第三章 洁净手术室的管理制度及流程
第一节 洁净手术室的管理制度
一、洁净手术室工作制度
（1）凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，用后放在指定位置。外出时，应更换外出衣和鞋。
（2）手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑，限制参观人员，尽量减少不必要的活动。
（3）严格执行参观管理制度，除参加手术者及有关人员外，其他人员一概不准入内。凡违反无菌管理之处，一经指出，须立即纠正。施行感染手术的医务人员，术毕不得到其他手术间参观走动。
（4）手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置位置和使用方法，用后放回原处。有关急救药品、器材，必须随时备用，定期检查，及时补充及维修。一切器械、物品，未经负责人许可，不得擅自外借。
（5）手术完毕，对用过的器械、物品及时清洁或消毒处理，整理备用。严重感染或特殊感染手术用过的器械、物品，均须作特殊处理，手术间亦应按要求消毒处理。
（6）值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。
（7）凡需施行手术，应由各科主管医师填写手术通知单。择期手术应在前一天按规定时间送手术室，急症手术或紧急手术可先行电话通知手术室，并尽快补送手术通知单。需特殊器械或有特殊要求的，应在手术通知单上注明。因故暂停或更改手术，应预先通知联系。
（8）重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备。
（9）按时接手术病人进入手术间。危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术室人员处理。参加手术人员应按时洗手，准时手术。
二、洁净手术室参观管理制度
（1）凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科介绍信方可进手术室参观。科主任及指导医师除外。
（2）参观者需遵守手术室的各项规章制度。
（3）参观者须更换手术室专用的衣、帽子、口罩及鞋方可进入，外出时更换外出鞋及外出衣。
（4）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域30cm以上。
（5）参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。
（6）保持室内清洁、安静，不准吸烟。
（7）参观后离开手术间前应将参观用物放在指定位置。
（8）参观人员必须严格控制，每台手术限进修生2人，实习生1人。手术室护士长、巡回护士有权管理。
（9）除本院及进修人员能上手术外，其余（包括国内专家）人员一律需要医务科批文方可进入手术室。
（10）与手术无关的人员（含本院职工及其亲属、朋友）禁止参观。
（11）非本科手术不得参观，节假日、晚夜班谢绝参观。
（12）如果术中手术变更需要进入手术间者，须经麻醉科主任、手术室护士长同意后，着装整齐方可进入。
三、洁净手术室更衣更鞋制度
（1）保持更鞋、更衣间干净整洁。
（2）手术人员进入手术室前，办理好登记，先换拖鞋，然后领取衣裤、口罩、帽子到更衣室内更换整齐。
（3）手术后口罩、帽子、拖鞋放入指定的桶和筐内，衣柜钥匙交还手术室专管员。
（4）手术后脱下的手术衣裤立即放入专用桶内。
（5）浴室应清洁整齐，以供手术人员使用。
（6）重要物品请勿携入更衣室。
四、送手术通知单制度
手术通知单的作用是为了告知麻醉医师和手术室做好接诊准备，确保手术病人安全顺利的完成手术，为此规范手术通知单的递送及书写，要求如下：
（1）平诊手术应在手术前一天上午11时前送到手术室，以便手术室器械班人员准备手术器械，忌将手术通知单抛于桌面而延误手术，由手术科室自行负责。周六下午及周日不接收平诊手术通知单，只接待急诊手术，特殊情况需和麻醉科主任及手术室护士长联系，同意后方可在休息日加做平诊手术。
（2）手术通知单应按规定仔细完整填写，字迹清楚，特别是写清楚参加手术人员的名单，备注栏内写清楚所需特殊器械、体位及参加手术人员的名单。大手术参观者限3人，中手术限2人，小手术限1人（含本院医生）。
（3）急诊手术通知单应在通知单上注明“急”，备注栏内必须由科主任或主治医生签名方可生效。
（4）手术者必须由本院医生担任，进修及实习医生禁止单独执行手术。
（5）手术室有权根据手术量调整手术时间，并通知外科医生和麻醉医师。
五、洁净手术室管理制度
（1）洁净手术室分为洁净区、准洁净区、非洁净区，有病人通道、工作人员通道、物品通道（分为无菌物品和污染通道）。
（2）进入洁净手术室必须按照规定的净化程序和路线进行，不得私自改变。
（3）无菌操作应在气流的上风侧进行，对不干净的、污染的操作尽量在回风口附近进行。
（4）未按规定处理的物品不得带入洁净手术室。
（5）净化手术室空气微生物监测每月按国家规定进行。
（6）空气净化系统由中心机房专职人员监测并维护。
六、手术患者亲属等候区制度
（1）手术患者的亲属原则上应在病房等候手术，如病情需要与亲属随时联系时，可留1～2人在等候区等候。
（2）等候区应保持肃静，不得喧哗，观看电视时应调低音量，以免影响他人情绪。
（3）等候区内严禁吸烟、随地吐痰或乱丢杂物，以保持区内清洁卫生。
（4）等候区仅限当日手术的亲属等候，无关人员不得进入或滞留。
七、洁净手术室消毒隔离制度
（1）手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
（2）手术室应严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。
（3）进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。外出必须更换外出衣和鞋，手术拖鞋与私人鞋、外出鞋分别存放。
（4）手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。
（5）特殊感染手术应在负压手术间内进行，并挂隔离标志，术后及时进行终末处理。
（6）严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。
（7）为防止交叉感染，不同洁净级别的手术室应有各自专用的清洁用品并有标示，用后洗净消毒晾干；垃圾装入防尘袋中拿出。
（8）一切清洁工作均应在净化状态下湿式保洁。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。手术间每周彻底保洁清洗过滤网，每月做细菌培养1次（空气、物体表面等）。
（9）快速灭菌器每月做1次细菌培养，并做记录。
（10）所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。
（11）手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次使用。
（12）接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上铺盖一人一换。
八、乙型肝炎表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则
（1）均用一次性敷料，用后装入医用垃圾袋中焚烧处理。
（2）器械及物品：用1000mg/L的84消毒液浸泡所有污染的器械及物品30min后，再清洗消毒处理。
（3）被服类：将所有污染被服放入固定的有标记之污衣袋中，将污衣袋封口，送洗衣房处理。
（4）拖把：设置专用拖把，与普通拖把分别放置。
（5）手术间地面：用专用拖把以250㎎/L的84消毒液擦拭手术间地面。
（6）手术间物品：被血或分泌物污染处用250㎎/L的84消毒液擦拭，再用清水擦拭，其余手术床、灯、车、墙面、地面、各类家具及仪器表面均用250㎎/L的84消毒液擦拭。
（7）吸引器吸引管一人一用一更换，吸引器袋用后集中焚烧。
九、手术室访视制度
（1）平诊手术由巡回护士按照手术安排表到临床科室查阅病历，了解一般资料及临床资料。
（2）与医生沟通，了解手术方式、需用的特殊器械、用物，手术体位摆放方式。
（3）到病房看望手术患者，做自我介绍，了解患者身体状况（肢体运动及血管情况）、家庭状况、费用来源及心理状况，做好心理护理。
（4）交代患者术前勿化妆，取掉饰物、义齿等金属或贵重物品。
（5）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性及介绍手术环境、条件。
（6）术后3～7日到病区回访患者，询问伤口愈合情况和患者对手术室护理服务是否满意，并做好签名登记。
注：急诊手术患者不访视
十、洁净手术室安全制度
（1）定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做它用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。
（2）熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程。手术结束后，关闭电源、气源。电器设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。
（3）毒麻药品应有专柜贮藏并上锁，专人保管，使用进行登记。易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。
（4）值班人员应巡视手术室每个房间，负责水、电、气、门窗的安全检查，坚守工作岗位。如发现意外情况，应立即汇报有关部门。
（5）非值班人员勿任意进入手术室。
（6）手术室内严禁吸烟。
（7）接送病人注意安全，应由麻醉师、手术医生、护士三方共同送病人回病房或ICU。
十一、洁净手术间管理制度
（1）每个手术间设责任组长、责任护士各一名，负责其全面管理。
（2）建立手术间仪器设备使用登记本及物品基数卡，以利于管理。
（3）手术间内基础配置标明房间号定位放置，保持序号与房间号一致。
（4）手术间内消耗物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定位、定数、定类、定卡。
（5）每日术毕由洗手护士负责物品归位及指导保洁员做好卫生清洁工作，巡回护士负责填写手术间仪器设备、物品使用登记本各栏内容，并登记签名，每周由护士长检查。
（6）各种药品、消耗物品贴有标签，每周由供应部护士负责检查、更换及补充。
（7）各种电路、气路、空调系统等设备的运行状况，每周有专管技师负责检查、维护及检修。
（8）值班护士每天对各手术间进行一次全面检查，并登记签名。
十二、洁净手术室标本管理制度
（1）洗手护士负责保存手术标本，用记号笔在标本袋上标明病区、床号、病人姓名、性别、住院号、标本名称，并放入10%甲醛溶液浸泡固定。
（2）洗手护士督促医生填写病检申请单，病检申请单填写不全、污染、医师未签名者，应通知医师更正补充。
（3）洗手护士将固定好的标本和申请单交与手术室护理员，做好交接并双方签名。
（4）标本在每日下午上班后查对完毕送病理检验科，查对验收后双方签名。
十三、洁净手术室接送病人制度
（1）接送病人一律用平车。平车保持清洁、完好，注意安全，防止坠床，急、危重症病人由病房医师陪同护送入手术室。
（2）接病人时严格六查十对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、手术间、血型），同时检查病人的皮肤准备情况，衣裤清洁，嘱病人排便后，携带病人病历和所需物品等，随车推入手术室，病人的贵重物品，如首饰、现金、手表、义齿等不得带入手术室。
（3）接病人入手术室后，在换车间换车、给病人戴好帽子，与巡回护士按六查十对交接病历、物品，病人卧于手术床上，约束病人，防止坠床。
（4）婴幼儿由亲属陪同，基础麻醉后再接入手术间。
（5）术后病人由麻醉医师、手术医师、护理员共同护送至换车间，换车送至病房。
（6）护送途中，注意输液通畅，到病房后详细与病房护士做好交接班，交清病历、输液、输血、皮肤、护理记录单及病人物品，填好接送病人交接本，并签名。
十四、手术患者术前手术部位确认标示制度
为了明确手术部位，保障患者的手术安全，防范不良医疗事件发生，对手术患者手术部位确认做以下规定：
（1）术前一日病房护士根据手术医嘱落实腕带制度。
（2）手术患者术前准备过程中，责任医师须在手术切口部位进行标记（颜面部手术除外），对未进行手术部位标记的患者，手术室人员有权拒绝接受。
十五、手术患者查对制度
1．查对时机
（1）手术室护士接患者时与病房护士进行查对。
（2）手术室护士、病房护士共同到病房与手术患者进行核对。
（3）接手术患者的手术室护士在交换间与巡回护士进行查对。
（4）入手术间后麻醉前巡回护士与麻醉师、主刀医生、患者再次查对。
（5）巡回护士摆放手术体位前再次查对。
（6）切皮前，巡回护士、洗手护士、主刀医生、麻醉师再次查对。
2．查对内容
手术患者的科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位及标示、手术间号、腕带、血型。
特殊患者（聋哑、盲人、智力障碍、昏迷、学龄前儿童等）与其家属或被授权人进行核查。
十六、手术室物品查对制度
（1）清点内容：手术中无菌台上的所有物品（含厂家提供的各类物品）。
（2）清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
（4）手术开始前，巡回护士、洗手护士共同查对所用无菌物品指示胶带是否合格，并由洗手护士粘贴于登记本上并签全名。
（5）清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。
（6）手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。
（7）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。
（8）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
（9）严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。
（10）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。
（11）手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。
（12）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
十七、手术室防范手术患者压疮管理制度
（1）对手术病人应进行皮肤的评估，凡由手术科室带入的压疮应及时与所在科室护士长沟通，并上报手术室护士长；
（2）手术室护士长应及时到手术间查看，指导护士采取措施，并在手术护理记录单上注明；
（3）特殊体位病人，护士必须对其采取预防措施，合理使用防压用具，预防压疮的发生；
（4）手术完毕再次检查全身皮肤情况，据实填写手术护理记录单，并与病房护士详细交接；
（5）对于术中发生皮肤压红者于术后3日内回访，并记录在送病人登记本上。
（6）每月进行防范讨论。
十八、器械清洗管理制度
（1）所有接触患者的器械，必须清洗。清洗工作必须在指定场所进行，洗手护士与清洗人员严格交班，防止器械丢失。
（2）清洗人员须按手术器械清洗流程进行处理。
（3）清洗完毕器械要清洁无污、无锈，刀、剪、钳等清洁光亮、无血迹，关节灵活。
（4）清洗人员坚守岗位，按院感要求穿戴防护用具，以免发生职业暴露。
十九、手术室手部卫生规范与质量监管制度
1．洗手的指征
（1）进入或离开手术室前必须洗手。
（2）处理清洁或无菌物品前。
（3）手术操作前后。
（4）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
（5）戴手套之前，脱手套之后。
（6）入厕前后。
2．手消毒指征
（1）为患者实施手术操作之前。
（2）接触感染伤口和血液、体液之后。
（3）接触致病微生物所污染的物品之后。
（4）连台手术之间手处理方法：前一台如为无菌手术，接台时只需要更换无菌手术衣及手套后再次涂抹消毒液即可；前一台如为污染手术，接台时必须严格洗手后涂抹消毒液再穿无菌手术衣及手套。
3．手部卫生的监督管理
（1）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
（2）使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
（3）确保消毒剂的有效使用浓度。
（4）定期对手术医生及手术室护士进行手的细菌学检测。
（5）定期与不定期监控手术医生及手术室护士手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
二十、手术室职业暴露防护制度
1．防护措施
所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2）在麻醉、手术操作、器械清洗过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染医务人员身体时，还应当穿戴防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（3）医务人员手部皮肤发生破损时禁止参加手术。
（4）医务人员在进行手术操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。
（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
2．处理措施
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口部的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（4）上报院感办、医务处或护理部、体检保健中心进一步做相应处理。
二十一、手术室危急值报告制度
（1）急诊科直接送入手术室的病人未采集血标本者，由手术室巡回护士采集血标本。
（2）标本采集后专人快速送检验科检查。
（3）手术过程中取下的组织需要做快速病理切片的，先电话通知病理科，再由专人快速送达病理科检验。
（4）快速检验值及快速病理切片报告通过电话传到所在手术间由主刀医生直接接听并复述一遍。
二十二、手术室质量管理追溯制度
1．手术室护理质量标准
1）管理工作
（1）手术室布局合理，环境整洁、安静，洁净手术室分为洁净区、准洁净区、非洁净区，有病人通道、工作人员通道，无菌物品通道和污染物品通道。
（2）工作人员着装整洁，符合消毒隔离要求。
（3）器械室、敷料室、药品室的物品放置整齐，有专人管理。
（4）各种制度健全，包括岗位责任制、洁净手术室管理制度、查对制度、差错登记制度、参观制度、消毒隔离制度、标本管理制度、访视制度等。
（5）设备仪器保持良好状态，有专人管理，有使用及保养记录。
（6）各种物资定期检查及领取，以保证手术使用。
（7）设征求意见本，每月征求手术科室医生的意见，对所提意见有解决措施。
2）工作质量
（1）做到术前、术后访视，有记录。
（2）接送病人及病人在手术室要注意遮挡病人，保护病人隐私并注意保暖。
（3）洗手护士台上配合熟练，台面保持整洁，器械、敷料有序放置。
（4）巡回护士术前根据手术要求，协助手术医生摆放体位，术中与台上人员及麻醉师配合默契，台上所需物品供应及时，做好病情观察及手术记录单的书写记录。
（5）严格要求各项查对制度，标本及时固定并送检，有交接记录。
（6）手术进行中工作人员态度要认真，不谈论与手术无关的事，不高声讲话，保持安静严肃的手术环境。
3）护理文件书写
（1）手术护理记录单用蓝黑或者碳素墨水笔填写，字迹清楚、整洁，不漏项。
（2）手术前后器械护士和巡回护士须清点、核对后逐项准确填写。
4）护理质量检查
（1）护理部每月进行一次护理质量检查，科室每周进行一次护理质量检查。
（2）对检查中存在的问题，科室予以公示一周，并与星级考核挂钩，进行原因查找，提出整理措施，并于下周予以效果验证。
二十三、输血安全管理制度
（1）输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话并签署输血治疗同意书。
（2）严格执行《输血查对制度》，即“三查八对”（查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；核对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血型、血交叉结果、血液种类和数量）。
（3）血液取回后在室温下放置20～30min后及时输入。
（4）输血中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备；同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善保管以便备查。
（5）护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历做永久保存。同时详细记录有无输血反应等情况。
二十四、输血查对制度
（1）采集血交叉标本时必须仔细查对申请单（尤其是原始血型），标本标签必须与病人情况相符。如有疑问应立即查询，确保无误。
（2）领取血时，认真做好“三查八对”（查血的有效期、质量和输血装置是否完好；核对床号、姓名、住院号、血瓶（袋）号、血型、血交叉结果、血液种类和血量）。
（3）输注前必须经2人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子）及血交叉报告，无误后方可执行。
（4）输血过程中应严密观察病人输血情况，出现输血反应时，及时采取救治措施，保留血袋查找原因并上报。
（5）输血完毕后，再次执行“八对”，将血袋送往输血科并签字。
二十五、洁净手术室卫生清洁制度
（1）手术室卫生工作均应采用湿式打扫。
（2）手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒剂再彻底擦拭2次，并清除污液、敷料和杂物，然后用消毒液清洁地面。
（3）每日用消毒剂清洁内走廊2次。
（4）每日用消毒剂清洗拖鞋，每日擦拭鞋柜及更换外出服。
（5）每周对手术室的四壁、门、窗及室内各用物进行大扫除，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。
（6）接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。
（7）所有进入洁净区的物品、设备，应拆除外包装擦拭干净后方可推入。
（8）洁净手术室清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒，具体要求如下：
①每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。
②每日手术前净化系统提前30min开机，长时间不用的手术间除做好风口等洁净工作外，应提前开机12h。
③严格洁污流线，避免交叉感染。
（9）特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。
二十六、无菌物品管理制度
（1）进入无菌间的无菌物品必须符合无菌要求。
（2）无菌物品由供应部人员每日检查一次（灭菌及有效期、名称、有无松散潮湿），检查出的不合格的物品立即重新灭菌。
（3）灭菌包按日期先后顺序摆放，超过1周未用的及时拿出复消。
（4）使用者按要求取用并经2人（巡回、洗手护士）核对检查符合标准后，由洗手护士将3M胶带贴于粘贴本上，双方签字后方可使用。
（5）一经开启的无菌物品禁止归还无菌间，送入器械间重新灭菌后方可使用。
二十七、一次性物品管理制度
（1）科室使用的各类一次性医疗用品，必须从物资供应科或中心供应室领取，并建立账册进行登记。
（2）使用后的一次性医疗用品，一律按照《医疗废物处理办法》和《消毒技术规范》的要求处理，回收至供应室或送焚化间焚烧，并建立登记本，不得重复使用。
（3）使用后的一次性注射器、输液器、气管导管等必须初步消毒、毁型后交由供应室处理。
（4）定期做好各类一次性医疗用品检查。
二十八、医疗废物管理制度
（1）使用后的医疗废物按要求分别放入不同的盛装容器内。
（2）医疗废物盛装不能超过垃圾袋或者容器的3/4，转运前须进行有效封口（垃圾袋结扎，容器加盖，利器盒闭合），检查容器是否破损，以防转运途中遗漏。
（3）工作人员在接触或分类处理医疗废物时，应戴乳胶或橡胶手套，处理完毕立即用流动水洗手，必要时消毒双手。
（4）专人负责医疗废弃物的交接，并做好登记和签名。
（5）禁止医疗废物在非储存地倾倒、堆放，任何人不得转让、买卖医疗废物，违者严惩。
二十九、手术室护理差错管理制度
（1）科内建立差错事故登记本。对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人均详细登记。护士长及时组织讨论、总结，提出改进措施并填写护理缺点、差错纠正措施处理报告，上报护理部。
（2）凡发生大差错、事故的，当事人应立即如实写出书面检查，待后处理。
（3）一般差错每月底由护士长将护理缺点、差错纠正措施处理报告上报护理部，重大差错事故及时（24h内）上报护理部。
（4）发生差错、事故后应立即向科主任、护士长报告，并组织抢救，以减轻或消除由差错事故造成的不良后果。同时，应妥善保管好原始资料，严禁隐匿事实，涂改病历和销毁证据。
（5）对发生的护理差错首先由科内差错评定小组进行讨论，提出处理意见后科内公布。
（6）同类差错在同一个月同一人出现2次的，加重处理。
三十、手术室不良事件报告处理制度
1．需要报告的重大抢救及特殊事件
（1）涉及灾害事故、突发事件、严重工伤、重大交通事故、大批中毒等所致死亡或同时伤亡3人及以上的抢救。
（2）知名人士、境外人士的抢救。
（3）涉及有医疗纠纷或严重并发症的医疗及抢救。
（4）涉及刑事案件的自杀和他杀手术。
（5）突发甲类及乙类传染病手术患者。
（6）手术工作人员受到职业暴露伤害等。
2．报告程序
参加抢救的医护人员应立即口头或电话向科室领导及医务科、护理部报告，节假日、夜间应向院总值班报告，并做好记录，积极抢救。
三十一、进修实习生管理制度
（1）在护理部领导下，科室具体负责实习计划的拟定和落实。包括实习生的思想教育、临床教学、组织纪律的管理，对严重违反纪律和规章制度的进修实习生及时上报护理部处理。
（2）制订检查实习情况的执行情况，及时解决其反馈的问题，以保证进修实习计划的完成。
（3）进修实习结束后，对进修实习生进行出科考试，评定成绩并写出评语。
（4）进修实习生请假一天以内科室护士长审批。
（5）保持手术室肃静整洁，工作认真负责，下班后不可在手术室逗留。
（6）遵守手术室各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见，遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。
（7）严禁在手术间污物桶内丢弃纱布、纱垫或者其他点数物品，以免混淆清点数目。
（8）未经许可不得随意搬动手术室器械、设备及物品。
（9）参观手术时距手术人员应超过30cm，不得在室内尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间，不得在手术区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。
三十二、手术分级管理制度
1．手术分级
手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级。
（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（2）三级手术：技术难度较大、手术过程复杂、风险度较大的各种手术。
（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。
（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
2．手术医师分级
（1）住院医师：住院医师指从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师指从事住院医师岗位工作3年以上。
（2）主治医师：主治医师指从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师指从事主治医师岗位工作3年以上。
（3）副主任医师：副主任医师指从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师指从事副主任医师工作3年以上者。
（4）主任医师：主任医师指从事主任医师工作3年以内。资深主任医师指从事主任医师工作3年以上。
（5）根据三级医院负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
3．医师手术权限
各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）
（1）住院医师：在上级医师指导下，可支持一级手术。
（2）高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（3）主治医师：可主持二级手术。
（4）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。
（5）副主任医师：可支持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术及新技术、新项目手术。
（8）资深主任医师：主持四级及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
（9）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会（或请市医学会专业委员会）考核认定。
（10）进修医师根据进修管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并上报医务科批准执行。
（11）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
4．资格准入手术权限
各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
5．手术审批权限
（1）常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。
（2）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。
（3）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并实施手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予以处置并同时报告上级医师。
（4）新技术：根据医院新技术准入制度执行。
（5）对重大手术、致残手术、新技术的前10例应报医务处及分管院领导审批。