第2章 对农民看病难问题的思考

我国改革开放以来，人民生活水平大幅度提高，相当多的群众现已过上了小康生活。但在现阶段，我国广大农村一些基础设施还不是很到位，农民的生活条件还有待进一步改善，尤为突出的是农民看病难这一问题。在农村特别是中西部贫困山区农村，农民“小病拖、大病扛”的现象普遍存在，许多重病患者得不到及时救治。这一问题已严重阻碍了农民奔小康和建设社会主义新农村的前进步伐。

笔者曾亲身经历的两件事，令人十分感慨：一件是一位老人，在72岁时大腿骨折，由于无钱治疗，又不愿让家人借钱或贷款，自己就忍着痛苦。每天早上，从房间爬到院子里，中午在太阳下吃点饭，天黑时再爬回屋里。到76岁，有位好心人给他买了辆轮椅，老人一直坐到86岁去世。另一件是一位50岁的农民，在得知自己患了不治之症后，什么药都不吃了，再也不到医院去了。子女无钱支付那昂贵的费用，就把他送到教堂，让人祷告，不久老人也到那“神圣”的地方去了。这两件事让我想了很多……这样的事如果不能妥善处理，势必会引发一些社会问题。因此，能否有效地解决好农民就医难的问题，让农民轻松就医，直接关系到建设社会主义和谐新农村的成败，关系到农村经济能否快速、健康发展。

一、农民看病难的具体表现

2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者应住院而没有住院的比例高达29.6%；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7%上升到75.4%；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的33.4%；在西部地区农村，62%的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1%的患者还没有治愈就要求提前出院。这些数字比较真实地反映出了城乡居民就医难的问题。具体来看，农民看病难主要体现在以下几个方面：

（一）农村医务人员业务素质较差

在乡村，除了乡镇卫生院、卫生所有各科医生、护士、检验员，还有几张病床外，村里卫生室大多条件极其简陋，听诊器、血压计、体温计和几把镊子、剪子这些极为传统的简单器具就是全部家当。医生大多都是“多面手”，看病靠肉眼、诊病凭把脉，处置、护理一人兼任。再加上乡村医生多数是“赤脚医生”，仅通过短期培训、考试和注册登记，本身业务培训、学习几乎是零，他们只能治疗一些发烧、感冒等常见小病。乡镇医院情况稍好一些，但仍然紧缺中高级专业职称技术人员，相当一部分医务人员的业务水平仅通过短期“充电”提高，村民想得到有效的治疗相当困难。

笔者目睹了一医生为村民肌注前消毒的全过程：消毒仅一次，其方法还不正确，该医生所用的棉球不是插签的，而是用镊子夹着，朝一个方向重复擦三次，然后将镊子插进装着酒精棉球的玻璃瓶里。这简直太可怕了，我这个不懂医的人都为他捏把汗。有的卫生所更像个商店，医生只管卖药，不问病情，你要什么药他卖了就完事。还有一种情况，就是小病当大病治，治一个普通感冒，本来可以不超过5元钱，服用两三天金刚烷胺，多喝开水，注意休息，就可痊愈。一般胃溃疡用复方氢氧化铝就能治疗，但有很多人为治这些小病花费几百元甚至上千元也未能见效。对于经济薄弱的乡村来说，让乡村医生掌握类似更多的“小药”治“大病”的知识尤为重要。

（二）医疗设施、设备落后

这些年，虽然农村医疗卫生机构的基本条件得到了改善，但这些基础设施普遍较差：部分病房还是上世纪六七十年代建造的，陈旧简陋，潮湿漏雨。大部分乡镇医院和村卫生室的医疗器械设备紧缺，目前所用医疗器械大部分是多年以前配置的，质量性能不太好，有的甚至已过时该报废了。一些村卫生室的诊疗手段仍停留在“老三件”（听诊器、血压计和体温计）的水平上；乡卫生院设备就是X光机、B超机、显微镜等。有些设备因缺少必要的技术人员，利用率不高，有的无法正常使用或已停用，造成资源浪费。

（三）医疗网络不健全

农村三级卫生服务网络是县医院、乡（镇）卫生院和村卫生所。乡（镇）卫生院和村卫生所是为农民提供基本预防和医疗保障的，用基层的话说就是“县是龙头，乡是枢纽，村是网底”。但作为“枢纽”的乡（镇）卫生院和村卫生所却生存困难，多数村仅有简易的卫生室，还有部分村是医疗卫生室空白村。医院因乡镇合并缩小了规模，有的甚至名存实亡。此外，乡镇药品经营单位很少，有的乡镇目前尚无药店。这些情况导致了“枢纽不灵，网底不牢”的严重现象，如果再不采取有效措施予以解决，整个农村卫生服务网络都有可能瘫痪。

（四）看病费用太高

近年来，一些地区的农民“因病致贫”和“因病返贫”的现象时有出现，其中一个主要原因就是医费过高。在一些山区农村，流传着这样的顺口溜：“小病拖，大病挨，快死才往医院抬。”“脱贫三五年，一病回从前。”“做个阑尾炎，白耕一年田。”政府有关部门对药品的生产、销售以及医院药品的采购、销售，医生职业道德的教育、中间环节规范等等环节的调查、监管、教育的力度还远远不够，所以，造成一部分药品从出厂价到零售价相差十几倍几十倍。病人要承受一些缺乏职业道德的医生多开药、多做检查、多送红包的负担。另外还有错误诊断、错误医治、错误开药和错误检查等等。这几年，政府有关部门虽然针对这些问题出台了一些措施，但都未能从根本上阻止上述事情的发生。现在，一个普通病情的病人看病所花的钱是实际病情应花的钱的10～20倍。在有的村医务室，一小瓶1.9元钱的万花油卖到了12元；到城里的医院看病，一个感冒得花上百元，一个外科手术没有三五千元下不来。以上情况主要由两方面原因造成：一方面医疗收费公示少，医生开药随意性大；二是政府在采购药物时，有的药物招投标批发价定得太高，高出药店、个体诊所很多；三是医生的福利与处方挂钩。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。医疗费用的大幅度上涨，给原本贫困的农民增加了更沉重的经济负担，农民陷入了不敢生病、不能生病而又往往多病的困境。

（五）医疗消费观念落后

一些农民对一些基本医疗卫生常识了解不多，生病时相信迷信或土法治疗，因治疗不当或不及时而贻误病情的现象时有发生。据有关统计显示，农户选择小病自己治，大病去医院的医疗方式的占71.9%，病情严重时才去医院和硬扛的均占3.9%，马上去医院者只占17.4%，这说明农民对疾病后果严重性的认识不够，致使小病拖成大病。患大病后由于经济等方面的原因而不去治疗或治疗不彻底，致使劳动能力丧失，造成因病贫困和因病返贫的后果。农民医疗消费有以下几种情况：一是“小病大医”和“一病多医”的浪费现象。同一种疾病，既看中医，又看西医，其主要原因是医疗卫生知识的贫乏，因而自己买药医治。二是一些农民出于多疑和自信等原因，没能认真遵照医嘱，或不坚持必要的疗程，或服用过多的药物，或没有改变不利健康的行为，结果导致病情的反复或恶化。三是农民固执于个别偏方，长期使用某些（种）药物而不愿意更换，结果药不对症，造成无效治疗，致使病情恶化。四是有一些人或出于害怕病情隐私暴露，或贪图就近方便，或因担心费用过高，不愿去正规医院，而是求医于小巷游医而耽误治疗。

（六）管理薄弱，假药、劣药泛滥成灾

乡村的假、劣药品有相当一部分是从城市来的。在北京、天津、上海、重庆及各省城到处可见“收药”广告，这些回收药品（多数已经过期失效）最终还是回流到了防范意识差、管理薄弱的广大乡村。据统计，80%的假药都集中在农村。这表明，占全国大半数以上的农村人口的用药安全正受到严重威胁。

二、导致农民看病贵看病难的原因

当前，老百姓反映强烈的“看病难、看病贵”的问题，是由多种原因长期积累造成的。具体分析，主要有以下几方面：

第一，医疗卫生事业发展不均衡。与改革开放初期老百姓因为医疗资源严重缺乏而导致的就医困难不同，现在看病不容易多是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗愈演愈烈。

据有关部门统计，目前全国的医疗资源80%在城市，20%在农村。医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市、大医院。形成鲜明对比的是，市区、县城医务人员人满为患，而乡镇卫生院却缺乏高素质医护专业人员。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地的医疗机构，只愿去大城市、大医院，从而让这些城市医院陷入门诊的海洋之中。据统计，北京部分三甲医院都有相当大的就医比例来自外地，也有相当大的比重是非危重疑难病例。从某种角度讲，这种现象浪费了宝贵的医疗资源，对整个国家的医疗技术和可持续发展都非常不利。

第二，财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势。据原卫生部部长高强透露，上世纪的八九十年代，医疗卫生费用支出曾经一度占到政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。在今年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。政府投入的缺失造成了公共卫生领域和百姓的基本医疗得不到有效保障。实际上，中国医疗卫生事业支出大部分是纳税人的贡献，而老百姓缴税以后看病还需自己再次掏腰包。据了解，2004年我国医疗卫生总费用已经占到GDP的5.5%，但是它的构成却很尴尬：政府支出所占比例为16%，而老百姓的支出则占到55%。

第三，医疗保险发展缓慢。据统计，在农村地区，参加新型合作医疗的人口达到1.7亿，不到8亿农民的四分之一，而且保障能力非常有限，每个人只有30元钱。医疗保险发展缓慢的一个不可忽视的原因就是农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为合作医疗本身就是农民创造和总结出来的经验，农民认为在合作医疗制度中存在不平等的待遇，例如在集体经济时代实行合作医疗时，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，一般村民享受不到同样的待遇。以致很多农民认为是“群众交钱，干部吃药”。另一个原因是政府的信用在一定程度上发生了危机。农民不相信基层政府从他们身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府的又一项乱收费，最后落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策，已经让农民有了类似的经历。事实上，基层政府也缺乏相应的监督制度，以保证从农民身上筹集的合作医疗基金得到有效利用，保证用于农民的医疗保障上。据了解，目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。

第四，药品和医疗器械生产流通秩序混乱。目前，全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。这些企业的成本都不是政府支付的，都需要通过“经营、收费、加价”来维持，所以药品价格不可能不节节攀高。再者，医院目前实行的是药品提成政策，由于政府投入不足，进价越高，提成越多，大多数医院需要以药补医，医院当然不会去进低价药。整个链条都需要高价药，那么到老百姓那里价格就不可能低下来。虽然国家已经实行了17次药品降价，所涉品种多达万余，但是老百姓却没有感受到实际的效果，这与药品生产企业大量生产替代药品分不开。国家降这个药品的价格，一些药品生产企业就马上停产这种药，再生产新药，结果还是高价药。

第五，公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向。政府兴办公立医院的初衷，不是让它为政府挣钱，而是为群众提供廉价有效的医疗服务。然而，当前一些政策上的矛盾致使这个目的越来越难以实现。政府对公立医院，应该保证对它们的财政投入并且加强监管。但由于政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7%～8%，其余90%以上都是靠医院自己组织医疗服务得来，加之政府对医院的收支缺乏有效的监管，任凭医院自由收费和分配，从而导致了医院趋利行为难以制止。

三、看病难、看病贵、看不起病引发的一些社会问题

（一）怕因病致贫或返贫

农民最怕的是无致富之门，致富之后最怕的是生病。一旦生病，尤其是生大病，一生奋斗存下的钱，可能一夜之间就花完了，一家人的生活由此而陷入困境。大多数孝顺的子女为老人治病，不惜把家里的一切财产，甚至房子都要卖掉，后果可想而知。

（二）为父母看病，引发一些伦理问题，使中华民族传统美德“孝道”失缺

“久病床前无孝子”，有的家庭为父母治病，兄弟姐妹之间因摊费用而闹矛盾，甚至大打出手，长期不再往来；有的家庭因无钱看病，无法孝敬父母，使中国几千年来的孝道淡化，父子、母子关系紧张；有的家庭老人因子女困难，无钱看病，不得不相信封建迷信，寻求超度；更有一些老人在晚年或患病之时，改变了一生为之追求奋斗的信仰，甚至走向歪门邪道或加入到其他非法宗教当中。

（三）影响社会稳定

因无钱又要为父母看病，子女们走投无路，一旦政府不能及时关怀或暂时顾及不到这些家庭，这一部分人很容易被一些组织或别有用心的人利用，甚至走向犯罪，给社会造成不稳定的因素。

（四）扰乱医疗市场

有病乱投医，乱中求仙，乱中吃药，让一些不法的无证医生、“神医”、“巫婆”找到了市场。这样，不但扰乱了医疗市场，而且影响了科学技术在农村普及，甚至给农民的生命和财产造成损失。

（五）助长宿命论在农村的蔓延

在一些偏远地区，个别人不知道生命的意义，有的人认为自己年龄大了，对社会、子女无用了，觉得花钱看病不值得；有的人认为花子女钱看病，对不起子女，活着还不如死了好；有的人不知道看病就医，认为自己得病丢人；有的人认为得病是“上天”安排的，命该如此，不去治疗。所有这些，与和谐社会相去较远。

四、解决农民看病难问题的建议

针对农民看病难这一问题，经过深入的分析思考，笔者谈一谈自己的看法：

（一）合理配置卫生资源，实行区域卫生规划管理

区域卫生规划就是按照属地管理原则，打破行政隶属关系和所有制的界限，对辖区内所有的卫生资源进行统一规划、统一监督、统一管理的全行业管理，以求有限的资源发挥最大的效益。区域卫生规划的核心问题是卫生资源的配置和卫生机构的布局。对待这个问题，不能单一地从行政区域考虑，还要从人口地理、社会经济、交通信息等诸多因素综合考察。从原来的政府导向和学术导向，更多地向市场和民众需求导向倾斜。合理配置卫生资源，避免机构重叠、职能交叉、重城轻乡、重医轻防、卫生资源利用效率低下等现象发生。

乡镇卫生院是由政府或集体举办、给农民提供基本医疗和基本卫生保健的，同时还负有对村级卫生组织的管理职责。每个乡镇保留一所公立非营利卫生院，是保证本地区农民获得基本医疗服务和公共卫生服务的需要，也是政府实现卫生公平、保护人民健康的职责。对因行政区域调整出现“一乡多院”的要及时撤并重组，出现“一乡无院”的要抓紧建立，要确保有一所公立乡镇卫生院。并在充分发挥其主导作用的前提下，通过实施区域卫生规划管理，积极引导、鼓励社会办医，形成多渠道、多形式办医格局。在乡镇卫生院的设置上，应因地制宜，不求统一模式，人口多且相对集中的城镇，要坚持医疗和防保并重的发展方向；人口少且相对分散的偏远山区，应以防保为主。在用房建设、人员配置、仪器装备上不搞“一刀切”，要避免乡镇卫生院追求“小而全，铺摊子”，注重向专科或综合性医院发展。

（二）加快产权制度改革，实行医疗服务产业化管理

医疗服务产业化的基础是产权制度改革。医疗机构产权制度改革的目标是建立适应社会主义初级阶段生产力水平和生产关系的特点、适应市场经济体制要求的、以公有制为主体、多种所有制形式并存的医疗服务供给体系。医疗机构产权制度改革的形式有：股份制、股份合作制、国有民营、兼并、组合集团、拍卖等。

目前农村医疗卫生资源总量不足，占全国70%的人口仅拥有20%的医疗卫生资源，而且相当一部分卫生院运行机制僵化、经营状况不佳。因此，对农村卫生院产权制度进行改革迫在眉睫。但改制重点要放在所有权与经营权分离和搞活内部运行机制上，不能“一卖了之”。农村还有大量的公共卫生问题，如传染病防治、地方病防治、妇女儿童保健、爱国卫生、健康教育以及对村级卫生组织管理等。因此，不设立公立卫生院，以上问题就无法解决。

农村卫生院既不能“一卖了之”，也不能由国家统包统揽。选择哪种产权制度，应持谨慎态度。当前应以国有民营、股份合作形式为宜。有条件的地方，也可以采用组建集团医院的方式，由一个实力雄厚的卫生院，通过资产兼并或技术服务契约关系，把众多卫生院联成一个整体，达到资源共享，形成规模效益，利用整体优势，提高市场竞争能力。

医疗服务产业化后，卫生行政部门要转变职能，从“办卫生”到“管卫生”，依法履行监督职能，不再直接干预卫生院日常经营活动，让卫生院按照市场需求自行组织医疗服务。

（三）转变服务方式和内容，开展医疗卫生服务

作为农村医疗卫生事业的主要载体——乡镇卫生院，与综合性或专科医院相比，在医疗市场竞争中乡镇卫生院处于劣势，发展空间不大。但在预防保健和慢性病防治等领域，特别是在当今人口老化和疾病变化的情况下，开展农村医疗卫生服务工作，乡镇卫生院则是一支生力军。县以上医疗机构解决处理疑难杂症，乡村医疗机构提供基本的医疗服务，尤其在交通不发达地区，乡级卫生院起到关键的中转作用，要从过去的“医疗型”向“社区防保型”转变。要勇于走出院门，走进农村，进入农家，主动提供服务。

同时，要优先发展农村医疗卫生事业。国家应继续加大对农村医疗卫生事业的资金投入，加快农村医疗体制改革的步伐，要像重视农村基础教育一样重视农村医疗卫生工作，确保乡镇卫生院基础设施建设和基层专业技术人才队伍的建设资金的投入，以便为农民提供最基本的医疗卫生服务，降低就医成本。要加大财政对卫生服务机构的投入，以体现国家公共卫生政策坚持“公平”、“人人享有健康”和“低收入人口优先受益”等原则。在加强乡镇医疗技术、设施设备建设的同时，加强村级医疗机构和药品经营机构建设，尽快建成“一村一个非营利性医疗机构”（在人口较为集中的地方设立药店，在各村设立不同形式的药柜）。要充分发挥乡村医生的诊疗指导作用，鼓励农民小病进行自我药疗，降低农民就医成本。

要建立农村医疗保健制度。一方面，建立农村医疗保障制度，可以从根本上解决农民的就医问题，刺激农民对医疗卫生服务的需求。另一方面，一套规范的医疗保障管理制度，有利于病人合理流向，减少医疗消费的盲目性，从而减少农民费用，使整个医疗服务市场进行有序的良性循环。要加快建立农村合作医疗体制，提出建议，争取上级对贫困地区的支持，尽快落实有关政策，在农村建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗体制。

（四）要加大对医疗机构收费的监督

目前，医疗市场出现的虚高，政府是有责任的，政府应承担农民看病的负担。仅靠市场调节医药价格的作用是有限的，政府必须加大监督力度。而现在的监督可以说是被动的，头痛治头、脚痛医脚，群众对乱收费有反映了有关部门才去查一下，缺少长效机制。笔者认为，除了卫生行政管理部门以外，其他政府部门如物价、审计、税务等要介入监督，医疗机构是减免税单位，税务部门可以查账征税，采取先征后退的方法监管。这样，就可以堵住和监督医疗机构的收支非良性化。要进一步规范药费收费行为，严格规范药品采购的方法和途径，严格控制“非营利性医疗机构”的营利行为。

（五）大力发展具有中国特色中医、中药事业，恢复、完善过去健全的医疗网络

“一把草，一根针”的中医、中药，是我国的独特优势，“赤脚医生”是中国新社会医疗卫生事业的一大特色，这在全世界也是独一无二的。一方面，中医、中药成本低，另一方面农村“赤脚医生”的覆盖面广。在计划经济时代，国家医疗卫生工作的重点就在农村，而农村把预防和消除传染病放在重中之重，再加上实行农村合作医疗和较为完整的医疗网络体系，使国家整个医疗工作在低投入、低成本、高运行中运作，农民群众对此是满意的，这种机制运行也是颇有成效的。因此，国家要出台更多的优惠政策，鼓励发展中医产业，并加大对中医、中药的投入，使这一传统医学发扬光大，更好地为广大农民群众服务。

2006年3月