第三节 钾代谢失衡病人的护理
钾是体内最重要的无机阳离子之一，其中近98%存在于细胞内。钾具有诸多生理功能，如参与和维持细胞的新陈代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性及心肌的生理功能等。钾的代谢失衡分为低钾血症和高钾血症，以前者为多见。低钾血症指血清钾浓度低于3.5mmol/L，高钾血症是指血清钾浓度超过5.5mmol/L。
一、低钾血症
【护理评估】
（一）健康史
1．钾丢失过多 常为缺钾和低钾血症最主要的病因。如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等致胃肠道消化液大量丢失是常见原因。长期使用排钾利尿剂、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期等。
2．钾摄入不足 如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
3．钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）如代谢性碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素等。
（二）身心状况
1．神经-肌肉兴奋性降低的表现 肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。
2．胃肠道症状 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。
3．心脏功能异常的症状 主要为传导阻滞和节律异常。
4．中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，烦躁不安，嗜睡或抑郁。
5．泌尿系统症状 因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿增多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。
6．代谢性碱中毒 表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅，面部及四肢肌肉抽动、手足抽搐、口周及手足麻木，有时可伴有软瘫。
（三）辅助检查
1．血液检查 血清钾浓度低于3.5mmol/L，血pH值升高且常伴代谢性碱中毒。
2．尿液检查 尿量增多，尿比重下降。
3．心电图改变 缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
（四）治疗原则
治疗除控制原发病外，纠正低钾血症最安全可靠的办法是尽快恢复病人的正常饮食，多吃含钾丰富的食物，适当补充钾盐。如口服氯化钾控释片或10%氯化钾，但对胃肠刺激较大。不能口服者应静脉补钾。
（五）心理-社会状况
低钾引起明显肌无力和胃肠功能障碍，常使病人感觉茫然，软瘫和呼吸抑制令病人恐慌、焦虑不安，神经功能改变还可引起意识混乱或抑郁反应。
【护理诊断及合作性问题】
1．有受伤的危险 与骨骼肌无力和意识不清有关。
2．活动无耐力 与骨骼肌无力有关。
3．知识缺乏 缺乏低钾血症的有关知识。
4．潜在并发症 心律失常、心跳骤停。
【护理措施】
（一）控制病因或诱因
及时控制呕吐、腹胀等原因，防止钾继续丢失；病情允许时，尽早恢复饮食，补充含钾高的食物，如豆、菜、果、蛋、肉中含钾丰富。
（二）正确执行补钾计划
补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%氯化钾。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。静脉补钾的原则如下。
1．见尿补钾 一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。
2．浓度勿高 补液中钾浓度不宜超过40mmol/L（氯化钾3g/L），即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。
例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？
假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X×10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。
3．滴速勿快 补钾速度一般不宜超过20～40mmol/h，即成人静脉滴注速度不超过60滴/min。
4．总量限制 补钾量应限制在60～80mmol/d（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3～6g/d）。
5．禁止静脉推注 禁止直接静脉推注10%氯化钾，必须稀释后经静脉缓慢滴注，以免引起血钾突然升高，导致心跳骤停。
（三）增加病人活动耐受力
依据病人耐受程度，为其制定循序渐进的活动计划，并根据其肌张力的改善程度，逐步调整活动内容、时间、形式和幅度，且主动协助或鼓励病人实施活动计划，使之逐渐增加活动耐力。
（四）并发症的防治及护理
严密观察病情，在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦病人出现心律失常应立即通知医师，积极配合治疗；若出现心跳骤停，应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。
【健康指导】
1．指导病人用药和饮食，停用排钾药物（如保钾利尿剂），注意监测血钾浓度，并定期复诊。
2．长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。
二、高钾血症
【护理评估】
（一）健康史
1．钾摄入过多 可见于大量输入库存血、静脉补钾过量或过速以及输入过多含钾药物（如青霉素钾盐）等情况。
2．钾排泄减少 如急性肾衰竭少尿期、应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）、肾上腺皮质功能减退及各种原因引起的醛固酮分泌不足。
3．细胞内钾释出过多（钾的分布异常）如严重挤压伤、大面积烧伤所致的大量细胞内钾转移到细胞外。
4．代谢性酸中毒。
（二）身心状况
1．神经肌肉系统症状
（1）轻度高钾血症病人为神经-肌肉兴奋性升高的表现 手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽搐。
（2）重度高钾血症病人为神经-肌肉兴奋性降低的表现 四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。
2．胃肠道症状 恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻等。
3．心脏功能异常的症状 可有心动过缓、心律不齐，甚至出现舒张期心跳骤停。
4．微循环障碍的表现 血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。
（三）辅助检查
1．血液检查 血清钾浓度高于5.5mmol/L，血pH值降低且常伴代谢性酸中毒。
2．尿液检查 尿钾含量增高。
3．心电图改变 血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现，即早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。
（四）治疗原则
高钾血症有致心跳骤停的危险，除及时治疗原发病和改善肾功能外，一旦发现应积极采取有效措施降低血钾水平，并对抗心律失常。
（五）心理—社会状况
病人常见的心理反应是焦虑，当高钾血症引起严重心律失常，甚至心跳骤停时，家属恐慌不安。
【护理诊断及合作性问题】
1．有受伤的危险 与软弱无力、意识恍惚有关。
2．活动无耐力 与肌无力及弛缓性麻痹有关。
3．焦虑 与神经肌肉应激性增加有关。
4．知识缺乏 缺乏对引起高血钾原因的了解。
5．潜在并发症 心律失常、心跳骤停。
【护理措施】
（一）积极处理原发病
积极改善和保护肾功能；对严重创伤病人及时清除坏死组织，引流血肿等。
（二）降低血清钾浓度
1．禁钾 立即停给一切含钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
2．转钾（使钾离子暂时转入细胞内）
（1）静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+-K+交换。
（2）25%葡萄糖100～200ml，每5g葡萄糖加入1U胰岛素静脉滴注。
（3）对于需要限制输液量的病人，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30U，持续24小时缓慢静脉滴注。
3．排钾
（1）应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。
（2）腹膜透析或血液透析。
4．抗钾 如已出现心律失常，因为钙有对抗钾的作用，能缓解钾对心肌的毒性作用，所以常用10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml立即缓慢静脉推注，必要时可重复使用，因其作用时间持续不足1小时。
（三）并发症的防治及护理
对有发生高血钾危险的病人，严密观察病情，及时观察心电图和测定血钾，最好持续心电监护，以及时发现心律失常，特别是严重心律紊乱如室颤、心脏停搏。应随时做好急救准备，一旦情况紧急，立即施救。
【健康指导】
1．指导病人要限制含钾高的食物，向病人介绍缓解疼痛、维持正常排泄的相关知识，增进病人的自我护理能力。
2．根据病人需要提供病情和治疗的信息，在讲解高钾血症的影响时，避免增加病人的心理压力。