第十一节　骨栓肌腱结嵌压固定法单束重建前交叉韧带

一、概述

多年来，以自体骨-髌腱-骨为代表的ACL修复方法，被称为ACL重建的“金标准手术”。然而，髌骨软化、髌股关节病变、髌腱和脂肪垫纤维化等手术并发症以及髌骨骨折、髌前疼痛、髌腱挛缩和跪行疼痛等髌腱供区常见并发症越来越引起广大学者的关注。中老年患者多合并髌股关节骨性关节炎，青少年影响骨骺发育，都限制了B-PT-B方法重建ACL的临床应用。为避免B-PT-B方法所引起的系列并发症，腘绳肌腱成为目前ACL重建的主要移植肌腱，其股骨端多采用Endo-Button固定。由于移植物的固定点远离ACL正常解剖止点，导致移植物在骨性隧道内存在微动现象，即“蹦极效应（Bungee Effect）”和“雨刷效应（the Windshield Wiper Effect）”，这种微动使骨性隧道逐渐扩大，关节液浸泡影响隧道与肌腱的愈合。肌腱与Endo-Button之间通过编织带悬吊连接，如果编织带环过长，肌腱与隧道间的有效接触面积减少，也会影响肌腱与骨性隧道的愈合。作者自行设计并应用自体腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结和带髌骨块的股四头肌腱，在肌腱中间打结，股骨端采用嵌压固定法，关节镜下重建交叉韧带，取得了良好疗效。

为了进一步探讨嵌压固定法重建交叉韧带的可行性及生物力学特性，我们采用猪膝关节作为实验模型，针对股骨端不同固定方法，如带髌骨块的股四头肌腱嵌压固定法、带骨块的髌腱界面螺钉固定法和腘绳肌腱结嵌压固定法，胫骨端固定有肌腱编织缝合线骨桥打结固定法、肌腱编织缝合界面螺钉固定法，进行了生物力学实验。最大拔出强度结果显示：带髌骨块的股四头肌腱嵌压固定组和肌腱结组的最大抗拉强度接近正常ACL（699±153）N，大于B-PT-B界面钉固定组。胫骨端肌腱编织缝合后在骨桥上打结固定的最大抗拉载荷为（568±109）N（P＞0.01），肌腱编织缝合后采用界面螺钉固定的最大抗拉载荷为（364±105）N，统计学有显著性差异。在100N和400N时，肌腱结组和B-PT-B组的位移无显著性差异（P＞0.05），以上生物力学实验表明带髌骨块的髌腱和肌腱结嵌压固定，胫骨端采用骨桥上打结固定，方法可行。

为了维持移植肌腱的张力，防止韧带松弛，术前肌腱必须进行预张力，可降低肌腱的黏弹性。肌腱结必须完全嵌入到瓶颈状股骨隧道内，肌腱端的编织缝线一定要收紧，移植的多股肌腱必须均匀受力，否则在载荷状态下容易发生韧带松弛。

组织学研究：用成年山羊，模拟嵌压固定法进行动物实验研究，分别于术后4周、8周、12周和16周取两只动物，进行关节稳定性、放射学和组织形态学检查，观察移植物与股骨隧道的愈合情况和自然转归。结果显示，在最大载荷方面，肌腱结和肌腱-骨嵌压固定法＞B-PT-B界面螺钉固定，前者可以满足正常生理强度需求。两组移植物术后各时间点放射检查未见隧道扩大；HE染色检查显示术后12周有明显的腱-骨连接形成，16周移植肌腱和骨道愈合良好。可见，股骨端肌腱结和肌腱-骨两种移植物采用嵌压固定法重建ACL，其最大载荷强度＞B-PT-B界面螺钉固定法，能满足日常生理活动需求，有利于移植物的愈合。

二、骨栓腘绳肌腱结的制备

在胫骨结节内侧找到半腱肌腱和股薄肌腱，于鹅足附着处切断后套入肌腱剥离器，顺肌腱的纵轴拉紧肌腱，推进肌腱剥离器将肌腱取出，修整肌腱并编织缝合（图6-81），两端用2-0 Ethibond不可吸收线编织缝合，并进行肌腱预张力（图6-82），牵引重量为13.61kg（20镑），持续5～10min，在双股肌腱的中间打结（图6-83）。测量套管测得四股肌腱和肌腱结的直径（图6-84），四股肌腱的直径多为7～8mm，长度7～9cm，肌腱结的直径为11mm。如果肌腱较细或肌腱结与股骨隧道不匹配，可取骨栓5mm×11mm嵌入肌腱结内并缝合固定，骨栓肌腱结呈“T”形（图6-85），增加抗拉强度。

三、带髌骨块的股四头肌腱的制备

目前取腘绳肌腱进行交叉韧带重建已经被广大学者接受，并取得了良好效果。但是，当伴有内侧副韧带和ACL损伤，同时需要进行PCL重建、前交叉韧带翻修术等情况下，切取同侧腘绳肌腱受到限制，采用带髌骨块的股四头肌腱重建交叉韧带是一种理想的选择。为解决上述问题，作者设计并采用自体带髌骨块的股四头肌腱移植，股骨端嵌压固定法和胫骨端骨桥编织缝合线打结固定法重建前交叉韧带损伤，取得了良好的临床疗效。

带髌骨块的股四头肌腱切取与制备：于髌骨上极中线切开皮肤皮下组织（图6-86）5～7cm，显露股四头肌腱和髌骨中上2/3（图6-87）。屈膝关节，使股四头肌腱绷紧，沿股四头肌腱两边纵向切开长7～8cm，宽8mm，于肌腱与肌肉交界处切断（图6-88）。

用电动摆锯切取髌骨骨块，宽11mm，长15mm，厚5～6mm，连同肌腱一同取下，骨块肌腱束全长为7～9cm（图6-89）。缝合股四头肌腱、皮下组织和皮肤切口（图6-90）。修整骨块边缘，用套筒测量器测量骨块和股四头肌腱的直径（图6-91），供建立隧道参考。清理修整肌腱上的肌肉组织，用2-0 Ethibond不可吸收编织线缝合肌腱端2～3cm，尾端缝线供胫骨端固定用（图6-92、图6-93）。

四、建立胫骨和股骨隧道

1.胫骨隧道

屈膝90°，关节镜下清理膝关节，常规确定ACL胫骨端解剖止点，并打入导针确定胫骨骨隧道（图6-94）。环钻沿导针从胫骨结节内侧向ACL在胫骨髁间棘附着点处钻入，取出环钻内柱状骨块备用。胫骨隧道制备完毕后，在隧道口的下方10mm处用4.5mm的钻头钻孔，用直角钳将上下两个隧道口沟通，从下方骨孔将钢丝穿入隧道口（图6-95）。

2.股骨隧道

一般不做髁间窝成形术，膝关节屈曲90°置入ACL定位器，在股骨髁间窝ACL附着点的残端打入导针，导针从股骨髁干交界处的前外上方钻透骨皮质。在股骨外上髁沿导针用阶梯状联合钻钻透髁间窝骨皮质，阶梯状联合钻头的直径下1/3段为5～7mm，近2/3为11mm（图6-96）。

嵌入器直径比阶梯钻直径大1mm，然后用股骨隧道嵌入器从股骨隧道的近端打入隧道内（图6-97），成形后的隧道呈瓶颈样（图6-98）。

五、肌腱移植物的植入

将肌腱和牵引线从股骨隧道外口送入关节腔内，再从胫骨隧道外口插入抓钳，将缝线从关节腔牵出胫骨隧道外，术者拉紧肌腱缝线，反复屈伸活动膝关节20次（图6-99），以便使肌腱结和骨栓完全嵌入瓶颈样股骨隧道内（图6-100）。四束肌腱分两股，分别从胫骨隧道和其下方10mm的骨道穿出（图6-101），二组肌腱于骨桥上交叉打结并缝合固定（图6-102）。为了增加其稳定性，隧道内取出的松质骨回植入隧道口空隙内，胫骨隧道同时采用可吸收界面螺钉固定。

六、术后处理

术后膝关节采用卡盘支具保护9周，早期进行股四头肌等长收缩练习及直腿抬高锻炼，前2周内活动范围应限于45°，6周时屈曲应超过90°，8周时应能做全幅度活动。6周时进行闭链锻炼以恢复正常肌力及功能。2周内可扶拐部分负重下地活动，2个月后逐渐完全负重。6周左右或步态正常时可弃拐行走。

七、嵌压固定重建ACL的优点

不做髁间窝成形术，保留坚硬的皮质骨，有利于巩固隧道口的强度。“T”形骨栓肌腱结嵌入瓶颈状股骨隧道内，大大增加了移植肌腱与隧道的接触面积和摩擦阻力，有效阻挡肌腱结滑出，使骨栓与隧道的愈合更加牢固。重建的ACL股骨止点接近正常解剖止点，肌腱与隧道直径匹配合理、挤压严密，避免移植物在骨性隧道内微动现象，防止了骨性隧道扩大。肌腱结和骨栓嵌入瓶颈样股骨隧道内，与隧道挤压紧密，加之自体松质骨植入隧道，可有效防止骨道渗血和关节液浸入，有利于移植物与骨壁愈合。采用自体组织进行生物固定，组织相容性好，不使用高值耗材，且避免内固定物取出，节约了医疗经费。因无金属材料和异物植入，无金属伪影，不影响MRI检查结果。避免了取骨-髌腱-骨引起的供区取材并发症，特别是跪行疼痛，因而适合于不同年龄组的患者。对于骨质疏松的患者，由于不用界面螺钉固定，不用担心界面钉固定造成的骨道和骨块的切割而导致的固定失败。可同期进行前后交叉韧带联合重建，有利于功能康复。

八、嵌压固定法注意事项

根据患者情况的不同，要选用不同的肌腱移植物。如果是单纯的ACL损伤，特别是女性患者，多采用自体腘绳肌腱结；如果腘绳肌腱较细、骨质疏松或股骨隧道的直径与肌腱结不匹配，采用骨栓腘绳肌腱结；ACL损伤伴内侧副韧带损伤，膝关节内侧不稳定者，则采用带髌骨块的股四头肌腱移植。

手术中应当注意以下事项：肌腱必须进行预张力，否则术后易发生蠕变。肌腱结打在肌腱的中间，可避免在肌腱末端打结时肌腱滑扣；骨隧道的直径与移植肌腱的粗细要一致，隧道太细肌腱植入困难，太粗影响肌腱与隧道的愈合和稳定性。股骨隧道必须呈瓶颈状，完全嵌入到瓶颈处，使骨栓肌腱结与股骨隧道相匹配，以达到牢固的挤压固定。肌腱一定要进行预张力，以免肌腱蠕变发生松弛。把胫骨端固定，四股肌腱分为两股，从胫骨下隧道口穿出的一股要比上段长10mm，将缝合肌腱的编织线进行打结固定。胫骨端的肌腱固定，先通过肌腱编织缝合线在胫骨骨桥上打结固定，再行肌腱加强缝合固定的，注意不要肌腱与肌腱直接打结，以免发生滑脱或松动。多股韧带要调整好张力，保持受力均匀一致，否则发生松弛影响疗效。为增强胫骨端固定的稳定性，可加用可吸收界面螺钉挤压固定，同时在骨桥上打结固定。如果合并内侧副韧带损伤，将关节囊和侧副韧带紧缩并加强缝合，术后支具固定，取股薄肌腱不会影响内侧的稳定性。如合并后外侧角韧带结构（PCL）损伤必须修复，否则会影响膝关节的稳定性。