第八节　单束单隧道重建前交叉韧带

一、概述

前交叉韧带损伤的手术治疗，开始于1898年，Battle采取手术缝合断端的方法来治疗。1913年Nicoletti利用自体肌腱在尸体上研究了前交叉韧带重建，1914年俄国Grekow在人体进行了肌腱移植手术，开创了肌腱重建前交叉韧带的先河。1920年Hey-Groves利用髂胫束重建前交叉韧带后，肌腱移植的方法被广泛采用，经过不断地完善，膝关节术后的稳定性得到明显的改善。1981年Dandy首次报道关节镜下前交叉韧带重建术。到目前为止，前交叉韧带重建效果明显提高，重建的方法也多种多样，但是仍然是采用股骨和胫骨单骨道的重建方法。

胫骨单骨道定位：Jones于1963年将髌腱中三分之一（胫骨附着点保留）通过胫骨前缘送入关节，然后缝合于股骨外髁侧壁来重建前交叉韧带，此方法遇到的问题是髌腱的长度变异较大，对于髌腱较短的患者，重建韧带的股骨点太偏前，影响手术效果。Paul Brief对于未成年患者采用的重建方法是：取半腱、股薄肌腱，不游离胫骨止点，将肌腱的游离端经内侧半月板前角下方穿出进入关节，然后绕过股骨外髁后上方。

over-the-top（OTT）穿出关节，达股骨外髁，将其固定于股骨外侧骨皮质。此方法虽然对膝关节伸直无影响，但韧带在伸直时紧张，屈曲45°后即松弛。Insall等利用髂胫束重建前交叉韧带时采用在胫骨上钻骨道的方法，将髂胫束从股骨外髁OTT引入关节，然后通过胫骨骨道固定于胫骨前方。此方法强调了重建前交叉韧带尽可能偏前内的部分，Ramond等持相同观点。直到1982年，Clancy等仍采用胫骨止点中心前5mm偏内的点为中心钻胫骨骨道。在1985年Odensten and Gillquist仍报道重建前交叉韧带的远期效果不佳，并认为与胫骨的骨道偏前有关，大量的临床报道涉及重建后关节伸屈受限和韧带失效，Brown等提出重建失败的主要原因是骨道定位的不准确和骨道非解剖位置，胫骨骨道偏前引起替代物和髁间窝撞击，常常需要股骨髁间窝成形来解决撞击问题，偏内的胫骨骨道同样会引起屈膝范围的受限。

Odensten解剖学研究认为胫骨止点中心和股骨止点中心连线在伸屈膝过程中长度不变，从而引入等长重建的概念，并建议将骨道中心定位于胫骨止点的中心。所谓“等长重建”是指膝关节在伸屈过程中韧带的长度保持不变而且韧带内的张力也不增加。研究者们多认为没有绝对的等长重建，膝伸屈过程中韧带的长度变化小于2mm即可视为等长重建。如果没有选择等长点重建，在关节活动时，股骨和胫骨止点之间的距离会发生较大的变化，引起替代物在某一角度的过度牵拉，从而引起它在其他角度的松弛，影响关节的稳定性，因此，等长重建成为前交叉韧带重建的一条重要原则。

二、手术适应证

一般来说，自体B-PT-B可以用在所有的ACL重建手术中。但以下两种情况，无论是自体B-PT-B还是同种异体B-PT-B都不是首选对象：生长发育期儿童的ACL损伤重建，由于股骨和胫骨的骺板没有闭合，骨道穿过骨骼容易损伤。文献报告B-PT-B骨块会导致骺板过早地部分闭合。对于生长发育期的青少年，采用腘绳肌腱作为移植物，股骨端用Endo-Button固定，胫骨端用双门形钉返折固定，对生长板影响最小，相对比B-PT-B安全得多。虽然股骨端采用Endo-Button固定，移植物在骨道中术后可能会产生“蹦极”效应造成骨道增宽，但临床研究证明，至今为止少有产生膝关节稳定性下降的后果。无论是PLB还是AMB部分损伤重建，采用B-PT-B作为移植物，因为骨道直径在8mm以上，钻取骨道时会造成交叉韧带在股骨与胫骨骨道上、下止点的破坏，界面螺钉固定会对止点处血供产生影响。采用2股半腱肌腱股骨端Endo-Button固定效果会更好。自体B-PT-B的取材、修整见有关章节内容。

三、手术入路的选择

进行ACL重建时，只需要常规的前内侧入路和前外侧入路即可。ACL重建前内侧入路比标准的前内侧入路低1cm，以便于放置胫骨定位器，使定位器的水平臂与胫骨平台平行。前外侧入路取自体骨-髌腱-骨已经使得髌腱本身受到一定程度的消弱，术中制备前外侧入路时，应尽量避免损伤髌腱。膝关节前外侧入路有两种作法，一种是在髌腱外缘与髌骨外缘交界处，另一种是在屈膝70°～80°，外侧关节间隙上缘延长线紧贴髌腱外缘处。在做关节镜外侧入路时，真正所触及的髌腱外缘多是髌腱外侧部的边缘与髌腱开始增厚的主体部分的交界处。

如果紧贴着髌腱外缘做外侧入路，会切断髌腱外缘部分，取了髌腱中1/3，又进一步损伤了外缘部分。B-PT-B取材部位的并发症有髌腱断裂的报道。因此，进行自体B-PT-B重建ACL手术时，制备前外侧入路应该注意保护髌腱外缘的边缘，前外侧入路最好旁开髌腱外缘0.5cm。

四、ACL单束重建胫骨隧道技术

Howard认为不论个人偏爱何种方法定位，都应该定在等长点上。Morgan等做关节置换时测得前交叉韧带的中心距离后交叉韧带前缘7～8mm，并且和膝关节的大小无关，并据此设计了一个紧靠后交叉韧带前方定位的定位器，将骨道中心点定位在PCL前方7mm，几乎相当于从外侧半月板前角内缘向胫骨髁间棘之间，胫骨内棘的前方2mm，并将后交叉韧带、外侧半月板前角和髁间内棘作为前交叉定位时的“标志”。

伸直时骨道应该位于股骨髁间窝前壁的后方，如果太偏前，会引起韧带和髁间窝的撞击；太偏后钻头有可能会损伤后交叉韧带。Hutchinson等发现半月板前角和前交叉韧带间的关系，有1/4的因半月板损伤、退变和缺失等原因不能测量，1/4胫骨前棘和前交叉韧带的关系因为胫骨内棘低平或者最高处宽广没有局限性的尖部而不可确定，后交叉韧带成为唯一一个可靠的定位参考标记。Hutchinson解剖发现前交叉韧带的后缘和后交叉韧带的前缘之间距离为6.7mm，前交叉韧带中心距后交叉韧带前缘10mm，与Morgan测得的7～8mm有很大差距。Mc Guire测得止点中心到后交叉韧带前缘的距离为7～10mm，并和膝关节的前后径有关。有人提出在术前测量膝关节前后径，但多数作者认为没有必要。Howell等认为即使将重建骨道置于胫骨止点的中心，仍有韧带撞击的情况，主张将胫骨骨道再向后移2～3mm，这样不但能够防止撞击，而且关节的伸直和屈曲都能得到明显改善，并基于防止撞击的观点设计了胫骨骨道的防撞击定位装置（One Step Tibial Guide,Arthrotek,Inc.,Warsaw,Indiana）。Miller通过尸体实验证实将胫骨骨道定位在胫骨止点后半部分即可避免韧带和髁间窝的撞击，而不需要防撞击定位器和其他个性的测量数据，Merchant T.C.临床结果发现胫骨止点位于中心点后方的重建较中心点重建效果更好。在胫骨中心点定位及其后方成为目前胫骨定位最常用的方法，韧带重建术后的效果得到了明显改善。但关于胫骨止点中心点到后交叉韧带前缘的距离各家测量结果仍有较大差异。

如果只简单地选择前交叉韧带的胫骨止点的中心来做重建交叉韧带的胫骨骨道，那么相对于髁间窝顶来说这个点偏前，容易出现前撞击，更向后一点选择胫骨骨道虽然并不是解剖重建自然的前交叉韧带，但恢复了前交叉韧带的功能，并能避免髁间窝撞击而引起的失败。可见，前交叉韧带胫骨定位经历了一系列变化。

文献资料所描述ACL单束重建胫骨隧道的定位，早期是以ACL单束结构为基础进行的。胫骨隧道的定位参照有以胫骨髁间嵴之间为参照、以PCL前方纤维为参照、有单纯以ACL残端的“足迹”为参照、有以外侧半月板前角游离缘作为参照的，也有上述方法中的2～3个结合起来进行胫骨骨道定位的。在术中，单束重建的胫骨骨道定位如果以内、外侧髁间嵴为依据，会因为AMB的胫骨止点包在内侧髁间嵴上，即AMB的胫骨止点已经跨越了内侧髁间嵴的顶点到达了内侧髁间嵴的内侧了，以内、外侧髁间嵴之间的概念定位会导致胫骨骨道偏外。如果以ACL残端作为定位标志，在许多情况下，特别是ACL陈旧断裂的患者，ACL的残端几乎被完全吸收，这时很难作为定位的参照。胫骨后缘增生严重的患者，胫骨髁间后窝的前壁也会有增生、变形，镜下所见的平齐胫骨平台的PCL前方纤维，就会被骨赘挡住，就会将骨赘顶部露出来的PCL纤维当成是平台水平的纤维位置，因为PCL纤维走行方向是从后下到内上的，PCL前方纤维的位置靠前，以PCL为参照容易将骨道位置定得更靠前，影响胫骨骨道的确定。随着人们对ACL止点解剖研究的深入，对ACL的AMB和PLB胫骨止点的进一步研究，已经为ACL单束重建的定位提供更准确的方案。

理想的单束重建胫骨骨道定位法是将胫骨骨道以前后和内外两个限制因素定位在每个膝关节ACL的AMB和PLB之间，而且为了防止重建的韧带与PCL撞击，该定位的止点应该较正常ACL足迹的中心点偏内、偏后。重复性较好又比较理想的参照线，就是外侧半月板前角游离缘的延长线（图6-51）。临床实践也发现，这样的定位方法既准确，重复性也好，受到其他因素的干扰也小。外侧半月板前角游离缘也会有一些变异，但比较少见。一旦因前角形态变异导致胫骨骨道定位困难，则以其他结构作为参照。在额状面上，单束重建胫骨骨道与正中矢状面的夹角是20°，则很难通胫骨骨道钻取股骨骨道（图6-52）。

ACL单束重建的胫骨骨道在矢状面上方向的确定是由胫骨骨道定位器上的角度决定的。在手术中术者选择的角度从40°～60°不等。我们对ACL的AMB与胫骨平台水平面夹角的测量是65.82°±5.47°，而PLB与胫骨平台水平面夹角的测量是51.59°±5.62°。也就是说，如果重建一个介于AMB和PLB之间的ACL单束结构，更符合解剖的单束重建胫骨骨道在矢状面上的夹角即胫骨骨道定位器上的标定角度应该是65°。但如果我们选择65°，要通过胫骨骨道定位和钻取理想的股骨骨道就会非常困难。相反，如果选作40°操作起来就非常容易。因此，许多人选择了40°，理由是单束重建本身也不是解剖重建且手术操作方便快捷。

同股骨骨道一样，术后对胫骨骨道位置的评价也很重要。Harner四分法的判定方法简单、实用、快速，是比较适合临床的一种方法。Harner四分法是将胫骨平台正中矢状面分成四等份，注意不是内侧平台的前后径和外侧平台的前后径四等份。Harner所标记的四等份线既没有延伸到内侧平台的最后缘，也没有延伸到外侧平台的最后缘，而是平台正中矢状面前后缘的连线。将此线分成四等份，正确的单束重建的胫骨骨道应该在第二等份内。比较容易犯的错误是胫骨骨道太靠前。反之，太靠后的胫骨骨道也是不正确的。

Steaubli的计算法（图6-53）的具体细节在图解中一目了然。如果ACL单束重建的胫骨骨道位置良好，oc/ox应该是43％。从投影的位置来看该方法与Harner四分法似乎不太一致，但从骨道口的位置来看，如果都用胫骨正中矢状面标定，其结果是一样的。Steaubli的计算法，评估胫骨骨道的位置非常准确，但是方法太复杂，一般都是在科研时对胫骨骨道位置进行量化。

自体B-PT-B单束重建ACL移植物的固定可参考有关章节。

五、股骨隧道定位与钻取技术

Hefzy等研究发现，股骨止点位置的轻度变化，均能够非常明显地影响韧带的长度和张力特性，股骨起点和胫骨之间大于3mm的移动会造成韧带张力增加400％，超出许多固定方法的拔出试验力（248N）。Melhorn指出股骨定位偏前和偏下会引起替代物在伸直时松弛，屈曲时紧张；股骨定位太偏上，则替代物伸直时紧张，屈曲时松弛。早在1963年，Jones利用髌腱中1/3重建前交叉韧带时由于远端保留的原因，替代物的长度不足，很难达到前交叉韧带的股骨止点，只能将髌腱近端缝合于股骨外髁的内侧面的前方，这种非解剖重建的方法容易导致韧带的松弛和关节功能受限。Mac Intosh等采用髌腱中间1/3和与其相连的髌骨表面腱膜以及部分股四头肌腱表层作为替代物，保持胫骨止点不游离，增加了替代物的长度，将替代物穿过股骨外髁后方“越顶”（over-the-top）点，在股骨外侧骨皮质固定，并报道了早期的优良效果。但是由于髌骨表面腱膜的强度远远低于前交叉韧带的强度，故而在薄弱部容易引起替代物的断裂，临床的远期效果不佳。虽然如此，Mac Intosh基于前交叉韧带的解剖提出的点重建的方法至今仍被Paul Brief等用于对未成年患者的重建，以避免损伤患者的骨骺。为了取得足够长度、强度一致的髌腱，Clancy将髌腱中1/3和相连的髌骨和胫骨游离，在接近over-the-top点附近钻取股骨骨道来重建前交叉韧带。Ramond等也提出股骨点，尽可能位于后上部分，由于符合前交叉韧带中最重要的前内束的解剖，成为早期重建的标准。为了尽可能达到股骨外髁后上部分，Norwood设计了经股骨外髁后方入路由关节外到关节内的定位装置。但由于早期重建点偏后上，重建的韧带在伸直时紧张，屈曲后即松弛。Penner等实验发现股骨侧不做骨道，肌腱绕过过顶点，固定在股骨外侧的方法，引起伸膝时替代物长度较屈膝90°时平均延长4.9mm，长度变化会导致韧带松弛失效，远期效果不佳。直到1985年，Odensten报道了重建前交叉韧带的远期效果不佳，并进行解剖研究认为，重建物的不等距现象是主要原因。他们进一步提出前交叉韧带股骨止点中心和胫骨止点中心连线的纤维，在膝关节屈伸过程中长度不变，将股骨定位点移到过顶点，屈膝135°时连线长度变短，较伸直位差10mm（35mm/45mm），股骨点较正常止点偏前方10mm。屈曲时连线的长度变长7mm（21mm/28mm），短于韧带的长度31mm。根据测量数值他们提出了韧带中心点重建和等长重建的主张。Hefzy等通过尸体的研究发现，在Blumensaat线的后端附近，接近过顶点位置存在一个等长过渡线区域，几乎占据了股骨止点的近端部分，面积80～90mm2，在等长线后方屈曲时纤维松弛，在此线前方的纤维屈曲时紧张。如果选择Blumensaat线后端远方3mm（正常韧带解剖止点的前上缘）为等长点，在股骨等长点和其后部的重建（后上和后下3mm），替代物均可在屈膝20°～120°明显恢复膝关节的稳定性，而且替代物本身张力并不高；如果选择重建点在等长点的前方3mm，会明显限制关节的活动，在屈膝80°韧带的张力会明显增加，此观点也得到Markolf的试验证实。Howard认为在过顶点韧带并不等长，韧带在伸直时紧张，而屈曲时松弛。

由于前交叉韧带慢性损伤，在手术时股骨残端常常吸收消失，手术当中多不能参考股骨的残端纤维为定位标志，确定股骨位置所能依靠的标志是股骨髁间窝后壁，特别是过顶点。为了更好地观察髁间窝后壁，术中常常需要屈到70°～80°，此时髁间窝后壁在冠状位上呈圆弧形，因此欧洲运动创伤、膝外科和关节镜科学学会建议在冠状面上以时钟位置确认前交叉韧带股骨止点的范围和定位点。在右膝前交叉韧带的股骨止点分布在8:00～11:00，等长重建多选择在10:30～11:00。Cooper等试验发现最等长的骨道位于髁间窝顶部12:00位，骨道后壁保留2mm的骨壁。Woo等通过5年以上的临床随访研究认为股骨骨道位于近端（深而向上，股骨骨道前壁位于股骨髁宽度后方40％）者88％的稳定，效果满意。骨道位于远端（浅而向上）62.5％的替代物失效。

前交叉韧带重建关键的一步就是选择理想的股骨隧道。最理想的隧道位置是能使移植物在膝关节整个运动范围内受的张力最小。为创建股骨隧道，识别股骨外髁的后皮质骨嵴以及确定过顶位置非常重要。ACL股骨定位以髁间窝外壁后缘为定位标志，过顶位前方7mm，导针的位置应定在左膝的1～2点和右膝的10～11点的位置。最理想的位置是在创建股骨隧道后，后缘皮质保留1～2mm。近年有人指出股骨侧双隧道重建ACL时，应分别定位于AMB与PLB股骨止点的中心。中心点的定位是否最合适，目前还不清楚。以前的研究仅指出前交叉韧带AMB股骨止点位于前近侧，靠近过顶位，PLB股骨止点位于后、远侧。王健全等人的研究表明，前内束股骨止点的面积略小于后外束，两束中心点连线的距离为（9.42±1.51）mm，后外束中心点到过顶位点连线的距离为（11.8±1.60）mm，到股骨外髁软骨缘的最小距离为（6.16±1.00）mm；前内束股骨止点中心点位于10:10±7（右膝）或1:49±5（左膝），为股骨侧双隧道重建ACL定位时选择中心点定位和过顶位定位点提供了国人的数据。

有人通过胫骨隧道或通过微切口完成股骨隧道的钻孔。K. Donald S.认为通过微切口对髁间窝外侧壁后部的观察最为清晰，如果能观察到髁间窝的最后部，那么股骨隧道就能得到适当的后置，这个位置就是正常ACL在股骨的附着点。如果使用经胫骨隧道技术，在股骨的导针穿过胫骨隧道时，膝关节应处于80°～90°的屈曲位。小于这个角度会导致后皮质爆裂，大于这个角度容易使导针前移。把导针尽可能平行地放在胫骨孔的中央可以避免在股骨扩孔钻通过时造成胫骨隧道的扩大。

1.股骨隧道的定位方法

有三种技术可用于股骨隧道的定位：双切口方法、单切口经胫骨骨道方法和单切口经前内入路方法。

（1）双切口方法　除常规胫骨前内侧入路外，需要附加一个外侧切口暴露股骨干骺端，利用前方或常采用的后方入口“C”形导向器定位、经股骨外髁向关节内钻股骨隧道，此方法最古老而且最容易定位，缺点是需要两个切口增加了创伤，术者的依赖性较强，重复性不佳，而且需要良好的视野以避免定位偏前。

（2）单切口经胫骨隧道定位法　使用带有舌状部分的导向器，舌状部分置于过顶点位置，因而骨道位置被标准化，可以通过不同大小的导向器控制骨道后壁到股骨髁后壁的距离，以避免骨道后壁的爆裂，是关节镜下重建越来越常用的方法。其缺点是受胫骨骨道的限制，对胫骨骨道的位置和方向依赖性强，定位的位置偏髁间窝顶，骨道可能处于非解剖位。

（3）经前内入路法　经前内侧入路所用股骨导向器可和经胫骨骨道的一样，但Howard设计了专用的导向器，其舌状部分和股骨髁后壁部分贴合更好。经前内入路避免了胫骨骨道的限制，骨道定位更向外侧在10:30位（右膝），位于解剖位置；由于骨道的方向和Blumensaat’线呈直角，骨道后壁不易爆裂。其缺点是定位时需要关节屈曲达130°，视野不佳，而且在矢状面上骨道的轴和替代物的轴向不一致，尤其伸直位时夹角更大，容易引起替代物对骨道前壁的压力过大，导致骨道的增宽。

Giron等通过尸体研究认为此三种方法定位的股骨隧道之间没有统计学差异，骨道前壁位于Blumensaat线前方的下部占64％～66％，骨道的下壁位于股骨髁高度的上部占26.5％～28％。虽然各种方法有不同的优缺点，但均可用于定位于股骨髁，尽量靠近端的位置上。当然，还有些术者相信自己目测的技术，不使用股骨定位器。Howard认为不论个人喜好如何定位，都应该定位在等长点上，虽然有经验的大夫可以通过裸眼定位股骨点，但不是很可靠，要求精确、重复性好的定位方法，应该依赖导向器定位。

近年，前交叉韧带对膝关节旋转的控制功能受到重视。等长重建由于靠近关节的旋转轴，其控制旋转的作用不足。解剖研究证实等长重建（右膝11:00位～12:00位）的骨道并非完全处于解剖位点上，前交叉韧带的大部分纤维要低于此位置，并且更加靠后，即位于等长区的后方，因此这些纤维在伸直位紧张，屈曲60°后松弛。在伸膝过程中此部分的纤维从前向后逐渐紧张，限制关节的前向移位。由于大部分运动均在屈膝60°以内完成，所以此位置的重建不但符合解剖，而且能在运动中较好地稳定关节。

Arnold等认为符合解剖重建的股骨隧道中心应位于10点位，即所谓单束中的“解剖重建点”。Loh进一步通过尸体进行生物力学研究表明10点位和11点位相比在较小屈膝范围时（30°）两者限制胫骨前后移位上功能相当，但在限制旋转方面，10点位更加优越，更加接近自然前交叉韧带的生物力学特性，但是，两种重建位置均不能恢复自然前交叉韧带稳定关节的功能。由于前交叉韧带的大部分纤维并非等长的，只有其前方少部分纤维接近等长，有不少学者赞成解剖重建，认为更加接近自然韧带的特性。由于10:00位更加向外，经胫骨隧道重建很难在此处定位，需要采用经位置较低的前内侧入路来定位。

在膝X线标准侧位片上，根据Bernard方法将股骨外髁前后径和Blummensaat线以远部分均分为四等分，更靠近Blummensaat线的位置（前后径的后方43％、上下径的上方8％）为等长重建，远离Blummensaat线的位置（前后径的后方25％，上下径的上方40％）为解剖重建。根据Stǎubli的研究，如果在侧位片观察前交叉韧带胫骨止点，胫骨近端前后径最宽处测量，前缘后方总长的25％处为韧带前缘，43％处为韧带中心，62％处为韧带的后缘。

无论采取任何重建方法，目前单束重建前交叉韧带所采用的自体替代物多是圆柱状，不能重建扇形展开的前交叉韧带的形态。

2.ACL单束重建股骨隧道的位置

确定ACL股骨隧道位置，必须对ACL股骨止点“足迹”（图6-3）进行解剖学研究。由于人种的关系股骨骨道定位的研究结果也不一致。关于股骨骨道位置的高低，文献报告多数关节镜医生使用的有五种：①右膝定在11:00，左膝13:00；②右膝在10:00，左膝14:00胫骨；③少数术者为了追求保险右膝定在10:00～11:00之间，左膝在14:00～13:00之间；④极少数术者将股骨骨道定位在比11:00或13:00还高的位置，比如11:30的位置；⑤最新趋势股骨骨道定位比10:00或14:00还低的位置。根据我们的解剖学研究，ACL单束重建时骨道位置应定在比10:00或14:00稍低一些的部位。

Loh、Freddie H. Fu和Woo等2003的研究结果显示，单束重建股骨隧道定位在10:00与定位在11:00相比，前者在控制膝关节前后稳定性和控制膝关节的旋转稳定性比后者好。是否10:00的位置或14:00的位置是最好的呢？目前尚无最终结论。

解剖学研究，ACL在股骨止点的后缘纤维与外侧髁间窝后壁的后缘平齐（图6-54）。虽然股骨隧道的厚度越往深处骨道后壁会越厚，但是骨道入口处的后壁决定着骨道的前后位置。因此，在股骨骨道钻取时，定位器应该是骨道定位并钻取后，在髁间窝外侧壁后部骨道入口处骨道后壁的厚度是1mm左右最佳。只有这样，才能保证重建的ACL的纤维止点尽量靠后，接近正常ACL的位置。

要实现股骨骨道后壁在骨道钻取后只有1mm的要求，就需要有多种规格的股骨骨道定位器。比如，股骨骨道的直径分别是6～12mm（翻修病例），则股骨骨道定位器的半径也不同（4～7mm）。如果只有一把7mm的股骨骨道定位器，用来定位并钻取直径6mm的股骨骨道，骨道位置会人为向前移动3mm，就容易导致韧带和髁间窝顶部撞击。

不同屈膝角度钻取的同一位点的骨道方向是不同的。如图6-55所示的实线代表屈膝90°经胫骨骨道所钻取的股骨骨道；虚线所带表的是屈膝120°经前内侧入路钻取的骨道，骨道方向几乎与Blumensaat线垂直。从骨道方向考虑，屈膝90°所钻取的股骨骨道在膝关节的正常屈伸活动过程中所受到的剪切力比屈膝120°经前内侧入路钻取的骨道要小。

3.股骨骨道位置的确认和评估

ACL单束重建股骨隧道技术包括ACL股骨与胫骨止点位置和骨道前后位置的确定及骨道方向的确定。股骨与胫骨隧道最佳位置的钻取固然重要，但是术后正确评估对今后总结经验教训，避免犯重复性错误。比如髁间窝外侧壁是隆起型还是陡峭型的，解剖上的差异对股骨隧道的定位有区别，避免这些不利因素造成的误差。术后X线片对骨道位置的评估十分重要。目前骨道评估方法有多种，比较公认的骨道评估方法还是Harner四分法（图6-56）。利用X线片的Harner四分法是至今为止最快捷、方便，又非常准确的评估方法。将Blumensaat线分为四等分，股骨隧道应在Blumensaat线的后1/4，如果骨道在第三等分处还可以接受，再往前骨道的位置就不正确了。

比较严谨的术者，术中用克氏针定位骨道后，在没有钻取骨道前用“C”形臂X线机透视确认骨道的位置，随之进行调整，使隧道的位置更加完美。