一
一字真传——虚

（一）理法精要

我殚精竭虑从医近50年，自觉心得中最重要、最扼要、最能提纲挈领的只有一个字——“虚”。也可以改为两个字，即“正夺”。或者改为三个字，即“正气夺”。或者按近世习惯说法，称为“虚证”或“不足之证”。至此，诸位已经明白，“虚”字在这里是“正夺”“正气夺”“虚证”或“正气不足”之意。

读书治学和临床经验都告诉我：病多虚证，人多虚人。无论自中医看还是自西医看，不管病属内伤还是外感，包括内、外、妇、儿、五官等科，不必看患者是男女老幼，大略如此。粗略估计，病以虚为主者在十之七八，兼有虚证且治疗中必须顾及者又有十之二三。极言之：无病不虚！

听到这里，诸位很可能觉得闻所未闻、大惑不解。以下就诸位可能有的疑问设问设答。

问：中医传统理论中最简明的辨证纲领是“八纲”，怎么到先生这儿成了一纲呢？莫非其他七纲在各种疾病中出现的频率只有十之二三吗？

答：我对“八纲”的详细见解，请参看旧作《中西医结合二十讲》的第十讲“西医要引进八纲”。其中明言：“虚实寒热是最重要的中医病理概念。”又说：“寒热与虚实相比，以虚实更重要。虚实二者，以虚更重要。”总之，虽然“虚”不能总揽八纲，但它远比其他纲领证多见且更重要是没有疑问的。

问：尊见有没有中医经典依据呢？

答：愚见有明白无误的、充分的经典依据。令人奇怪的是，据我所知，两千多年来没有人认真推敲，从而真正读懂这几句医家非常熟悉的经文。

问：哪几句经文呢？何以见得它们支持尊见呢？

答：学过中医者大概无人不知“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）这句经文。其含义是明白无误的，即：人之所以得病（被邪凑或受邪），就是因为（正）气虚。得病之后，自然不会不虚了——据理言应该更虚，因为不好想象，病人会更加正气充实。

《内经》又说：“邪之所在，皆为不足。”（《灵枢·口问》）这两句话的含义更清楚：受邪者皆虚或皆有不足。如果把疾病理解为人体受了损害，疾病都有“虚”更理所当然。

经典还从正面肯定，不虚者不得病，说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”（《素问·上古天真论》）“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”（《灵枢·百病始生》）

遗憾的是，两千年来，没有人根据上述经文得出我这样的结论。

问：您是一看到上述经文就得出上述结论的吗？

答：大体如此。我年轻时读到“邪之所凑，其气必虚”，就想到：这不是说凡病人必虚吗？不过，那时不是很明确，也不很自信。因为，那时自己的理论知识和临床经验都比较少，不敢提出前人从来没有明确提出的见解。加之对虚实涉及的逻辑问题不是很清楚，甚至在潜意识里认为，虚实寒热出现的概率是均等的。于是，此前没有明确提出这个多数人初看很难接受的结论——尽管这不过是重复经典。

经过数十年的不断思索和实践，我终于确认，《内经》所说是正确的。两千年来，没有人像我这样强调虚的重要性，除了被传统认识束缚和经验限制的因素之外，还有逻辑思维方面的因素。

问：逻辑思维方面的因素，是什么意思呢？

答：比如，诸位听到我说“无病不虚”，很可能认为这是在说：病只有虚证。也很可能认为，虚的同时不会存在实证、热证、寒证等。其实不是此意。虚证为主或兼有虚证者虽然最常见，却不等于其他证型非常少见。虚证可以和任何证并存，也可以出现在任何层次或部位。当然，虚证比其他证型出现的概率都高得多是肯定的。

问：为什么虚证和实证可以并存呢？

答：虚是对正气状态的判断，实是对邪气状态的判断。于是，二者并存的情况很常见。可以说，实证几乎都同时伴有正气夺，只不过当前以邪气盛为主要矛盾方面。

注意！这不等于说，绝大多数虚证也伴有邪气盛。

问：您的意思是说正气夺者不能伴有邪气盛吗？

答：不是。正气夺的同时伴有邪气盛的情况也不是很少见。如肝硬化腹水、癌症消耗状态、慢性阻塞性肺气肿、肾衰竭等即是。于是，正气夺的同时邪气盛者无不是危重、危急情况。又，伴随明显正夺的邪气盛，一般是有形之邪。除上面提到的肝硬化腹水、癌症之外，还有下面将提到的尿潴留和高年久病而便秘等。

其余有关八纲的逻辑分析，请参看附在旧作《伤寒论新解》中的“八纲辨证研究中的逻辑问题”。

问：生活常识能够帮助我们理解尊见吗？

答：支持愚见的生活常识大家太熟悉了。试看：

诸位一日三餐，说明诸位的身体一日三虚。诸位每分钟要呼吸大约20次，说明诸位的身体每分钟约20虚。诸位每天要睡眠8个小时左右，说明诸位的身体每天要花8个小时左右的睡眠补充精力（无疑属于正气）。如果说把睡眠看作人体在进行补充有点勉强的话，每日多次进食水，每分钟20次左右的呼吸是人体在进行补充则毫无疑义。需要补充，无疑是有了不足，也就是有了正气夺。

把睡眠看作补益不是我的创论。下面还会讨论这个问题。

问：可否就大家熟悉的典型实证，说明此类证也大多伴有正夺并且治疗中也可以，或者最好，或者必须兼顾正夺呢？

答：可。比如大承气汤证。此证固然是胃家有燥屎（还有热），而且用大承气攻下效佳。但须知，见此证大多是伤寒发病四五日之后。患者食少数日，加之多次发热汗出，必已有正夺。此所以伤寒家主张“下不厌迟”（即慎用攻下之义）且少用一下再下之法。即便一下，亦偶有出现意外者。故使用大承气有不少禁忌，如脉数、脉涩等，实际上都是顾忌正夺太甚。其余禁忌不一一具体说明。

当然，可以同时输液扶正，承气汤证（已是死证）大多不再属于禁忌。可见中西医结合必有更好的疗效。

尿潴留（中医称之为癃闭）也是这样。潴留的尿固然是有形实邪，因而必须除掉，但是，造成尿潴留的原因最多见的是虚。比如目前常见的西医说的前列腺增生肥大所致者，患者绝大多数是老年人，必然早有正夺。即便初始原因不是明显的正夺，一旦尿潴留，患者就减少或不能进食水，再加上坐卧不安、极其痛苦、无法入睡，时间稍长就会出现明显的正夺。于是，治疗时必须顾及正夺。比如，导尿的同时支持输液，就是古人没有的扶正手段。

再如肠梗阻，无疑大多数病例首先是实证。不去除梗阻的原因使肠管通畅，症状不可能好转。但是，肠梗阻患者无疑都已经有了正夺。试想：不通畅的消化道怎么能正常进食并吸收呢？不能正常进食、消化、吸收的人，怎么能不虚呢？至于较严重的肠扭转，导致大量呕吐和肠管内大量渗出，发生休克，就已经是危及生命的正夺。这种情况下，当务之急是纠正休克——快速扶正。当然，为了避免大段肠管坏死，还必须尽快手术——一旦休克纠正，甚至还没有完全纠正，即纠正了严重的正夺，患者可以耐受手术，要立即手术。

问：当代理论物理学支持尊见吗？

答：当代理论物理学家、诺贝尔奖获得者薛定谔（E.Schrodinger）提出“生物赖负熵为生”或说“生物以负熵为食”。然而熵增是宇宙的普遍规律，处在这个大环境中的生命，必然经常面临负熵不足——也就是中医说的“正夺”。试想，生命高度有序，智慧更是高度有序，熵增（即趋向无序）的宇宙中为什么会出现生命呢？为什么会进化出智慧呢？只能说：局部的、一定时间内的有序是可能的，但必须以其他地方的更大无序为代价。试想，人必须摄入食物获得能量，才能生存，这就要以动植物的死亡（熵增）为代价。万物生长靠太阳。动植物的有序是以太阳核反应的衰竭（熵增）或其他形式的熵增为代价。总之，人类这个居于食物链顶端的物种、这个有序度最高的物种，在对抗整个宇宙走向无序的过程中，必然总会感到不足。尽管生命和其中的顶尖物种——人类，是自然进化出来的，但作为个体的人，必然不断地虚耗以致最后死亡。

问：当代医学不能很好地解释睡眠——为什么人要花那么多时间睡觉。单单用躯干和四肢需要休息解释不通。说大脑需要休息似乎也勉强，特别是花那么多时间。把睡眠看作补益，可以得到当代理论物理学的支持吗？

答：可以。按照薛定谔的看法，维持或提高事物的有序度，要不断地消耗负熵。故秩序紊乱、不稳定，就是虚。大脑就是人体中有序程度最高的中枢，特别是其中的大脑皮层需要调整、恢复、稳定秩序。于是，睡眠就是人体在进行补益。

当然，失眠会使人感到疲倦、劳累，乃至各个器官功能紊乱或低下等，也能说明睡眠对人体是一种补益。由此逆推，困倦就是正夺或虚的表现。于是，失眠必然导致正气夺，睡眠就是人体在补充正气。

问：按中医的本意，“邪之所凑，其气必虚”的邪，指的似乎是外感病因，即常说的外感六淫。所以，内伤病不适于尊见的推理，可以这样说吗？

答：习惯上或常人心目中的邪气，确实多指外感之邪，即常说的六淫（实则四淫，请参看《中西医结合二十讲》第八讲）。不过，这不等于说我的推理不适用于内伤。

实际上，早在孔子时代，气就有了精神、情志和心理的含义。他说：“君子有三戒。少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得。”（《论语·季氏》）其中的气，就是指精神、情志或心理。所以，汉语早已把不利于健康的精神称作“歪风邪气”。比如，人们常说社会风气不好，某单位或团体内的气氛不正常，某人脾气乖戾，等等。

总之，恶性情志或心理刺激也是邪气——和正气相对而且损害正气。我想诸位不难理解，每一次大怒、大惊恐、大悲、大忧思甚至大喜都导致机体高负荷、超负荷和内部紊乱。于是，情志过度，对机体会造成损害。

关于大喜也有害，可能需要略作解释。比如体育竞赛夺冠、其他意外获大奖甚至博弈获胜等，虽然属于喜事，却是剧烈的精神刺激。参加者常常是为了追求这种刺激，这样的刺激，同样使机体高负荷或超负荷。这就是为什么年老体弱者，常常不能耐受这样的喜事。

所以，我早就说过，内伤病本质上都是虚证。尽管对躁狂型精神病中西医都用峻法，如大吐下、电休克、胰岛素休克、强镇静药等治疗，是按实证治，中医对此有“气有余”之说，但比较少见。实际上，这两种情况也已经有正夺，且终究会以正夺为主。

问：西医并无虚实之说，为什么自西医看也是病多虚证呢？

答：西医虽然不使用“虚”这个字眼儿，也没有虚实辨证的习惯，但是，它的许多病理概念和临床诊断都很清楚地表示正气不足或“正气夺”，也就是属于中医说的虚证。

旧作《中西医结合二十讲》中说过：“人体的一切组织受损、器官功能不全、营养物质不足和调控机制紊乱而见不足（必然会表现为不足）都属于‘虚’……虚证必然远较实证多见……虚证可分为：营养不良性虚证、器官衰竭性虚证和调节紊乱性虚证。”

有关详细论述，请参看旧作。以下略举例说明。

广义的营养不良，如热量摄入不足、维生素缺乏、微量元素缺乏、贫血、低蛋白、低血糖等，无疑都是虚证。内环境紊乱，如脱水、低钠、低钾、酸中毒、碱中毒也都是虚证。缺氧，显然也是虚。各系统或器官的功能减退或衰竭，如呼吸衰竭、循环衰竭（休克和急慢性心功能不全）、肾衰竭、肝硬化、肺心病、甲状腺功能减退，更是严重的大虚无疑。一切血管病导致的全身或局部供血不足，如急慢性心、脑、肾、肺、四肢、肠系膜血管病等，首先属虚。目前危害国人乃至全人类最厉害的高血压，本质上也是虚证。对此将结合临床实例在本节和本书“内科摘要”中进一步说明。目前常见的糖尿病，是虚证大概没有什么疑义。老年病基本上都是虚证。他如前列腺肥大，虚也；免疫功能低下，虚也；性功能减退，虚也；结核病，虚也；老慢支，虚也。其实，凡慢性炎症，如慢性肠炎、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性胃炎、慢性尿道炎、慢性膀胱炎乃至慢性鼻炎、慢性结膜炎、慢性角膜炎、慢性泪囊炎等等一切慢性炎症，必因正夺较重所致。至于各种虚损，如大劳、大饥、久劳、久饥、妇女多产、久病失治、久立、久卧、久视乃至当今常见的椎间盘突出或椎管狭窄所致的慢性腰腿痛、颈椎病等自然属虚。各种外伤，也无不“虚”字当先。妇女产后、各种外科手术后必然有虚。

问：以上自西医看虚证，颇有启发。但这是否为中医的本意呢？

答：显然是的。近著《赵洪钧临床带教答问》中说过：“自西医看，所谓正气夺，一是机体的物质基础不足或受损；二是机体的功能低下或受损。注意！二者居其一即属正气夺，二者并存（不少见）就更是虚。于是，西医说的一切营养不足或生命物质损失都是正气夺，一切内脏功能低下都是虚。即西医说的心、肝、脾、肺、肾、肠、胃、内分泌器官、脑和性器官等功能低下都是正夺。贫血、低蛋白、低血钾、低血糖和一切生命物质丧失乃至一切营养不良属虚也毫无疑问。”

问：那么，是否把握住一个“虚”字，就无往不利呢？

答：不能这样简单理解，因为它的意义是广泛而深远的。此说不仅在中医方面是空前的创论，而且同时从根本上提纲挈领地、融会贯通地结合了有关中西医理论。它不但吸纳了西医知识，把虚证深化、具体化，有助于更精确地认识虚证，治疗时针对性更强，而且特别有利于指导中西医结合治疗。总之，拙见不但集中西医两家之长，而且具有鲜明的独创性。

还有，把虚证概念引进西医也使西医受益。比如，若认识到以上所说都是虚证，就会更重视西医的扶正，还会进而结合中医扶正，而不是像时下很多人那样一味地祛邪或解决局部问题。总之，此说的理论和临床实践意义都是空前的。加之此说很容易把握，因而便于普及，其意义就更大了。

问：可否中西医结合地给虚证下一个比较准确的定义呢？

答：可以定义如下：虚、正夺或正气夺指机体的物质基础和（或）生理功能受到损害，这时在临床上就表现为虚证。

需说明，尽管机体的物质基础受损，必然损害生理功能，反之亦然，但还是同时从两个角度定义为好。因为在不少情况下，在现有检查手段范围内，一个方面的损害已很明显，另一方面的损害还可以是阴性的。

另请注意，物质基础受损，不仅仅指贫血、维生素缺乏、热量摄入不足等这些微观构造的有序性受损，还包括机体的宏观有序性遭到破坏。最简单的如体表创口、关节脱位，较常见且典型的如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、腹主动脉瘤等——西医称之为形态异常或病理解剖变化，它们无不导致不同程度的功能障碍，即无不属虚。

问：按照尊见，“虚证”最常见，于是“补益”方药，包括西医扶正手段，应该最常用，是这样的吗？

答：是的，不但据理推应该如此，而且深研经典和著名医家的代表作也会得到这样的结论。

问：请举例说明。

答：先以《伤寒论》为例。伤寒第一方为桂枝汤，此方就是以温补为用的，可见仲景治外感首重温补。我曾经新解桂枝汤的功用为“补中益气”，于是，补中益气法就是伤寒第一法。补中暗含甘温，故补中益气法实际上是温补法。再统计《伤寒论》诸方，桂枝汤类方计19方。桂枝在伤寒113方中出现43方次，出现的频率仅次于甘草（70方次），足见仲景更多用温补，也就是更重视虚证（和寒证）。联想到甘草首先也应该归入补益药，则仲景更重视补益无疑。

吴瑭所著《温病条辨》，至今被奉为温病经典。此书的第一方也是桂枝汤，足见温病家也把补虚放在第一位。

至于由李杲开先河的补土派，主张“脾胃内伤，百病由生”，就是认为最常见的病因是脾胃不足。他创制的甘温除热，特别是补中益气汤影响深远。继李杲而起的温补学派，如他的弟子王好古、罗天益等都遵循他的思想多用温补。明代的薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓乃至李时珍等，也无不提倡温阳补虚。创制补阳还五汤的王清任，非常重用黄芪，也是重视大虚。

温补思想对临床各科及众多医家产生了深远影响，成为明清医学的主要流派。如李士材之学一传沈朗仲、马元仪，再传尤在泾，均系一代名医。又如清初之张璐，论杂病每取法于薛立斋、赵养葵、张景岳诸家方论。他如高鼓峰、吕留良、董废翁等医家都不同程度地继承和发展了温补学派的学术思想。

简言之，到了清末，重视虚证，因而多用温补已经是多数著名医家的共识。当然，还没有到我这么重视虚证的程度。

问：西医也有补益法吗？

答：显然有的。如缺铁性贫血补铁；巨幼红细胞性贫血补充维生素B12；低蛋白静脉输入白蛋白；严重贫血或大出血后输血；低血糖时给糖；低钠时补钠；低钾时补钾；还有补充微量元素、各种维生素等等，就是西医的补益或扶正法。不过，目前最常用、也最典型的西医补益法是输液、静脉营养和输血等。有关详细拙见，请参看旧作《医学中西结合录》中的“输液要点”。本书的“两字真传”中也将提及。

简言之，到西医那里一看，几乎个个病人在输液，就知道这一补益手段使用多么广泛了。当然，输液涉及的理论问题比较复杂，时下的医生们对这种补益法用得是否恰当是另一回事。有兴趣的同道，最好参看旧作《医学中西结合录》和《赵洪钧临床带教答问》中的“输液要点”。

问：可否结合临床说明尊见呢？

答：请参看以下典型病案。

（二）举案说法

为了中西医结合地说明虚证的重要性，先从几个我主持或参与处理的、一般人会认为与中医无关的、很典型的“西医”病案说起。

案1：高年颅脑损伤

2009年11月，泰山大人病危，我不得不积极干预且终于转危为安，足以证明重视虚证的意义。为此简单介绍如下：

1．扼要现病史

泰山大人出生于1916年。2009年10月31日上午大约10时，他突然仰面跌倒在书房里。因为摔得很重，他的孙女在隔壁就听到“咚”的一声。大约半分钟之后，她跑去看时，见爷爷仰面躺在地板上。头的右侧流出不大的一湾鲜血——事后才知道是从耳朵里流出来的。医生带着担架赶到时，老人已经基本上清醒——他自己坐起来挪到担架上。就这样迅速被120送往某部队医院并进入ICU。

医院通过颅脑CT做的诊断是：右颞骨骨折、右颅底骨折、脑挫裂伤、右脑颞部脑内血肿、脑脊液耳漏等（其他旧病如糖尿病、高血压等见下文）。然而，治了20个小时，没有好转，告病危。于是，迅速转入另一家差不多在国内是最大、最好的部队医院，也是住进了神经外科的ICU病房。

按：在讨论院方的处理之前，我想强调：一定要有虚实，特别是虚证概念。

岳父此前的旧病不必说——久病且病多必然主虚。目前也要“虚”字当头。面对94岁高龄的病人，无论他罹患哪一科的疾病，医生都首先要想到他的正气不足。况且，较重且复杂的颅脑损伤，首先也是正气严重受损。显然，青壮年时期他的伤病比现在严重，很可能不死，现在不很严重，却很可能要命。原因在哪里？就是他的生命物质基础和功能大大不如当年了。用中医的话说就是高年正夺；用西医的话说就是全身退行性病变；用中西医结合的话说就是多脏腑（多系统、多器官）老年性衰退。

打个比喻，就像一盏油快干的灯随时可能熄灭一样，如此高龄的人，随时都可能溘然逝去。再加上其他打击（更虚），就更是如此。不能把注意力总放在新病上。他之所以好好地立在书房里突然仰面跌倒，而且摔得那么重，主要是因为他的正气夺。年轻人不会好好地跌倒，跌倒也不会伤情如此严重。

2．分析院方的处理

以下结合颅脑损伤的处理原则说一下院方对岳父的处理。

他属于闭合性颅脑损伤，头皮和颅骨没有开放的伤口（耳内有一点，只需很简单的处理，从略），故不需要紧急止血（出血是一般人都知道的直接正气夺）以及其他创口（创口也是正气损伤）处理等。

转院过程中他把正确的存款密码告诉了孙女，数日后又告诉了长子。我赶到时，讲述当年的经历仍然井井有条，只是定向力不完整和近期记忆丧失，异常烦躁，不认识多数家人。所以，他一直意识蒙胧，没有昏迷，吞咽、咳嗽等反射正常，不必担心呼吸道因为呕吐物、出血、舌后坠等阻塞而窒息（阻塞物是实邪，窒息则迅速大虚）。一般说来，也不必给他下胃管，更不必做气管切开。但是，入院之初给他下了胃管，这不利于恢复。

昏迷病人常规要保留尿管。岳父虽然大体清醒，但高年男子平时常常排尿不畅（正夺之故），受伤并卧床更容易尿潴留，故给他保留尿管是必要的。

他是否需要开颅探查呢？为此说一下什么情况下闭合性颅脑损伤需要开颅探查。主要是密切相关的三种情况：即脑疝形成、较大的颅内血肿以及非手术疗法不能控制的颅内高压（一般是因为血肿太大或迅速增大）。显然，开颅需确认有以上三种情况，特别是前两种之一。

然而，CT发明之前，颅脑损伤的定性、定位、定量诊断，都相当困难。定位、定量诊断尤其困难。所以，那时省以下医院很少能开颅。目前的趋势则相反——开颅过于积极且普及，县和县以上医院大都能开颅。其实，不是较严重的颅脑损伤都需要开颅。开颅一定要慎重！为了进一步认识目前开颅过于积极地危害性，说一下为什么要慎重开颅。

慎重开颅是因为：①开颅手术无疑是对颅脑造成再一次的严重损伤，于是再一次严重损伤正气。尽管这种损伤在专业人员的控制之下，但是，除非局麻下做的穿颅引流，其损伤范围之大以及全麻对机体的打击还是超过一般颅脑外伤。②和胸腹部严重外伤可以开腹、开胸而大体上修复腔内的脏器并恢复功能不同，受损的大脑无法通过开颅修复，只能清除血肿和破碎脑组织等，缓解次生损害。换言之，开颅的损伤很大，修复作用却很小。③和开腹、开胸不同，开颅后病人常常不能短时间内清醒，于是引起一系列问题。这一系列问题都可以归结为一个字——虚。比如，昏迷本身就是大脑有序性或功能严重受损所致。这一人体中枢大虚，必然导致全身大虚。再如，多日不能进食水，虽然有输液支持（西医扶正），却不可能完全满足机体需求。于是，患者必然越来越虚。

岳父也有手术指征。不过还好，大概是因为他的年龄太大了，两家医院都没有给岳父开颅。否则，除非微创手术，他早已死去。

颅脑损伤的非手术治疗，也要重视虚。岳父病危就是因为非手术处理不当加剧了正夺，而目前这是国内神经外科和神经内科的通病。简言之，时下很重视使用脱水剂、利尿剂、抗生素、皮质激素、镇静剂、促进脑外伤恢复药等，而常常忽略恰当支持输液、输血。即多数神经外科医生不很理解西医扶正的重要性，更不知道如何结合中医扶正。

岳父的每天收费清单有16开两大张，要支付3000元左右。其中支持输液花费不超过100元，故95%以上的钱用于其他昂贵的药物。显然是医生们更重视其他药物，而那些药物很多是有害的。

结果，岳父受伤后第16、17天，居然出现了低血糖、低血钾，而后又出现了高血钾等随时可以致命的情况。眼看危在旦夕，内人和内弟等希望我前往尽力。

3．我的意见

于是，我在第18天赶到他住的医院。这时，岳父从神经外科转入老年病房不足半天。转科的理由是：颅脑损伤已经好了，不必住在神经外科，神经外科不熟悉内科。这显然有些莫名其妙——没有内科基本素养的人怎么可以做外科医生呢？！

但是，看看两次生化报告单，确实证明那里缺乏内科基本功。

2009年11月2日12时报告：血糖2.4mmol/L。这时病人在监护室，家属不知道是否有典型的低血糖表现。

11月16日早6时半至7时半，两次测血糖分别为2.4 mmol/L、3.8 mmol/L。这时患者全身苍白、大汗淋漓，昏迷加深，显然是典型低血糖表现无疑。然而，那里还是不静脉给糖，是家属尽力喂了半碗糖水才慢慢好转。当天15时出的报告（早晨出现低血糖时采的血），血糖1.8mmol/L。显示低血糖更严重。

然而，转入老年病房的主要诊断是：高血钾症。这个诊断非常难理解，见下文。

更出乎意外的是，我到达病房几分钟就发现，那里的医生竟然不知道病人有严重的尿潴留。注意！这是非常常见且典型的有形邪气盛，而且非常容易除掉——导尿。我想不必非要把尿管导尿看作是西医特有的理论和手段。

于是迅速了解病情，大约2小时之后，向那里的主管大夫和科主任提出口头建议，并于次日一早提交书面意见如下：

关于XXX同志的病

【主要既往史】

1．土地革命战争、抗日战争和解放战争中，多次因为腹痛、呕吐住院或休养。后来的病史证明，那时他就有胆囊炎和胆道结石。战争年代他受过伤，但没有受过重伤，故战伤对他的健康影响不大。

2．1967年底曾经做过甲状腺良性肿瘤手术，没有后遗症。

3．1970年五六月份，因弥漫出血坏死性胰腺炎在某军区总院做手术。术中发现有两块不规则球形胆囊结石，直径大小分别约3cm和2cm。当时因病情危重没有切除胆囊。术后发生严重胰腺周围脓肿，脓肿切开引流后遗留左侧结肠瘘。最后第四次手术（换药等简单处理伤口不计在内），结肠瘘愈合。此后身体一直比较好。

4．数年后发现糖尿病，口服常用降糖药之外，最近10年基本上坚持注射胰岛素。最近是甘精胰岛素14单位肌内或皮下注射日1次。

5．他的糖尿病应该和坏死性胰腺炎有关。

6．发现糖尿病不久，又出现高血压。血压一直不是很高，大体上坚持服用降压西药。最近口服厄贝沙坦150mg日1次。

7．2005年曾经突然晕厥跌倒在沙发上一次，急诊入某医院，约5小时后清醒。当时CT可疑脑梗死。住院观察约10天出院。

8．2007年春天因早搏、逸搏、心跳过缓、左束支传导阻滞等担心心脏骤停，在贵院安装了起搏器。

9．连本次在内，已经在贵院住院6次。前几次的住院病历应该不难调出。

【关于最近的诊断】

今天是摔倒受伤后第19天，在贵院神经外科的诊断是清楚的。

最后诊断是：①重型颅脑损伤：右颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；右颞骨骨折；脑脊液耳漏；②高血压；③高血压性心脏病；④Ⅱ型糖尿病；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑥心脏起搏器安装术后状态；⑦动脉粥样硬化；⑧结石性胆囊炎；⑨前列腺增生。

其中②～⑨都是老毛病，目前均无明显恶化。问题是诊断①。既然已经出了神经外科，似乎颅脑损伤基本上好了，病人也应该大好。但是，近三四天多次出现危重情况。特别是低血糖、严重营养不良（消瘦、体重下降、低蛋白等）、低钠、呕吐不能进食和精神日差（烦躁、昏睡、定向力以及近期记忆力基本丧失等）亟待处理。

【近日处理原则】

没有必要再就此次住神经外科之初的诊治做过多讨论，当务之急是迅速纠正目前最严重的问题。毕竟是93岁的人了，19天几乎没有进食水，还有时呕吐，没有达到无可挽回的地步已经不容易了。

我认为，出现目前情况的原因，除了高年和受伤之外，主要是药物干预措施不恰当所致。主要不当、后果以及应采取的措施有：

1．长期使用脱水剂和强利尿剂导致内环境紊乱，特别是低钠和血容量不足——尽管没有出现休克，故建议在严密观察下补钠。补钠一般不需要给高渗钠，特别是很可疑血容量不足（血管充盈很不好）更应该考虑适当多给生理盐水。

2．一直给热量不足，导致严重营养不良。消瘦、体重下降之外，低蛋白，特别是白蛋白低是明显的证据。外伤之初，完全不能进食的伤员，一般（没有大量失血、渗出和原有营养不良者）不必考虑使用白蛋白、脂肪乳等。葡萄糖尽量多给一点，使之接近维持基础代谢所需热量的水平，则不但必要也不困难。问题是此前每日给糖没有超过100g，于是身体只能动用储备——分解脂肪和蛋白质以便糖原异生。结果，低蛋白之外，还多次出现低血糖。这虽然和原有的糖尿病以及不适当地使用胰岛素有关，给糖太少也是重要原因，故建议近日每天给糖200g左右并适量给予白蛋白和脂肪乳等。

3．长期使用脱水剂和强利尿剂容易出现低钾，实际上也有过典型的低钾报告。但是，纠正低钾中又出现“高钾”，这有些不符合常理。当时每天给钾4g（氯化钾计），连用4天不应该出现高钾。建议迅速确认血钾高低，因为给糖的同时必须给钾。否则，患者会越来越乏力、饱胀、不能食，乃至呕吐、心律不齐等。

4．严重食欲不佳且多日呕吐，主要也是药物干预不当导致内环境紊乱之故。长期大量使用抗生素等对胃肠道副作用明显的药物，也是重要原因。

5．建议试用中药静脉注射剂参麦注射液和黄芪注射液。据我的经验，他们对该患者的新旧疾病和目前的状态都有好处。（下略）

经过与那里的医生反复交流，此后大体上是按照上述意见处理的，岳父的情况也迅速好转。我在那里待了8天，离开前又提出书面意见如下：

（上略）现在看来，岳父的病大体上已经没有生命危险，加之有其他亲属病危，我今天中午即离开，特告辞并致谢！

总的来说，岳父很幸运。94岁的人（他前天过了93周岁生日）肯定有颅骨骨折、脑挫裂伤和脑内血肿，居然至今没有出现肢体运动和感觉障碍，意识也几乎正常，是很少见的。这无疑是所有参与其治疗和护理的医护人员的功劳！

目前的问题是：营养不良；胃肠功能待恢复；还在保留尿管；特别是肝脏损害比较明显——入院之初检验未见损害。相信您们会恰当处理。

以下意见供参考。

1．假如不再出现意外情况，每日输液量不必超过1500mL，其中给盐约250mL，糖约150g。如果复方氨基酸是含盐的（现在用的配方是木糖醇配齐渗透压，不一定好），盐（生理盐水或平衡盐水）就再少给。静脉给钾每日1～1.5g。当然，随着食量增加，液体即逐渐减少。食量基本恢复，就停止输液（大约10日内）。

2．7～10日内，最好再给悬浮红和血浆各1次。

3．多项转氨酶升高，显然应该怀疑是药物相关性的（依达拉奉最可疑）。由于其他肝脏损害症状（食欲极差、黄疸、腹胀、消化不良等）不明显，对此，我的看法是不一定积极使用不安全的保肝药。必要时，请消化科专家会诊。

4．5日后可以试行停止保留尿管。恢复自主排尿且进食基本正常，此病就基本恢复了。只是，如此高年的人，在死亡线上挣扎了20多天，完全恢复需要较长时间。

5．输液中给钾最好和糖在一起，即溶解在糖里。

对此，我们看法不很一致，但目前已经不是大问题。（下略）

结果是，岳父在我离开后约4周大体康复出院。

也许有必要提及，给岳父用过的毒副作用很明显的几种药物如下：

奥拉西坦、依达拉奉、派拉西林那/舒巴坦钠、单唾液酸四己糖神经节苷脂、中/长链脂肪乳、奥美拉唑、左旋卡尼丁。

这几种药物的毒副作用在岳父身上都很明显。换言之，使用它们都是弊大于利。

按：如果用一句话总结我和那里的医生的分歧，就是：我更注重扶正，他们更注重祛邪。

我重视扶正，故坚持在恰当给钾的同时多给糖、补钠、多次输血，以便满足基础代谢需要的热量并迅速纠正内环境紊乱和营养不良。至于为什么糖尿病人还要多给糖以及如何给，从略。

他们更重视祛邪，故坚持长期使用脱水剂、利尿剂、抗生素、皮质激素等。他们也使用促进神经损伤恢复的药物（大多很昂贵），却不想想，病人已经明显低蛋白、低钠，不断出现低血糖，那些药怎么会有效。

从纯西医角度看老年病房的处理，问题也很明显。比如，主要诊断是高血钾症，就不是如何给钾的问题，而是最初根本不能给钾。当时的处理就更是错误的。

问题是怎么会出现高血钾呢？18天基本上不进食水，一直支持输液的人，尿量不少，唯一的可能是输液中给钾太多了。实际上给的不多，加之没有其他支持高血钾的依据，即便有一次血钾较高的检验结果，也要另找原因。

比如，我在那里时两次查血肌苷高，主管大夫说是肾脏有了问题。我说，主要是给糖太少，患者身上的脂肪已经大量动用，只好分解组织的蛋白质，于是肌苷高。参看患者快速消瘦，血浆蛋白，特别是白蛋白低，显然更支持拙见。给糖较多之后，肌苷迅速恢复正常，更说明拙见是对的。

最后，有必要说一下，我到那里之后的第3天，就开始让岳父口服中药。处方如下：

人参15g，党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍10g，川芎10g，熟地黄20g，怀牛膝20g，五味子10g，山萸肉10g，生山药20g，肉苁蓉15g，陈皮12g，桂枝12g，生甘草5g，生姜20g，大枣6枚（掰）。

这是一个气血双补、五脏皆补的方子。

至2010年3月底，岳父还在大体服用上方，只是剂量小了一些。

还值得介绍的是，岳父出院后约50天，再次住院，而且接受了开颅手术。因为要就此讲解如何看待正邪关系，有关内容请看下一节“两字心法”中的“94岁高龄脑出血开颅”。

案2：小儿胸膜炎

小儿胸膜炎，病情危重，按说不应该在家治疗。但是，2009年12月23日我不得不揽下了这个患儿。

这是因为，当地最大的医院再三动员这个孩子的家长带着他转院。那里的医生说，孩子很可能治不好，随时可能死，不死也要留下严重后遗症，赶快去省内或国内最好的医院吧！否则他们完全不负责。于是，22日下午孩子出了院，家长带着他找我。

什么病呢？

大约25天之前，孩子有点发热、咳嗽，应该是感冒或流感。家人给他用了点非处方西药，热退，但咳嗽没好利落。如此反复数次，大约10日前开始在某诊所肌内注射，药名不详。注射三四天，咳嗽加重。又呆了2天，孩子突然烦躁、气短、面色苍白、昼夜不吃不睡。于是，20日下午，去当地最好的医院就诊。那里给孩子照胸片发现左侧胸腔积液，怀疑脓胸。左肺被压缩50%以上。21日上午住了院。没想到，尽管那里收住院，却反复说很可能治不好！特别是，他们对“胸腔积液”或“脓胸”没办法，做个诊断性穿刺也不敢。

23日上午10左右，我看到了胸片。情况大体如上述。于是对患儿家长说：既然这个医院不敢做胸腔穿刺，住在那里也没有什么意思，最好再去更大的医院住院。实在没有条件，回家来治也可以。

患儿是我的当家重孙，这也是为什么病家来找我，我也相当积极地揽下这个很难处理的病人的原因。我知道病家的经济条件很有限，一定要他去省城等地住院，无异于把孩子往死路上推。那样拖来拖去，转来转去，很可能还没有做有效治疗，患儿就死了。当然，也要病家相信我。尽管是当家，看病却不是看人情脸面。嫡孙的父母不相信我，也会去找别人就诊。总之，就这样，23日傍晚，患儿从医院里来到我的诊室。

这是我第一次近距离看这个孩子。

孩子还是很烦躁、不断咳嗽（不深）、消瘦且面色苍白得可怕（典型的重度贫血并缺氧面容）。检查不合作，但啼哭比较有力。注意！这是胸腔积液不严重的表现。左胸心前区听不到心音，气管略右移，右胸心音较强，律齐，心率约120次/分。左上肺呼吸音存在，左下肺叩诊呈实音。患儿可以吃奶（母乳已经很少且清稀）并少量饮水。看情况，患儿不像住院医生说得那么危险。

但是，看了用药情况我却大吃一惊。原来，患儿住院约60个小时，花费1000元。用了什么药呢？

22日的住院病人一日清单上有：5mg1支的地塞米松（氟美松）用了6次计11支，即55mg；每支1g的进口头孢曲松钠用了4次，即4g；阿奇霉素用了2次各1支。当然，离不开输液。大液体给的是5%葡萄糖和生理盐水。还用了盐酸氢溴索、细辛脑注射液、苯巴比妥、安痛定等。

显然，抗生素和皮质激素的用量之大有点吓人，成年人用这么大量也算大剂量了，而患儿15个月，体重不足10kg。然而，给糖却很少——当天25g。

这时，天快黑了。鉴于此前用药那么多。当晚，我没有使用任何西药，只开中药如下：

人参10g，党参10g，黄芪15g，当归6g，白芍10g，川芎7g，熟地黄15g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓10g，五味子8g，生姜25g，大枣5枚（掰），生甘草3g。立即水煎，不限量，不拘次数灌服。可以加糖调味。

24日上午9时，患儿情况好转，但仍然烦躁、咳嗽，且面色严重苍白。听心音左侧强。左肺呼吸音也较前好。于是，嘱咐继续服中药观察。中午12时左右，患儿体温突然升高至40℃，同时腹泻。于是，口服中药减量，加西医处理如下：

生理盐水200mL+10%葡萄糖400mL+头孢曲松钠0.5g+青霉素240万单位+10%氯化钾5mL+氟美松2mg。静脉滴注。

25日上午9时，患儿情况继续好转，不再烦躁。夜间睡眠较多，睡眠表现正常。腹泻只1次，量不多。清晨6时后喂中药2次，可以饮水和哺乳，也可以喝娃哈哈。腹部平坦。检查不合作。气管移位不明显。啼哭有力。心音有力，律齐，约110次/分，左侧心音大体正常。全肺无痰鸣，左肺呼吸音稍弱，左胸中下部轻度叩浊。其母称，患儿夜间发烧1次，体温在39℃左右。因为怕扰动患儿，没有测体温。发热约1小时自退。西医处理如前，中药加附子5g。下午2时左右，患儿情况大好。据家长称，面色接近发病前，已经完全不烦躁，自己可以玩耍，还自言自语。若非带着头皮针，已经不像有病的样子。

次日的处理原则是：减少西药用量，中药维持原方。若喂服中抛洒较多，可每天1剂。否则，2～3日1剂。3日后停止输液，停用头孢曲松钠，青霉素改为60万单位肌内注射，日2次。

如上处理，患儿在2周后基本恢复。这时又让他去化验了1次血常规，血红蛋白不足8g/dL。于是同时做抗贫血治疗。大约20天后一切大好。

按：患儿的感冒、咳嗽为什么变成了胸膜炎呢？

第一是患儿营养不好，特别是贫血数月没有得到纠正。令人难解的是，患儿住院期间那里的医生从来没有说他贫血。患儿早有贫血是我仔细询问患儿的母亲才知道的。原来，早在4个月前，患儿去医院化验过血常规。当时血色素7g/dL，他的母亲却因为经济紧张等没有给孩子治疗。贫血的孩子一般食欲和消化也不好，故他日渐消瘦并一直面色苍白。故此，他的抵抗力很差。其次是治疗不当，诊所里很可能给他注射了地塞米松。这样，严重的咳嗽反复不愈，就是情理之中，只是变为胸腔积液的不多见。

胸水是有形的实邪，但治这个孩子显然要以扶正为主。不敢抽胸水，就更要扶正。可惜，医院里却大量用抗生素、皮质激素等，每日给糖不足25g，于是孩子迅速消瘦且呼吸困难不能迅速缓解。

案3：妻子难产的启示

妻子孕期一个人在东北某部队医院工作，产前3天才回到威县。那时（1972年）东北供应很不好——高粱米是主食，故怀孕期间营养不好。她是虚弱体质，产前早破水，再加上头盆不称，于是难产。当时正值严冬（11月17日），只有火炉取暖，室温不足10℃。长时间在那样的条件下生产，也非常不利。总之，看见犬子的头发后，六七个小时没有进展。她非常疲惫，宫缩无力且间歇越来越长。天快黄昏，看来再拖一夜她会更疲惫，即不大可能自己生出来。然而，按西医原则，这时不宜再做剖宫产。于是，亲自为她做产钳助产——本院的医生没有人做过。由于经验不足，造成重Ⅱ度裂伤。这时，虽然没有直肠和膀胱损伤，胎盘也完整娩出，出血不是很多，妻子却感到心慌不支。特别是，突然出现很严重的腹胀。

当时自己的中医理论和经验还很不足，于是，请中医同事开中药。具体方子记不清楚了，总之是大补气血之剂。我只记得，人参用量大约30g。服药后迅速好转，不但心慌不支很快缓解，严重的腹胀也迅速消失。

按：《金匮要略》说：妇人妊娠，宜常服当归散（当归、黄芩、芍药、芎、白术）。然而，后人重用补益气血之剂治难产的验案不多。这显然是因为古时的大夫（基本上都是男人）很少治难产，因而这方面的经验积累很少。只是有的地方有产后服用生化汤的习惯。总之，妇女胎前产后，特别是围产期，服用补益气血之剂，有益无害。如果妻子在怀孕期间断续服用补益气血之剂，甚至在产程开始时服用大补气血之剂，很可能顺利生产。

妻子生产中虽然出现一点危急情况，她对结果还是很满意，因为大体同时有两个同行非常不幸。一个是邻县县医院的一位医生难产，做剖宫产意外死亡。另一个是她工作的医院里一位护士臀位临产，胎头娩出困难，结果胎儿窒息死亡。这位护士差不多和她同时生产，接生的还是妇产科主任。

总之，我认为，断续服用平补气血之剂，应该作为孕期和围产期常规疗法。

生化汤出自《傅青主女科》，组方为：当归八钱，川芎三钱，桃仁十四粒，炮姜、炙甘草各五钱，黄酒、童便各半，水煎服。有的方剂书上说此方的功用是：活血化瘀，暖宫止痛。其实，此方更有补血之效。拙见以为，其中再加党参（人参）、黄芪、桂枝和熟地黄等更好。

案4：孙子的腹泻

犬子的犬子2001年出生。他早产1个月，出生时体重只有2200g，体质不算好。加之母乳不是很充足，半年之后就断奶改用奶粉喂养，更不能说他的正气充实。

他的毛病主要是改吃奶粉后腹泻。不是很严重，却断断续续3个月不好。这时，即9个月大时，他回老家到了我的身旁——由内人喂养。其实，早在他还在石家庄时，我就告诉他的母亲，孩子是脾胃先天不足。治疗的原则有二：一是减少食量——减轻胃肠道负担。二是使用补益脾胃之剂。

注意！减轻胃肠道负担或减少食量是婴儿腹泻治疗第一法。但是，面对至亲，也是医生的母亲，却舍不得让孩子少吃——实际上是尽量多喂，又舍不得让孩子服中药。于是，回老家之后，又断断续续腹泻约20天。这时，我严令减少奶粉喂食量三分之一，于是，次日腹泻停止，而且再没有复发。

同时，还让孩子口服中药补中益气汤，不久改为补中益气丸。办法是我拿着药丸让他看着吃，而且露出味道很好的样子。这样数日之后，给他半个药丸，他就像吃饼干一样迅速吃完。当然，不久他的食量增大：饿得快，多喂点也不再腹泻。

后果不太好的是，他会走路之后经常偷偷跑到我的药房里找中药蜜丸大嚼不止，经过几次严厉训斥才不再偷吃。当然，总的来说还是利大于弊。因为他很容易口服中药（西药也不难喂），他的体质迅速改善。

按：犬子的犬子的问题首先是虚，不必再讲什么道理了。喂食太多是最常见的婴儿腹泻的原因，我也在上文强调了。注意！这在中医称作积食或食积——属于邪气盛。治食积固然可以使用消导之剂，但最重要的还是培补脾胃。我严令减食之前，几乎一直在使用多酶片、乳酶生等，基本无效，足以说明问题。

案5：颅脑损伤术后

堂侄因颅脑损伤急症住院手术。术后第24天眼看无望，改由我主持处理。到2010年5月中旬，还在治疗中。简单介绍如下：

1．伤后前两天的简况和我的看法

2010年1月3日中午，堂侄某（60岁）骑着电车和小轿车相撞致颅脑损伤。据说当即昏迷，约30分钟后大体清醒。肉眼看不出他的头颅有损伤。

1月3日13点3分首次头颅CT显示：①左额及右顶部头皮血肿；②左额骨及右顶骨骨折；③两侧额颞部硬膜下血肿；④蛛网膜下腔出血；⑤两侧筛窦内高密度阴影。

又4小时后，再次昏迷且逐渐加深并有瞳孔不等大、呕吐等。

17点43分复查颅脑CT示：①双额脑挫裂伤明显；②周围水肿带明显。遂行开颅手术。当天18点30分发出病危通知，19点30分开始手术，21点10分手术完毕。

术前体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸19次/分，血压156/81mmHg。

术后诊断是：①脑挫裂伤；②硬膜下血肿；③蛛网膜下腔出血；④右顶骨骨折；⑤左额及右顶部头皮血肿；⑥脑疝形成。

做的手术是：①双侧额颞开颅脑内血肿清除术；②去骨瓣减压术。

给的麻醉是：静脉、吸入复合麻醉加气管插管。

术后第2天我才得知，侄子出了车祸且已经手术。上述情况是我根据复印的病历整理出来的。

按：怎样看上述诊治呢？不难看出，术后诊断比术前CT显示多了一个“脑疝形成”。无论是否为颅脑外伤所致，所谓脑疝，都包括：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）和大脑镰下疝（又称扣带回疝）。一般说来，颅脑损伤后脑疝形成，应该尽快手术。

但是，术后第3天（1月6日）下午，我问主管大夫：哪里发生了脑疝？他竟然回答不上来。连这样的常识问题都不知道，却做出“脑疝形成”的诊断，而且是在术后，全部诊治措施是否适当都值得怀疑。

先说是否应该手术。

据首次CT所示（见上），侄子属于重型颅脑损伤。不过，手术记录说：额骨正中处有Y形骨折线，共长约7cm。这与术前CT所示出入较大。又，手术中没有发现左额部头皮血肿。看来CT这一影像手段，也不是很可靠。加之，复查头颅CT不提示血肿增大（见上），而不断增大的颅内血肿是颅脑损伤后脑疝形成的最常见的原因，故手术可以暂缓。总之，不宜这么积极手术。至少可以再观察数小时（他中午13时左右入院，傍晚昏迷加深）而后再复查头颅CT并结合临床表现判断——尽量争取不手术。

有人可能说：观察中病情加重且患者死了怎么办？我看，手术的风险更大。试看，术前让家属签字的“手术同意书”中列出了术中和术后可能出现的15种致死、致残等严重后果。“麻醉知情同意书”又列出了10类、数十种并发症和意外死亡的可能。足见手术风险之大。实际上，术后情况确实很不好，见下文。

术前他的生命指征完全正常，尽管病危通知说得很严重，实际上没有随时可以致死的情况，还不需要紧急开颅。特别是准备给他做的手术破坏很大，就更要慎重决定。

试想，清除硬膜下和脑内血肿自然要开颅、切开硬脑膜和血肿部位的蛛网膜并再次损伤部分脑组织。去骨瓣减压则是在两颞额部各去掉5cm×6cm大小的颅骨。这样的两侧开窗必须切断部分颞肌，遗留巨大的颅骨缺损。加之麻醉中必须气管插管，手术打击之大可想而知。我相信，正常青年人经过这样的手术（假如为了试验），也可致死。即便不死，他的大脑和全身功能也必然严重受损。

再说目前颅脑损伤后药物干预的通病，以便说明目前很多人不理解虚证的重要性。

侄子近午饭时受重伤。饥饿的他受重伤，而且严重损伤中枢，必然立即大虚。问题是此类患者住院后，医生一般立即给他使用强脱水剂和强利尿剂——降低颅内压。给侄子最先用的就是甘露醇、速尿等。实际上，这又是损伤正气。我相信，正常人使用一次常用剂量的甘露醇和速尿之后2小时，就会感到头昏、乏力、困倦、口干、无食欲甚至心慌气短。

原因很简单：强力脱水、利尿必然造成内环境紊乱，特别是脱水、低钠、低钾，尽管这时血钠和血钾还会在正常范围内。目前很多急性脑血管病患者住院后被治得半死不活或越治越重，主要是降低颅内压的措施用得太猛。颅脑损伤后强力脱水、利尿，同样是加重正气夺。不要认为脱水、利尿只会减轻脑子里的水肿，事实上其他一切没有水肿的器官、组织和细胞会同时脱水，于是严重损伤正气（包括脱水、丢钠、丢钾等内环境紊乱）。加之脱水剂和利尿剂会连续使用20天或更久，于是几乎每个病人都会发生内环境紊乱，并必然伴有的严重营养不良和衰弱。正气一夺再夺，结果必然是全身情况越来越差，即大虚、再大虚。

2．第三天简况和我的看法

1月6日下午4时，我到监护病房探视，见侄子还在保留气管插管。他深昏迷，眼球固定，两瞳孔等大、正圆，对光反射消失。体温38℃，脉搏约110次/分，呼吸35次左右，血压106/76mmHg左右。脉搏微弱。四肢冰冷、寒战。

按：意识状态和生命指征，显然都不好，暂且不说。为什么他四肢冰冷、寒战呢？原来，正在用冰毯物理降温——赤身躺在冰毯上，盖着一层布单。据说降温前体温接近40℃。体温接近40℃就要冰毯物理降温吗？

我就此对值班的副主任说：数十年前，西医处理内科高热，也使用过类似的物理降温措施，现在没有人用了。我认为，内科病高热，如此处理也是错误的。我的侄子在饥饿状态下受了重伤，而后做了破坏性很大的手术，现在的做法等于把他赤身裸体放到冰天雪地之中。莫非他比你我更耐寒？显然，你我不穿衣服到室外冻一夜，不死也差不多，故请你赶快给病人停止冰毯降温。

就这样停用了冰毯降温，然而侄子已经在冰毯上躺了12个小时以上。

如果有哪位神经外科专家不同意我的上述看法，只好请他脱光衣服在0℃以下的环境中（或者像对侄子那样如法炮制）体验一下物理降温。如果他在感冒发烧，体验一下这样的物理降温更能有收获。

严重脑外伤术后，目前有所谓亚低温疗法。我不认为这种疗法可取。当然，侄子接受的物理降温，不属于亚低温疗法。

3．关于气管插管

气管插管的问题也很严重。侄子保留插管84小时后，还是深昏迷，院方给他做了气管切开。

按：气管插管是很残酷的——通过咽喉往气管里插进一根相当硬又粗的管子。当然，也可以说这是很高的技巧。特别是清醒插管，患者很痛苦。问题是气管插管保留时间太久会产生很多问题，于是，对昏迷过久的病人要做气管切开——再从这里插管。

或问：病人还在深昏迷，没有吞咽、咳嗽等反射，更不会吐唾，拔出气管插管不做气管切开，很有可能因为呕吐、舌后坠等窒息。莫非这时不应该切开气管吗？保留经口腔或鼻腔的气管插管时间过长，造成咽喉和气管等严重损伤怎么办？

答：事已至此，无路可退，只好切开。然而，这种情况早就在意料之中。那么，明明知道开颅术后患者很难短时间清醒，就应该慎重开颅，或者尽量做只需局部麻醉的穿颅引流术。须知，持续过久的经咽喉气管插管，对咽、喉、气管等很可能造成不可逆的损伤。侄子至4月4日仍然吞咽困难（呛），偶尔答话从来没有声音（没有声带振动），除了脑损伤（包括手术损伤）的原因之外，只能是气管插管所致。

4．关于院方的药物干预

1月5日用的主要药物有：头孢哌酮钠/舒巴坦纳2mg×2支；盐水250mL×5瓶；5%葡萄糖500mL×2瓶；氯化钾注射液1g；泮托拉唑注射液40mg；乙烯谷酰胺针2mL100mg；氟美松注射液5mg×4支；速尿20mg×2支；氨甲环酸0.2g×1支；20%甘露醇250mL×2支；甘油果糖注射液250mL；肾必氨基酸250mL；麻黄素30mg×1支；芬太尼0.1mg×2支；七氟烷（吸入剂）。

以上计：液体总量2750mL（不计脱水剂），其中盐水1250mL（可能有500mL不是用于静点）、5%葡萄糖1000mL（其中含糖50g）；氯化钾共1g。

按：此后院方的药物干预大体如此。简单说来，液体总量不少，但给糖、给钾都太少了。这是目前支持输液中最常见的偏差，我见过的大医院的资深大夫，大多也不了解给糖（以及相应给钾）的重要性。须知，尽管低钠、低钾也是虚，却相对少见（侄子也出现过低钠，且直到我接手时还是血管充盈不好），这是因为机体保钠、保钾（特别是保钠）的功能很强。糖就不同了。只要机体不死，就必须消耗能量维持基础代谢。人体维持代谢的常规能源主要是糖，给糖不足就是逼着机体分解脂肪，特别是分解宝贵的蛋白质充作燃料。这已经不是拆东墙补西墙，而是拆下门窗、梁檩、柱子当柴烧。

总之，尽管院方后来也给侄子输过血、脂肪乳和白蛋白，还是导致严重消耗。

5．监护病房里的褥疮

侄子在监护病房待了23天。他转入普通病房的次日（1月27日）我去看时，发现他竟然发生了褥疮。骶部的褥疮已经比较重，双足后跟都有明显的坏死，只是还没有溃烂。枕部出现了较重的头发脱落，再过几天也可能坏死形成典型的褥疮。

按：由于涉及理赔等问题，尽管我对院方的服务态度、技术水平、诊治效果不满意，却不能轻易把侄子揽下来。加之，已经做了手术，病人在监护病房，每天只允许家属看两眼，此前我只在1月6日去探视过一次。然而，出现如此严重的褥疮，已经不是一般技术问题，而是整个诊治、护理和管理水平太差。再加之还出现了其他预后极差的情况，我决意让侄子转院到方便我主持处理的地方，以期尽最大努力挽回生命。

6．其他预后不良的问题和处理

其他预后不良的情况有五。一是严重消耗；二是严重吞咽困难；三是顽固的呃逆或抽泣样呼吸；四是顽固腹泻；五是严重且顽固的尿路感染。至于意识模糊（GSC评分不超过5分）则是早就料到的脑外伤再加上手术损伤的不良后果，而且肯定与严重消耗伴随的全身情况不佳（大虚）有关。

以下逐一说明病情和处理方法、结果。

①关于严重消耗：为什么会严重消耗，上面已经说明。即长期给热量不足，却大量用脱水剂、强利尿剂和皮质激素的必然结果。还有那次长时间使用冰毯物理降温，也必然加重消耗。不再说为什么。总之，在ICU期间，他的体重下降10kg左右。

要想纠正，最好是恰当支持输液（包括血、蛋白、脂肪乳等）的同时，尽量多进食水。但是，转院之初侄子还带着胃管，又完全不能坐起，从胃管注入少量流食几乎完全不消化——严重腹泻。只好先加大输液量并多次输血、给脂肪乳等。

我接手转院后的头10天左右，每天液体总量3500mL或略多。其中给糖250g～300g，钾3～4g。3日后血管充盈大好。1周后顽固性呃逆停止，可见这一症状也和全身情况太差（包括内环境紊乱）有关。

值得强调的是，从我接手开始一直静脉使用黄芪注射液、参麦注射液，最初还同时使用刺五加注射液。尽管它不能代替西医的扶正，也不能代替进食水，却是近几年才有的中西医结合扶正手段。除非像此案情况这么差，它们的疗效都很突出。

为了保证热量和维生素等摄入较多同时补脾肾，从2月10日开始，还在每天输液约2500mL的同时，口服山药蜂蜜糖水。如下方：

生山药100g，加水2000mL，煮沸约30分钟后，弃去山药。在剩下的大约1800mL的山药水中，加入葡萄糖50g，白糖50g，蜂蜜50g，食盐6g，氯化钾1g，维生素C2g。不限量、不限次数口服。争取一昼夜服完，服不完即弃去另制。

此外，还一直每日口服西药食母生20～30片，多酶片3～9片。他一直不能吞咽药片，这些药片都是轧细后和入蜂蜜水中口服的。

注意！每日服完山药蜂蜜糖水相当于约2000mL液体量，所含热量相当于150g葡萄糖的燃烧值。其中钠、钾、水溶维生素足以维持基础代谢。

还一直口服其他中药煎剂，见下文④。

②关于吞咽困难：吞咽困难很顽固，至4月6日，已经拔除胃管2个月，进食水仍然呛咳（至5月初，基本上不再呛咳）。看来，这一脑损伤和气管插管造成的后遗症很难恢复。问题是这一症状严重影响进食，喂他半碗粥常常需要1个小时，长期如此他就可能因为进食太困难而死。

③关于顽固性呃逆：转院之前，他的顽固性呃逆是持续性的，于是呈抽泣样呼吸。内环境大好之后，自行停止，后来因发热等再次发作。这次采取多方措施（中药以丁香柿蒂汤为主，西药用氯丙嗪、胃复安小剂量穴位注射），数日好转。

④关于顽固腹泻：他的顽固腹泻在监护病房里就有，一般医生会认为是菌群失调，其实也是大虚的表现之一。我多方设法中西医结合治疗了1个多月，最后好转。中药先后服用过参苓白术散、补中益气丸、附子理中丸、四君子汤加减、补中益气汤加减、十全大补汤加减、真人养脏汤加减和扁豆山药粥。这些方子大多有效但早期疗效不满意。最后是服用真人养脏汤加减、扁豆山药粥的同时，再服用西药苯乙哌啶片、乳酸杆菌素片彻底好转。

下面附上最初服用扁豆山药粥的疗效观察记录。

2月7日记录：34天前侄子某因车祸致脑外伤手术，术后24天出重症监护室——带着胃管、尿管和气管切开的气管套管插管。此后改由我主持治疗。至今最顽固的是腹泻——显然是肠道菌群失调症。完全停用抗生素已经4天，已使用人参健脾法、补中益气法、附子理中法、参苓白术散法等治法疗效不佳，不得已今天试用扁豆山药粥：

白扁豆200g（去皮微炒），生山药500g（微炒）。

上两味共轧细粉。每次取25～30g如煮粥法做成较稠的粥，加白糖令适口，当点心每日3次。

这是我第一次使用此方（张锡纯先生常用山药粥，不同时用白扁豆），为了体验其口味和效果，我自己也同时口服1次。

服药前我感觉天很冷（正在下小雪），有点瑟瑟缩缩。服药后不久（还喝了一杯豆奶），自觉冷感消失，且有点头晕，自己切脉感觉有力。服上方3个小时后，还是没有冷的感觉——我的居室内只有8℃。此前多日，我坐在电脑前感到手冷，身上也冷，现在一点冷的感觉也没有。在室外走一遭——正在下雪，也不觉得冷。此方的口感也不错，加糖后比维维豆奶味道还要好。

2月10日记录：上方效果很好。侄子服上方后，先是腹泻由每天10来次减少到2～3次，而且成形（但不成条）。昨天下午5时至今约24小时没有排便。

⑤关于顽固尿路感染：仔细看复印的病历发现，从术后第2天开始，尿检显示一直呈严重的尿路感染，而那时正在使用足量的多种抗生素。

如何理解这一现象呢？

我看首先还是大虚之故——患者的免疫体系基本上被摧毁。大量滥用抗生素和皮质激素，则在加重正夺的同时引起菌群失调。于是不仅消化道感染（菌群失调）问题顽固，尿路也发生严重感染。此后，虽然停用抗生素10多天，后来又换用数种抗生素，而且同时输液、口服中药扶正，尿路感染还是未能完全控制。总的来说，这还是大虚的缘故，因为我治了2个月，还是未能纠正他的负氮平衡，即他还是在不断消瘦。

他的严重尿路感染反复3次。第一次是2月12日。表现为尿混浊、发红并突然寒战高热，体温达40℃。值班医生很紧张，给他使用皮质激素的同时又使用解热药。多数同行会认同这样的处理。然而，虽然能使病情暂时好转，却不能解决根本问题。结果2月20日再次反复。为此重新静脉使用已经停用的抗生素，先后使用过青霉素、头孢菌素、左氧氟沙星等。几乎不间断使用2周后，暂停输液，目的一是看单靠进食水能否维持营养，二是看尿路感染是否反复。

3月20日是停止输液第7天，侄子的尿再次严重发浑、色红，并再次高热。这时我嘱咐有关医生再次输液并使用抗生素，但不再给他使用皮质激素和解热药。就这样他的体温多数情况下每天在36.5℃～38℃之间波动。尿混浊、色红逐渐好转。

4月9日再次停止输液，持续到4月25日。中间体温曾经达到39℃，我嘱咐不要采取任何措施。自那时至5月中旬，他再没有出现尿液混浊、色红，也再没有出现高热。可以认为，这个很顽固的问题基本上解决了。抗生素等西药对解决此问题有作用，但更主要的是他的全身情况因为中药扶正、营养改善而明显好转，他的免疫功能得以重建。

7．2010年4月9日小结

至今为止，侄子没有主动说过一句话。再三问他，最多只能说四个字。一直不能肯定他认识自己的妻子和儿子——尽管他睁着眼四处观望不像呆傻的样子。始终自己不会翻身，更不能起坐。由于长时期补充（包括输液和进食）不足，他已经是大骨枯槁，大肉陷下。目前只能说预后不佳。

在我看来，受伤之初，没有现代医疗手段，他可能不死——因为古时不可能开颅探查。一旦像他这样手术开颅，没有现代医疗手段的支持，他非死不可。故请明白，即便他近期不死，或较快康复，主要不是因为及时地给他做了开颅手术，而是恰当地使用了中西医扶正疗法。即治疗颅脑损伤（其他损伤略同），一般是扶正比祛邪更重要。

所以，我再三嘱咐侄子的家人，一定要不怕费时费力地给他喂水、喂饭、喂中药。否则，他没有希望。

8．2010年5月14日小结

近1个月来，侄子的情况向好的方面发展，尽管总的来说和1个月前相比没有长多少本事。

主要的好转是：①进食情况好转。虽然还不能完全自己进食，但喂食、喂水不是很困难了。香蕉、饼干等可以自己拿着吃。呛咳也有明显好转。②可以停止输液。中间最长停止输液时间16天，他的情况基本稳定。故可以说，他已经不需要输液维持生命。③全身营养状况明显改善。他还是非常消瘦，但体重在慢慢回升。皮肤日益变得润泽，即不像原来那样因为严重营养不良而枯槁。④体温逐渐正常。这1个月中，体温很少超过38℃，即使超过38℃不用药也可自动出汗热退。后半个月，体温基本正常，这说明他体内的感染病灶基本上都被清除。⑤体力略有改善。1个月之前他不能坐起——坐起来立刻像睡觉一样闭了眼。近来他可以坐半小时以上，特别是可以坐着喂食，开始能自己活动双腿。

最后再强调一下：自从我接手主持侄子的治疗，中医大补之法一直没有停止。其间凡输液，一直每天使用黄芪注射液、参麦注射液。初期还使用多日刺五加注射液，扁豆山药粥连续使用2月余。此外，还同时服用补益煎剂。处方基本上是十全大补加五味子、山萸肉、生山药、补骨脂、怀牛膝、阿胶等。

结语：像打仗一样，给侄子治病这一仗，打得很艰苦。不难想象，多少人为此付出了艰苦的劳动。他情况不好时（前2个月），每昼夜要有8个家里人护理和跑前跑后。好在他有3个儿子和3个孙子可以完全脱产（正值农闲季节）照顾他，否则，他早已因为家属护理不周而死。静脉穿刺日益困难，医院的护理人员也付出了极大的努力。因为预后不良的症状太顽固——多次反复，我曾经两次想放弃。在门人等帮助下，终于坚持下来了。想放弃主要不是因为他没有活下来的希望，而是因为想到他最后还是生活完全不能自理，那样不仅对亲人是沉重负担，他自己也失去了生存的意义。

还有经济问题。

我主持治疗之前的24天，他花费近4万元。此后我主持治疗110天，花费约2万元。尽管大部分支出可能由肇事对方赔偿，但是，假如一直维持前24天的医疗支出水平，4个多月的总花费会超过20万元。普通农家很少人能预先垫支这么多钱，且莫说日后可能得不到赔偿。

按近年的收入情况，在我的家乡，普通农民夫妇俩一生也很难积累20万元的财富。于是，这场车祸的卫生经济学意义，也是我不得不考虑的。我揽过来的目的之一是，尽量减轻他的家庭和社会为此付出的经济代价。侄子最后可能得到20万元左右的赔偿，但无论如何是我们的社会付出了很多本来不应该付出的代价。

站在医院创收的角度看问题，病人花钱多是好事。可惜，对全社会来说，卫生资源浪费是经济污染。我的做法会影响很多人的利益——我接手后没有再让侄子做一次CT，也几乎没有做过血液生化检验，粪尿检验也只做过三四次。我觉得那些检查、化验都不必要，过度的检查、化验是卫生资源的浪费。于是，我接手之后的医院从中受益很小，这很可能引起不少人不满。结果，我不得不承担这么多方面的压力。这也是我为什么感到很艰苦的原因之一。

案6：主动脉瘤支架植入术后

按：门人胡小忠读过上文后，结合中西医理论和两例主动脉瘤支架置入术，写的心得颇有助于进一步阐明拙见。全文如下：

吴瑭在《温病条辨》里有这么一句话“仲子曰：敢问死？孔子曰：未知生，焉知死。瑭以为医者不知死，焉能救生。”我也有同感：面对危重病人，不能判断什么情况完全无可救药而且即将速死，就不可能知道什么情况可以转危为安。

先生关于重视正夺，特别是关于高年正夺的理论，非常有助于理解危重病和高年多病患者的诊疗原则决策。最近看了一些危重病医学的资料，其中谈到“危重病的生理储备”。这对理解虚、正夺、正气夺很有好处。先略述两个概念：

何为危重病？

危重病是各种原因导致的多系统的急性生理功能破坏，使得机体不能利用体内生理储备进行代偿，或生理储备已经耗竭，无法代偿，没有外界干预，就不能维持生命的疾病。

何为生理储备？

生理储备是指机体提供维持正常生理状态以外的功能的能力。年轻人和老年人的区别就在于——机体器官可提供的生理储备的多少。生理储备随年龄增加而降低，患有慢性病也会加速降低生理储备。理解危重病与生理储备的关系，对危重病的诊治都非常关键。

例如，在一定的范围内，机体可以通过自体输血、增加心率和心排血量代偿病理性的血管扩张。但是，当发生严重感染时，由于大量细胞因子和一氧化氮释放，产生心肌抑制因子，破坏了机体的代偿机制，就会出现低血压和组织灌注不足。因此，理论上，我们要通过输液等扩容手段以及血管收缩药进行干预。自然同时要控制感染、缓解炎症，最后达成正常生理储备的恢复。抢救感染性休克的措施首先不是抗感染和抗炎。这就是抢救感染中毒性休克的理论依据。

再如，慢性阻塞性肺病患者，安静状态下生理储备也非常低。加之间歇性发作的肺炎会导致生理储备消失，于是需要机械通气才能够维持生命。随着疾病长期持续，蛋白分解代谢（即负氮平衡）及肺纤维化进一步降低生理储备，会导致不能脱机。

总之，生理储备持续减低的规律是：危重病时间越长，生理储备越低，直至耗竭。

生理储备降低这个现代医学的概念与先生说的虚、正夺、正气夺的概念何其相似！

年龄是影响生理储备的重要因素。正如先生在“两字真传”里所说：实际上，全世界没有一个80岁左右的人的体能、器官或内脏功能还和他（她）20多岁时一样。简言之，“正常”“健康”或“身体硬朗”的高年人也无不正夺。

慢性病和外伤、各类手术也会加速生理储备的降低，即加剧了“正气夺”，病人会更“虚”。为了结合临床说明生理储备的重要性，略举两例如下：

病例1：某男80岁，慢性主动脉夹层动脉瘤7年，CT发现动脉瘤体积巨大（最大直径15cm），有破裂的风险，已经明显压迫左侧肺部和支气管，引起呼吸困难并有明显的胸水。既往有冠心病、高血压多年。怎么治的呢？

如果仅仅从祛邪的角度看问题，必须外科手术。现代医学的进步，使手术方式有了很大改进，给该患者提供了手术的可能。即采取相对微创的方式放置支架隔绝动脉瘤，只是仍然需要全麻插管。该患者就是选择了手术。然而，尽管顺利放置了支架，避免了瘤体破裂的高风险，但未能解决左肺和支气管的压迫。结果，术后只能长期维持鼻气管插管接呼吸机辅助通气支持——多次脱机失败。显然是因为患者高龄加上慢性心肺疾病，心肺功能的生理储备已经显著降低，加上手术和全麻插管的打击，这种降低是不可逆的。术后2个多月，患者一直在ICU，最终死于多脏器功能衰竭。

通过上述分析现在知道，该患者不适于手术治疗，因为已经存在明显的“正气夺”，当务之急是“扶正”，纠正心肺功能不全。从祛邪的角度来说，手术未能解决关键的气道受压这个“主邪”，也是失败的。

病例2：某男20多岁，被面包车撞伤胸部，急诊送到医院。CT发现创伤性主动脉夹层（大动脉血管壁内膜、中膜撕裂）。如果不治疗，夹层病变延伸，沿途血管供血障碍，相应的脏器也会急性缺血。其次是破裂的风险。即便不破裂，也会如上例患者一样，病变血管在高压血流冲击下形成动脉瘤压迫周围器官组织，出现各种严重问题。最后仍然可能死于瘤体破裂。

此例做了几乎和上例同样的手术：胸主动脉腔内修复术（全麻下放置支架）。术后患者气管插管接呼吸机通气支持，持续镇静镇痛。术后第三天第一次脱机失败。当日我值班，观察了试图脱机的全过程：氧饱和度下降，患者躁动明显。但是，1周后我再次见到患者时，他已经恢复得很好：能正常下床活动、饮食。如果不是面部还有一些擦伤的血痂，根本想不到他10天前因车祸发生过严重的内伤。

同是主动脉夹层病变，同样的手术，生死殊途！从生理储备的角度理解，显然因为后者年轻且没有慢性病的消耗，因而生理储备较好，所以不仅手术顺利，术后恢复也很快。病例1并非死于主动脉瘤，而是死于多脏器衰竭。

需要指出，多器官功能不全综合征（MODS）就是描述危重病后，从生理储备降低，到器官逐渐受到损伤，再到器官衰竭的病理生理过程。在ICU出现之前，没有呼吸机、体外循环、复苏术等生命支持，没有自主呼吸或心跳的患者，发展不到MODS，就已经死亡。病例1术后在ICU内的病理演变是清楚的：开始有原发损伤，接着出现一系列其他器官损伤或引起炎症细胞因子的大量释放，导致间接损伤。结果出现广泛的微血管损伤、MODS、器官衰竭。正如本书中提到的：邪气还包括疾病过程中出现的，损害机体（即正气）的病变或中间产物。可以称之为次生邪气。它们对正气的损伤常常比始动病因还要严重，因而原则上必须及时除去。然而，对大虚，即严重正气夺的病人来说，当代医家已经回天无力了。

洪钧又按：另有门人梁小铁就病例1和小忠的问答也颇有启发。附如下：

问：《金匮要略》有言：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”气管受（瘤体7年的）压迫明显属于“痼疾”，瘤体面临破裂属于“卒病”，需要先处理，原则上没错，但具体做法上，除腔内修复术置入支架外还有别的方法吗？或在手术的同时有什么“扶正”的措施可做而没有做？

答：例1患者的左肺基本上没有功能了。左肺被压迫又有大量胸水，置入左侧支气管支架以开放气管算是扶正的措施，但被证明是失败的。术后1个月左右，在监护病房试图置入支气管支架没有成功，因为动脉瘤的压迫依然存在，导致气管支架不能撑开，无奈只有取出，勉强靠右肺代偿。我想，这时的扶正措施，还可以用中医药改善右肺功能，即增加右肺的生理储备。

又，病例1如此巨大的动脉瘤居然没有破裂是很罕见的（成人正常主动脉直径3cm左右）。置入支架隔离动脉瘤以避免动脉血流的冲击是扶正的措施，但同时也减少了患者的心肺功能的储备，导致病情的恶化，更何况支架置入丝毫没有减轻瘤体对气道的压迫。

除了相对“微创”的支架置入术，还可以选择开胸切除动脉瘤并用人工血管重建，但这样病人会死得更快，因为他已经很虚弱，不能耐受这样大的手术。

还值得一提的是，本例死亡患者住院70多天，治疗费用70多万元。绝大多数人终生不能创造70多万元的剩余财富，我们的社会也负担不起这样的医疗高消费。给一个接近生命终端的人，花这么多钱，即便他多活一两年，也是得不偿失。

总之，尽管医学在飞速进步，当代医疗技术还是不能解决一切问题。其实，永远有不治之症。权衡利弊，对高龄多病患者，一般最好选择非手术的综合治理，即中西医结合的药物干预。

从纯医学角度看，这样做是充分认识到高年正夺，不轻易冒险手术加重其已经有的严重生理储备不足。先生的理论和验案足以证明，中西医结合的药物干预，疗效很好。从人道主义角度看，这样做是尽量避免在接近生命终端时，再像病例1那样让高年人忍受极其巨大的痛苦。从卫生经济学角度看，这样做不但符合我国国情，对全社会也有利。

案7：肺心病误治速死

张某，男，62岁，邻村张庄人，2007年就诊。

患者与我同年，但2005年之前互不熟悉。他自年轻时就有慢性气管炎，但是，至2004年还在抽烟，于是病情逐年加重。尽管如此，2005年退休前他还照常上班，也可以做轻体力劳动。当然，他肯定有了慢性阻塞性肺气肿，也必然有肺心病。他似乎与邢台某大医院的医生关系密切，因为近几年我们经常见面，他却多次去那里诊治，没有咨询过我。2005年仲夏，他首次告诉我他的检查结果——典型慢阻肺、肺心病。右肺上有一个肺大疱，两肺还有几个小的囊肿样肺气肿疱。其实这是不用做CT、核磁共振、胸片也知道的。所谓肺气肿，就像发馒头或面包一样，其中常有较大的气疱。

他说，某医院的医生准备给他做穿刺或肺切除。我说，他的病没有做手术的道理，手术治不好他的病，而且必然加重病情，甚至加速死亡。他犹豫到2006年夏末，开始找我服中药。处方略如下：

陈皮20g，茯苓10g，半夏8g，五味子10g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄15g，桔梗10g，桂枝20g，附子10g，山萸肉10g，党参15g，黄芪15g，三仙各10g，生甘草5g，生姜20g。水煎日1付。

金匮肾气丸9g，日2次。补中益气丸9g，日2次。

他坚持服上方3个月，情况好转。

该年12月中旬，我赴南京等地讲学，而后又在石家庄小住赶写《医学中西结合录》。这时他的情况也比较好——每天骑自行车锻炼10公里左右，没有明显呼吸困难。然而，一天偶然吐痰带血，他立即到邢台某医院就诊。那里怀疑他患了肺癌，给他做放疗，病情立即加重。农历正月下旬我一回乡，就听说他病危。请我去看时，他已经2周不能平卧，不能睡觉，也几乎不进食。面对我，他3次说：生不如死！请我务必尽力。然而，由于过度放疗，他发生了严重的右侧液气胸，左侧也有胸腔积液，我也无回天之力了。给他抽了2次胸腔积液和积气，只有轻度缓解。有严重呼吸困难，自觉死亡随时降临，这样拖延了大约20天，痛苦可想而知。

我坚信，即便是癌症，此案的治疗仍应坚持以中医为主，而且要以补益为主。当然，给氧等当代手段也常常是必要的。总之，做重要治疗之前，医家和病家都应该慎重。过度或过分积极的治疗，也是误治，常常导致严重后果。如果医家出于经济目的这样做，就是严重的道德问题。

按：患者是典型的慢性阻塞型肺气肿，早就有了肺心病，属于肺肾大虚是没有问题的。即便发生了肺癌，也不能放疗，一般也不宜化疗。总之，迅速使他致死的，不是慢阻肺和肺心病，而是放疗。须知，放疗和大多数化疗，都会严重损伤正气。对癌症患者采取放疗和化疗之前，要权衡利弊。如果放疗和化疗不可免，最好同时服用补益气血的中药。为此，下面介绍已经见于《医学中西结合录》的一案。

案8：乳腺癌中西医结合治疗

这是在英国行医时的一个病例。

患者琳达，女，49岁，伦敦东区社工，1999年3月就诊。

患者被发现乳腺癌，准备手术，术后还要化疗和放疗。患者担心化疗后严重头发脱落等，要求同时结合中药治疗。她是一个文化水平不高的人，主动要求中西医结合治疗，是听取了英国医生的建议。看来，我国这方面的成果，得到国外医学界的认可。

手术、化疗、放疗自然是英国医生做的，琳达只是坚持服用中药到化疗停止。我给她开的方子，是补益气血稍加活血化瘀药。结果没有出现化疗的副作用（曾经因为淋巴回流障碍而积液，抽出后迅速好转），患者很满意。所以，就诊时有空常闲聊，以便互相了解，特别是通过她了解英国的社会保障制度。

她的职业是社工，其他病人也有的这样填写职业，我原以为是政治工作人员之类，实际上，这是社会福利工作者的简称，是国家发工资的家政人员。她的工作是给那些老弱病残等人，无力自己照顾生活的人提供免费服务。英国自从1948年实行全民卫生保健公费制，其中包括全民老弱残疾福利。无父母或父母无力照顾的儿童也由国家包下来，给他们提供一个接近家庭的环境。生活不能完全自理的老年人，可以在家里等社工上门服务，较严重者则进入免费的福利院。这就是英国的社会主义。我还通过琳达了解了不少伦敦下层人的生活和心态。

按：显然，放疗和化疗，无不损伤正气，所以要使用补益气血之剂对抗放疗和化疗的不良反应。该患者不用中药，也不一定出现严重的放、化疗反应。但是，同时服用中药总是更保险。外国人尚且看重中西医结合治疗肿瘤，国人更应该充分利用这一优势。

案9：股骨骨折术后不愈合

殷某，男，35岁，广宗侯寨村人，2009年6月1日初诊。

患者6年前因车祸致左腿股骨中段骨折（无粉碎、无开放），先后4次手术，6次住院，花费10万余元，至今切口严重感染不愈合并跛行。

患者自述：2003年3月11日（阴历二月初九），骑摩托车出车祸造成左腿股骨干骨折，在某医院做内固定手术。出院不久，因跌倒致钢板固定近端股骨骨折。于是第二次住进县医院，再次做内固定术。此次从侧面加一钢板，但手术很不成功——钢板固定不稳。于是，是年7月5日（阴历六月初六）不得不再次住进医院治疗。这次住的是另家医院7月13日（阴历六月十二日），进行骨折后的第三次手术。手术发现骨折处约10cm股骨坏死，于是去除死骨，伤肢靠外支架固定支持。约2个月后，外支架插入处明显感染，只好第四次住院约1个月。又半年后，在该医院第四次手术。这次是在髓内针内固定的同时移植异体骨约6cm，共住院治疗1个月。出院后1周，患处出现红肿，有波动感，只好第六次住进院，此次住院3个半月。开始1个月通过输液给抗生素，后两个半月不再输液给抗生素，只是每天换药。出院后患处一直流脓——切口中部有一个流脓的窦道。就这样，五六年来，伤口从未真正愈合，患者后来不再就医换药，只是自己包扎。此外，曾经先后在当地和临西等地服中药4个月，完全无效。近日听朋友说我善治疑难证，特来就诊。

检查见左腿股外侧中部伤口中段有一窦道，局部有较大量白色脓液。伤口局部组织僵硬、发黑（色素沉着）、凹陷。患者一般情况尚可。虽有明显跛行，但可离杖步行，左下肢约短6cm。处理如下：

中药煎剂：红参15g，党参12g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄15g，怀牛膝20g，补骨脂15g，陈皮20g，桂枝10g，甘草10g，云苓10g，三仙各10g，鹿角胶10g。常规水煎，日1付。

中成药：金匮肾气丸、补中益气丸各9g，日2次。

局部处理：①取出窦道内的引流物，并嘱不要再引流，也不必找医生换药；②窦道及周围湿热敷每天至少3次，每次30分钟左右；③湿热敷或局部清洗后，敷以干净卫生纸。

2009年6月30日四诊：流脓明显减少，窦道仍未愈合，一般情况如前。守前方。

如上处理至7月中旬，窦道虽未愈合，但局部和全身情况明显好转。不料，患者对疗效不满意。他于2009年7月28日再次住医院，于8月5日第5次手术。这次手术是：取出髓内针、钢丝（捆绑钢板用的）和移植的死骨，但遗留钢丝2个未取出。此次共住院24天，花费8000余元。

但是，出院后约10天，原窦道处再次化脓破溃。患者给医院打电话，那里的医生说：只能再输液使用抗生素并每天换药，最好再住院。病家再没有财力去住院，于是在家输液10天左右并每天换药。如此处理不见好转。

患者于2009年9月16日六诊：查全身和局部情况略如首次就诊时。于是，仍然处理如前。

2009年10月28日八诊：患者面有喜色，称窦道已经18天没有破溃，全身亦无不适。气色、精神均好，脉舌象大体正常。仍处理如前，并告知3周左右之后窦道不见破溃，即可停药。患者问：近期内可否做轻劳动。答曰：可。

按：我给患者开的中药，就是大补气血之剂。或问：他就诊时并无明显虚象，为什么要大补气血呢？道理很简单：我们是要他身上，特别是受伤处，快快长肌肉、长骨骼，还要他的化脓窦道快快长肉芽，这都需要气血充实。

又，闭合且单纯股骨干中段骨折，完全没有必要做内固定。他受伤时还年轻，身体很好，完全可以通过简单的外固定并牵引，在3～4个月基本康复。总之，该患者本来不应该落到这种地步。

为说明这一点，特查看1974年人民卫生出版社出版的著名骨科专家陈中伟的著作《创伤骨科与断肢再植》。其中论及股骨骨折治疗原则如下：

（三）小夹板与骨牵引合并应用 适用于成年闭合性股骨干骨折……

（四）手术整复髓内针固定……对儿童与一般新鲜的闭合性股骨骨折，应用骨髓内针固定是完全没有必要的。

（五）手术整复钢板螺丝钉固定，适应于成人股骨下1/3股骨畸形愈合或应用小夹板与骨牵引合并应用不能达到良好整复者。

以上见1974年人民卫生出版社出版，陈中伟著《创伤骨科与断肢再植》135～138页。

由上述文献可知，该患者完全没有必要做钢板、髓内针固定。不必要的手术，以及手术操作失误给患者带来巨大的痛苦和巨额的经济负担，显然是医家的罪过。可惜，目前这样知识和技能不足又不负责任的医生太多了。

一旦发生术后感染，如上中西医结合地处理就是最佳选择。最后取出髓内针是必要的，取出钢丝和死骨就不一定必要。而且，髓内针、钢丝和死骨，都是此前错误手术导致的恶果。患者本人也认为，首次受伤后，不做任何专业处理，就靠卧床休息，也不会出现后来那么多问题。当然更不会受那么多罪，花那么多钱。

案10：虚人感冒

李某，女，35岁，2008年1月16日初诊。

患者曾经多次来看感冒迁延不愈。但是，这次感冒后还是先在他处用的西医疗法。先是口服西药四五天，无效。紧接着输液五六天，还是无效。她的体温最高时只有37.3℃。但是，体温超过36.8℃，就头痛、头晕。又一直恶寒怕风，特别是食少、上腹不适。其人体型高瘦，面色㿠白。脉沉弱，尺脉不可及。处理如下：

党参10g，黄芪15g，桂枝20g，白芍15g，川芎8g，陈皮20g，茯苓10g，半夏10g，生姜30g，大枣5枚（掰），生三仙各10g，生甘草5g。水煎，日1付。

补中益气丸9g，日2次。

服上方3日，诸症悉退。

按：本案的题目已经做了“虚人”的判断。根据是：其人体型高瘦，面色㿠白。脉沉弱，尺脉不可及。据此，说他是虚人，应该没有异议。虚人外感之初无不表现为虚证。试看她“体温最高时只有37.3℃。但是，体温超过36.8℃，就头痛、头晕。又一直恶寒怕风，特别是食少、上腹不适”都是典型的虚证表现。

或问：凡虚人感冒就一律使用本案的方子吗？仲景治表虚不是使用桂枝汤吗？你为什么不照用桂枝汤呢？

答：就此案而言，照用桂枝汤也可以。实际上，煎剂中包含了桂枝汤。不过，我觉得最好再加上参、芪。假如对易水学派，特别是始于李东垣的温补学说比较熟悉，见外感（目前95%以上是感冒）初起，十之九应该用补中益气法。当然，也可以参照当代《方剂学》教材，使用人参败毒散或参苏饮等。

再问：目前银翘解毒片、桑菊感冒片、清热解毒口服液等很常见，莫非不能用它们治感冒初起吗？

答：按照《温病条辨》的原则，是不能用的。吴鞠通说：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”感冒初起是否90%以上怕冷、怕风，我想绝大多数人都有切身感受。有的人可能变为热证，即表现为“但热不恶寒而渴”，但一般要在半天或一天以后出现。而虚人感冒常常在数日甚至十数日之后还是以恶寒、恶风为主。为说明拙见，下面再举两案。

案11：虚人感冒须用补

邱某，女，42岁，威县张藿寨人，2007年12月9日就诊。

感冒近1个月不利落，以轻度恶寒、流涕和乏力为主，服西药多次无效。体高瘦，面色萎黄，脉弱，舌嫩苔少。处理如下：

党参10g，黄芪15g，白术5g，苍术5g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄20g，陈皮20g，茯苓10g，桂枝20g，三仙各10g，生甘草5g，生姜20g，大枣5枚（掰）。水煎，日1付。

补中益气丸9g，日3次。

按：患者每年会因感冒就诊三四次，处理原则大体同上。她说：吃西药片不管事儿，熬中药1剂就大轻，不过3剂就利落了。

由脉证很容易看出患者体虚，治疗应该用补是没有问题的。至于用什么方子，可以根据自己的经验或偏好。就此案而言，给她桂枝、四君、四物、八珍、十全大补、补中益气甚至二陈都可以。照今《方剂学》教材扶正解表方用败毒散、参苏饮也可以。但还是气血同时补益为好，特别是要注重补气。

或问：如此说来，中医治病不是没什么准儿了吗？

答：不但中医如此，解决一切问题都如此，但大方向必须正确。比如，你从北京到南京，必须往南走。如果南辕北辙，就会适得其反。

案12：感冒并高血压

周某，女，61岁，威县方家营村人，2008年1月5日初诊。

患者感冒约20天不愈，服西药多次无效。主要症状是：恶风、自汗、乏力、腿酸、轻咳、食少、口干而多酸，近日走路略快即感心悸。体型消瘦，面色萎黄，略见虚肿。脉沉滑，重按有力，舌质淡嫩，舌苔黄厚而润。血压186/106mmHg。处理如下：

党参15g，黄芪20g，川芎10g，怀牛膝20g，五味子10g，桂枝20g，白芍20g，当归8g，生姜30g，陈皮20g，茯苓10g，三仙各10g，甘草5g，大枣10枚（掰）。水煎日1付。

香砂养胃丸6g，日2次；人参健脾丸6g，日2次。

复方降压片1片，日3次；心痛定片10mg，日3次。

按：患者此前从未就诊，她的主诉就是感冒。但是，一切脉就发现她有高血压，高血压可以和感冒互相加重。仔细询问发现，患者性躁急又勤劳，这是血压高的主要原因。显然，这样的人必有虚损，高血压在本质上也是虚证。故他虽然脉象沉滑有力，却要舍脉从证。

如果不参考西医，该患者就是桂枝汤证，也可以用桂枝加桂，或者再加上附子。那样也可以疗效不错，但血压这么高，还是加上川芎、怀牛膝并同时服用降压西药好。

又，单看舌苔和口干，不宜用姜、桂、附，只是舌质淡嫩更代表本质。换言之，此案一定不要清热，滋阴也无必要。

案13：虚人感冒

石某，女，56岁，威县管安陵村人，2008年1月8日初诊。

患者头痛、咽痛、咳嗽吐痰约10天，服西药并输液1周无效。目前胸骨后憋痛，食少、乏力、恶寒，稍活动即心悸。体型消瘦，面色苍白。二便可。脉沉细，舌暗。处理如下：

党参15g，当归6g，熟地黄15g，五味子10g，桔梗8g，半夏8g，桂枝20g，白芍15g，陈皮20g，茯苓10g，生姜30g，三仙各10g，生甘草5g，大枣5枚（掰）。水煎，日1付。

补中益气丸9g，日2次。

1月13日再诊：头痛、咽痛、咳嗽、吐痰均见轻，面色、精神好转，食量增多。脉象仍见沉细，舌暗。患者说上年曾经在某医院做胃镜诊为慢性胃炎。上方加附子8g。

按：以上4案用药出入很小，不再细说本案的方和药。

或问：以上所举都是虚人感冒，给他们用补益方药好理解。然而，显然不能说人群中都是虚人，平时没有明显正气夺的人（非虚人），感冒后不是不能用补益法吗？

答：一般说来，感冒前没有明显正气夺的人，感冒后还是要首先用补益法。大概诸位都有这样的生活经验：平时健壮的人，感冒后喝两大碗姜糖水或加姜的热面条（即《伤寒论》服桂枝汤后啜热粥之义），而后蒙上被子出点儿汗（即温覆取汗），感冒就好了。这也是用的温补法。只不过常识不认为姜糖水或热流食是药物，更不是医生开出来的方子。由此可见，“邪之所凑，其气必虚”那句话是对的。即平时很强壮的人，受邪之后还是要给他补益。

倘谓不然，且反其道而行之试试：让这样的患者饿两顿饭，同时让他们脱掉衣服在冷风中吹（简言之是让他们饥寒交迫），结果如何大概是尽人皆知的。

再问：以上所举都是感冒，莫非其他外感初起也都和感冒初起一样需要补益吗？

答：关于伤寒和温病初起，上文已经有说明，不再赘述。

其他外感病，如中医说的痉、湿、暍，治疗它们主要不是虚实问题。不过，这三种病显然相对很少见，以至于当代年轻的大夫可能大多没有见过，日后见到的机会也不多。古时，甚或三十年之前，还很常见的痢疾和疟疾，起手的治法不能以补益为主。可惜，这两种病也非常少见了。至于鼠疫、霍乱和天花，我也没有亲自诊治过。我年轻时麻疹还比较多见，它的治疗原则与流感无异。从西医角度看，过去比较常见或相当常见的外感病还有伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、猩红热、脊髓灰质炎等。目前，这些病基本上被消灭了。

不过，有必要说明，他们虽然可以表现为特殊疾病，即能够查出特异的病因，也可以有特异的临床表现。但是，一定要知道，并非大多数的相应病原体的感染者会出现典型的临床表现。相反，这些病种流行时，只有很少量的感染者有特异的临床表现。其他大多数人（99%以上），可以没有症状或者表现为伤寒太阳病或温邪在肺卫即止。

简言之，很多西医说的传染病初起，特别是非典型病例与感冒或流感的表现没有大区别。所以，自中医看，它们的治疗原则和感冒、流感也没有区别。

案14：恶阻覆杯即效

赵某，24岁，威县十里村人，2009年12月12日初诊。

患者结婚2年，停经近3个月，已经诊为早孕。近10多天来，食少，乏力，不时呕恶，严重烧心，大便数日一行。面色苍白，精神倦怠。脉滑而弱，舌可。处理如下：

党参12g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎8g，熟地黄15g，香附8g，陈皮15g，桂枝15g，茯苓10g，生姜30g，大枣7枚（掰），生甘草5g。水煎，日1剂。

维生素B6片100mg，日3次。

12月17日再诊：病大好。患者称，12日就诊当晚服中药后半小时左右即感饥饿，但丈夫开车外出，没办法，只好吃馒头、喝热水。半夜里又下床吃馒头3次，即一夜共4次。

按：我治早孕反应，至今未见无效者，大多像此案这样效捷，只是一般不会这么饿。

凡恶阻都是虚证应该没有疑问——患者不能进食，还频频呕吐，岂有正气不夺之理。实际上，恶阻稍重的孕妇表现有面黄、体瘦、头晕、头痛、乏力甚至心慌气短等。数十年前，因为恶阻而严重营养不良合并晚期妊娠中毒（营养愈差，愈容易发生晚期妊娠中毒）而死者，并非罕见。

或问：如此说来，引起恶阻的原因就是虚么？

答：可以这样理解，尽管从字面上来看此证是妊娠所致。盖妊娠乃体内又多了一个消耗营养的机体。加之，这个新机体的代谢废物也要经母体排泄，于是大大增加了母体的负担，结果常常出现虚证。至于为什么多数人先表现为不欲食，甚至频频呕吐，大概是胎儿发育的早期产物，包括大量增加的激素引起的调节紊乱。调节紊乱本质上属于虚，再加上进食减少甚至不能进食，恶阻毫无例外的属于虚证。

为说明拙见，再附上一案。

案15：恶阻一诊即愈

李某，22岁，威县时庄村人，2007年7月31日就诊。

患者结婚4个月，末次月经约80天前。约40天前，出现恶心不欲食，近1周来进食即吐，已经输液2日无效。体型中等，精神可。脉滑，舌红。处理如下：

陈皮15g，茯苓10g，半夏6g，当归6g，白芍15g，党参10g，黄芪15g，白术5g，桂枝15g，三仙各10g，甘草4g，生姜25g。水煎，日1付。

维生素B6片10mg，日3次。

患者再未就诊。

2008年3月28日：她的丈夫带着她的婆婆来看病，顺便提及她的情况。原来，她一诊即愈。大约25天前，顺利产下一子。

案16：原发不孕一诊即效

董某，23岁，威县马安陵村人，2009年2月13日初诊。

因结婚1年不孕求治。17岁月经初潮，周期30天左右，经期5天左右。近来月经多后期，最多46天。末次月经4天前，尚未干净。饮食、二便、睡眠均可。一般情况好。脉舌象大体正常。处理如下：

党参12g，黄芪15g，当归8g，白芍12g，川芎8g，熟地黄15g，香附8g，补骨脂10g，陈皮12g，茯苓10g，五味子8g，桂枝12g，生三仙各10g，生甘草4g。常规水煎，日1付。

补中益气丸9g,2次；金匮肾气丸9g，日2次。

2010年3月16日：董某的婆婆带着她的弟媳来看月经不调，称董某已生一子3个多月。可见董某在就诊的那个月怀孕。

按：此案患者就诊时，没有虚象，为什么也给她大事补益呢？对此需要多说几句。

假如反过来，我们让患者保持饥饿状态，却又不至于死，会发生什么情况呢？我是过来人，知道什么叫长期饥饿和严重营养不良。妇女在那种情况下就会闭经，不难想象也不会排卵，所以不可能怀孕。这就是为什么“三年困难时期”，特别是其中的1960、1961年我国出生的人口很少。由此不难理解，怀孕是母体的正气充实或比较充实的情况下才会发生的。治不孕（或促进怀孕）的第一法应该是补气血、益精血，而且要先后天同时补益。在这一点上，男女双方的治疗没有区别，即双方可以服同一个方子。

为了讲的更通俗一些，举个例子类比说明：促进怀孕就像促进种子（古时或称治不孕为“种子”）生根发芽。基本条件是：种子成实且土壤的肥力、温度、湿度等都好。这样就不难理解上述关于不孕的治疗原则。

下面再附上几个验案，其中有的就诊时有明显的正气夺，自然更应该治以补益法。

案17：慢性胃炎并不孕

张某，31岁，威县大宁村人，2008年11月18日初诊。

患者自上年冬天开始，经常四肢无力、憋胀，又食少且常常食后即吐，常常头晕、怕冷。曾经在邢台市某医院诊为慢性胃炎，用药无效。又在某中医院服中药20多剂，无效。目前饮食、二便、睡眠可。体略瘦，面略黄。脉见沉弱而弦，舌苔略厚。于2006、2007年做过2次人流，此外无明显不良精神刺激，欲生第二胎。处理如下：

党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎10g，香附8g，柴胡6g，五味子8g，夜交藤20g，陈皮15g，桂枝15g，附子10g，茯苓10g，生三仙各10g，生甘草5g，生姜30g。常规水煎，日1付。

逍遥丸6g，日2次；香砂养胃丸6g，日2次。

11月23日再诊：恶寒大好，体力仍不太好。不再呕吐，脉象仍见弦弱。处理如上。

12月4日三诊：病情无大进退，欲生二胎，末次月经15天前。中药煎剂如上。成药改为金匮肾气丸、补中益气丸各9g，日2次。

2009年12月20日四诊：已生第二胎3个月。又感四肢无力、头晕、头痛等，脉舌象大体如前，血压110/80mmHg。守上年12月4日方。

按：毫无疑问，患者初诊时的脉证都主虚。实际上，凡慢性胃炎首先是虚证，其次是兼有郁证。道理很明显：长期食少岂有正气不夺之理。

案18：继发不孕治验案

刘某，女，27岁，威县小王庄人，2008年12月10日初诊。

患者第一胎已5岁，去年10月摘节育环，欲生第二胎。今年6月曾流产1次，当时约怀孕40天。一般月经后期5天左右，此次已经过期20天。无明显不适。体略丰，神可。脉象略见弦滑有力，舌嫩润多齿痕。又，常好发口腔溃疡，近日加重。血压140/100mmHg。处理如下：

党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎10g，怀牛膝20g，香附8g，五味子10g，补骨脂15g，桂枝20g，陈皮20g，生三仙各10g，生甘草4g。常规水煎，日1付。

金匮肾气丸9g，日2次；补中益气丸9g，日2次。

12月18日再诊：服药后无不适，月经仍未至，口腔溃疡大好。脉见滑利。血压124/80mmHg。守前方。

2009年2月6日：患者的亲戚来看不孕，称刘某做超声诊断怀孕月余。

按：此案有点复杂。本来二诊之后要给她使用破血破气之剂，犹豫再三还是继续处理如前，果然怀孕。读者可能认为患者初诊时已经怀孕，但超声诊断不支持，患者本人不认为初诊时已经早孕。又，患者初诊时血压略高，多口腔溃疡，服上方后均大好，故治疗有效。由于她就诊后一直未来月经也怀孕，她介绍亲友多人就诊治不孕。

案19：结婚32个月不孕

杨某，26岁，威县白伏村人，2007年7月28日初诊。

患者结婚2年8个月不孕求治。月经初潮14岁，周期27天左右，经期6天。月经色深，偶有小血块，无痛经史。月经前四五天常有乳房憋胀，月经干净后即消失。有时右侧腰痛，一般情况好，饮食、二便、睡眠可。舌淡苔薄白，脉沉缓。末次月经20天前。3个月前曾在县医院做输卵管输通术。处理如下：

党参10g，黄芪15g，当归10g，白芍12g，川芎8g，熟地黄15g，怀牛膝10g，香附8g，陈皮10g，茯苓10g，桂枝15g，三仙各10g，生甘草4g。常规水煎，日1付。

金匮肾气丸9g，日2次；补中益气丸9g，日2次。

共断断续续服上方38付，至9月初月经应至未至。又10日后，出现早孕反应。怀孕后又断断续续大体服上方20付。2008年7月18日顺利产下一健康女婴。产后3日乳房胀大而奶水不畅，做乳房按摩1次并同时服下方3付后，母女皆佳。

党参10g，黄芪15g，当归10g，白芍12g，川芎8g，熟地黄15g，桔梗8g，王不留10g，路路通20g，陈皮10g，茯苓10g，三仙各10g，生甘草4g。常规水煎，日1付。

按：自西医看，患者初诊时几乎一切正常，她的丈夫身体也很好，故不孕的具体原因很难说清楚。我治此类患者，怀孕前后的处方都是以补益为主，略加活血理气药。该患者最初有舌淡、脉沉、月经色深，更应该如此处理。

案20：产后缺乳

赵某，34岁，威县白伏村人，2010年3月10日初诊。

患者为第二胎产后32天，奶水不足。体型中等，轻度贫血貌，精神可。饮食、二便、睡眠可，无其他自觉不适。脉象大体正常，舌略淡。处理如下：

党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍12g，川芎10g，熟地黄15g，怀牛膝15g，苍术5g，白术5g，王不留行15g，陈皮12g，桂枝12g，生姜20g，生甘草5g，大枣6枚（掰）。常规水煎，日1付。

力勃隆3片，日3次。

2010年3月17日再诊：奶水大见增多，自觉精神、体力更好。守上方。

按：她算是高龄产妇了，又有轻度贫血貌，属虚无疑。正气充实的母体才可能奶水充足，故奶水不足者无不以虚证为主。

案21：劳损并经漏

郭某，女，53岁，威县四马坊村人，2008年3月20日初诊。

患者近2个月月经不规则，此次月经已经20天不净，服西药益加严重。又腿酸乏力，脉象略见不足，舌润略淡而嫩。处理如下：

党参12g，黄芪15g，当归10g，白芍15g，熟地黄20g，怀牛膝20g，白术5g，苍术5g，陈皮15g，茯苓10g，香附8g，益母草20g，生甘草5g。常规水煎，日1付。

人参归脾丸9g，日2次。

2009年2月16日再诊：去年一诊即愈。近来月经又20多天不尽，自觉胸背憋胀不适，稍劳益重。饮食、二便可，睡眠不太好，一般情况可。脉见沉弦，尺脉不可及。血压140/90mmHg。仍守上方。

按：如果说经漏之初不一定主虚的话，20天不止就属虚无疑了。患者的胸背憋胀不怀疑冠心病，而是劳损，因为我知道患者的子女较多，且她常年制香（香火之香），双手劳动很多——上肢劳损常见肩背和胸肌不适。

又，2009年就诊血压略高，按说应加川芎。上年未用川芎，大概是因经漏。实际上不必顾虑，照用四物汤就是补血调经。

案22：经漏

王某，女，43岁，威县五马坊村人，2009年2月13日初诊。

患者停经2个月后月经滴沥不止1个月。此1个月中，只有中间五六日出血较少。近日为鲜血，此前为黑血块，另有少腹疼痛。饮食、二便、睡眠可。偶感饥饿难忍，后半夜多汗，腿酸乏力，不能直腰。体略瘦，面色略黄。脉略见弦滑而数，舌可。处理如下：

党参12g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，熟地黄15g，香附8g，益母草20g，陈皮15g，桂枝15g，怀牛膝15g，柴胡6g，五味子10g，生三仙各10g，生甘草5g，三七粉6g（冲）。常规水煎，日1剂。

逍遥丸6g、人参归脾丸9g，日2次。

3月3日介绍他人就诊，称服上方3日大好。

按：出血滴沥不止1个月，又面黄、脉数，属虚无疑。

案23：室女月经紊乱

张某，19岁，威县张藿寨村人，2007年11月17日初诊。

患者近4个月来，每隔七八天阴道出血1次，持续5天左右且量比较多，一直在服西药，毫无疗效。又在他处服中药6剂，亦无效果。自觉日渐乏力、食少，偶有心悸。患者自幼体弱，月经初潮14岁，每年来潮二三次。唯自今年夏天开始，突然频繁来潮。正在读中学，无其他明显诱因。曾经患慢性鼻炎就诊治愈。二便、睡眠可。脉弱，舌嫩略淡。末次月经刚干净。处理如下：

党参12g，黄芪15g，苍术5g，白术5g，五味子10g，当归10g，白芍15g，香附8g，益母草15g，柴胡5g，茯苓10g，远志8g，陈皮12g，生甘草4g，桂枝20g，生三仙各10g。水煎，日1付。

逍遥丸6g，日2次；人参归脾丸9g，日2次。

12月6日再诊：服完上方煎剂5付后，一直自购上方成药服用，中间月经干净15天，乏力、食少等症悉去。仍处理如前以巩固。

按：目前，西医称此种阴道出血为无排卵性功能失调性子宫出血，西药疗效大多不好。我治此证90%以上一诊即效，处方大体如上，因为此证总以气虚、肝郁为主。不知道前医开中药6付何以无效。

月经周期20天，已经在正常范围，但不知是否稳定，最好还是在29天左右。

案24：高心病心脾两虚

陈某，女，68岁，威县时庄人，2007年3月23日初诊。

患者2年前曾患脑梗死，在县医院做CT等检查确诊此病。当时没有昏迷，没有肢体瘫痪，主要是说话口齿不清楚。那之前，患者也不知道有高血压，此后大体上没有间断服用西药。此次因春节前感冒病情加重。主要是严重食少、乏力，稍活动就气短，又头昏、眼涩，上午尤重。体型消瘦，精神倦怠，语声低微，且不流利——略笨拙。脉洪大，舌淡嫩。血压160/80mmHg。处理如下：

川芎10g，怀牛膝20g，当归8g，白芍15g，茯苓10g，党参15g，黄芪20g，白术5g，五味子10g，陈皮15g，香附8g，生甘草4g，三仙各10g。水煎，日1付。

金匮肾气丸9g，日3次；补中益气丸9g，日3次。

2008年3月28日再诊：1年前一诊即大好，近来旧病复发。症状略同去年，且精力益加不好。和人说话气力不足，且常常说半截不知道在说什么，因而常欲独处，自觉无生趣。一般情况如前，脉舌象大体正常。血压150/80mmHg。照取去年方。

按：患者一向瘦弱，目前的血压仅仅略高，为什么诊为高心病呢？

当然，她不仅有高心病。比如，已经有脑梗死。我看还有脑萎缩，也很可能有冠心病。但是，她的气短最可能是高心病心衰。自西医看，她的心衰不严重——没有明显下肢水肿，此次的血压又不太高，西医对此种情况疗效不好。事实证明，上方效果很好。当然，她的病已经不可能彻底治愈。嘱咐她平时还是要注意服西药控制血压。

总之，Ⅲ期高血压，心脑都有了问题，必须首先照顾正夺。

案25：儿童尿床

葛某，男，10岁，广宗人，2009年10月18日初诊。

患者自幼尿床且白天尿频至今不愈。目前需要每夜喊醒两三次，但仍然尿床较频繁。患儿体型高大，但面色苍白。家长说他好出汗，且多困、多睡。脉略沉，舌嫩苔少。处理如下：

党参12g，黄芪20g，当归10g，川芎10g，怀牛膝15g，五味子10g，山萸肉8g，金樱子8g，生山药20g，附子15g，桂枝15g，陈皮15g，生甘草5g，生姜20g。常规水煎，日1付。

金匮肾气丸9g，日2次；补中益气丸9g，日2次。

10月28日再诊：近三日没有尿床——夜间家长没有喊醒。多困、多睡症状也较前好。

患儿共服上方20剂，尿床完全好转。

按：患儿体型高大，却面色苍白，好出汗，又多困、多睡，再参看脉略沉，舌嫩苔少都提示脾肾皆虚。

案26：阳痿早泄一诊大好

苏某，26岁，2010年2月21日初诊。

患者阳痿并早泄近1年，否认不良精神刺激。饮食、二便可，睡眠欠佳，其余无特殊不适。曾经多方就诊，不效。刚刚在一位中医处连续服煎剂1个月，毫无疗效。形神可。脉略有虚象，舌多裂纹。处理如下：

人参10g，党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄20g，怀牛膝20g，五味子8g，生甘草5g，陈皮15g，桂枝15g。常规水煎，日1付。

金匮肾气丸、补中益气丸各9g，日2次。刺五加片3片，日2次。

3月2日再诊：自觉大好。脉仍有虚象，舌如前。仍守上方。

按：阳痿和早泄的病因大多是不良精神刺激，此患者否认。脉有虚象，故予补脾肾。上方无特殊，不知为什么前医久治不效。

案27：上腹胀满疼痛2年一诊大好

闫某，男，20岁，威县时庄村人，2010年1月27日初诊。

患者经常上腹胀满、疼痛2年不愈。患者体高瘦，面色微黄，脉滑而弱，舌淡苔白。还可以劳动，其余无大不适。处理如下：

党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍10g，川芎10g，陈皮12g，桂枝15g，香附6g，茯苓10g，半夏8g，生甘草4g，生姜30g，大枣6枚（掰）。常规水煎，日1付。

香砂养胃丸6g，日2次；人参健脾丸12g，日2次。

西咪替丁片0.2g，日4次。

3月1日：昨夜一夜大雪，早7时半患者的父亲冒雪来取药，称患者病情大好，他送闫某上班顺便取药。

按：此案的病情和处理均无特殊，无论怀疑患者所患是消化性溃疡还是慢性胃炎，上方都有效。自中医看来，患者就是脾胃虚寒，且以胃寒为主。又，患者比较劳累，也是病因之一。试看大雪天他还带病去上班就知道他的工作紧张且劳累。

案28：严重头痛、呕吐

村民某女，35岁，2007年12月18日请出诊。

她的丈夫来请时说，患者有头痛老病根儿。结婚之前就有过一次严重头痛、头晕、呕吐，结婚十多年来每年发作1～3次。以前每次发作，患者不吃不喝，睡上一天即好，此次不见好转。去病家见患者高枕、静卧、不能睁眼，否则头晕、恶心、呕吐。体瘦，脉象大致正常，舌淡嫩苔少。处理如下：

党参10g，黄芪15g，白术5g，苍术5g，陈皮20g，茯苓10g，半夏8g，五味子10g，川芎10g，柴胡5g，当归5g，白芍15g，生甘草5g，生姜30g。水煎，日1付。

逍遥丸、香砂养胃丸各6g，日2次。

按：见到患者后我记起她好生气，而且每生气即严重纳差。服逍遥丸和香砂养胃丸疗效颇好，近几年有四五次。此次也不能排除生气，但是她有脾胃虚寒是肯定的。此类患者，不论患了外感还是内伤，都会首先影响消化道且主要表现为纳差食少。

按西医理解，此证首先考虑梅尼埃综合征。不过，该患者的眩晕很可能不是内耳性的，而是小脑缺血所致。之所以导致脑缺血，是有脾胃虚寒的基础又气逆、气乱。所谓气乱，就是神经调节功能紊乱，自然会引起全身紊乱。一般说来，服上方应该迅速好转。不过我告诉了患者的丈夫，若4小时后不见大好，最好输液如下：

10%葡萄糖1000mL+刺五加注射液80mL+维生素C2g+氯化钾1.5g。

按说，患者1天多没有进食，最好同时输液。刺五加的药理接近人参，输葡萄糖就是补充水谷之精气。只是天气很冷，患者的家里更冷，输液很不方便。

次日，患者的婆婆来看病，说患者已经大好。她提供的患者其他情况尤其值得注意：患者每次发作，都头痛难忍且恶心呕吐严重，因为疼痛，常常要别人或自己用力拔头发，一般三天才慢慢恢复。又，她虽然体弱，但过日子很要强。这次她病重，主要是她近来每天进城给大商店擦玻璃——一天可挣25元。像她这样的体质和性格，严寒的冬天早出晚归，必然过劳。

注意！常人过劳或过饥，也会头晕。常言说：饿得头发昏。其实，过劳也常见头昏，这都是大脑缺血或血内缺乏营养之故，该患者不过是小脑缺血更严重而已。

又，患者的婆婆说：患者服下汤药首煎后，过了半小时呕吐一部分，此后再未呕吐。昨晚已经进食，今晨起床自觉无大不适。

案29：典型脾虚

李某，女，40岁，威县张藿寨村人，2009年5月26日初诊。

患者上腹胀满不适经常发作约10年，近来复发且加重。目前除上腹胀满之外，还有不欲食、食少、乏力、头痛等，服西药数日无效。体型中等，面色青黄，二便可。脉象滑弱，舌淡，苔略白而稍厚密。处理如下：

陈皮12g，茯苓12g，半夏8g，香附8g，枳实5g，川芎8g，桂枝15g，当归8g，白芍10g，乌药6g，党参10g，生三仙各10g，生甘草4g，生姜25g。常规水煎，日1付。

香砂养胃丸6g，日2次；逍遥丸6g，日2次。

5月29日再诊：自觉大好，诸症悉退。守上方6日巩固。

7月6日三诊：因过劳及强食旧病复发，脉证略如前。仍守前方。

10月10日五诊：旧病复发，10天前就诊适值我赴京出席香山会议，在乡医院输液7日无效。昨天打听到我回籍，今天即来就诊。脉证略如前。仍守前方。

我本来打算给她取药三五日，她却主动要求取10日。原来，她家最近要盖新房，不但要尽快痊愈，还要在新房建设中坚持不犯病。近来当地正值棉花采收季节，农村妇女非常忙，这是她犯病的主要原因。准备盖新房更使她身心交瘁。除上方外，她还要求给她几天的安定片。看来，她又有了心气虚。

按：以下设问设答说明有关问题。

问：此案就是典型的脾气虚吗？其他脏腑完全不虚吗？

答：在发现患者有睡眠不佳之前，就是典型的脾虚。同时有睡眠不佳，就是心脾两虚。不过，还是以脾虚为主。试看她多次就诊，此前没有诉说睡眠不好，故心气虚很轻。

问：根据什么诊断此案是虚证呢？

答：患者的各种不适（即症状）都是虚象，再结合望诊所得和脉象、舌象，更是虚证无疑。

问：那么，此案是气虚，还是血虚呢？

答：一般没有脾血虚之说（在逻辑上是有的），即脾虚就是脾气虚。心虚也说心血不足，也常说心气虚。实际上，这两种情况可用一个方子治疗。比如，安神补心丸可以和养血安神丸互相代替。换言之，补心气和养心血用药基本相同。

问：那么，气虚和血虚是截然两途吗？

答：显然不是。实际上，血虚属于气虚。追溯到中医经典《内经》，就不难发现血属于气。血在《内经》中的标准术语是“营气”。《灵枢·营卫生会》说：“血之与气，异名同类。”

问：典型的脾虚，健脾即可，比如最好给健脾丸，为什么此案中成药使用的不是健脾丸呢？特别是，煎剂中还使用了较多的理气药，如陈皮、枳实、乌药、香附等，莫非不担心破气吗？

答：是的。按说可以或者说最好使用健脾法。不过，该患者以上腹胀满为主，就应该考虑她还有气郁。尽管这种气郁是气虚的结果之一，却要适当理气，故以上理气药都用量较小。另须知，陈皮也有健脾作用，本案煎剂的前三味就是二陈汤。此方最初是治痰饮的（也治脾胃不和），燥湿祛痰，也是健脾。

案30：体弱失眠

赵某，男，42岁，威县李寨村人，2007年9月14日就诊。

患者大便每天2～3次月余，较稀，早起大便尤稀。无腹痛，无里急后重，无脓血。早起多有肠鸣。此外无大不适。曾服西药多次偶有暂效，要求服中药治疗。饮食、睡眠、体力可，体瘦、神可。脉象略见弦滑，舌淡胖，苔不厚。血压140/90mmHg。处理如下：

党参12g，黄芪15g，桂枝20g，白术6g，苍术6g，五味子10g，生山药20g，附子10g，陈皮12g，半夏8g，茯苓10g，白芍15g，川芎6g，三仙各10g，生姜30g，生甘草4g。常规水煎，日1付。

补中益气丸9g，日2次。

按：此证不复杂，更不危重。上方亦无特殊，照用苓桂术甘散或附子理中丸即可有效。在我看来，还是上方更周到，相信效果很好。问题是，这么轻浅的病，患者为什么要求服中药？

又，患者是一个老实人，长年给抹灰工打下手，经济条件不算好，主动要求服中药就更费解。问他是否服过中药，他说：12年前，失眠、头痛等在他处久治不愈，于我处就诊1次即好，故愿意再服中药。

于是，查出12年前的诊疗记录如下：

1995年2月21日初诊：经常失眠、心悸、头痛、头晕、乏力、食少，服西药正天丸、谷维素等无效。1年前曾经休克2次。体型消瘦，面色萎黄。脉弱，舌暗红。血压140/100mmHg。处理如下：

党参20g，麦冬15g，五味子20g，山萸肉15g，枸杞子20g，茯苓20g，白术12g，生山药20g，陈皮12g，半夏12g，黄芪15g，远志12g，枣仁15g，丹参15g，川厚朴6g，三仙各15g，生甘草5g。常规水煎，日1付。

人参归脾丸9g，日2次。

2月22日再诊：再无头痛、头晕，仍乏力，血压134/90mmHg。守前方。

当时的记录就是这么简单，此后12年中没有就诊。若非此次就诊提及——服药4日大好且未复发，此案不会作为验案介绍。

现在看来，12年前的病是比较严重的心脾两虚，自西医看是高血压伴神经衰弱。一般说来，类似情况服西药效果不好。上方中，补益气血和安神药量都比较大，且同时给予人参归脾丸。服药后不但心脾两虚症状迅速好转，血压也接近正常，故不要认为高血压不宜补益。患者的高血压也是心脾两虚的表现之一，故血压高而脉弱。他说，12年来还是不时有血压高，冬天舒张压常在100mmHg以上，夏天不常服降压西药，近数月就没有服。

目前的病是不严重的脾虚和高血压。病因都是长年劳累和紧张，当然，他的禀赋较弱，也是重要原因。治则自然是补气健脾。

案31：脑缺血眩晕

李某，男，41岁，威县吴王母村人，2008年1月12日初诊。

患者近半年来常头晕、头嗡嗡响，严重时天旋地转、恶心呕吐如饮酒大醉。近2个月来约每周严重发作1次，发作与劳累有关。曾经多方检查化验，包括头颅CT，无明显异常。中西药基本上一直使用，日渐加重。不发作时饮食可，但睡眠不佳，自觉脑子乱，二便可，双耳听力可。体消瘦，神倦，面色青黄。脉大略数，舌淡甚苔白。血压120/80mmHg。处理如下：

党参15g，黄芪20g，陈皮20g，茯苓10g，半夏8g，苍术6g，五味子10g，桂枝20g，附子8g，当归10g，白芍15g，川芎10g，生姜30g，甘草5g。水煎，日1付。

香砂养胃丸6g，日2次；补中益气丸9g，日2次；逍遥丸6g，日2次。

上方的治则是：补气温中，理气升阳。可以断定疗效很好。西医治此证，疗效不好。

5月4日再诊：上次一诊即愈，近日复发，昨天尤剧。脉大，舌淡胖苔白。

5月9日三诊：病大减。

按：眩晕分耳源性和小脑性。该患者的眩晕显然不是耳源性的。自中医看，此证属虚无疑。他的眩晕不是肝阳上亢，而是清阳不升，即脑缺血的结果。病因是劳累过度。他的体质不很强壮，却是一个架子工，长年努力在高空作业，加之每天工作时间很长，难免虚损。他的舌淡甚，也是气血大虚且清阳不升的征兆。

案32：慢性胃炎

吴某，女，45岁，威县沙河辛村人，2007年10月8日初诊。

患者做胃镜诊为慢性胃炎2年，始自2年前父母于短期内先后病逝。常感乏力，饱胀，脊背沉重，视物不清，口干，口臭，大便不畅，失眠多梦。曾经长期服西药好转，最近加重。体型中等，精神、面色可。脉沉弱，舌略胖嫩。血压90/60mmHg。处理如下：

柴胡6g，当归10g，白芍15g，白术6g，苍术6g，茯苓10g，生甘草5g，香附6g，川芎8g，党参10g，黄芪15g，桂枝20g，陈皮15g，半夏8g，生姜25g，三仙各10g。常规水煎，日1付。

人参健脾丸12g，日2次；香砂养胃丸6g，日2次。

11月30日再诊：服上方曾经大好，因农事繁忙暂停治疗。近日复感右肩沉重、口干，希望继续治疗以便除根。患者此前还有：稍着冷风就咳嗽吐痰，每咳嗽就好尿裤子。更有甚者，咳嗽稍重不但小便失禁，还常常想大便，却解不出。又，每不慎食冷物，不久就想大便。此证自8年前生第二胎之后至今经常发作。曾问医生，说妇女都这样，加之上次主要想先治好胃，没有说此证。一般情况同前，脉滑略数有神，舌象接近正常。上方煎剂加五味子8g，附子8g，熟地黄15g，中成药改服补中益气丸、金匮肾气丸各9g，日3次。

按：患者的所谓慢性胃炎，有明显的情志因素，症状也不是完全集中于消化道——脾胃，故首次处理以舒肝解郁、补气健脾、安心神。总之，不要见西医诊为慢性胃炎，就只一心治胃。

没想到患者叙述的病史不完整，可见问诊的重要性。她看上去情况还不错——望诊其形、神、色均无大异常，不会想到她还会有那样长时期的脾肾虚。说此案是肝郁并心脾肺肾气虚，显然有理有据。

用药方面，首次的煎剂可以组成四君、逍遥、二陈、补中益气、参苓白术、理中数方。读者须知，它们的大方向基本一致。看似特殊的二陈、逍遥也可健脾补中。

或问：如此说来，此案不是可以使用十全大补吗？

答：是的。照用十全大补也大体不错。患者以脾肾虚为主，只要顾全健脾、补肾，效果就会满意，不是说用药一味不可增删。至于份量，多一克或少一克更不是大问题。

再问：到底什么方子最好？

答：最好综合人参健脾、金匮肾气、逍遥散三方。

又，患者虽然多脏腑正气不足，却没有出现过、至今也没有危急情况。这是由于：患者的生活条件不错，故能多方治疗。加之患者还在壮年，一时不会出现危急情况。坚持按二诊服药并注意调摄，很有可能完全康复。

案33：三叉神经痛

按：这是一位网友发到中国中医药论坛赵洪钧专栏中的帖子，副标题是：从气虚头痛头晕案得到的启发，这里略有文字改动。

史某，男，76岁，半个月前左耳周围疼痛，在他处求诊，诊为三叉神经痛。3年前曾患过此病，在邻村针灸而愈。此次发病用针灸、吃止痛药无效。耳部周围疼痛，多于吃饭和洗脸时发作，虽不是很剧烈，却也很难受。又终日头晕，每天服眩晕停维持。血压150/70mmHg。脉微弦，舌淡红，苔黄。

记得以前治疗过三叉神经痛但是疗效不好，拜读赵老师的气虚头痛头晕一案颇受启发。患者年近八旬，终日头晕已有几年，应属虚证无疑。于是处方如下：

党参12g，黄芪15g，川芎12g，怀牛膝15g，当归10g，白芍15g，五味子10g，陈皮20g，半夏10g，茯苓10g，三仙各10g，甘草5g，钩藤15g，龙骨15g，牡蛎15g，水煎服，日1付。

按：服上方5剂后疼痛大减，只有轻微疼痛。由于家庭条件所限，患者不愿再服中药，遇到这种问题也是无奈。老百姓得了病有好多都是先扛着，等扛不过去了才治疗。

案34：尿潴留一诊即效

赵某，男，54岁，威县白伏村人，2010年3月25日初诊。

患者冬天尿频数年，自去年加重且有少腹酸痛憋胀。7天前，夜间突然尿频、尿急、尿血。已经服西药7天，不再尿血，仍尿频——不足一小时一脬且量少并尿意不尽。患者自青少年时代就有胃病，经常食少并上腹不适。近2年上腹不适好转，仍然食欲不佳。其母亲有典型的消化性溃疡，多次发生幽门梗阻。体型消瘦，面色黧黑，神情倦怠。尺脉弱，舌瘦。处理如下：

党参15g，黄芪20g，当归8g，川芎10g，五味子12g，怀牛膝15g，山萸肉8g，生山药20g，熟地黄20g，茯苓10g，丹皮8g，金樱子10g，生甘草5g，陈皮10g，桂枝12g，柴胡5g，厚朴3g。水煎，日1付。

金匮肾气丸、补中益气丸各9g，日3次。

3月30日再诊：尿频及少腹酸痛均大好。寸关脉可，尺脉弱。处理如前。

按：有老胃病数十年，脉有虚象，肯定是正夺之体。尿频、排尿不畅、少腹酸痛憋胀（必有尿潴留），则是肾气虚所致。对此西医一般诊为前列腺增生。实则不准确。盖排尿不畅不仅是肥大的前列腺阻塞尿道所致，而是全身功能衰退在下尿路动力状态方面的表现。总之，此病首先主虚，脾肾双补有良好的疗效。

案35：支气管哮喘

邱某，女，36岁，威县罗安陵村人，2008年7月7日初诊。

患者咳嗽、气短、吐痰、发烧，久治不愈近4个月，近日加重。病始于在蘑菇棚里劳动——在里面待半小时左右就胸闷、咳嗽，并轻度呼吸困难。开始在当地肌内注射有效，但次日即反复。又曾经2次输液共8天，完全无效。6月26日西医处方大体是：输液给喘定、青霉素、清开灵、病毒唑等，同时口服复方岩白菜素和鸡胆川贝液。7月1日的西医处方是：异丙嗪片12.5mg日3次、氨茶碱0.1g日3次、丙酸培氯米松气雾剂、舒喘气雾剂（喘重时喷吸）。此前还曾服中药19付，毫无效果。5月1日做心电图示ST段压低。5月3日做胸片检查示正常。6月26日，做胸部CT无异常发现。多次验血、尿，仅血沉为60～80mm/h，其余无异常。近日体温在37.5℃左右。食欲可，二便正常。月经大体正常。目前心慌气短，头晕眼涩，不能劳动，极其乏力，易困。体瘦（自称发病后明显消瘦）、神倦。脉短而弱，舌红苔剥。血压110/80mmHg。听诊：双肺满布哮鸣音。处理如下：

陈皮20g，茯苓15g，半夏10g，五味子10g，麻黄6g，细辛3g，桂枝20g，干姜6g，生石膏粉10g，白芍15g，附子8g，熟地黄20g，甘草5g。常规水煎，日1剂。

百喘朋1片日3次，地塞米松片0.75mg日3次。

香砂养胃丸6g日3次，金匮肾气丸9g日3次。

患者问：何时可好？我说：3日内不大好，不必再来。

7月9日再诊：果然大好。嘱隔日减去西药1次，其余如前。

按：患者的初始病因很清楚，临床表现也很典型，故诊断没有疑问。用皮质激素和平喘西药治此病可以速效，这就是为什么最初肌内注射有效。但是，单用西药常见反复发作者。中医治此证初起最好的方子是小青龙汤，也可以用小青龙和二陈汤合剂。病史较久者，须同时补肾。当然，喘重时，也有单用中药疗效不满意的，故最好中西医结合治疗。病大好后，西药（特别是皮质激素）要逐渐减量。

又，这样的病人毫无必要做CT。

7月18日三诊：病情虽然大好，但至今没有全好。前天自觉舒适，于是洗衣服并打扫卫生。昨晚至今晨发热37.8℃左右，在本村肌内注射一次热退。今天就诊时精神较好。她补充的病史很值得注意。原来，先是春节前后她的母亲患癌症病逝，她伺候了1个多月颇感劳瘁。又，发病4个月来，曾经连续20多天几乎完全不进食。她的体重下降了20多斤，必然很虚弱，这一情况前2次就诊时没有问清。今天她自己骑电车就诊。脉象略数，舌暗苔剥。双肺听诊大体正常。处理如下：

陈皮20g，茯苓15g，半夏10g，五味子10g，山萸肉10g，麻黄6g，细辛3g，桂枝20g，干姜6g，白芍15g，党参12g，黄芪15g，当归10g，川芎8g，熟地黄20g，甘草5g。常规水煎，日1剂。

补中益气丸9g，日3次；金匮肾气丸9g，日3次。

百喘朋1片，日1～2次；地塞米松片0.75mg，日1～2次。

嘱其再发热时不用西药。

又，初诊前患者每天脱发很多，她去就诊的中医却说是她使用的洗发膏不好，看来那位中医经验太少。患者的脱发，显然是因迅速严重营养不良。近日已经基本上不再脱发。

总之，较长的病史很难一次了解清楚。该患者以哮喘为主要表现，不详细了解病史就会把问题看得很简单。患者20多天几乎不能进食，显然是药物的副作用所致。可惜，不知道当时到底用过什么药。

又，患者几乎无舌苔（初诊时就有严重苔剥），必然为脾胃大虚。今天的方子是在平喘的同时脾、肺、肾同补。给她的西药让她自己掌握用量——一般每天1次，没有明显呼吸困难，即可停用。

又，如上所述，我的治疗效果不算很好，但患者还是很满意。她一再说：您真是神医！大概是她的儿子就诊疗效更好。另外还有她的一位同村人，也是久病就诊一次即大好。

其实，我的治法很平常，就是在平喘的同时照顾到脾肾大虚，故初诊时就该用参、芪、当归。

按：以下是近作《赵洪钧临床带教答问》关于哮喘的问答，从中不难看出，治疗哮喘不能忽视扶正。

问：中医诊治哮喘也要念念不忘辨四证吗？

答：是的，甚至更简单。张景岳说：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，二曰虚喘。”此说可见于今高等中医教材《中医内科学》。

问：如此说来，治哮喘不是掌握好攻补二法即可吗？

答：不是。支气管哮喘或过敏性哮喘的核心病理，是支气管因炎症反应导致狭窄而通气受阻，治此证的核心药物应能扩张支气管。中药中最重要的支气管扩张药有麻黄、细辛、桂枝、白芍等，凡支气管哮喘用中药，必须使用它们，而它们不是典型的补益药，也不是攻下药。中医治哮喘疗效最好的方子是小青龙汤，此方既不能归入补益方，也不能归入攻下方。

问：那么，可以中西医结合地讲一下呼吸困难的诊治要点吗？

答：可以。呼吸困难主要有肺源性的和心源性的。张锡纯先生所说的外感痰喘，基本上是肺源性的，中医治疗以小青龙汤为主。心源性的呼吸困难是心力衰竭所致，中医治疗以补肾纳气为主。也有肺脏和心脏同时功能受损的，这就是最常见的肺心病，这时就要同时使用小青龙和补肾纳气法。

简言之，尽管前人有实喘、虚喘之说，虚喘却远远较实喘多见。盖喘家十之九是慢性病（或急性发作），即十之九有虚（约半数虚重），治喘的同时必须照顾正夺。喘不重时，常常可以完全以补为治。

案36：肝郁气虚案

孙某，女，23岁，威县东郭庄村人，2008年10月17日初诊。

患者低热不退、全身乏力10余日，在县城就诊服生脉饮等不效。面黄，体瘦，饮食、睡眠、二便可。结婚8个月，月经大体正常，末次月经22天前。脉滑略数，舌可。处理如下：

柴胡6g，当归18g，白芍15g，党参12g，黄芪15g，川芎8g，五味子10g，香附6g，桂枝20g，苍术6g，白术6g，熟地黄15g，生姜15g，生甘草4g。水煎，日1剂。

逍遥丸6g，日2次；补中益气丸9g，日2次。

10月22日再诊：无明显改善。自诉多汗，神情忧郁。守上方。

10月27日三诊：自觉大好，面色红润，精神好。脉舌象大体正常。守前方。

2009年1月4日，患者的丈夫来看早泄，说患者一直很好。过去她常感冒，近2个多月没有感冒。2日前似有小感冒，没有服药就好了。

按：病初没有恶寒、头痛，也没有咳嗽、流涕等，一般说来不是外感，患者的气虚可能是体质性的。给她开的煎剂，为逍遥散和补中益气汤合剂加减，若给她照用逍遥散原方亦可——此方既可解郁，也可补气，但可能不如同时用补中益气效佳。

案37：母子同补

姜某，男，2岁，威县姜七里村人，2010年6月6日初诊。

患儿明显发育、营养不良。面黄体瘦，头发稀疏并有成片无头发，还几乎不会走路。其母一般情况尚可。母子脉舌象大体正常。处理如下：

党参12g，黄芪20g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄15g，补骨脂10g，怀牛膝15g，五味子8g，女贞子10g，陈皮12g，桂枝12g，生姜25g，大枣7枚（掰），生甘草5g。水煎，母子同服，日1剂。母亲服80%，儿子服20%。

金匮肾气丸、补中益气丸各9g，日2～3次，母子同服比例如煎剂。

力勃隆片（母）4片，日3次；（子）争取1片，日2次。

2010年6月27日再诊：患儿明显好转，走路已经相当快。其母称患儿近来不再好啼哭，很乖、很好管，进食较前多。特别是她的奶水较前明显多。又，她此前便秘，数日一行，服上方后，大便通畅，日1次。守前方。

按：我治类似情况——还在吃奶的孩子营养不良，都是如上处理：母子双方同时服补益药。记忆中无疗效不佳者。

案38：大便失禁

赵某，男，72岁，威县白伏村人，2005年9月11日就诊。

患者自称近5日来，大便不干不稀，无腹痛和里急后重，但来不及上厕所，即要拉到裤子里。此外无大不适。14年前，曾患脑血栓，基本无后遗症，亦未复发。查脉象、舌象、血压大致正常。于是疏方。这时患者提醒我说，当年春天曾经就诊治此病，一诊即愈。我已经忘记，于是找出旧方，与新方几乎一味不差。患者还说，此方似乎少服一剂也不行，上次就是服完5剂才好的。处理如下：

党参10g，黄芪15g，五味子15g，桂枝20g，白芍10g，川芎10g，白术10g，生山药15g，附子7g，干姜5g，陈皮10g，茯苓10g，半夏8g，甘草5g，三仙各10g。常规水煎，日1付。

补中益气丸9g，日3次。

患者又补充说，近年小便频且不畅。这种大小便异常总是脏器衰败的缘故，以脾、肾气虚为主。遵此意组方遣药即效，不必拘于上方的具体药物。成药中加用桂附肾气丸（略同金匮肾气丸）更好。又，首次服药好转不应该立即停服。凡此类高年虚弱，最好间断服用类似补益之剂——成药即可。（以上已见于《医学中西结合录·老年病》）

2010年4月29日再诊：旧病复发5日，多次将大便拉到裤子里，在他处服西药无效。5年过去了，患者意识还算明白，但更加老态龙钟。他双手颤抖，走路蹒跚，耳聋严重，更使他看起来有些呆。处理如下：

上方煎剂加生山药20g，炒白术6g，山萸肉10g，怀牛膝15g。

中成药加金匮肾气丸9g，日2次。

按：《医学中西结合录》中已经提及：“这种大小便异常总是脏器衰败的缘故，以脾、肾气虚为主。遵此意组方遣药即效，不必拘于上方的具体药物。……凡此类高年虚弱，最好间断服用类似补益之剂——成药即可。”

然而，后2次发作间隔5年，说明上次治疗有效，不能说年老体弱必然有此证。如何理解这种现象呢？打个比喻，就像老汽车也可以多年凑合着开动一样，多数老年人带着几样病和多脏腑不断衰败，也可以“正常”存活。自然，这些老机器都不能和当年一样参加正常的拉力赛了！谁敢于不遵循自然法则，就会很快成为开不动、散了架乃至永远熄了火的车！

他还可以骑自行车，尽管只能在平路上稳稳当当地骑，却说明他还有较好的共济运动调节功能，体力也不是很差。偶尔还玩玩骨牌，说明他的思维能力尚可。

他的急性脑血管病至今已经19年，虽然中间几次可能复发，都迅速得以控制，故这种可恶的疾病也可以在恰当的预防和治疗中维持20年不复发。当然，预防和治疗的第一原则是：小心翼翼地、周到地维护正气。

试看，他毕竟老迈了——头发快脱光了，眼眉很长又很白，说话反应迟钝，呆呆地坐在小凳子上，站起来时相当困难，走路时要叉开腿，而且比较慢，总像是小心翼翼。这就是老年正夺！

案39：高年心衰

按：该案最好诊为多器官高年衰退，因为目前患者的主诉是心慌气短，就先诊为高年心衰吧！不过，稍微细心的读者会立即发现，书本上没有“高年心衰”这个病名，但是，我还是觉得她的病不单单是心脏的问题。比如，不能说心衰完全是冠心病所致，因为从来没有人给她做出冠心病的诊断。她也没有出现过心绞痛。说她是高心病心衰，更不贴切，因为她从来没有高血压。至于风心病、先心病等和她更没有关系。总之，导致她心衰的原因不是哪一个局部问题。自然，如果有机会做一下病理解剖，她的冠状动脉肯定有了问题，但我认为那也是衰老的结果。她的心肌也必然有了退行性变，她的肺脏、肝脏、肾脏、大脑、生殖器官乃至消化道等全身一切组织和器官都已经衰老，也毫无疑问。尽管一眼望去她可能还不足80岁，但弱智者也不会认为她像个50岁左右的人。总之，她的外表已经告诉人们，她很衰老了。如果和80年前的她对看，现在的老态龙钟和当年的稚嫩而且生机勃勃，肯定是判若两人了。且看下述简单病案记录：

李某，女，86岁，威县西侯贯村人，2010年9月10日初诊。

患者心慌气短，稍劳即加重三四年，近3个月来又加头晕逐渐加重。已经在多处多次就诊，服用中西药物完全无效。静坐时头晕不重，稍一摇头即感头晕加重并有头颈内嗡响。此外还有平卧困难——平卧不久即感气短，因此常常睡眠不佳。又有上腹胀满、乏力等。双足踝部有轻度指压水肿，下午尤重。患者体型较胖，面色晦暗，满脸皱纹，行动迟缓，但神志清楚，说话有条理。据其子女说，此前她一直坚持不要别人照顾，即还在独立生活。近来独立生活有点困难。食欲和食量可，大小便基本正常，但夜尿较频，耳聋较重。脉象沉滑，舌淡。血压130/85mmHg。处理如下：

人参10g，党参12g，黄芪20g，当归10g，白芍12g，川芎12g，熟地黄20g，五味子8g，山萸肉8g，怀牛膝20g，生山药20g，陈皮12g，茯苓12g，桂枝15g，生甘草5g，生姜30g，大枣6枚（掰）。水煎日1剂。

金匮肾气丸、补中益气丸各9g，日2次。

地戈辛片0.125mg，日2次。

按：患者还没有再诊，但可以断言疗效比较满意。

或问：上方只用中药煎剂和中成药，不用西药地戈辛不行吗？

答：我相信只用中药效果也比较好，但可能不如同时使用地戈辛更好。反之，若只用地戈辛，不用中药，很难效果满意。即便加大地戈辛剂量，按常规达到饱和，对如此高年患者一般也不会获得满意疗效，且很容易出现毒副作用。

再问：既然是高年多器官衰退，治疗就应该多器官补益，是这样的吗？

答：我想这是毫无疑问的，如果这样治疗无效，不可能再有有效的疗法。

案40：李士材治气虚极

李士材治宋敬夫令嫒。中气素虚，食少神倦。至春初，忽然喘急，闷绝不知人，手足俱冷。咸谓立毙矣！李曰：气虚极而金不清肃，不能下行，非大剂温补，决无生理。遂以人参一两，干姜三钱，熟附子三钱，白术五钱，一服即苏。后服人参七斤余，姜、附各二斤，遂全愈不复发。（《古今医案按·卷五·喘》）

按：李士材是著名的温补学派医家，此案尤其典型。他的辨证就是“气虚极”（金不清肃，不能下行，并非必要的说理）故用大剂温补。但是，“后服人参七斤余，姜、附各二斤”，亦属罕见。

案41：李士材治气虚极

李士材治吴门周复庵。年近五旬，荒于酒色，忽然头痛发热。医以羌活汤散之，汗出不止，昏晕不苏。李灸关元十壮而醒，四君子加姜、桂，日服三剂，至三日少康。分晰家产，劳而且怒，复发厥。李用好参一两，熟附二钱，煨姜十片，煎服，稍醒，但一转侧即厥，一日之间，计厥七次。服参三两，至明日，以羊肉羹糯米粥与之，尚厥二三次，至五日而厥定。李曰：今虽痊，但元气虚极，非三载调摄，不能康也。两月之间，服参四斤。三年之内，进剂六百帖，丸药七十余斤，方得步履如初。（《古今医案按·卷三·厥》）

按：年近五旬，荒于酒色，忽然头痛发热，是正夺在先而后感风寒。医以羌活汤散之，汗出不止，昏晕不苏，是严重气虚，故用四君加姜、桂有效。再劳而且怒，正气再夺，故复发厥。一夺、再夺、三夺之后，元气虚极。是以两月之间，服参四斤。三年之内，进剂六百帖，丸药七十余斤方大安。大事补益，三年不变，李氏不愧心有定见。

案42：汪石山治气虚

一儿六岁，阴囊胀大如盏，茎皮光肿如泡。一医为之渗湿行气，不效。汪（石山）诊视，脉皆濡缓。曰：脉缓无力者，气虚也！经云：膀胱者，津液之府，气化则能出焉。气虚不足，无能运化而使之出矣！宜升阳补气可也。遂以补中益气汤，去当归、柴胡，加茯苓、牛膝，二帖囊皱肿消，三帖全愈。（《古今医案按·卷三·疝》）

按：汪氏也继承了李东垣的思想。“阴囊胀大如盏，茎皮光肿如泡”一般人会认为是水湿为患。石山据脉濡缓断为“气虚不足”，用补中益气加减获速效。

案43：薛立斋治脾虚中风

薛立斋治一人。年六十余，素善饮酒。两臂作痛，服祛风治痿之药，更加麻木发热，体软痰涌，腿膝拘痛，口噤语涩，头目晕重，口角流涎，身如虫行，痒起白屑。立斋曰，臂麻体软，脾无用也；痰涎自出，脾不能摄也；口斜语涩，脾气伤也；头目晕重，脾气不能升也；痒起白屑，脾气不能荣也。遂用补中益气汤加神曲、半夏、茯苓，三十余剂，诸症悉退。又用参术膏而愈。（《古今医案按·卷一·中风》）

按：案中云：脾不能摄、脾气伤、脾气不能升、脾气不能荣，总之是脾气虚，故用补中益气加味治愈。

案44：薛立斋治肾亏中风

秀才刘允功，形体魁伟，不慎酒色，因劳怒头晕仆地。痰涎上涌，手足麻痹，口干引饮，六脉洪数而虚。薛以为肾经亏损，不能纳气归源而头晕；不能摄水归源而为痰；阳气虚热而麻痹；虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸，治之而愈。其后或劳役，或入房，其病即作，用前药随愈。（《古今医案按·卷一·中风》）

按：肾经亏损而用“补中益气合六味丸”，必同时有脾阳虚。总之是正气亏损，故此后“或劳役，或入房，其病即作，用前药随愈”。

案45：薛立斋用补中益气治中风

宪幕顾斐斋左半身并手不遂，汗出神昏，痰涎上涌。王竹西用参芪大补之剂，汗止而神思渐清，颇能步履。后不守禁，左腿自膝至足肿胀甚大，重坠如石，痛不能忍，其痰甚多。肝脾肾脉洪大而数，重按则软涩。立斋朝用补中益气汤加黄柏、知母、麦冬、五味，煎送地黄丸；晚用地黄丸料加知、柏。数剂诸证悉退。但自弛禁，不能全愈耳。（《古今医案按·卷一·中风》）

按：古人把中风的原因之一说成是痰。汗出神昏，痰涎上涌，其痰甚多，多数人会先用二陈甚至豁痰法。王竹西用参芪大补之剂效佳，可知卒中十之九是本虚，只是病初有时有食积、痰瘀等暂时的邪气盛，须急则治标。过此以往，特别是中风后遗症，无不以补益为主。

案46：高斗魁治疟疾危证

新安程结先子病疟。每日至辰时大寒，午时大热。热即厥。两目直视，不能出声。颏脱，涎水从口角涌出不止，日流数升，至丑时始汗解。饮食不进，昏冒几绝。予往视之，皆诛伐太过所致也。投以补脾之药，不即效。延他医调治，用柴胡、防风、南星、半夏等药，病势转剧。其家复延予治之。值医者在，予请曰：此何证也，而用前药？曰：子不识乎？此肝疟也。肝疟令人色苍苍然太息，其状若死。予笑曰：据子述经言，当得通脉四逆矣！何用前药？予诚不识此何病，但知虚甚耳。请先救人，后治病，何如？曰：子用何药？予曰：大剂参附，庶可挽回。医力争参附不便。予漫应曰：谨奉教。医始洋洋色喜而别。是夜用人参一两，黄芪二两，炮姜三钱。比晓，熟地、桂、附并进。次日辰时，病不复发矣。此缘劳役过度，寒热往来。医认为疟，且时当秋令，一味发散寒凉，重虚其虚。展转相因，肝脾大败。非峻补气血，何由得生！夫病由人生，人将死矣，而乃妄牵经义，强合病人。及至处方，又乖成法。自误误人，至死不觉，悲夫！（《四明医案》）

按：但知虚甚，先救人，后治病（先扶正，后祛邪之意）是重要原则。无论此系何病，但有肝脾大败，即非峻补气血不可。不过，此病确实是疟疾。须知，疟疾日久或素体虚者患疟，必须补益。所谓，正气复，邪自去也。

案47：高斗魁论热病禁食之弊

石门吴弁玉，发热、多汗、便秘，数日不止。医曰：此停食伤寒也，不宜与食，待热退始可以稀粥汤饮之。病势转甚，延予视之。予问曰：肚中饥否？曰：饥。索其日所用药，则芩、连、枳壳、花粉、厚朴之属。予笑曰：子但吃饭，病即除矣，无庸此等药也。病者喜甚，曰：吾本无食，医言有食，故耐此数日饿耳。然便秘云何？予曰：致新即推陈矣。胃中久无谷气，故前物积而不下。且子之发热多汗，一味虚症。遂用参术调补而痊。

按：进食水为第一补法，不能进食水则无不迅速大虚。此案已经饥饿数日，故曰：子但吃饭，病即除矣。然则，终于还是使用参术调补而痊。

案48：程杏轩治半产血晕危证

汪心涤兄夫人，体孱多病，怀孕三月，腹痛见血，势欲小产，延余至时，胎已下矣。血来如崩，昏晕汗淋，面白如纸，身冷脉伏。予曰：事急矣，非参附汤莫挽。佥谓用参恐阻恶露，予曰：人将死矣，何远虑为。亟煎参附汤灌之。少苏，旋复晕去，随晕随灌，终夕渐定，续用参、术、草、归、地、枸杞大剂浓煎，与粥饮肉汁间服，旬日始安。再投归脾汤数十剂乃愈。后张效伊芳翁夫人，证同，亦照此法治验。乾隆甲寅秋，予室人叶孕三月，胎堕血晕，日进参十数两乃定。后仍半产数次，势皆危险，均赖补剂挽回。倘惑于浮议，并殆矣。（《程杏轩医案》）

按：血来如崩，昏晕汗淋，面白如纸，身冷脉伏。大虚危候无疑，唯有峻补或能挽回。至于参附、参术何者为先，曰首重人参。盖人参为补药第一也，阴阳皆补也，气血双补也，五脏同补也。

案49：程杏轩治高年虚闭

郑媪年逾古稀，证患便闭，腹痛肛胀，寝食俱废，已经两旬，诸治不应。延诊以下为嘱，切脉虚细而涩，谓曰：此虚闭也，一补中益气汤足矣。何下为。服药两日，便仍不通，自言胀痛欲死，刻不可耐，必欲下之。予曰：下法吾非不知，但年高病久，正气亏虚，下后恐其脱耳。媪曰：与其胀闭而死，莫若脱之为快。因忆心悟篇云：病有不可下，而又不可以不下，下之不得其法，多致误人。沉思良久，于前汤内加入制大黄三钱，仿古人寓攻于补之意。饮后肠鸣矢气，当晚便解，结粪数枚，略能安卧。次日少腹尚痛，知其燥矢未净，仍用前方大黄分两减半，再剂便行两次，先硬后溏，痛止食进而愈。夫补中益气汤，原无加大黄之法，此虽予之创见，然医贵变通，固不容胶柱鼓瑟也。（《程杏轩医案》）

按：寝食俱废，已经两旬，切脉虚细而涩，虚闭无疑。年高病久，正气亏虚，下后恐其脱。然病有不可下，而又不可以不下者，即如此案。终于“寓攻于补”而获效。自今日看来，此案可以同时使用灌肠法通便或者径以手取，则立即见效。为此附我的几句议论如下：

怎么治大便不通呢？不是医生的人也会说：就用通便或泻下药呗！其实没有这么简单！如果问：大便不通，是实证？虚证？略通中医的人大概会立即选择：实证。然而，未必尽然！不知道治过多少次大便不通了，其中2次印象最深刻。

一次是我年轻时碰到一个十八九岁的小伙子大便不通。他不是很精明的人——有点憨，却身体强壮。然而，那时故乡的农民常常以高粱为主食，而高粱常常引起便秘。这个小伙子就是在家使劲拉了半晌拉不出来，才去了医院。我至今记得他哭丧着脸反复对我说：拉不动！拉不出来！快想想法儿吧！我只好戴上手套给他掏出来！

注意！也许给他灌肠或服用大承气汤等可以解决问题，但是，大便已经到了肛门，憋在那儿已经半天，这时最快捷、方便的通便方法就是——用手掏出来！

这个小伙子的病显然是典型的实证——可以认为他完全没有正气夺，尽管拉屎拉了半天却拉不出来，也消耗正气。

另一个病人不是我亲自治疗的，而是一位做中医编辑的朋友告诉我的他的亲身经历。这位编辑的母亲患较重的中风后遗症卧床多年。老太太80多岁了，总是大便困难。她的大便不干不稀，却总是不能自己排便。原因很简单，她已经无力排便。做编辑的儿子给她试用过多种方法，如口服通便药、使用开塞露等等，均难奏效。灌肠不但麻烦，还容易弄得满床大便，还是戴上手套给她掏出来最便捷有效。就这样这位编辑朋友伺候老母已经三四年（2006年告诉我的）。

这样的病人显然不宜使用大承气汤之类，因为她的大便不通首先是虚证！不要以为用手掏大便不雅，医生这样做是标准的职业行为——尽管病家一般会对你千恩万谢。假如是自己的高年父母患此证，能这样做就是难得的孝顺。

案50：十全大补治中风

王肯堂《灵兰要览》曰：里中一老医，右手足废而不起床者二年矣。人皆传其必不起。过数月，遇诸途。讯之，曰：吾之病几危矣！始服顺气行痰之药了无应验。薄暮神志辄昏，度不可服。命家人煎进十全大补汤，即觉清明，遂服之。浃数日，能扶策而起。无何，则又能舍策而步矣！经云：邪之所凑，其气必虚。吾治其虚，不理其邪，而邪自去。吾所以获全也！（《古今医案按·卷一·中风》）

按：这位无名老医所述经文，正是本节要旨：邪之所凑，其气必虚。吾治其虚，不理其邪，而邪自去。

至此，反复申述“一字心法”逾五万言。理论上无一字凿空臆说，且融汇中西医毫无牵强。加之，证以古今验案五十例，其中亲自诊治者三十余，无不具有充分说服力。自信“一字真传”颠扑不破矣！