第八章 偷粪的老鼠——肛瘘

老鼠，我们都知道它喜欢打洞，有这样一只老鼠，把洞打到人身上了。打洞的目的是偷盗肠腔的粪便。所以，如果你被它打到，你就可能有两个排粪口，肛门和这个老鼠洞。当然你身上不会真的有老鼠，这只老鼠其实是肠道内的细菌，但这个老鼠洞是真的，只不过它的真实名字叫肛瘘。

老鼠洞不仅漏便，还会破坏肛门括约肌，日久还有可能会造成狭窄或癌变，所以它又号称是肛门良性疾病中的第一杀手。

第1节 肛瘘漫谈

肛瘘，全称叫肛门直肠瘘，英文名Anal fistula，中医称为肛漏。

过去上医院看肛肠病不是去肛肠科，而是去痔瘘科，痔是痔疮，瘘是肛瘘。由此可以看出痔与肛瘘在肛肠病中的地位。肛瘘之所以会被点名，除了发病率高外，最主要原因还是因为它的危害性和难治性，一些高位或复杂的肛瘘甚至被列为国际医学难题。

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘是脓肿后时代，是一个疾病的两个阶段。当然就像两兄弟一样，虽一母所生，但性格不同，肛瘘与脓肿有同有不同，所以需要专门介绍。

我国是认识“瘘”最早的国家。早在《山海经》就有“食者不痛，可以为瘘”。以后《庄子》《淮南子》《周易》《黄帝内经》中均有“瘘”的记载。《神农本草经》首将本病命为痔瘘。西方医学称瘘为Fistula，来源于拉丁文，意为芦管、水管，以形态来命名。

肛瘘的发病率，国内统计约为1.67%～2.6%，国外为8%～20%。发病年龄以20～40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见，主要见于男孩儿，女孩儿少见，男女孩儿比例为5∶l。

典型的肛瘘就是一根通畅的完整的管道，一头在肛窦，一头在肛缘外，或在直肠壁。非典型肛瘘一般只有内口而没有外口。或虽有内口又有外口，但中间瘘管闭塞。或只有外口，内口找不到。或干脆就只有一硬结。肛瘘之所以难治，要么难在位置高，要么难在瘘管多，要么就难在这些非典型肛瘘上。

久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。

第2节 肛瘘成因

肛瘘成于肛周脓肿，但肛周脓肿为何不能像人体其他部位感染一样，通过抗炎处理就可以治愈，肛周感染的特殊性究竟是什么？这个需要搞清楚。

一、肛管内外存在压差

肛瘘两端的压力不平衡是肛瘘生存的根本原因，详见第九章。

二、其他发病原因

1．直肠肛门损伤：外伤、吞咽骨头、金属，肛门体温计，肛门镜检查等损伤肛管直肠，细菌浸入伤口即可引起。

2．肛门裂反复感染可并发皮下瘘。

3．会阴部手术：内痔注射误入肌层或手术后感染，产后会阴缝合后感染，前列腺，尿道手术后感染等，均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。

4．结核：既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多。高达26.9%，近年来明显下降为4%～10%。主要为吞咽结核菌引起，少数也可血行感染引起。

5．溃疡性大肠炎：英美报告并发肛瘘者为8.4%～13.5%，日本约为15.4%。6．克罗恩病伴发肛瘘者高达14%～76%。

7．直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。

8．血行感染：糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等病，因机体抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘘。

9．其他：淋巴肉芽肿，放射菌病，尾骶骨髓炎、直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。

第3节 肛瘘症状

1．流脓：周期性发作，时有时无，脓液较少。

2．疼痛：一般不疼，当脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，当脓液流出后疼痛马上又减轻。

3．肿块：大部分患者可在肛缘触及索条状硬块，按压轻度疼痛。

4．瘙痒：脓液经常刺激瘘口周围皮肤，致肛门皮肤瘙痒或湿疹。

5．全身症状： 一般无全身症状，复杂或迁延日久，常有排便困难、狭窄、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等症状。继发感染时，有不同程度的体温升高等全身中毒症状。

赫依提，男，63岁。三年前他开始感觉肛周疼痛，当时也没在意，后反反复复，也未去治疗。一年前感觉排大便越来越困难了，每次上厕所无论用多大的力气也要半个多小时才能排完。半年前再也坚持不了了来到医院。经过检查，诊断为复杂肛瘘合并瘢痕性肛门狭窄。由于病情过于复杂，当地医院采取了结肠改道的方法来治疗，一方面即刻解决了排便问题，同时希望肛瘘能好转。半年过去了，老人每天从腹部排便，同时肛门还天天流脓，实在坚持不了，就来医院了。我看到的情况是，肛管和肛缘都是瘢痕硬结，根本分不清哪是瘘管，哪是瘢痕，哪是正常组织，肛门只能通过一指。2012年2月16日，为他进行手术治疗，艰难的2小时过去后，狭窄和肛瘘问题都解决了，术后恢复很好。后来了解到，当地医院已给老人施行了造口还纳手术，这个维吾尔大叔又和其他人一样进行正常生活了。

第4节 肛瘘检查

肛瘘难治，首先难在诊断上。术前只有准确定位瘘管的位置，内口的位置，才能为手术的成功提供最有力的保障。临床很多复发病例问题首先就出在术前的诊断上。

内口的定位一般有两种方法，直接找和顺瘘管找。只有少数病例能直接找到。在肛门指诊的时候可以在肛内齿线处触及到硬节或凹陷。或按压瘘管时有脓液流出。而大部分病例的内口很隐蔽，或是闭合的，这就需要先找瘘管或外口，然后再顺藤摸瓜。方法有六：看、摸、探、灌、照、切。这些方法针对不同瘘管，各有适应范围，有时一种方法就能找到，有时又需要几种共同配合。

1．看。有经验的医生看一眼外口，就大概知道内口的位置。不过这一点也不神秘，因为索罗门早就说出了其中的规律。先把肛门分成前后两个部分，外口在后半部分，其内口基本在6点（后正中）齿线处。外口在前半部分，有两种情况。外口距离肛缘在5cm之内的，内口在与外口对应的齿线处。外口距离肛缘超过5cm的，内口会绕到后侧6点。这一定律的准确率在80%左右，一般作为其他检查前的初步判断。

2．摸。这是每位患者来就诊时，医生都要去做的事，指诊。在外口周围摸摸看有没有条索，看它通向哪里？再摸摸肛内，看看是不是可以摸到内口。一般的肛瘘通过“摸”就能诊断清楚了。但如果瘘管位置较深，或没有完全形成，或属于括约肌间的，摸就失灵了，这时候我们需要采取下面措施继续检查。

3．探。肛肠科医生都有一个重要的工具，探针，以前是铁的，后来是铜的、钢的、银的及合金的。用探针从肛瘘的外口探入，只要瘘管畅通，探针就可以一直探查到内口。手术时，沿探针把瘘管切开，一台手术就结束了。用探针来定位内口需排除两种情况：瘘管中间闭塞不行，瘘管弯曲不行。

4．灌。针对弯曲的瘘管，摸不行，探针也不行，这时候我们可以从外口灌进去液体，看看从什么地方流出来，流出的地方就是内口。现在使用的液体有美兰，有双氧水。使用这种方法的前提条件是，瘘管畅通。

5．照。B超、X光、CT、核磁，这些都属于“照”的范畴，尤其是B超，近年来在临床广泛应用，一些有经验的检查医生，可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系和内口的位置。对深部瘘，CT和核磁有重要的参考价值。需要指出的是，这些物理检查都只能提供参考，因为最后都必须手能摸到才能手术。

6．切。在以上方法都还不能定位内口的情况下，只能去切开瘘管，沿着瘢痕与坏死组织，且切且寻找了。

第5节 肛瘘分类

肛瘘是复杂的，需要对它们进一步细分。怎么分？国内外从多个角度给出很多分类方案。这里介绍目前临床大家最习惯使用的分类。

一、高位低位

这是肛瘘首先要搞清楚的问题，无论是医生还是患者。因为大家都知道，低位肛瘘好治，高位肛瘘难治。低位还是高位，临床是如何来划分的呢？

1934年英国S.mark医院的Millgan和Morgan用齿线作为分界线。这种分法简单明了，实用性很强。齿线是肛门与直肠的分界线，可以在肛门镜下清晰可见。齿线处的肛窦是肛瘘的感染内口，以此线为起点，向上就是高位肛瘘，向下就是低位肛瘘。

1975年国内肛肠界在河北省衡水市召开了我国历史上的第一次全国肛肠会议，在这次会议上确定肛门外括约肌的深部是高低位的分界线。这种分类方法从理论上讲并无明显错误，但实用性差。外括约肌深部在哪儿？不要说临床医生，就是解剖学家找起来都有一定难度。我们在解剖图上可以看到，它位于肛管的上端，内括约肌的外侧，肛提肌的下方，是肛门所有肌肉中隐藏最深的一块肌肉，不知道我们的这些前辈为何要用它来作为界线。

其实，我们仔细分析一下不难明白，最应该用来作为分界线的是骨盆底，盆底的肌肉我们又叫肛提肌，也就是说以肛提肌为界最科学，为什么这样说？说肛瘘我们不得不回头看看它的前身，肛周脓肿。高位肛瘘来自于高位肛周脓肿。人体有四个地方的脓肿我们称是高位的，即直肠黏膜下、直肠后和直肠两侧的骨盆直肠窝脓肿。这些脓肿都位于直肠内外，都位于骨盆内。所以高位肛瘘其实也就是瘘管位于直肠周围的瘘，当然在肛提肌上了。

肛瘘之所以一定要分出高位与低位，主要是因为与一个重要组织有关：肛直环，这个环由内外括约肌和肛提肌等组成，是维护肛门功能的最主要组织。高位肛瘘穿越了这个环，手术时如何来处理这个环是个世界难题。而低位肛瘘基本在这个环的下方，即使是按照最原始的手术方法，一般也不会出大问题。

二、单瘘多瘘

数外口或数瘘管，如果就只有一个，我们称为单纯性肛瘘，如果是多个，就叫复杂性肛瘘。但有些瘘管过长，或弯曲，临床也可以称为复杂性肛瘘。复杂性肛瘘有时是单内口，有时是多内口，这要分清，因为临床的治疗方法不同。这一分类方法是1975年我国学者在衡水肛肠会议上提出的，目前在临床上被广泛采用。

三、皮下黏膜下

大部分的肛瘘都穿越了肛门括约肌，但皮下黏膜下肛瘘是个例外。这是两类最表浅的肛瘘，基本位于括约肌的内侧。位于肛缘皮下的叫皮下瘘，肛缘一周都可能发病。离肛缘都很近，一般不超过5cm，内口位于与外口对应的齿线处。位于直肠黏膜下的叫黏膜下肛瘘，内口位于同点位齿线。

第6节 肛瘘药物疗法

肛瘘同痔疮一样，也有间歇期和发作期。间歇期会完全没有症状，这时可以不用药。发作期会出现流脓、红肿、疼痛等症状，如果不能马上手术，也可以采取药物治疗来暂时缓解症状。

1．外治：用消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。

2．使用抗生素：急性发作期可以使用抗生素，但一般不要超过一周。

3．中药内服：用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减，伴发热用仙方活命饮。

个人经验方：黄连10g、黄芩15g、赤芍15g、当归10g、黄芪15g、荆芥穗15g、生地黄15g、槐角15g。水煎内服。

第7节 肛瘘简易疗法

一、切开引流

肛瘘发作期合并感染，此时因身体其他因素不能手术，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽脓处理。这种方法效果立竿见影，但只是暂时缓解，日后还需再行根治手术。

二、置管或挂线引流

对高位瘘或多瘘管的复杂瘘，没有把握手术，但为了防止病情加重或蔓延，可以在瘘管内放置引流管或引流条，每天药物冲洗，虽不能根治，但可以控制病情。目前国外普遍采取这种处理方法。

三、拖线治疗

在瘘管内放置多根丝线，每日抽出在线上放置九一丹或八二丹等祛腐生肌中药粉，然后再拉回瘘管内。该方法是利用中医“腐脱新生”理论，将线条引流和药物结合起来，较单纯的引流见效更快。但该方法只适用于肛瘘支管的治疗，对主管和内口依然需要切开，否则只能算是“姑息”治疗，缓解症状，不能根治。

第8节 肛瘘手术疗法

肛瘘最终需通过手术来治愈，但手术了也并不一定就能肯定治愈，我们经常会听到，某某人做了3次、5次，还有8次、10次，还是不好。既然手术做不好，为何还说最终要通过手术来解决，这里边说明什么问题？疾病的复杂与多变。一个简单的肛瘘可能3分钟就解决，但赶上一个复杂的3个小时也不一定能解决。所以肛瘘的手术被列为国际医学难题，很多单位面对较复杂的肛瘘，只好采取放弃手术的态度，告诉患者，与瘘共存。

一、手术之难

（一）根深蒂固

根深，有些高位肛瘘深入盆腔很深，甚至还有2条、3条瘘管。蒂固就是瘘管出现闭塞不通。这个时候就非常难办，你去切开，无道可入；你去剔除，位置太高，血管太多，几乎是不可能。这就给手术大大增加难度。

来自承德的胡女士，自己也是个医务工作者，但她对自己的病实在没辙了。经过多方打听来找到我。这确实是个高位肛瘘，起点在肛门后侧，一直向直肠内延伸约7cm，这个还不算难，整条瘘管中间是闭合的，这就很麻烦了，探针探不进去，切哪儿？这是真难。但难也要做。我先慢慢把下端分离出来，钳夹用力下拉，这样瘘管会很明显突出在肠腔，从下向上，慢慢剖开瘘管，在接近瘘管的中部，终于有了瘘管腔，用探针探入，从上端探出，带丝线入管，收紧线头结扎，术后14天时拆掉结扎线，患者瘘管慢慢愈合。手术用时2小时，康复时间3周。

（二）挖根带出泥

这是患者担心的，也是医生顾忌的。我们知道，肛瘘的手术其实就是敞开瘘管，解决引流问题，所以瘘多深，就要切多深。切的什么东西？肛门括约肌，都是非常有用的肌肉。切得越深，损伤的肌肉就越多。所以为什么说，高位瘘难治，就难在肌肉的保护上。

肛瘘是一种渐进性加重的疾病，很多患者拖了很多年，病情很复杂，来了就要求“微创”治疗，这可能吗？其实最好的微创是你争取站到那3分钟能解决的行列，要早，老鼠刚来打洞，赶紧把它抓住，扼杀在摇篮中。不然它会打很多洞，打很深的洞。

（三）不识根何处

既然是根治，那一定得找到根。对有些肛瘘，就是让你去切，但对象都找不到，到处是瘘管，到处是瘢痕。你不能把它们都挖掉。所以找不到根会更让人犯难。造成这种情况的原因，一是拖延太久，一是多次手术久治不愈，三是经验不足。这其中多次手术最让人头痛。曾经有这么个例子，有个非常形象的比喻。

一个患者得了肛瘘，找到个小有名气的医生给做了手术，手术很“顺利”，时间也不长，术后皆大欢喜。但好景不长，别人手术后都是一天天逐渐好转，但这个患者好像没有啥进展，疼痛，流脓怎么就不见少。1个月过去了，他沉不住气了，赶紧又找来了别的医生看，这回这个医生很有经验，一检查就明白是怎么回事了，他解释道：“我打个比喻，你身上长了个大萝卜，这个萝卜就是你的肛瘘。前面的手术只是把萝卜秧揪掉了，萝卜还在，当然好不了。”

识根最好的方法就是顺藤摸瓜，有些肛瘘手术真的就是在添乱，是在毁灭线索，专门破坏瓜藤和萝卜秧，最后把瓜和萝卜放那儿让你去找，给你增加难度。

二、当家术式

难是难，但难不代表不治，先介绍目前临床当家的几种术式。

（一）切开术

肛瘘最经典与最主流术式，90%以上低位肛瘘的治疗方法。

在瘘管内放置一根探针，然后沿探针，自外口到内口全部切开瘘管。修剪切口两侧皮缘，使切口呈“V”形敞开。

注意事项：

1．切开术的技术难点在于，并非所有的肛瘘都是内外畅通，很多瘘管中间闭塞，这时探针不能准确通达内口。如果盲目硬探，可能会偏离真正的瘘管，此时沿探针切开，会遗留瘘管和内口，导致术后复发。正确的方法是先切开探针能探及的瘘管，在闭塞部位沿瘢痕和坏死组织切开，直至内口。

2．低位肛瘘的瘘管只涉及部分内括约肌和外括约肌，在切开瘘管的同时虽然也会切断这些肌肉，但对肛门功能影响轻微，所以不仅一处肛瘘可以这样手术，二处、三处肛瘘也可以一次同时切开。

3．低位肛瘘尽量不采用挂线法。

4．尽量不要采用电刀切割，包括HCPT，避免正常组织被灼伤，导致术后疼痛和创口愈合缓慢。

5．切开的瘘管不必切除，可以更好保护肛门功能。

6．本方法同时适用于小儿肛瘘。

（二）超声刀切开术

其实这不算是一种手术方法，而是在切开术中使用了一种特殊的刀具。与普通切开术的区别在于，可以适用于高位肛瘘的直接切开术，因为它有很强的凝血功能，止血效果良好、切割精确、少烟少焦痂、手术时间会相应缩短。

超声刀是利用超声原理能像真刀一样切割人体组织。将相当于5万台普通B超机的超声波聚集，切割组织后很少对周围组织产生创伤，瞬间焦点处的温度只有70～100℃。目前已普遍应用于外科手术中。

（三）剔除术

对瘘管完全粘连、较细的低位肛瘘，探针无法探入，可以采用剔除术。

需要先准确定位瘘管走向，在表面切开皮肤和皮下组织，钳夹瘘管外端，适当用力拉拽，从外向里剔除瘘管周围组织，直至内口。

注意事项：

1．本方法对肛门的损伤程度较切开法要大，剔除时要慢、细，尽量少损伤瘘管周围组织，切忌大刀阔斧。

2．剔除过程中也可结合探针探查，对探针可以探进去的瘘管依然要采取切开的方法。

（四）主灶切开支管旷置术

适用于各种复杂性肛瘘。

复杂肛瘘多外口多瘘管，如果仍然采取切开术，将导致肛周广泛损伤，造成肛门移位、变形及功能受损。为了解决这一问题，对主灶依然采取切开法，对肛缘外的支管进行旷置处理，从而降低手术的创伤。

操作时首先要对主灶进行定位，及内口和肛管处的瘘管，这部分采取直接切开。对外口行扩创。打通外口与主灶间的瘘管，并放置引流条或引流管。术后7～10天拆除。

注意事项：

1．本方法已成为目前治疗低位复杂肛瘘的主流术式，类似的方法还有主灶切开对口引流法。

2．旷置技术是传统肛瘘手术的重要进步，但旷置能否成功，还有许多未知因素。

3．目前的旷置术只用于支管，主管和高位瘘管尚无应用，所以其减轻手术对肛门损伤的程度有限。

（五）挂线术

适用于高位肛瘘。

高位肛瘘瘘管向上深入至直肠周围，基本穿越或跨越了肛直环，如果按照传统手术原则，敞开瘘管，肛直环将势必被断开。这种损伤的直接后果是肛门闭合和排便功能下降，部分患者出现肛门失禁。

挂线术是目前国内外治疗高位肛瘘的最主要方法。以线代刀行慢切割，在切断肛瘘管壁的同时，造成断端的炎症粘连，防止回缩，可以适当起到保护肛门功能的作用。但缺点是，疼痛明显，尤其是还需要二次紧线，疗程相对较长。

手术时先扩创内口，并延长至肛缘外。用中弯钳或探针自此口探入向上瘘管，直至顶端。大部分高位肛瘘的顶端是盲腔，需要在此人工造口。造口时右手持钳旋转，左手食指伸入肠腔顶住钳端。造口成功后，用丝线套于左手食指指端，重新进入肠腔。止血钳自瘘管内进入并探出肠壁，夹住左手指端的丝线回撤。用这个丝线作引导可将所挂线套在管壁上，两端收紧，结扎。绝大部分采用胶线，十天左右线松后需要紧线，直至脱落。

（六）双向等压引流术

见第九章。

三、探索性术式

近年来临床出现一些新的探索性术式，其方向在于如何来保肛，虽然取得一些进展，但还不成熟，在选择时要慎重。

（一）填塞术

考虑到切开和剔除术都会断开瘘管经过的肛门括约肌，国内外尝试采取一些特殊材料来填塞瘘管，可以不伤及肛门肌肉而治愈肛瘘。这些材料包括纤维蛋白胶、用冻干猪小肠黏膜下层脱细胞基质制作的生物修复栓等。瘘管填塞后，通过纤维母细胞的移动、激活及胶原蛋白网状结构的形成，促进瘘管的愈合。

操作时彻底刮除瘘管内的坏死组织和肉芽组织，从外口到内口填塞生物制剂，内口以封闭剂填塞并缝合。

点评：

1．本方法应用条件非常苛刻，瘘管完整、畅通，内外口清晰的低位瘘。

2．术后填塞剂流出或出现感染，治疗将失败。

3．费用高，成功率低，虽然创伤小，但还不能作为一种替代疗法在临床应用。

（二）Lift术

该术式是2007年Arun等提出，全称是1igation of intersphincteric fistula tract，中文意思是“括约肌间瘘管结扎术”，可用于低位瘘的治疗，优点是不切开瘘管，但治愈率低。

操作时用探针自瘘管外口插入，并找到内口。在探针引导下经瘘管上方沿肛缘括约肌间沟行弧形切口，沿内外括约肌间分离瘘管。用两把止血钳夹住瘘管，从中间切断，两断端结扎。用刮匙彻底刮除内外括约肌间的感染肉芽组织。外口扩创，每天用甲硝唑生理盐水冲洗瘘管。

点评：

1．作为对保肛术式的一种探索，由于无肛门失禁风险，文献报道的成功率14%～60%，已经是了不起的进步。

2．文献报道瘘管越长，成功率越低，可以考虑对较长的瘘管中间开窗，放置引流条，可以降低复发率。

（三）VSD负压封闭引流技术

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage, VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。该技术于1992年由德国Fleischmann博士首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗取得了良好的效果。肛肠科近年来有些单位开始应用，效果有待进一步验证。

操作时先剔除瘘管或搔刮瘘道。在引流管上剪多个小侧孔，裹上泡沫敷料，用线固定。将此管放入瘘道，再以贴膜粘贴封闭，一头接负压瓶。术后5～7天更换一次引流管及负压瓶。

点评：

高位肛瘘的治疗需要更多的探索，VSD技术在其他外科领域已取得良好效果，可以尝试在高位肛瘘、大范围的肛周脓肿治疗中应用。缺点是患者活动受限，肛门还要排便，这都给该技术在肛肠科的应用设置了障碍。

（四）虚挂线术

对于高位肛瘘，无论切开和挂线都会损伤肛直环，所以一些学者尝试采取虚挂线的方法，就是在内口和肛瘘另一端口间放置引流线，不紧线，待瘘管肉芽填充，分泌物减少后，再拆线。由于应用病例过少，目前还很难对这一方法给予评价。

四、复发原因分析

肛瘘容易复发，这是不争的事实，到底是什么原因造成的？复发不仅是治疗失败，由于瘘管的完整性遭破坏和手术留下的瘢痕，将给再次手术增加较大难度，也将对肛门的括约功能造成严重影响。因此，分析失败原因，尽量争取一次手术成功有极其重要意义。

（一）高位瘘管

未处理由于高位肛瘘涉及肛直环，担心手术切开或挂线后，导致便失禁，所以常常只切开齿线下的瘘管，深向直肠腔的瘘管未予处理。这是我在临床上遇到复发病例最多的一种情况。向上的这段瘘管无论如何换药，就是反复感染，往往再次手术方法不当，术后还是复发。

下面介绍两个病例。

这是2年前我在贵州会诊治疗的一个病例。患者季某，男，48岁。肛瘘，已在当地由不同的医生手术了6次，但还是不好，患者忍无可忍，坚决不让当地的医生动，并让院方保证第7次手术必须成功，否则就要“告官”。我检查后认为手术失败的原因正是因为是高位瘘，向上至少还有4cm的瘘管没有处理。在和患者沟通后，他放弃“必须治好”的最后通牒，接受了第7次手术。方法采取双向等压引流方法。在瘘管的顶端人工造口，内口适当向上切开，然后置入4根丝线，紧线但不切断瘘管，嘱2周后拆掉丝线，瘘管会自然愈合。2个月后电话随访，完全愈合，院方表示感谢，称解决了他们的一个大难题。

另一个病例，小莫，24岁，肛瘘，来自湖南衡阳。两年来他基本是在医院度过，从2010年7月以来，他先后在当地两家医院接受四次手术治疗，饱受煎熬。2012年8月11日当地最后一次手术后，仍不见好转，当地医生在转院单上这样写道：“术中探针探入6cm，刮除出大量坏死组织，肛瘘内口斜向上穿过括约肌。切扩外口，挂线引流。目前创面缩小，但窦道仍不能愈合，考虑病情复杂，多次手术未愈，建议患者去上一级医院就诊”。入院检查见，肛门右侧、后侧大面积瘢痕形成，考虑是多次手术留下的，表面有两处溃疡面，创口留有一根皮筋未脱落。肛内指诊，肛直环僵硬，皮筋上方直肠下端触及瘢痕条索，按压，有脓液流出。诊为高位复杂性肛瘘。认为此前四次手术解决了肛缘外低位瘘管的问题，对直肠内的高位瘘管未能合理处理，导致复发。2012年11月15日，予以行双向等压引流处理，2012年11月27日，拆线，撤管，2012年12月4日康复出院。20天时间解决折腾他两年的病魔。

（二）方法不当

有些手术方法目前还处于探索阶段，效果不确定，术后复发的可能性要大。

山东烟台的王先生，从一年前患脓肿起，在当地已经三次手术，可这病情没有一点好转还加重了。原来就一处病灶，现在已经发展到半侧臀部好几处外口。第一次手术是脓肿切开引流，第二次是内口闭合术，第三次是PPH术。PPH是治痔疮的，怎么会用来治疗肛瘘，术者的解释是封闭内口。三次手术失败后，术者让患者不要吃饭，说不吃就不拉，不拉内口就不会感染，这样也许能好。但最终的结果是不得不再做第四次手术。

（三）内口定位错误

内口是肛瘘的感染源，肠腔的致病菌正是从内口进入肛周才引起肛周脓肿和肛瘘的，一般位于肛门内3～4cm处的直肠和肛管交界处。外口是感染病灶的溃破口，多数在肛缘外，也有少数在肛内。肛瘘手术的成败最重要的因素在于准确定位内口和充分切开内口。

肛瘘外口多是显性的，内口则90%以上是隐性的。临床上寻找内口的最主要方法是从瘘管内探查或指诊触摸。由于很多肛瘘迁延日久，瘘管内反复感染形成粘连而堵塞不通，就无法通过探查和造影的方法来寻找。对于瘘管弯曲、多外口的复杂瘘同样也无法探查。如果没有一定的临床经验，没有掌握肛瘘内口的形成规律，往往在术中只切开了部分瘘管，真正的内口仍存，导致术后复发。

（四）挂线术盲目人为制造内口

挂线术是中医传统疗法，也是目前临床治疗肛瘘采用的最主要方法，其原理是利用胶线的弹力收缩，慢性勒割管壁，敞开瘘管而起到治疗作用。但我们发现挂线术不仅存在痛苦大、愈合时间长、对肛门括约肌损伤重等缺点外，还有相当高的复发率。

无论是早期的瘘管壁全部挂线还是现在的切挂，其方法都是将胶（丝）线从肛瘘外口穿入瘘管，然后从内口拉出，收紧线的两端并结扎在一起。如果瘘管畅通，线开从内口准确拉出，瘘管壁被完整打开而获得治愈，但如果瘘管中间粘连或内口闭合，在穿线过程中就很有可能穿出管壁进入瘘管外组织，然后从人为的穿破口出来，这样，部分关键的瘘管和内口就被遗漏而没有打开，从而造成手术失败，术后复发。

（五）主灶未敞开

何谓主灶？主要的病灶，按照瘘管不同部位对治疗的重要性，我们将瘘管分为主灶和支管，主灶是由内口及与内口相连的肛管段瘘管，也是和肛门内外括约肌相伴而行的瘘管。在治疗上，主灶一定要切开。外口及与其相连的肛缘外瘘管叫支管，在治疗上，支管只要引流通畅而不必全部敞开。由于多种原因，我们在手术时或没有找到主灶或顾忌损伤括约肌影响肛门闭合功能而未能充分敞开主灶，结果创口始终不能愈合，或暂时愈合后又溃破复发。

（六）遗漏支管

肛瘘手术时主灶切开重要，支管引流同样重要，如果在术中遗漏支管而没有处理，同样会造成手术失败，这种情况多发生在复杂性肛瘘和病程较长反复发作的肛瘘。复杂性肛瘘支管多，瘘管弯曲，反复发作的肛瘘瘢痕重，这都给寻找支管造成困难，术中极易遗漏而形成残存窦道，术后会反复感染不愈。

（七）引流不畅

肛瘘治疗时不管是手术还是挂线，最终目的都是达到引流通畅目的，只有引流通畅瘘管才会脱落，创口肉芽才会正常生长，皮肤才会顺利覆盖。瘘管过深，切口过小过短而又没有放置引流物，或行支管旷置术时方法不当，都会造成引流不畅，创口不愈合。

（八）术后假愈合

术后换药是肛瘘手术治疗的一个重要组成部分。术后肛管闭合，瘘管切口的两端很容易触碰在一起，如果长时间没有采取措施，瘘管腔并未完全肉芽填充而两端的皮肤会先生长到一起，这样的愈合形式叫桥形愈合，由于不是真正的愈合，还会造成复发，所以又叫假愈合。因此在换药时不仅要用油沙条填塞瘘管腔，还要用油沙将断端两侧的肛管皮肤隔开。

第9节 小儿肛瘘的治疗

一些婴儿出生后不久，父母突然发现小孩肛门周围肿了起来，经常哭闹，且这种红肿总是不好，破溃出脓后能暂时好点，但出脓口总是不愈合，或愈合后马上又红肿。到医院一看，医生说得了“小儿脓肿”或“小儿肛瘘”。

小儿肛周脓肿和小儿肛瘘不是两个疾病，是小儿肛周感染一种病的的两个阶段，早期叫肛周脓肿，脓肿破溃了或被切开引流，就成了小儿肛瘘了。

小儿为什么会患上这个病？原因有二：第一，新生儿体内性激素水平一过性增高。这种激素（雄性激素）主要是从母体内带来。过高的激素可以使肛门周围的腺体发达，分泌旺盛。而肛腺在分泌过程中一旦因某种原因受阻，就会引发局部感染。第二，小儿肛门直肠局部的免疫结构尚未发育成熟。主要是肛直交界处的齿线。当不注意局部清洁卫生，或患上一些引起抵抗力下降的疾病，就会打破这里的免疫屏障，引发肛周局部感染。

小儿患上这个疾病后，父母都很苦恼。因为是感染，首先是影响接种疫苗和打预防针。其次是不知道去哪里看？到底该怎样治疗？因为很多的肛肠科是不收婴幼儿的，而很多儿童医院缺少这方面的专科医生，缺乏这方面的治疗经验。

最关键的是目前针对这个疾病，临床也没有一个公认的观点和统一的治疗方法。比如小儿肛瘘是否需要手术？何时手术最合适？应该怎样手术？等等。

针对这几个关键问题，目前临床有以下几种观点和做法，我认为是误区。

1．“小儿肛瘘很多可以自愈，所以不需要马上手术”

错，大部分小儿肛瘘像成人一样，不可能自愈，是必须采取手术治疗的，我还没有发现哪例小儿肛瘘是自行痊愈的。

2．“小儿肛瘘应该6岁后再手术，这样对肛门的损伤相对轻”

错，小儿肛瘘应该早期手术，6岁和6个月的肛门括约肌相差不大。如果拖延不治，反复感染，会导致病情加重，病灶蔓延，瘢痕加重，再手术时增加手术难度和手术创伤。由于小儿肛瘘多低位、直瘘、内口清楚，所以早期手术操作相对简单，治愈率也高。

3．“应该采取‘挂线’，或者‘激光、HCPT’等方法来治疗”

这是错误的。

挂线主要用于高位瘘，如果小儿应用，痛苦增加，损伤加重，疗程延长。

激光、HCPT会对局部组织造成灼伤，成人都需要慎用，小儿就更不应该用。

我认为，最好的方法应该还是手术刀，具体操作方法要根据病情而定。特别提醒，如果瘘管较深，切勿盲目直接切开。

第10节 肛瘘预防

预防肛周脓肿，及时、合理治疗治疗肛周脓肿。