报告的结果是1.6倍。

这“黄鼠狼”为何专咬女性，主要有这几方面原因：

1．从局部解剖上看，女性前侧的肛门括约肌较男性薄弱，排便或便秘时易撕裂。

2．女性经期，如果不注意休息和卫生，局部易受炎症侵袭，导致组织变脆，括约肌痉挛。也可能与经期会阴部的充血有关。

3．妊娠期，腹压大，局部血液循环差，肛门撕裂后不易愈合。同时妊娠期妇女活动少，肠蠕动差，易便秘，也是导致肛裂发生的原因。

4．分娩时常常因用力过度，造成肛管会阴部位撕裂，产生肛裂。

5．与男性相比，女性更好静，喜辛辣油炸食品，造成肠蠕动减弱，产生便秘。便秘后干硬的粪块易擦伤肛管皮肤引起局部感染而造成肛裂。

6．十岁以下女童也是好发人群，可能与经常便秘和括约肌发育未成熟有关。

第2节 肛裂成因

28岁的胡某，女，公司白领，最近为一件事在后悔。原本啥毛病都没有，就是因为工作忙，早上想多睡会儿，把排便时间安排到了上班后，结果就经常憋便。刚开始没觉得怎样，但一个月后突然出现便血，而且肛门疼痛。原来很准时的大便现在也不知哪儿去了，几天一点儿意思都没有。上医院来一查，肛裂。小胡说，我怎么就得了这病呢？难道是憋便造成的吗？

确实是憋便造成的，憋便一方面降低排便感受器敏感度，造成便秘，另一方面影响了括约肌功能，造成内括约肌痉挛。

下面是另一个患者的咨询留言：

“王主任您好，我在5年前一次吃坏肚子拉肚子太急导致了这问题，有时候排便出血，当时在读高中也不懂，没有任何处理，过几个月好了。之后3年读大学生活规律也运动，没再犯。最近半年毕业在家，几乎天天熬夜，2月开始复发，排便时肛门处一阵撕裂，然后流血了，断断续续如此，用了些痔疮膏涂在外面，没什么效果。上个月又复发，朋友推荐用一种栓剂，塞了几颗当时有好转。过了一个月吧，又忍不住熬夜，前几天又开始排便出来那种撕裂样疼痛，还滴血。昨天去了我们这儿的中医院，诊断为肛裂和外痔。开了些药，但都不管事，我该怎么办？”

这个患者肛裂的发病原因是腹泻和熬夜，那肛裂到底有哪些病因呢？一般认为主要是下面四大因素。

一、大便异常

肛管不会平白无故就开裂，首先是因为来自外力的冲击或摩擦。肛门承担着排便功能，粪便天天从这里路过，如果粪便过粗过硬，这个时候肛门适应性正好又差，结果就会摩擦出“火花”而使肛管裂开。此外，有人研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，这占到肛裂诱因的4%～7%，具体原因有待分析。

二、内括约肌痉挛

肛裂来自撞击，肛门应对这种撞击的适应性差是最终产生肛裂的最重要因素。在前面曾介绍肛管有一定压力，这种压力有利于肛门闭合，而肛管压主要来自于内括约肌。内括约肌张力高，就会造成肛管静息压明显增高，这时肛门的舒展性不够，当干硬的粪便通过时，就会产生裂口。内括约肌属于平滑肌，但受到粪便残渣和肠液刺激，就会痉挛，导致剧烈疼痛。

肛门内括约肌张力为何会升高？主要原因有。

1．炎症刺激：肠道、肛管或肛窦发生炎症时，会刺激内括约肌紧张。

2．酸性粪便刺激：就如同胃酸过多会刺激肠黏膜导致胃或十二指肠溃疡、胃痉挛疼痛。粪便一般呈碱性，当菌群失调时粪便成酸性，就会刺激肛门内括约肌出现痉挛。

3．括约肌外露。

4．情绪异常，如气愤、紧张时。

三、缺血

不是肛门一裂开就肯定形成肛裂，只有当裂口不愈合或反复发作时才叫肛裂。而局部缺血是肛裂的最重要原因。缺血的原因有二。

1．血管分布：供应肛门局部的血来自于肛门动脉，而肛门动脉从两侧向中间分布，在肛门前后交叉，结果在肛门前后形成两个分布薄弱区。

2．内括约肌痉挛：肛管张力过大，血液循环差。

四、解剖缺陷

肛门外括约肌在肛管前后形成两个三角形裂隙，对肛管缺乏足够的支撑，但粪便撞击时就产生裂。

值得注意的是，肛裂的发生是在长期的、多种病因积累的基础上造成的，这些因素包括肛管皮肤弹性的降低、血液供应障碍、前后壁易于损伤、内括约肌适应性降低、肛损伤等。

第3节 肛裂症状

一、疼痛

疼痛是肛裂的最主要症状，疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。粪便刺激溃疡面的神经末梢，造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧。

一次典型的肛裂疼痛过程是：疼痛—缓解—高峰—缓解—再疼痛。便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛，产生剧痛，持续数分钟或数小时，此时患者会坐立不安，难以承受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛逐渐缓解。待到再次排便，疼痛再次发生。

二、便血

以排便时滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红，不会像痔疮一样出现喷血，很少大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。

三、便秘

很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便，久而久之引起粪便更为干硬，产生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往复形成恶性循环。

第4节 肛裂检查

肛裂检查也很简单，不需要特殊设备，在肛肠科门诊就能完成。但要注意，可看，可触，但不要随便用肛镜，避免造成肛门更大痛苦和撕裂伤。

一、看

1．看“哨兵痔”：肛裂患者一般都会在肛缘前后侧长赘皮，这在临床被形象称为“哨兵痔”，是肛裂的重要标志之一。

2．看裂口：位于肛门的前后正中位置，需要轻轻把肛门牵开才能看到。看看裂口是否新鲜，深度如何。有时我们会看到裂口内是白色的，这说明比较深，已经裂到内括约肌表面的筋膜组织了。

二、摸

就是指诊。肛裂指诊一定要轻、缓、柔，目标是三样东西。

1．摸肛管紧张度：指套多放润滑油，轻轻放入肛管，感受肛管的紧张度，借此判断肛裂的严重程度。肛管张力过大，即使没有裂口，也应该治疗。

2．摸瘢痕组织和瘘管：瘢痕组织轻重预示肛裂的病程和预后。肛裂合并的皮下瘘也需要指诊来判断。

3．摸肛乳头：肛裂患者尽量不要用肛镜，可以用手指去检查是否有肛乳头肥大。

第5节 肛裂分期

肛裂没有分类，但根据病情轻重可以分为三期。

1．I期肛裂：也称初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。肛管皮肤表浅损伤，创口周围组织基本正常。

2．Ⅱ期肛裂：也称单纯肛裂。肛管已形成溃疡性裂口，但无合并症，无肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘管等。

3．Ⅲ期肛裂：即指陈旧性肛裂，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。

第6节 肛裂药物疗法

I期肛裂采取药物治疗一般可以控制或治愈。

一、软化大便

增加膳食纤维食物，养成按时排便的好习惯，保持大便通畅，中断恶性循环，缓解疼痛，解除括约肌痉挛。大便秘结可加用润肠通便药物，服用益生菌类药品。

二、中药坐浴

消肿止痛洗剂（方见第五章）。

三、涂药

这方面的药比较多，常用的有麻醉、促裂口愈合及缓解括约肌痉挛三类。

1．麻醉类：利多卡因凝胶、奥布卡因凝胶、复方胶菜酸酯膏等。

2．促裂口愈合类：九华膏、龙珠软膏、湿润烧伤膏、重组人表皮生长因子等。

3．缓解括约肌痉挛类：目前主要有两种药。

地尔硫卓软膏：钙通道阻滞剂，如果没有市售可以自制，用30mg的地尔硫卓片剂碾碎后与15g凡士林混匀配成。地尔硫卓作为钙通道阻滞剂，可通过抑制细胞外钙离子向细胞内转运，起扩张血管并解除平滑肌痉挛的作用，原主要用于口服治疗心绞痛和高血压。制成膏剂外涂于肛裂局部，也可以缓解内括约肌痉挛，降低肛管压，改善血液循环，使肛裂愈合。

硝酸甘油软膏：也可以自制，0.5mg的硝酸甘油片剂碾碎后与2.5g凡士林混匀配成。硝酸甘油具有抑制神经递质而起松弛平滑肌、扩张血管的作用。该药有头痛等不良反应，如果较明显，应停药。据报道，这两种药的治愈率可达到50%～90%。

四、中药内服

个人经验方：当归15g、白芍30g、川芎10g、生地15g、黄芩15g、黄芪30g、延胡索15g、红花10g、三七粉6g、生地榆15g、桃仁10g、炙甘草10g。水煎内服。7剂为一疗程。

第7节 肛裂简易疗法

一、扩肛

贾某没想到自己的痔疮做了手术反倒出问题了。本来没啥症状，就是肛门外边多了块肉，排便时感到不便，正好认识医生，就把这外痔给切了。切完后刀口也不大，但就是合不上，排便时还出血、疼痛。三个月试了很多药，但都不管用。找到我后，检查诊为继发性肛裂。告诉她先采取扩肛治疗，1天1次，1次10分钟，5天后就不疼了，连续两周，基本愈合，免除了一次手术。

扩肛主要适用I、Ⅱ期肛裂。

用手指或器械（可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜）扩张肛门。此方法操作简便，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发，且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应。操作应轻柔，切忌粗暴，应多放润滑的油膏。在患者能承受的情况下，循序渐进。

二、注射肉毒杆菌毒素

可适用各期肛裂。

使用时将30U A型肉毒素用0.9%氯化钠溶液稀释至1mL，注射于裂口两侧的内括约肌处。A型肉毒素是一种极其强烈的神经毒素，肛门内括约肌局部注射后，通过阻断神经肌肉接头突触前膜乙酰胆碱释放，导致化学性去神经作用及局部肌肉麻痹，从而降低肌肉的紧张度，改善局部供血，达到愈合肛裂的目的。肛门内括约肌麻痹在肉毒素注射后数小时内发生，持续3～4个月。随着轴突再生并产生新的神经末梢后，这种麻痹作用逐渐消失，不会对内括约肌产生永久性损伤。A型肉毒素是一种安全有效的生物制剂，局部少量注射后大部分迅速与该处肌肉相结合，极少量毒素进入血循环后即被清除，不会导致全身中毒反应。

第8节 肛裂手术疗法

采取肛裂切除肛管松解术，这是临床最安全可靠的手术方法。

适用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手术目的是切除肛裂及其附属物，对肛管做降压处理。

操作要点：

1．切除肛裂及其附属物：溃疡的裂口、裂口周围的瘢痕组织、肥大肛乳头、哨兵痔及皮下瘘，这些都属于肛裂的病理产物，手术中应先予以切除或结扎，切口向肛缘外延长。无论是前侧还是后侧的裂口都做这样处理。

2．肛管降压：肛裂的根本原因是内括约肌痉挛造成肛管高压，所以手术就必须拿内括约肌开刀。部分切断内括约肌对肛管进行松解。临床经常使用的方法有侧位内括约肌挑出切断术、侧位内括约肌闭式切断术、内括约肌后方切断术等。我采取后位肛裂口内直接部分切断内括约肌和外括约肌皮下部，可以减轻手术创伤。

肛管降压术的关键是掌握好松解的度，切断过多有肛门失禁风险，切断过少又易复发，临床应该根据肛裂的轻重和肛管的弹性度酌情把握。

第9节 肛裂预防

保持轻松愉悦的心态很重要。对便秘的治疗和预防是预防肛裂复发的最重要途径。还要注意肛门清洁卫生，养成便后及时清洗肛门的卫生习惯，有肛窦炎、肛乳头炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周炎症性疾病应及时治疗。做到这些就可有效预防肛裂发生和复发。