上篇 谈肛说肠不尴尬
“久旱逢甘露，金榜题名时，洞房花烛夜”这人生三大幸事我们都知道，但人身三大幸事是什么，你知道吗？吃得香、睡得着、排得畅。吃嘛嘛香、着床入眠，这肯定是幸福的标志，但这“排得畅”怎么就成了幸事了呢？
早晨起来如厕，轻松卸掉头一天产生的垃圾，会顿觉上下通透，浑身轻松，然后你会带着愉快的心情走出家门，去开始新的一天。可是一旦排不畅，甭说吃得香了，或许你会吃不下，甚至吃进去又会马上吐出来，这样一来，“睡得着”自然也就不可能。所以这排得畅，不仅是幸事，还是幸事中的幸事。
是否排得畅和我们人体的两大器官——肛与肠有关。说到这两个字，尤其是“肛”，很多人往往难以启齿，觉得说出来很尴尬。也许是它们工作岗位的特殊，人们普遍存在歧视思想。有个成语叫“吮痈舐痔”，说的是战国时期，宋偃王派曹商出使秦国，曹商能说会道，深得秦惠王的宠信，秦惠王特意赏赐他100辆马车。回国后曹商对庄子炫耀，庄子说：“秦王对给自己吮痈舐痔的人都会赏赐马车，越脏的地方给的车越多。”庄子认为长在肛门上的痔和痈是最脏的，所以用吮痈舐痔来讽刺挖苦曹商。
哎，“英雄”受辱啊，天天为人们的幸福在辛勤工作，不但没功，最后还被嘲笑，竟然连名字都没人愿叫，这肛肠兄弟俩就真的让你那么丢面子吗？如果他俩罢工会怎样？
第一章 重拳在握——肛门
它看上去像一只攥紧的拳头。它重权在握，管控着人体最重要的出口。所以说它用拳来掌权，铁腕执政。它，就是肛门。
肛门是门吗？如果你真的认为肛门就像屋门、闸门一样，那你就错了。肛门之所以被称作“门”，完全是从其像门一样具有开合功能上考虑的。事实上，它既没有门板，也没有门栓，它更像一只攥紧的拳头。这只拳头只有在排便时才会短暂松开，其他时间一刻也不放松，守卫着人体最主要的排泄口。所以医学上更多时候称其为肛管，而肛门只是肛管的外口。为了减少概念上的混乱，本书在后面提到的肛门和肛管是一个意思，都是这段管状组织。
我们再看看“肛”这个字，左边是个“月”，代表是人体的器官，右边是个“工”，上边一横表示宽大的直肠，下边一横表示宽广的肛门外边，中间一竖表示闭合的肛管，所以整个肛门就好比一只有力的手握住哑铃，哑铃是中间的工字，而手就是肛门括约肌。
肛门这只铁拳上端连接直肠，上下长2.5～4cm。厚厚的手掌（管壁）共有五层结构，从里向外依次是：皮肤层、皮肤下层、内括约肌、肛提肌、外括约肌。
皮肤层具有感觉功能，是肛门的情报系统，可以辨别到达此处的肠内容物是液体、气体还是粪便，便意的产生就是源自肠内容物对此处的压迫刺激。
皮肤下层主要是血管组织，像一层海绵垫，对肛门的闭合起到密封作用。该层也是痔疮的发生部位。
三层肌肉层是构成肛管的最主要成分，三者既独立又配合，共同完成肛门的控便和排便任务。正是因为有这样三层肌肉系统，所以肛门较真正的拳头更有力。拳头攥久了会累，但肛门不会。这三层肌肉就是控制肛门的三套系统，自动运行时依靠内括约肌，人工控制靠外括约肌，而肛提肌则通过使直肠和肛管弯曲成一定角度来控制。三系统既分工又相互协作，共同把守人体的国门。
下面我们看看这只铁拳是如何来执政的。
第1节 自动控制
一、静息不是休息
肛门在绝大部分时间里都处于自动工作状态，这个时候不需要我们去做任何事，无论是排便还是非排便。排便时肛门扩张，非排便时肛门闭合，这都是自动行为，不需要我们去人为干预。
肛门非排便时又称“静息状态”，意为静止休息状态。虽然叫静息，但实际上肛门并没有休息，它自觉地处于闭合状态，只有这样，才能防止粪便、肠内容物甚至是直肠不会随便跑出体外。那么是谁在静息时刻默默承担起闭合肛门的重任呢？
肛门内括约肌！这是一块了不起的肌肉，我们先来认识它。
二、一块肛门最重要的肌肉
何谓括约肌？括是扩张，约是收缩、约束，括约肌就是可张可弛，可松可紧的肌肉，由于它位于肛管的最内侧，所以叫内括约肌，括是为了排便，约是为了控便。它包裹着肛管的上2/3部分，上下长约3cm，厚度0.5cm。内括约肌不是肛门局部一块孤立的肌肉，它是直肠壁肌肉的延续和末端，是整个肠管中最肥厚的肌肉。它肥厚的下缘平时距离肛门口约0.5cm，而在排便时它还会下降到肛门口，因此内括约肌是可以被摸到的。
肛门在95%的时间里都是由内括约肌自动掌控，所以它是肛门最重要的肌肉。它之所以有这样的能力完全在于它的肌肉属性——平滑肌。
人体肌肉按照有无横纹（粗大肌纤维）可分为横纹肌和无纹肌两大类。横纹肌包括骨骼肌和心肌。无纹肌又叫平滑肌，存在于消化系统、血管、膀胱、呼吸道和女性的子宫中。内括约肌来自于直肠壁肌肉，所以是平滑肌。
骨骼肌是可以看到和感觉到的肌肉类型，我们做健身锻炼练的就是骨骼肌。它受意识控制，可以随意收缩和放松。通常情况下骨骼肌做的是短暂单次收缩，且易疲劳。但在一些特殊情况下也出现长期持续收缩，如患破伤风的时候。下节将要介绍的肛门外括约肌就是属于骨骼肌。
平滑肌能够长时间拉紧和维持张力。这种肌肉不随意志收缩，意味着神经系统会自动控制它们，而无须人去考虑 。像胃肠道的肌肉每天都在执行任务，但人们一般都不会察觉到。内括约肌正是这样一种肌肉，下面看看它到底有哪些特性。
三、肛门内括约肌的“屈”
在静息时肛门内括约肌始终保持在一种轻度的持续收缩状态，这种收缩可以使肛管始终保持着一定的基础压力，称为肛管压，正常肛管压是6.0～9.3kPa（千帕）。
内括约肌的这种紧张性始终存在，只要不排便，它可以持续一天、两天，甚至一周、两周。所以内括约肌又有“肛门劳模”“肛门大力士”“肛门最重要的肌肉”“国门第一卫士”之称。
内括约肌的紧张性是肛门控便的最关键因素，一旦遭到破坏，就会出现失禁。这种破坏可以是针对肌肉，也可以是针对支配肌肉的神经。前者常出现在肛周疾病的手术后，后者较多见于对脊髓的损伤。曾经会诊一位骨科的患者，做脊柱手术时，损伤到马尾神经，而控制肛门的神经恰恰是马尾神经的分支，结果内括约肌紧张性丧失，肛门洞开，大便失禁。
当然，有些人属于先天因素，根本就没有内括约肌，就更不要谈紧张性了，这些人肛门是敞开的，除了肠道内容物会流出，直肠也会脱出。紧张性体现在名称上，就是括约肌的“约”。
四、肛门内括约肌的“伸”
内括约肌保持正常的伸展性是肛门排便的重要条件，如果伸展性受到制约，不仅会出现排便困难，还会引起肛裂、肛门疼痛等病症。常见于疾病和炎症的刺激，导致内括约肌瘢痕化、纤维化，弹性下降。不合理手术引起肛管皮肤缺损，导致肛门狭窄，也会使伸张性下降。
伸展性体现在名称上，就是括约肌的“括”。
五、肛门内括约肌的“敏感”
我们都有吃坏肚子而导致胃痛、腹痛和腹泻的经历，这主要是因为腐败和不洁食物刺激消化道平滑肌致其痉挛所致。这就是肠道平滑肌的敏感性，内括约肌也同样如此，它对一些生物组织产物、化学、温度和牵张等刺激有较高的敏感性。比如肠胀气，属于牵张刺激，不仅会产生腹部不适，肛门也会收缩。肛裂和肛肠手术导致内括约肌外露，受到粪便和肠黏液等的刺激，产生痉挛，这个时候就会产生肛门局部剧烈疼痛。所以，为什么很多人都害怕痔疮手术？怕痛！而手术创面是不会产生这么恐怖的疼痛，主要是因为内括约肌痉挛痛，这和肛裂的疼痛原理是一样的。所以聪明的手术医生不仅会切痔疮，还在术中加上一些防止括约肌痉挛的处理方法，比如内括约肌部分切断松解术，当然手术一定要掌握好尺度，既达到松解目的，又不能伤及其闭合功能。内括约肌痉挛带来的不只是疼痛，还会造成局部血流障碍，引发肛裂、痔疮、肛乳头瘤等疾病，日久还会导致肛门狭窄。
内括约肌的敏感性不仅表现在收缩方面，也表现在扩张上。当受到一些化学物或药品的刺激它还会扩张，如肾上腺素、硝酸甘油、肉毒素等。利用这一点，可以开发一些治疗肛裂的药物。
紧张性、伸展性、敏感性都是内括约肌的本能反应，它们的活动不听从大脑指挥，其指挥中心在脊髓内。
肛门自动控制系统依靠的主要是内括约肌，但成也萧何败也萧何，内括约肌虽劳苦功高，但很多肛周疾病都与它有关系。通过对它的了解，可以用其所长，避其所短，从而为我们的肛门健康寻找到更多的防治手段。
第2节 人工控制
一、听话的肛门外括约肌
上节谈到大部分时候我们的肛门是由内括约肌来自动控制的，但有时候也需要人工来控制。
我们都有这样的体验，有时突然有大便想解，但这时正好找不到厕所，或是正在工作或学习，条件不允许排，你怎么办？憋着！这个“憋”就是我们在人工控制肛门。当然有时憋得住，有时憋不住，后面再介绍为什么会这样。
憋便是一种主观意识行为，前面谈到内括约肌是不受意识支配，所以憋便靠的肯定不是内括约肌，那是什么肌肉呢？
提肛锻炼很多人都做过，简便易行，效果显著，有肛门第一保健操之称。但你知道提肛锻炼是在练什么肌肉吗？其实这个动作我们都是在和肛门外括约肌打交道。
外括约肌位于肛管的最外侧，由下向上分三个部分，分别是：
1．皮下部，位于肛缘皮下，环绕肛门口一圈。在行外痔切除手术时可以见到此肌肉。
2．浅部，位于肛管两侧，呈前后向梭形分布，前端固定在会阴，后端固定在尾骨尖。
3．深部，位置最高，环绕提肛肌下。
外括约肌是骨骼肌，受意识支配，其主要功能是控便和协助排便。
二、外括约肌的控便作用
外括约肌控便作用主要在两种情况下发挥，一是憋便时；二是排便结束时。
便意的产生说明已经有一定量的粪便到达直肠，刺激直肠壁，申请开门出关，这个时候本能的反应是内括约肌准备扩张开门，这一过程都是自动行为。但开不开门最终决定权不在内括约肌，而在受意识支配的外括约肌。我们经过判断，条件允许就不去干预，任由内括约肌扩张，开门放行。但如果条件不允许，就指挥外括约肌收缩，给内括约肌压力，让它打消这个念头。一般情况下，内括约肌会很听话，放弃扩张，回到静息状态。但此时如果直肠的粪便很多，或是腹泻，直肠会不断收缩，催促内括约肌松弛，这个时候我们就知道什么叫胳膊拧不过大腿，内括约肌要扩张，外括约肌通过收缩不让，通过几个回合的较量，最终败下阵来的一定是外括约肌，因为它是骨骼肌，会疲劳，而内括约肌不会。这个时候，如果你还没有找到厕所，尴尬的事情就发生了。
因此，外括约肌控便作用是有限的、有条件的。在内括约肌正常情况下，它是通过压迫内括约肌，阻止其扩张来实现的。这个时候对外括约肌来说不需要多强的力量，只需给内括约肌一个信号就可以。但是对内括约肌缺损者来说，外括约肌就只能靠自己的力量，机械性关闭肛门来对抗直肠的收缩。这个时候问题来了，外括约肌是骨骼肌，容易疲劳，一般只能持续收缩约55秒，超过这个时间就会失去作用。由于是机械作用，肌肉力量的大小会影响到控制的效果。所以对于一个内括约肌正常的人来说，提肛锻炼对肛门的控便作用帮助不大，但如果是内括约肌缺损，通过锻炼外括约肌，还是可以提高控便功能。
排便过程中内括约肌扩张，这是不自主行为，结束排便，肛门闭合，内括约肌又会回到静息状态。但内括约肌不会自动关闭，需要一个外力，这时候外括约肌就开始发挥作用，主动收缩，内括约肌产生联动作用也跟随收缩，使肛门关闭。所以说，终止排便首先靠的是外括约肌。
三、外括约肌的排便作用
有些刚手术后的患者感觉大便排不尽，觉得使不上劲。这是怎么回事？排便时候我们使的是什么劲？
我们可以回想一下，排便过程中是不是多次收缩肛门，这一动作肯定是外括约肌在收缩，但不是为了关闭肛门，而是在排空肛管，为下一轮排便做准备，所以是在协助排便。外括约肌围绕着肛管上、中、下共有三部分肌肉，这种结构一方面在行使应急控便时力量更强，同时在协助排便时产生绞索样作用使肛管排空更彻底。所以排便时我们使劲的对象是肛门外括约肌。
手术时为了防止术后疼痛，一般都会在肛门皮下和创口注射长效止痛药，而外括约肌紧贴皮下，长效麻药在止痛的同时也使外括约肌产生麻醉作用，这就是我们为什么感觉有劲使不上的原因。不过出现这种情况也不要担心，长效麻醉对神经的阻滞时间一般不超过两周，过了这个时间就会慢慢自动恢复。
需要指出的是，外括约肌实际上有两种肌纤维，以上作用主要是肌纤维I，肌纤维II有类似于内括约肌样作用，参与静息时的肛门闭合管理，主要位于深部。所以在行手术时要尽量保护这一部位的外括约肌不被切断。
第3节 角度控制
一根水管拉直时通水量最大，车辆在经过一条道路的拐弯时速度会降低，说明什么问题？角度会产生障碍。人体在进化过程中认为肛门这个最重要的出口光靠括约肌来控便还不够，在肛门和直肠的连接处制造了个角度来辅助括约肌联合控便，这个角叫肛管直肠角，角度制造者是肛提肌。
在腹腔的下面是什么？腹膜。腹膜的下面是什么？盆腔。盆腔的下面是什么？盆底。盆底是由肌肉来封闭的，但盆底并不是完全闭合的，男性有两个裂孔，女性有三个，分别让直肠、尿道和阴道通过，而直肠裂孔周围的肌肉就是肛提肌。直肠穿越这个裂孔后与肛门相接，而肛提肌也顺势下行，进入内外括约肌之间，与直肠壁的一层肌肉汇合，形成联合纵肌。
不要小看这个联合纵肌，它的作用一点不比括约肌差。它的主体肌纤维虽位于内外括约肌之间，但它的触觉很广，肌纤维到处延伸，广泛分布，不仅将内外括约肌捆绑在一起，还固定肛缘皮肤、肛管皮肤、直肠下端黏膜下血管。痔疮脱垂就是因为这个肌肉出了问题。
肛提肌由三块肌肉组成，其中最重要一块叫耻骨直肠肌，这块肌肉就像一根“U”形绳索套在直肠和肛门的连接处，肌肉的固定点与小腹下部的耻骨联合，所以这块肌肉收缩，是向前拉提。直肠本来是向前下方向行进的，但绕过耻骨直肠肌后就突然拐向后下方，过渡到肛管，形成一个向后方的夹角——肛管直肠角。
有了肛管直肠角，肛门通向直肠就不是一根直筒，好像在门口放了扇屏风，这为肛门的闭合又设置了一道保险。
耻骨直肠肌是骨骼肌，在直肠下端的后侧可以摸到，受意识支配，我们在提肛和收缩肛门的时候，这块肌肉就会收缩。因此肛管直肠角不是固定不变的，耻骨直肠肌收缩，它会变小，反之则变大。静息状态下肛直角大约处于一个90°的直角，而排便时可以增大到137°。
从肛门控便需要来讲，肛直角的存在无疑是有利的，教科书警告我们手术时一定不能全部切断耻骨直肠肌，否则极有可能造成肛门失禁，因为破坏了肛直角。但肛直角产生的这个障碍要适可而止，不要忘了，肛门的主要功能是排便。如果排便时耻骨直肠肌不能充分松弛，肛直角不能变大，就会出现出口梗阻，导致排便困难。有种病叫出口梗阻性便秘，其中最主要原因就是盆底肌迟缓，耻骨直肠肌肥厚或痉挛造成排便时肛直角过小。知道了原因，对这样的便秘我们就可以采取耻骨直肠肌松解术来治疗。
盆底除了肛提肌外还包括尿道括约肌和阴道括约肌，整个盆底肌肉包括外括约肌的神经都来自于骶神经，所以整个盆底肌的步调是一致的，我们做个提肛动作，实际上整个盆底肌肉都在收缩。有些患者做肛肠手术后，小便不通，手术在肛门，为何小便受影响？就是因为手术造成我们的肛门括约肌不自主收缩，由于支配的神经相同，结果尿道括约肌也收缩，造成小便不通或不畅。这个时候如果我们不想导尿，可以去试着排大便，肛门一放松，盆底肌也都放松，小便自然会通畅。
制造角度来达到控便目的如今在一些肛肠手术中被运用。低位直肠癌保肛术，以往的术式虽然肛门保住了，但由于破坏了肛直角，术后失禁现象严重。目前临床上可通过手术人工制造出肛直角，从而大大降低了失禁的发生。
测量肛直角最简单的方法是做个指诊，精确测量可以做个排粪造影。
第4节 衬垫控制
人体是直立的，肛门又开口向下，肠道里不仅有粪便，还有液体、气体，这些内容物为何不会因重力的作用而流出体外？前面谈到，肛门的控便有内外括约肌，还有肛直角，但仅有这些还不够，因为它们都是着眼于大的方面，要想达到密闭效果，应该还要着眼于细微的闭合因素。
水龙头和水管的连接处都要放置一个橡胶垫，这个橡胶垫被称为密封垫。在人体肛门和直肠的连接处也有这么一圈“密封垫”，它突向肠腔，当肛门闭合时起到密闭肛门的作用，人体的这个“密封垫”我们叫它“肛垫”。
“肛垫”一词的提出来自一个外国学者。1975年，Thomson选择42例无任何症状的“正常人”进行观察，结果发现这些人的直肠下端都出现3～4处类似海绵体样的隆起。经过认真思考后，他认为这些软组织不是痔疮，也不是无缘无故长出来的，相反，它们对肛门闭合有衬垫样辅助作用，是个生理结构。因此，他给起了名字叫“肛垫”，英文是“cushions”或“pades”，意为“护垫”“垫肩”“缓冲器”。这一观点于1983年在德国召开的第九届国际痔科专题研讨会上获得确认，国内目前也普遍接受了这一观点。
肛垫对肛门的闭合到底起到多大的作用呢？前面提到，肛门闭合时肛管是有一定压力的，我们称这种压力为肛管静息压，静息压是衡量肛门功能的最重要指标。肛垫对全部静息压的贡献值可以占到15%，其他分别是内括约肌60%，外括约肌25%。
肛垫位于肛管齿线（肛门直肠交界线，形同锯齿，故得名）上直肠下端约1.5cm区域内。肛垫的组成有血管、固定组织、神经和淋巴管等，下面逐一介绍。
一、肛垫血管
血管是肛垫的最主要成分，肛垫的大小取决于这些血管的充盈扩张程度。在人体的其他部位组织中，动-静脉是通过毛细血管过渡的，富含营养的动脉血在毛细血管中与组织进行充分交换，留下营养，带走废物，然后变成静脉血回收处理。但是肛垫内的大部分动-静脉并非通过毛细血管过渡，而是出现了动-静直接吻合现象，直接吻合的血管叫窦状血管，由于动静脉之间巨大的压力差，使得窦状血管异常膨大，表现出血管瘤样改变。窦状血管的发现可以很好解释过去临床上的一些疑问。
后面将要谈到肛垫和痔疮的关系，两者是一不是二，因此肛垫血管也是痔血管。以往认为痔是静脉曲张形成的，既然这样，痔疮出血应该是静脉血。可实际上痔出血多是喷射而出，血色鲜红，是动脉血，通过血气分析也确实如此，这不好解释。有了窦状血管，这就不成问题了。痔疮出血既不是静脉，也不是动脉，而是窦状血管出血。窦状血管就好比一根火线和一根地线之间出现了短路一样，这种短路即使不会导致马上跳闸，也肯定是潜在的隐患。
窦状血管和毛细血管是肛垫内动静脉之间存在的两种通路，窦状血管通路开放，肛垫表现出充血膨大，毛细血管通路开放则肛垫变小。每种通路都有由括约肌组成的小开关，一条开，另一条则关，大部分时候人体会根据自身的需要自动调节，目的是保持肛管内正常的压力，维持肛门正常的闭合功能。但当出现一些特殊情况的时候，这种自动调节会失灵，窦状血管过度开放，肛垫膨大不可复原，就会出现出血、脱垂等痔疮的表现，这个时候，肛垫就变成了痔。酒精和辣椒素会开放窦状血管，久蹲厕所，肛门长时间松弛，也可以使窦状血管通路开放，这些都是痔疮的发病原因。
不仅是肛门，人体许多其他孔道，如尿道口、宫颈、阴道口、咽和鼻、泪管等，其黏膜下层均有类似肛垫的组织学表现。
二、肛垫固定
肛垫每天都会受到粪便的向下挤压和冲击，其功能的正常发挥有赖于两点：不变大、不移位。上节已经介绍了肛垫大小的决定因素和影响因素，下面就谈谈肛垫的固定问题。
固定肛垫的肌纤维主要有两个来源，一是肛垫基底部的内括约肌，二是联合纵肌。肌肉属性主要是平滑肌，除此以外尚有少量弹性纤维和结缔组织。这些固定组织形成一个网络状结构，缠绕在肛垫血管上，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌之上，防止肛垫向下滑脱。
Treitz最先阐述肛垫固定组织的临床意义，后来人们把这一固定肛垫的肌肉称为Treitz肌。
Treitz肌厚1～3mm，随年龄的增长而增厚，20岁以后即趋稳定。年轻人的肌纤维排列细密，相互平行，结构精细，弹性纤维较多。至30岁以后肌肉开始退化，出现断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少。至老年则发生退行变，使肛垫有突出肛管腔的趋势。如果Treitz肌断裂，在排便时，肛垫即可出现从原来固定于内括约肌的位置下移的状况，这也就是痔疮的脱垂。促使肛垫下移的因素很多，除先天性Treitz肌发育不良的遗传因素外，如便秘、腹泻、排便习惯不良和括约肌动力失常等，均可增大下推肛垫的垂直压力，使Treitz肌过度伸展、断裂，导致肛垫下移。
Treitz肌有部分肌纤维来自肛提肌，因此，我们做提肛锻炼对肛垫的固定有一定意义。
三、肛垫神经
有个肛肠科老医生讲了段经历，说自己一辈子都是在看患者，结果有一天被一患者“看”了一眼，吓了一大跳。原来这个患者把一个钢球塞进了肛门，自己弄不出来就来看医生，老医生给他检查时，这个钢球正好卡在肛门口，看上去像个大眼珠。他说：“谁说肛门有眼无珠？”
这虽然是个笑话，肛门也确实有眼无珠，但它能“看见”东西却是真的，当然不是看人，它能“看得见”肠道内容物！
在肛垫表面和内部分布着丰富的肛门感觉神经，这些感觉神经就是肛门的眼睛。有没有粪便，是什么样的便，它全能“看见”。它就好比肛门的情报中心，当肠道内容物运行到直肠后，这个情报中心首先知道它们来了（这就是便意），其次对它们进行识别，比如是粪便啊，还是液体、气体？然后将这一情况向大脑中枢汇报，脑中枢根据具体情况决定是放行还是劝退。
肛垫神经不仅是肛门的眼睛，同时也是排便的导火索。曾经有个患者告诉我，她有便秘的毛病，但她不吃药，也不使用开塞露，而是每次在便前往肛门内放根萝卜条，大便很快就能排出。萝卜条有一定硬度，对局部有一定压迫作用，同时也不会刺伤局部。她巧妙借助一个外物来刺激肛垫神经这个排便导火索来达到排便目的。当然也有一些人是直接把手指放进肛门去按压肛垫来刺激排便，就像喝醉酒把手指放进咽喉按压来催吐解酒一样。
肛垫神经擅长的是对温度、牵拉的觉知，但对针刺等锐性刺激不敏感，定位性也差。比如做内痔手术的时候，由于要牵拉痔疮，所以会感觉肛门坠胀，有强烈排便感。但要是用针去扎，则感觉不到明显疼痛。如果我们把手指伸进肛门去检查直肠的情况，刺激某一点，患者指不出具体位置。所以说这只肛肠之眼也有“缺陷”。
肛垫神经一旦被破坏，不能辨别肠内容物性质，分不清“好人”“坏人”，它们就会蒙混过关，出现肛门失禁。或者这些神经感觉不敏感了，便意阈值提高，排便导火索不能轻易点燃，就会出现排便困难。
所以肛垫对肛门的价值不仅体现在它的衬垫作用，也体现在它的感觉能力上。
肛垫的提出可以合理解释为什么会“十人九痔”，因为这里所谓的“痔”有一大部分是指肛垫。
第5节 手心手背两张皮
了解完肛门这只拳头的“权力”部门后，我们需要把目光从里边撤出来，聚焦手心手背两张皮。手心就是肛门里的皮肤，而手背就是肛缘皮肤。
一、手心——肛管皮肤
肛管皮肤是肛管最内侧一层皮肤，上接直肠黏膜，下连肛缘皮肤，上下长约3cm，是连接体内外的过渡区域，其特点有：
（一）坚固
肛管皮肤白里透红，光光滑滑不长毛发，甚至连汗腺和皮脂腺都没有，看上去非常像是一张害羞的脸，但就是这张脸却异常坚固，有很强的抗腐耐磨性。这块皮肤的位置是肛管最窄的地方，粪便天天从这里经过，天天要在这块皮肤上摩擦。肠道的黏液：酸性的、碱性的，每天还会流下来侵蚀这里。在这样“恶劣”的环境下不具备足够的坚固性确实不行。
（二）弹性好
肛门闭合时要完全密闭，而排便时要能充分开放。肛管皮肤紧贴内括约肌表面，它必须要和内括约肌具有同样的延展性，否则只有两种结局，大便排不出，或它被撕裂。所以肛管皮肤必须具备良好的弹性才能保证肛门功能的正常发挥。
（三）感觉敏锐
肛管皮肤有类似肛垫的感觉功能，这种感觉对闭合肛门非常重要。粪便的到来，如果肛管皮肤的感觉功能失灵，括约肌不去控制，大便就会不知不觉地流出体外。
（四）珍贵
肛管皮肤有三性：不可再生性、不可替代性、不可或缺性。一旦损伤，就不可再生，少了、缺了，就再也不可复原。一旦损伤，无可替代，只能靠瘢痕和肠黏膜来弥补，但肠黏膜易出血，而瘢痕弹性差，影响通便。肛管皮肤缺了不但肛门开合功能受限，紧贴皮下的内括约肌也会失去保护，这时它就会“脾气”大发，痉挛、疼痛、肛裂等病症随之出现。所以说肛管皮肤比金子还珍贵，一点都不为过。
（五）易损伤
由于肛管皮肤所处的位置特殊，每天都会和粪便产生摩擦，虽然它的坚固性和弹性都很好，但如果粪便过于坚硬，它还是会受伤。便血的两个最常见原因，一是内痔，二是肛管裂伤出血。肛管裂伤如果日久不愈，就会发展成肛裂。
肛管皮肤除了在工作中被粪便伤害外，还经常被医生伤害，在治疗痔疮的过程中方法或操作不当会伤及肛管皮肤。以前有种涂药疗法，由于药物有很强的腐蚀性，经常是烂了痔疮，也烂了局部的皮肤。以往很多外科医生使用环切法，把内痔和肛管皮肤全部切除，将肛缘皮肤和肠黏膜对接吻合，肛管皮肤全部被伤。现在临床使用的HCPT，在切除痔疮的同时，也会使周围和深部组织被灼伤。即使方法得当，如果没有肛管皮肤的保护意识或不知道保护方法，也会导致其受损。当然有些环状混合痔，为了使痔疮治疗彻底，肛管皮肤也会出现较重程度的损伤。
肛管皮肤珍贵，千万不能因为方法问题、技术问题，或意识不到，使其无谓受伤，即使是治疗需要，也要尽可能去保护。
二、手背——肛缘皮肤
与“手心”常表现出的一副害羞模样不同的是手背皮厚，胡子拉碴，褶子多，有时像个非洲人。肛缘皮肤一方面具有体表皮肤的所有特性，同时还有其特殊性。
（一）多毛发与腺体
肛管皮肤不像北国冬季的冰雪世界，一马平川，寸草不生，而更像南方的湿地，杂草丛生。这里分布着较多的汗腺、皮脂腺，生长着毛发。这种特点主要是为了保护肛缘皮肤。
（二）多皱褶
排便时，肛缘皮肤也要随着肛门开合。随着年龄的增长，人体的皮肤弹性也会逐渐下降，这时候，当肛门闭合时，肛缘皮肤就会出现一些皱褶。皱褶的出现，是年龄的标志，也是为了能适应肛门的开合功能。如果你不清楚这点，认为局部隆起的都是痔疮而去将其切除得干干净净，这时肛门的扩张功能就会受限，影响排便，或易被撕裂。
（三）多静脉丛
肛门直肠局部分布着两大静脉丛，直肠静脉丛分布在直肠下端，肛门静脉丛分布在肛缘皮下。这些静脉丛回收经过代谢后的静脉血，但如果扩张膨大，就成了痔。直肠静脉丛形成的是内痔，而肛门静脉丛形成的是外痔。所以肛缘皮肤常常和外痔混为一体，手术时要注意保护。
（四）易污染
首先是被粪便污染，这里天天接触粪便，如果排便次数多，或稀便，就更易被污染。其次是被肠黏液污染，肠道有炎症，黏液多，或肛门关闭不全，肠黏液就会流出污染这里的皮肤。第三是被局部分泌物污染，这里分布大量的腺体，腺体的分泌物过多，和局部的细菌结合就会污染皮肤。第四是被肛瘘、痔疮等肛周疾病的分泌物污染。肛瘘会反复流出脓液，Ⅱ度以上的痔疮也会流出分泌物，它们都会刺激肛缘皮肤。第五是肛周皱褶多，多毛发，客观上也给污染创造了条件。
污染的后果，首先是皮肤炎症、湿疹、瘙痒。久而久之会色素沉着、皮肤皮革样变，或皲裂、疼痛、出血。其次是炎症累及皮下的静脉丛，导致静脉壁炎症，血管弹性下降，痔疮发生。污染过重，会直接形成局部皮下的脓肿。
因此，对待手背这张皮，也需要精心呵护，否则它会让你不得安宁。
第6节 肛门的软肋
肛门这只铁拳看似无懈可击，但实际上它也有软肋，常常受到肠道细菌的攻击，受细菌攻击后，轻则损伤肛门括约肌，重则危及性命。下面我们来看看这只铁拳的“指间缝隙”（软肋）在哪儿呢？
一、细菌入侵的四个漏洞
苍蝇不叮无缝的蛋，鸡蛋壳看似坚硬，但它仍有被苍蝇蚊子叮咬的缝隙。肛门也一样，常常会受到细菌的攻击，但肛门的漏洞到底在哪呢？
（一）肛窦
肛门接触肠内容物的最内侧组织，上1/3是直肠黏膜，下2/3是肛管皮肤，但无论是肠黏膜还是肛管皮肤都不会轻易被细菌突破，问题主要出在直肠黏膜和肛管皮肤的交界处——齿线。
齿线位于肛门内部约3cm处，用一肛门镜就可以看到，它的形状像锯齿，所以叫齿状线，简称齿线。齿线一方面是肛门内部一条非常重要的标志线，同时也是细菌入侵肛门的突破口。
直肠的形状看上去像个腰鼓，中间大，两头小，下接肛管。直肠在从宽大的中部（壶腹部）向闭合的肛管过渡的过程中，直肠壁黏膜形成向肠腔突起的6～10条黏膜隆起柱，医学上叫“直肠柱”。每两个直肠柱下端之间有半月形瓣膜相连。直肠柱和这瓣膜一起围成一个个小隐窝，这种小隐窝就是肛窦，或称肛隐窝。
肛窦开口向上，平时开放，排便时关闭。肛窦内分布着肛腺的开口，肛腺分泌肛腺液，润滑和保护肛管。如果某种因素导致排便时肛窦不能关闭，或干硬的粪便划伤肛窦，粪便和细菌就会进入窦内，堵塞肛腺开口，致其分泌受阻，发生肛腺感染，然后沿肛腺外的淋巴管向外扩散，引发脓肿和肛瘘等疾病。
90%的肛周脓肿和肛瘘都是通过这种途径感染发病的，因此这部分疾病的内口都在齿线处。所以说肛门最大的软肋在肛窦。
当然，齿线存在的意义绝对不是为细菌入侵肛门提供入口，它是肛门内的一条最重要的标志线：是黏膜和皮肤、内痔和外痔、植物神经和体神经的分界线。齿线上下的静脉和淋巴回流方向都不同。齿线上直肠静脉丛首先是向肝脏回流，所以直肠癌首先是向肝转移。齿线下的肛门静脉丛首先是向肺回流，所以肛门癌一般是先向肺脏转移。此外，齿线还是肛门感觉中心之一，手术时不能过度破坏。
（二）肛缘皮肤
肛缘皮肤有三多，毛发多、皱褶多、腺体多，所以特别容易藏污纳垢，如果不注意清洁卫生，很容易引起皮下感染，导致皮下脓肿。细菌通过这一入口入侵肛门，一般都不会太深，也不会太广。
（三）肛管皮肤
前面提到肛管皮肤有很强的坚固性，如果没有裂伤和破损，一般不会被病菌侵袭。细菌通过这一途径入侵肛门多是发生在有肛裂的患者身上，主要是皮下肛瘘，前后侧位较多见。
（四）血行途径
邻近组织器官发生化脓性感染，当身体的抵抗力下降，导致病菌会通过血液途径进入肛门周围引发感染。这种途径临床较罕见，其特点是病灶没有内口。
二、化脓成瘘的八大间隙
细菌通过以上四个途径进入肛门内部后，还要寻找落脚点，寻找“好欺负”的攻击目标，这些目标就是肛门直肠周围的间隙。所谓间隙就是空间和缝隙，这些地方填充的都是脂肪，被细菌感染后会很快成脓，日久迁延，就会成瘘。肛门和直肠周围主要有八个这样的间隙，每个间隙发病后的特点、转归、预后和治疗方法都有所不同，需要我们去一一了解。
（一）肛周皮下间隙
肛周皮下间隙分布在肛缘皮下，前后左右都有，但发病以后侧和两侧居多，属于最表浅的间隙。感染途径是肛窦和肛缘皮肤。病灶多局限，很少向周围蔓延。内口在病灶相对应的齿线位置。手术相对简单。
（二）会阴筋膜下间隙
会阴筋膜下间隙位于肛门前侧，女性较小，男性范围广，一直延伸到阴囊根部。这一部位的间隙分深浅两层。浅层和肛周皮下间隙相通。感染途径是肛门前侧齿线处的肛窦和裂伤的肛管皮肤，所以内口一般也位于此处。发病后如果没有得到及时治疗，往往会向阴囊蔓延。
（三）肛管后间隙
肛管后间隙位于肛门后侧，分深浅两层，浅层和肛周皮下间隙相通。深层通向两侧坐骨直肠窝间隙。感染途径是齿线处后侧肛窦和肛门后侧裂口。内口多在后正中齿线位置。发病后易向两侧蔓延。
（四）坐骨直肠窝间隙
坐骨直肠窝间隙是肛周最大的间隙，左右各一个，并通过肛管后深间隙相通。感染途径基本是肛窦，内口位置有两种可能：一是和病灶相对应位置，二是后正中位置，具体如何判断将在后面相关章节介绍。这两个间隙感染后症状非常严重，会向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。绝大部分复杂肛瘘都是来源于这一部位的脓肿。
（五）括约肌间间隙
括约肌间间隙是指内外括约肌之间，严格讲这一部位没有明显间隙，但这里却是众多肛周感染的原发部位。前面谈到肛窦是细菌入侵肛门的最主要入口，但真正进入肛门内部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺体位于括约肌之间。细菌往往是先在这里感染，然后再向其他各个间隙扩散蔓延。其内口没有确定部位，但以后正中齿线位为多，蔓延方向也不定。
（六）直肠黏膜下间隙
直肠黏膜下间隙直肠下端黏膜下，前后左右都有，属于高位间隙，细菌入侵途径是肛窦，病灶多局限，也很少向周围蔓延，内口和病灶在同一位置。
（七）直肠后间隙
直肠后间隙位于直肠后侧，是所有间隙中位置最高的。细菌感染途径是肛窦，内口在后正中齿线处，发病后有可能向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄脓肿和肛瘘，临床治疗难度大。
（八）骨盆直肠窝间隙
骨盆直肠窝间隙位于直肠下端的两侧，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位间隙。感染途径是肛窦，内口多位于后正中齿线，发病后有可能借道直肠后间隙向对侧蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直肠间隙。
第7节 中医论肛门
中医称肛门为魄门，“魄”有两个含义，一同“粕”，意为排泄糟粕之门。二为“魂魄”，意为精神之门。肛门排泄糟粕没有问题，为何与魂魄还有关系？原来大肠和肺是表里关系，肺主魄，肛门是大肠之下口，所以又被称为魄门。
在《黄帝内经》中有句名言：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”这句话有两层含义：第一，肛门不是独立存在的，与五脏都有关系，是五脏的使者，更进一步讲，肛门为肾之所主、肺之所用、心之所使、肝之所达、脾之所通；第二，肛门排泄粪便，粪便不可久留此处。
一、肛门与心的关系
中医认为，心藏神，为五脏六腑之大主。中医所谓的“心”，其实主要是指大脑。《素问·灵兰秘典》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心是君主，人体的五脏六腑都是在它的管辖之下。心神正常则肛门启闭有序，排便有时有节。心神不明，则肛门启闭无序，大便失禁，无时无节。比如邪热内陷心包就会出现大便秘结。精神紧张也会出现便秘或腹泻，而神志昏迷时则会出现大便失禁。
反过来，肛门功能异常，又会反作用于心。如久泻不止，耗伤心气，可见神疲心悸，面色无华。若便秘日久，清阳不升，浊阴不降，上扰心神，可出现心神不安，烦躁失眠。临床用通腑法来治疗中风神昏之症取得满意疗效，就是利用这一原理。
肛门有种神秘疾病，患者肛门出现疼、坠、烧灼感、虫爬感等等很多稀奇古怪的不适症状，开始只是局部，日久出现烦躁易怒甚至精神抑郁。局部检查看不出任何问题，以往把它诊断为肛窦炎或肛门神经官能症，我给起的名字是“肛门神经病”。这个病由于原因不明，没有有效的治疗手段，很多患者痛苦不堪。其实这是“魄门亦为五脏使”的一个典型的临床例证，目前从心论治已取得重要进展，将在后面相关章节论述。
二、肛门与肺的关系
肺与大肠相表里，肛门为大肠之末端，所以这两个器官之间的关系更为密切。肺主气，这个气对大肠的作用是促进蠕动，承担正常的传输任务。唐容川在《医经精义》里指出：“大肠之所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。”如果气虚，推动无力，就会大便涩滞不畅，中医称为气秘。对肛门的作用是稳固和收摄，如果气虚，就会大便失禁。此外，肺还主宣发，可以将水谷精微输布全身包括大肠，如果宣发功能受损，液体不能润泽粪便，就会大便干燥，出现便秘。肺的宣发作用就如同天降甘霖润泽万物一样。如果肺有痰热，就会下移大肠，使传导失职而引起泻利。所以大肠的问题可从肺论治。或补肺以通便，或宣肺以导下，或清肺以止泻。唐容川在《血证论》里指出：“大肠与肺相表里，故病多治肺以治之。”
反之，如果肠燥便秘，肛门不能输泻浊气，影响肺的肃降，可发生咳喘胸满。利用这一理论，临床经常用通腑法来治疗各种肺系急症。此外，如果肛门久泻，也可耗伤肺气，出现气短乏力，语声低微，这个时候止泻就可以补气。
三、肛门与脾的关系
脾有三方面作用与肛门有关。首先，脾为后天之本，气血生化之源，气血若虚，肛门失养，闭合不全，排便无力。其次，脾气主升，若清气不升，则浊气不降，导致排便困难。脾气虚弱还会腹泻便溏，甚至脱肛、便血。第三，脾主运化，包括对液体、气体和固体的运化。若脾虚，运化失职，如果是液体，肠道不能泌清别浊，就会出现腹泻。如果是气体，则会腹胀腹痛，脘闷暖气，食欲减退，甚则呕吐。如果是固体，则会出现便秘。
故对大肠和肛门病变可从脾胃论治，或补脾润肠以通便，或健脾行水以止泻，或健脾以止血，或补脾升提以防脱。
由于肛门为六腑之下极，以通畅下降为顺，其气通降，六腑之气随之而畅。对脾而言，肛门通畅，才有助于脾气之升达。反之，若大肠腑气不通，则脾胃功能紊乱，气机升降失调。所以，对脾胃病也可从大肠论治。
四、肛门与肝的关系
肝主疏泻，调畅气机。气机是人体脏腑功能的总称，气机调畅指脏腑功能正常有序，而气机的主管是肝。只有肝的这项功能正常，肛门才能启闭自如。如果肝失疏泻，气机逆乱，则腹胀满闷，大便涩滞难下，甚至头晕、烦躁、易怒。诚如唐容川《血证论》指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”所以，治便秘可用疏肝理气法。
反之，若腹泻无度，肝肾阴伤，肝主筋，筋脉失养，可出现痉挛抽搐。所以治肝病可用通腑法，比如重型肝炎。
故《医学入门》指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”
五、肛门与肾的关系
肾为先天之本，开窍于二阴，司二便。大小便二阴的开阖与肾的气化功能有关。肾精旺盛，是保证肛门功能正常的必要条件。若肾阴不足，无水舟停，则肛门闭塞而便秘。若肾阳虚，则可导致泄泻。若肾气不足，失于固摄，则顽固腹泻、直肠脱垂、肛门失禁。故补肾气可以调大便，滋肾阴也可以治便秘，补肾阳以止泻，固肾气以止泻防脱。
反过来，若久秘不解，可伤及肾，出现腰痛，动作不便。久泻亦必伤肾。利用这一原理，治肾功能衰竭也可用大黄下通肛门来治疗。
“魄门亦为五脏使”也为我们通过察二便了解内脏情况提供理论基础。《素问·五脏别论》说：“凡治病，必察其下”，言察大便是否正常可以辨别疾病虚实，判断病人预后吉凶。如昏厥证，其二便失禁者，为脏气衰败的“脱证”，预后多不良。肛门启闭正常与否，不仅反映脏腑的功能状态，同时还可以反过来影响脏腑功能的发挥。因此临床治疗中，对于因脏腑之病引起的大便泄泻或便秘，固然应治脏腑之病，以求其本。但在因大便失调而直接影响脏腑功能恢复的情况下，则应急先调治其大便，以治其标。《素问·标本病传论》指出：“小大不利治其标，小大利治其本。”