第3章 医学生在全科医学实习期间的职责

一、全科医学实习与住院实习或专科实习的比较

与住院实习或专科实习不同（患者因1～2个问题就诊），全科医学实习面对的患者各不相同，且患者常因多个复杂的医学和心理学问题而就诊。此外，还要面临全面卫生服务的挑战（危险因素的识别、疾病的预防和健康促进），而这些都要在相当短的就诊期间内完成。开始时完成这些工作对于实习生似乎是非常困难的，特别是转科初期。然而，在全科医学实习中，通过组织安排和实践，学生可以掌握应对和处理这些挑战的技能。

二、获取病史和完成体检

初诊患者的病史资料可以通过2～3次就诊而收集完善。每次就诊开始时先询问一些患者认为重要的问题。在倾听患者叙述病史的同时可询问其他健康方面的需求。例如，近期健康状况、慢性疾病病情等。当了解患者所关心的问题之后，医学生必须确定重点（一种内在的脑力工作），明确本次就诊需要解决的问题。与初诊患者首次接触的目标是建立一种和谐的关系，了解患者的病痛，并确保患者再次就诊进行随访。

体格检查的重点取决于患者的主诉。例如，患者主诉下背部疼痛，就没有必要做头颅五官检查。如果患者所患慢性疾病病情平稳，急性疾病似乎较为严重，那么此次就诊就可以用较短的时间来关注慢性疾病。如果更为详细的心理或健康相关行为的信息有助于患者病情的诊治，那么，获取此信息是很重要的。如果患者主诉上腹痛，应询问患者是否饮酒、有无应激情况。

对于初诊患者要获取完整的病史，包括家族史和遗传史、社会史、既往病史和健康相关行为（HRB），并开始着手全面的体格检查。实习结束时，学生应能够在30分钟内完成初诊患者的病史采集和体格检查。

三、向教师汇报

在与带教老师初次会见时，要向他们请教如何汇报患者的情况。在获取病史和完成体检后向老师汇报病情之前，利用几分钟的时间来理顺思路，然后以条理清晰、重点突出的方式进行汇报。在汇报中应包括鉴别诊断，必要时可以说“我不知道”（如果这是以医学知识作为基础）。你的带教老师也可能说“我不知道”。这是你在网上或教科书中查阅信息的好机会，并在下次值班时把这些信息告诉教师。这种行为是向带教老师进行反馈的一种方式，并证明你是一位渴求知识的自学者。

四、记录

全科医生主要采用以问题为导向的病历记录（问题定向病案，Problem Oriented Medical Record，简称POMR）方式记录病人每一次诊疗情况的详细记录，强调问题的突出情况。这种方法要求医师一律按SOAP（Subjective Objective Assessment Plan）的形式进行记录。SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式，目前被国外的全科医生用于记录病人的健康问题。该方法在国内全科医生中也逐步得到推广使用。

在接诊期间以SOA[主观资料（Subjective）、客观资料（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）]形式有针对性地书写记录。针对每一个问题的计划包括：诊断计划（检查）、治疗计划（处方）和患者教育（忠告）。在与患者讨论这些问题之前，必须向带教老师汇报，因为这些涉及费用、患者服务和风险问题，并且在法律上是带教老师对患者负责。要掌握书写门诊处方（由带教老师签字），所有记录和处方都要让你的带教老师仔细审查并签字。

1．SOAP的含义

S：代表病人主观资料（Subjective data）

主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。

O：代表客观资料（Objective data）

观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。

A：代表对健康问题的评估（Assessment）

评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和（或）主诉。所评价问题的名称须按统一使用的分类系统——基层医疗国际分类系统（International Classification of Primary Care，简称ICPC）来命名。

P：代表对问题的处理计划（Plan）

处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物—心理—社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）和对病人的教育等。

2．POMR健康问题记录方式SOAP书写范例

问题1：高血压

S头痛、头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。

O面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg, HR96次/分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。

A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）

问题1：高血压

P诊断计划

（1）心电图检查、X线胸片

（2）血糖、血脂测定，肾功能检查

治疗计划

（1）口服降血压药物

（2）低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d

（3）低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维

（4）控制饮酒

（5）控制体重，增加运动量

健康教育计划

（1）有关高血压知识指导、高血压危险因素评价

（2）生活方式和行为指导

（3）自我保健知识指导

（4）病人家属的教育

五、获取有价值的信息反馈

在实习期间应定期听取反馈意见，并在每一实习阶段结束时，就特殊问题向带教老师征求意见：我怎样才能提高汇报/记录水平？怎样才能更有效地利用时间？怎样才能做好膝关节检查？等。适当的时候也要给带教老师一些信息反馈。“希望您能帮助我预习膝关节检查方法”“我知道您很忙，但能抽个时间做一次心脏体检吗？”

六、对患者进行随访

对患者进行随访是所有临床工作尤其是全科医学的一项重要原则。开具各项检查时，应告知患者你将于何时、用何种方式通知其检查结果——不管是通过电话、电子邮件、信函还是通过随诊。仔细核对你所开具的检查结果。在实习初期，学生对各种检查结果的意义以及患者需要什么样的随诊都没有确切的把握，要和带教老师商讨这些问题。要与带教老师分析所有的异常结果。定期随访是了解连续性服务的重要性和益处的有效途径。

七、阅读时间和阅读内容

尽管全科医学实习所需时间比住院轮转花费的时间要少，但是要在两次接诊之间阅读或获取信息还是非常困难的。要提前到达诊所，在接诊之前查阅你将接诊患者的资料。通过全科医学或基层保健及网上资源或教科书，预习当日可能遇到患者所患疾病的特点及所需做的体格检查。