老年男性，发现乙肝21年，腹胀1个月余——肝内胆管细胞癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：左肝占位性病变，性质待查，肝癌可能性大。

诊断为肝癌的依据是什么？

答：①老年男性。

②主诉是发现乙肝21年，腹胀1个月余，既往有乙型肝炎21年。

③超声检查发现左肝肿物。

④查体剑突下可触及10cm×8cm肿块，质硬，压痛，边界不清楚。

胆管癌的危险因素有哪些？

答：胆管癌的发病原因尚不明确。文献报道其发病的危险因素包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病、先天性肝内胆管扩张症（Caroli病）、胆总管囊肿、病毒性肝炎（HBV和HCV）、肝硬化、原发性硬化性胆管炎（PSC）、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

应做哪些检查项目？各有什么临床意义？或有什么优缺点？

答：（1）血液检查　胆道梗阻时，肝功能检查提示胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。转氨酶可升高，伴有胆管炎时会显著升高。长期胆道阻塞可以导致脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E和维生素K）减少，凝血酶原时间延长。随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。

（2）血清肿瘤标记物　胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有一定的价值。

①CA19-9：约85％的胆管癌患者伴有CA19-9升高；CA19-9升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9水平持续升高，提示胆管癌。胰腺、胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有CA19-9升高。

②CA125：约65％的胆管癌患者伴有CA125升高。

③CEA：约30％的胆管癌患者伴有CEA升高。但肠道炎症、胆道良性梗阻、胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时CEA也可升高。

（3）腹部超声　是诊断胆管癌的首选方法，其优势在于能鉴别结石和肿块、判断胆管周围组织及门静脉是否受到侵犯，同时根据肝内胆管是否扩张判断梗阻部位并引导经皮肝穿刺胆道引流。

（4）腹部CT　可以提供如肿瘤位置、大小、单发或多发、是否合并胆管扩张和血管侵犯，以及有无腹腔淋巴结转移及远隔器官转移等有利的诊断信息；胆管癌患者多无肝硬化，肿瘤常造成胆管扩张，肿瘤无假包膜，可有瘤内钙化，晚期肿瘤常突破肝包膜扩散和侵犯邻近器官；胆管癌主要成分多为纤维基质，造影剂存留在肿瘤内可能形成典型的延迟强化表现。

（5）MRCP和MRI　是诊断胆管癌的最佳方法，它能清楚地显示肝脏和胆管的解剖和肿瘤范围，判断是否有肝脏转移。MRCP可较好地显示胆道分支，反映胆管受累范围。MRI血管成像可明确肝门部血管受累情况。

（6）超声内镜　若肿瘤位于远端肝外胆管，超声内镜能更好地观察肿瘤、局部淋巴结及血管受侵情况，并可引导细针对可疑病灶行穿刺活检以明确诊断。

（7）逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮经肝胆道造影术（PTC）对胆管癌的诊断各有优缺点。ERCP适用于了解梗阻部位以下的胆道情况，而PTC则适用于了解梗阻部位以上的胆道情况。两者均可取胆汁样本做细胞学检查，然而阳性率仅为30％左右，细胞学阴性并不能排除肿瘤。

（8）PET-CT　可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移进行评估，但胆管黏液腺癌可表现为假阴性。

对目前的诊断和治疗有何意见？

答：患者为老年男性，腹胀为首发症状，既往有乙型肝炎21年。根据影像学检查（左肝占位，12cm×8.2cm，4cm×3.2cm）、AFP 4.28μg/L等辅助检查结果，目前诊断为原发性肝胆管细胞癌（T4N0M0，ⅢB期），乙型病毒性肝炎。治疗上考虑规则性肝切除联合受侵脏器切除，同时抗乙肝病毒治疗，术后根据分期及病灶是否残留再给予相应治疗。

射频消融（RFA）治疗肝癌的原理是什么？操作步骤、适应证、禁忌证及常见的并发症有哪些？

答：（1）RFA治疗肝癌的原理　通过射频发生器产生的热能使局部达到高温而杀死肿瘤细胞。

（2）RFA的治疗步骤

①患者取仰卧位，超声引导下确定肝肿瘤部位及其大小，确定穿刺点及进针的角度与深度部位。

②在超声引导下将射频针准确穿刺达到瘤体最下部，打开射频针，接上肿瘤射频治疗系统。

③启动射频仪行射频治疗，功率从20W起，每分钟调高20W，90W后维持阻抗上升到最高；肿瘤局部温度可高达100℃以上。

④根据瘤体大小、位置及不规则性，每次采用多针、多点射频消融治疗方法，力争使瘤体完全凝固或绝大部分凝固。

（3）RFA治疗肝癌的适应证　肝癌直径≤5cm、病灶<3个、无门静脉癌栓、无肝外转移的病灶。

（4）RFA治疗肝癌的禁忌证　恶病质、重度黄疸、肝肾功能失代偿、活动性感染、门静脉高压伴出血倾向、凝血功能障碍和妊娠等。

（5）RFA治疗肝癌的常见并发症　上腹热感和腹痛、发热、肝功能损害邻近组织及脏器损伤、气胸、血气胸、出血、电极板皮肤烫伤、感染、迷走神经反射引起的心率减慢、心律失常、血压下降、针道种植转移等。

CT如何鉴别肝细胞癌与肝内胆管细胞癌？

答：肝细胞癌（HCC）为血供良好的肿瘤类型，血供来源的90％为肝动脉；另有10％的血供来自门静脉。CT增强扫描的早期果显示：①病灶区有明显的环状强化，强化区域缺乏规律性，且肝动脉的内径明显增大；②门脉期病灶部位的强化效果变弱，直径超过6cm的病变区域中包括有不规则的组织坏死区域；同时延迟扫描未表现出强化特点。

肝内胆管细胞癌患者的增强扫描特点有：①动脉期显示，肝脏边缘呈环形或延伸进肿瘤内，导致增强区域呈锥形；②病灶周围有异常灌注现象，且中心区域未坏死组织的强化结果不具有定型特点；③门脉期显示，增强幅度减弱，强化范围进一步扩大，扫描范围内的胆管区域存在明显结石。

主任医师总结

（1）胆管癌包含所有源于胆管上皮细胞的肿瘤，>90％为腺癌，根据解剖部位的不同分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝内胆管癌患者的临床表现无特异性，一般不出现胆管阻塞症状，常因影像学检查发现肝上孤立性包块而偶然被发现，随着病情的进展，可出现腹部不适，腹痛、乏力、恶心等症状。尽管大部分患者确诊时已处于疾病晚期，不适合手术，但完全切除仍是肝内胆管癌患者唯一的治愈性手段。

（2）可手术患者，术前应评估是否存在肝脏多发病灶，有无淋巴结转移或远处转移，因为超出肝门部的淋巴结转移和远处转移是手术切除的禁忌证。手术选择肝部分切除术，通常情况下施行肝大部分切除术，但是只要可以满足切缘阴性（R0切除肿瘤距切缘至少0.5～1.0cm），也可以考虑施行肝脏楔形切除术、段切除术、扩大切除术。2015年胆道肿瘤NCCN临床实践指南强调行肝门部淋巴结清扫术是合理的，因为不仅可以提供胆管癌的分期信息，还能在一定程度上评估预后。但是淋巴结转移到肝门部通常预示着预后差，切除只针对高度特异的患者施行。

（3）不可手术患者，可以采用吉西他滨和顺铂联合化疗、临床试验、以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗、氟尿嘧啶化放疗、局部治疗和支持治疗，动脉内化疗可作为临床试验。

（4）术后无局部残余患者，可观察、行临床试验和以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗；镜下切缘阳性或局部淋巴结阳性患者，建议行氟尿嘧啶化放疗或者以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗；残余局部病灶患者治疗同不可手术患者。