第七章 感染也扎根——肛周脓肿

感染，每个人都经历过。身上长个疖子，某个部位受了外伤感染化脓等等。感染了，发炎了，我们都知道用消炎药，用几天一般就好了。但是身体有一个地方的感染，与众不同，一旦来了，就扎根不走，除非你动刀子，否则你用多少消炎药，或者你扛多久，都没用。弄不好，它还会给你制造大麻烦。它，就是发生在肛门直肠周围的感染——肛周脓肿。

第1节 肛周脓肿漫谈

肛周脓肿，全称叫肛门直肠周围脓肿，英文名Anorectal abscess，中医称为肛痈。它是发生于肛门、直肠周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，是肛瘘的前身。

本病与肛瘘是肛肠三大疾病之一，发病率约为2%，占肛肠疾病的8%～25%。多见于20～40岁的男性，男性发病率是女性的3～4倍，小儿发病率也相对较高。

肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如果不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命。

第2节 肛周脓肿成因

33岁的钱某，平时工作很忙，终于等到国庆长假了，和家人一起自驾去南方想放松一下。为了赶时间，也为了避开出行高峰，头天晚上就出发了。道路也很通畅，一路狂奔，天亮的时候就到了南京。下车的时候突然感觉屁股痛，刚开始还以为是坐久累的，想揉揉，结果一碰到那里，更痛，还摸到了个包块，这下他着急了。赶紧拿出手机上网查，后通过电话咨询到我。我告诉他得脓肿了，原因，过度疲劳。最好在当地先行排脓处理，这样可以救急，节后回来手术根治。他听从了我的建议。

肛周脓肿属于肠道内细菌感染，这些细菌怎么就会跑到肛周作乱呢？

关于肛周脓肿的成因有四个关键词：肠道菌、肛窦、肛腺和肛周间隙。这四个词的介绍参看本书上篇部分。“肠道菌”是源头，是致病的要素。“肛窦”是感染的入口，也是脓肿和成瘘后的内口。“肛腺”是感染的途径，它先发生感染，然后蔓延。“肛周间隙”是最终的发病部位。所以，将这四个关键词连起来就是：肠道菌进入肛窦致其发炎，堵塞肛腺开口，致肛腺液流出受阻，引起肛腺感染，感染通过肌间隙、淋巴管蔓延至肛周间隙，最后形成肛周脓肿。下面分别从这四个方面来介绍。

一、肠道菌——菌群失调

肛周脓肿属于内源性（肠道）感染不容置疑，在对脓液细菌分析可以看到，厌氧菌居多，其中脆弱类杆菌检出率最高为80%，消化链球菌次之为13%。在检出的需氧菌中，大肠杆菌的检出率最高，为71%，肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌各占9.5%。这些细菌是人体正常菌群的重要部分，正常情况下对维持机体内环境稳定起着非常重要的作用，所以它们又被称为条件致病菌，大量繁殖或异位即可致病。当菌群失调或机体抵抗力低下时它们可侵入人体的各组织、器官而发生内源性感染。近20年来，国内外研究发现，厌氧菌感染遍及临床各科和人体的各部位、器官及组织，肛周脓肿就是其中之一。

所以，肠道菌群失调和一切导致免疫力低下的因素都是肛周脓肿的发病原因，如熬夜、旅途劳顿、大量饮酒和嗜食辛辣食品等。

一些中医论述与本观点不谋而合。《外证医案汇篇·肛痈篇》说：“肛痈者，即脏毒之类也。始则为肛痈，溃后即为痔漏。病各虽异，总不外醉饱入房，膏粱厚味，炙宝热毒。……湿热瘀毒下注，致生肛痈。”又如《外科正宗》说：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”

二、肛窦——门户和内口

肛窦是直肠和肛管连接处留下的缝隙，开口向上，排便时处于闭合状态。内有肛腺开口，当肛窦发炎水肿时，会堵塞肛腺液的正常分泌，致其感染。肠道菌群失调破坏局部的屏障、大便干燥擦伤肛瓣、腹泻时稀便流入及肠道其他炎症均会导致肛窦发炎，所以，这些因素均是肛周脓肿的病因。感染的肛窦是肛门直肠周围感染的入口，也是肛周脓肿和肛瘘的内口，手术时必须要处理。

三、肛腺——先感染后传播

1878年Chiari第一个提出肌间腺体与肛周感染的关系，1914年Johnson第一个详细描述了肛腺的解剖。Lockhart-Mummery提出肛腺感染是肠道细菌引起肛周脓肿的原因。1985年日本学者高月晋提出了肛腺发育和雄激素有关的理论。

肛腺感染需要两个条件，一是腺体分泌旺盛，二是腺液分泌受堵。后者在肛窦部分已介绍，先重点谈谈腺体分泌旺盛。

年轻人都爱长“青春痘”，为什么？年轻嘛，雄性激素水平高，皮脂腺、汗腺发达，分泌旺盛，一旦分泌受阻，郁积皮下就会成痘。肛腺也一样，和雄性激素成正相关。肛周脓肿好发于20～40岁的男性和小儿，正是雄激素在作怪。

人体中，雄激素主要由睾丸产生，睾丸间质细胞分泌的雄激素主要为睾酮。此外，肾上腺皮质分泌雄烯二酮和脱氢表雄酮，这两种物质在肝脏经脱氢化形成睾酮。卵巢也能分泌少量雄激素。婴儿由于性腺及肾上腺的早熟，会出现短暂的雄激素水平增高。对于正常男婴儿，出生时，血中肾上腺雄激素，即雄烯二酮和脱氢表雄酮水平达到峰值，随后逐渐缓慢下降。血中总睾酮水平在出生后1周有小幅下降，后逐渐增高，在15～60天时达到峰值，随后逐渐下降。到了青春期体内的性激素又开始活跃，进入老年期雄激素水平开始下降。

雄性激素水平的升高，造成肛腺发育、增生，分泌旺盛，而一旦肛腺液排泄不畅，则易造成肛腺感染而发生肛腺炎，肛腺炎向各间隙扩散形成肛周脓肿。

婴儿出生后为何会出现一过性雄激素升高？1985年Fitzgerald等认为是从母体带来的。指出母亲在怀孕期间可出现激素暂时性失调，雄激素增高，使雄雌激素比例失衡。

婴儿脓肿除与雄激素水平有关外，还与其肛门直肠黏膜局部免疫结构未成熟，直肠黏液中IgA低值有关。

四、肛周间隙——脓肿形成的地方

肛周间隙是肛周脓肿最终发病部位，在肛门和直肠下端的周围分布着主要由脂肪组织填充的约八个间隙。肛腺感染后最终在这些地方化脓，一个间隙化脓后，如果得不到及时有效的治疗还会蔓延至邻近或关联的间隙，形成马蹄或半马蹄脓肿。甚者，毒素进入血液，导致感染性休克，直至死亡。

五、其他因素——损伤、医源、血行

损伤：因直肠内异物或外伤，或干结粪便等造成肛管直肠损伤，感染向深部组织扩散，形成肛周脓肿。

医源性：局部注射药物，或骨盆直肠窝注射硬化剂致感染引起脓肿。

血行感染：主要由于其他疾病引起的全身免疫力低下，感染随血液传播，而致中央间隙感染。如血液病、糖尿病常合并肛周脓肿，该原因引起的脓肿约占整个肛周脓肿疾病发病率的1%。

第3节 肛周脓肿症状

李某，男，40岁。人到中年的他是越来越忙，最近在赶一本书，经常通宵达旦。可是这两周来身体总没劲儿，还经常有点低烧。开始以为是感冒，喝水、吃药，可一周了，一点效果没有。爱人在医院工作，懂点医学知识，就抽了个血做了个血常规化验。结果出来吓了一跳，白细胞和中性都高，是哪儿感染了？想想身体也没有其他地方不舒服。查肺，可是胸片出来除了肺纹理增粗外，并没有发现其他问题，自己抽烟，肺纹理粗可以解释。后又去看了泌尿和免疫科，都无果。查不出来就吃抗生素，几天下来，毫无进展，白细胞依然高居不下。这可怎么办？十天过去了，也不能总这样烧着吧。夜深人静，他仔细回想着身体还有哪儿出现了异常。对啊，最近大便次数有点多，因为总有便意，有时候肛门还有点下坠，莫不是问题在这儿？

第二天，经人介绍找到了我。肛门外除了一个很表浅的肛瘘外没有其他异常，也没有压痛。肛内与肛瘘同侧位齿线略饱满，轻压痛。综合这些情况，认为“高位脓肿”可能性大，建议手术治疗。术中情况显示，这是一个非常隐蔽的骨盆直肠窝合并坐骨直肠窝脓肿，手术顺利，术后3周康复。当患者拿到再次复查的血常规报告时，白细胞和中性完全正常。

肛周脓肿最主要的症状是疼痛，这种疼痛会非常剧烈，且会逐渐加重，很多患者说会吃不下，睡不着。只有在脓肿自行溃破后，疼痛才会暂时有所缓解。

但李某为何疼痛不明显？这主要与发病部位有关。一般来讲肛门周围的脓肿（低位）肯定会痛，因为这些地方分布是肛门神经，属于运动神经，对任何刺激都非常敏感。不仅如此，人体在长期的进化过程中，为了满足肛门功能的需要，局部神经异常丰富。因此，这里一旦出点问题就格外的痛。所以低位脓肿都会出现剧烈的肛门疼痛，且这种疼痛持续不减，只有在脓肿溃破或引流后，疼痛才会缓解。而直肠周围的脓肿（高位）就不一定会疼痛。因为直肠周围属于盆腔，这里分布的植物神经，对普通的刺激不敏感，最主要的表现是局部坠胀和便意感，李某就是这一情况。但如果此时又合并低位脓肿，就会又痛又胀。

肛周脓肿的另一症状是发热，最高能超过40℃。一般来说，脓腔越大越深，发热的概率就大。如坐骨直肠窝、骨盆直肠窝、直肠后间隙等部位脓肿，基本会发烧。而比较表浅的局限的脓肿一般就不会发烧。

部分患者还会出现大小便不畅、纳差、失眠。

第4节 肛周脓肿检查

一、肛肠常规检查

看：看红肿范围，看齿线处有无黏液流出，借此来判断内口位置。

摸：指诊非常重要，无论是低位还是高位，指诊有时比B超还准确。

二、血常规化验

通过血常规的检查，可以判断脓肿的严重程度。

三、B超

B超目前已经广泛应用于肛瘘和肛周脓肿的诊断，一个有经验的检查医师，可以很准确描述脓腔和瘘管的走向，与括约肌的关系，及内口的位置。

四、CT及核磁

主要用于看不见摸不着的高位脓肿。

第5节 肛周脓肿分类

诊断肛周脓肿一般不难，难的是分部位诊断，及对内口的预判和定位。

一、肛周皮下脓肿

属于最表浅的脓肿，分布在肛缘皮下，以后侧和两侧居多。感染途径是肛窦和肛缘皮肤，病灶多局限，很少向周围蔓延。内口在病灶相对应的齿线位置。局限性红肿，疼痛明显，但很少发热。

二、会阴筋膜下脓肿

位于肛门前侧，主要是男性，会一直延伸到阴囊根部。这一部位的脓肿分深浅两层。感染途径是肛门前侧齿线处的肛窦和裂伤的肛管皮肤，所以内口一般也位于此处。发病后如果没有得到及时治疗，往往会向阴囊蔓延。临床表现同皮下脓肿。应注意与坏死性筋膜炎鉴别。

坏死性筋膜炎是一种临床上少见的、但死亡率非常高的、由多种细菌感染引起的坏死性软组织感染，是一种由于感染造成皮下血管的栓塞导致坏死，同时影响了局部的抵抗能力而使感染加重造成恶性循环，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延而造成软组织的大范围、快速坏死的严重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起毒血症、败血症和感染中毒性休克。

患者起病急，均有发热，白细胞显著增高，肛周及会阴部可见片状黑色病变，皮下可触及捻发音，严重者大片皮肤及筋膜进行性坏死，波及阴囊、大阴唇，有的到达直肠下段、下腹部、后腰部，面积广，蔓延速度快。一些病例还合并糖尿病、低蛋白血症、毒血症、败血症、感染中毒性休克、尿崩症等。

三、肛管后间隙脓肿

位于肛门后侧，分深浅两层，浅层和肛周皮下间隙相通。深层通向两侧坐骨直肠窝。感染途径是齿线处后侧肛窦和肛门后侧裂口。内口多在后正中齿线位置。发病后易向两侧蔓延。疼痛明显，发热或不发热，局部红肿明显。

四、坐骨直肠窝脓肿

这是肛周最大的脓肿，左右各一个，并通过肛管后深间隙相通。感染途径基本是肛窦，内口位置有两种可能，一是和病灶相对应位置，一是后正中。一侧脓肿会向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。绝大部分复杂肛瘘来源于这一部位的脓肿。红肿热痛均明显。患者坐卧不安，饮食不下，非常痛苦。

五、括约肌间间隙脓肿

是指内外括约肌之间，是众多肛周感染的原发部位。前面谈到肛窦是细菌入侵肛门的最主要入口，但真正进入肛门内部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺体位于括约肌之间。细菌往往是先在这里感染，然后再向其他个间隙扩散蔓延。其内口没有确定部位，但以后正中齿线位为多，蔓延方向也不定。疼痛明显，早期红肿不明显，肛门可松弛，广泛压痛。

六、直肠黏膜下脓肿

直肠下端黏膜下，前后左右都有，属于高位脓肿，细菌入侵途径是肛窦，病灶多局限，也很少向周围蔓延，内口和病灶在同一位置。很少发热，以坠胀和便意感为主要表现，指诊可触及直肠下端柔软隆起。

七、直肠后间隙脓肿

位于直肠后侧，是所有脓肿中位置最高的。细菌感染途径是肛窦，内口在后正中齿线处，发病后有可能向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄脓肿和肛瘘，临床治疗难度大。疼痛显著或不显著，坠胀、便意感，发热，直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。

八、骨盆直肠窝脓肿

位于直肠下端的两侧，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。感染途径是肛窦，内口多位于后正中齿线，发病后有可能借道直肠后间隙向对侧蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直肠间隙。表现同直肠后脓肿，可在直肠下端两侧触及较硬隆起。

第6节 肛周脓肿药物疗法

本病的治疗没有太多选择，治愈的方法只有手术，且越早越好。在无条件或身体条件不允许手术的情况下可以选择药物治疗。

1．抗炎：表浅的脓肿可以选择口服抗生素，一般用广谱的为多。对范围相对大的脓肿需要联合用药，甲硝唑、硫酸依替米星、卡那霉素、链霉素等。

2．外用药：消肿止痛洗剂坐浴，涂金黄膏、活血止痛散、四黄膏、玉露膏等。

3．中药内服：明朝薛已校注的《外科精要》中提出“初起予以消散，成脓期予以托毒”的治疗理念。可以用仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

个人经验方：金银花15g、连翘10g、陈皮10g、防风10g、元胡15g、贝母10g、乳香10g、没药10g、白芷10g、白术15g、炙甘草10g。水煎内服。

第7节 肛周脓肿简易疗法

一、抽脓减压

局部消毒，用20mL注射器从脓肿最薄弱处刺入脓腔，抽取脓液，边抽边上下移动针头，直至无脓可抽。

本方法可以暂时减轻脓腔张力，缓解疼痛，适用于临时的应急处理，但不能代替手术。如果病情发展快，如坏死性筋膜炎等，就不能用，以免耽误病情。

小陈是个个体医生，自己在内蒙古当地开了一家肛肠诊所，经营得还不错。但最近遇到麻烦事了，被人告了，而且还是自己朋友的家属。一个经常在一起玩的朋友是个生意人，一天突然感到屁股不舒服就来到小陈的诊所，小陈一看，是肛周脓肿。就告诉这个朋友应该手术，但朋友说现在生意太忙，你给我简单处理处理。朋友之间嘛好说，小陈就用注射器对着脓包把脓抽出一些，朋友马上感到轻松不少，就回去了。5天后这个朋友又来了，说现在还是不舒服。小陈就又给简单处理了下，并输上液。但到第10天的时候，突然高烧不退，小陈意识到问题的严重性，赶紧转上级医院治疗。转院后确诊为“坏死性筋膜炎、脓毒症”。经20天治疗无效死亡，年仅31岁。出事后，朋友关系没有了，家属一纸诉状把他告上了法院。

二、切开排脓

在局部麻醉下，从脓腔中间部位，切开小口排脓，术后用甲硝唑冲洗脓腔，并放置油纱条引流。属于暂时性的应急处理，或是二次手术疗法的第一次手术。可以排出脓液，迅速减轻症状，但不能代替根治术，日后择机需要再次手术。

游某，26岁，是个怀孕18周的孕妇，在美国纽约突然发病，肛周肿痛。赶紧去看急诊，医生给予切开排脓处理，术后症状得以缓解。但3周后再次肿起，再去医院，这回医生不给处理了，说要找专科医生，但要约。没办法，只好赶紧回国。在综合考虑患者及家属的意愿和病情的急迫性，决定给予手术根治。术后情况很好，虽然脓腔较深，虽然未用任何辅助药品，包括抗生素，20天后基本康复，患者顺利返美。

第8节 肛周脓肿手术疗法

手术治疗是所有肛周脓肿的最终归宿，但如何手术，存在两种处理方式。

一、分次手术的利弊

分次手术就是先行切开排脓，缓解症状。3个月后待瘘管形成，内口明确，再行根治术。

切开排脓与根治术的区别在于，前者只是切开脓腔表面，不涉及内口，创口小，一般不需要住院，很快可以恢复正常行动和工作。根治术是切开脓腔和内口，创面相对较大，恢复时间也略长。

张某，男，40岁，工作在澳大利亚。半年前患上了肛周脓肿，就医后医生给他切开脓腔，并在脓腔的上端造了个内口，放置一个胶圈，就不管了。放胶圈的目的是防止切口愈合，引流不畅，然后再发作。至于后面再怎么处理，医生就不管了，说要找另外的专业医生。半年来那个胶圈一直挂在那儿，那个口子也一直流出脓液和分泌物，天天要垫块东西，天天要清洗。根据这一就医经历，他不再信任当地的医生，就计划回国治疗。后通过电话与我进行了沟通，并顺利安排住院。来诊时那个胶圈还挂着，脓腔还向两侧蔓延，形成T形的瘘管形状。手术后恢复很好，终于结束了半年的带瘘生活。

分次手术是国外普遍采取的一种处理方法，国内也有很多单位在应用。其理由是瘘管和内口自然形成，第二次手术成功率会大大提高。

但二次手术不仅要承受两次手术的痛苦，治疗周期长，时间成本大，费用也高，所以很多患者不愿接受这种方法。

二、一次根治好处多

我在临床中对这两种方法经过长期比较研究，认为90%以上的肛周脓肿患者可以一次手术根治，一次手术的优点有以下几个方面。

1．一次手术可以根治。以往认为肛周脓肿没有内口，或找不到内口，前者是认识错误，后者是经验不够。肛周脓肿一旦形成就会有内口，只不过肛周脓肿的内口不显，所以不能像肛瘘那样去找。所以，我认为，只要不是血源性或特别严重复杂的脓肿，应尽量采取早期一次根治术。

2．一次手术损伤轻。脓肿期瘢痕没有形成，早期手术也避免了在肛瘘形成过程中反复感染瘢痕加重。另外本身一次手术的创伤也比两次轻。

3．一次手术痛苦小、疗程短。二次手术又增加了一次手术痛苦，脓肿引流后在形成肛瘘过程中会反复感染，痛苦持续时间长，通常要3个月至半年。

4．一次手术节约时间节省了医疗费。时间节约80%，医疗费节约70%。

5．早期采取根治术避免简单脓肿演变成复杂肛瘘，使病情加重，增加手术创伤和难度。

6．脓肿形成肛瘘后，反复感染往往造成瘢痕粘连，瘘管不通，导致手术不易准确定位瘘管和内口，使复发率升高。

三、根治术式

（一）低位脓肿——直接切开

除坐骨直肠窝脓肿外，其他位置的低位脓肿手术都较简单。切开脓腔表面，用中弯止血钳进入探查，一般可在同点位齿线处探及内口或薄弱区，沿止血钳全部切开脓腔和内口，止血处理。术后消肿止痛洗剂坐浴，每日创面冲洗换药。

（二）马蹄脓肿——切开加旷置

对一些范围大的脓肿，如坐骨直肠窝脓肿、会阴筋膜下脓肿，全部切开会造成肛门变形、移位，甚至失禁。这时可以采取切开与旷置结合的手术方法。内口位置需从肛缘外脓腔一直切到内口处，其余脓腔可以酌情切开几处小口引流，大部分脓腔予以旷置。这种方法治疗效果同完全切开术，但较好保护了肛门外观和功能。

（三）高位脓肿——双向等压引流

高位脓肿由于位于肛管直肠环上方，而肛直环是维护肛门功能的最重要肌肉，如果手术中被全部切断，就有可能造成肛门失禁。临床目前最常用的方法是挂线，但挂线依然切断了肛直环，痛苦大，创口深。我经过多年的临床摸索，在国内外提出“双向等压引流”的脓腔和瘘管愈合新概念，依据这一理论，手术中将内口上移至直肠腔，并在脓腔的顶端造口，两口处于直肠腔同一压力环境，形成上下两口等压，通过放置引流管，就不切断肛直环而使脓腔愈合。

详细内容参见第九章。

第9节 肛周脓肿预防——存正气

肛周脓肿的发病是多方面的，但肠道菌群失调与免疫力下降是两个根本原因，因此预防肠道菌群失调和提高免疫力是预防肛周脓肿的根本之策。