第三章 外科休克病人的护理

学习目标

1．掌握失血性休克、感染性休克病人的护理评估、护理措施、健康指导。

2．熟悉休克的概念及分类；熟悉失血性休克、感染性休克的常见护理诊断、问题、护理目标。

3．了解休克的病因、病理生理。

休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减，致组织灌注不足、细胞代谢紊乱、受损、微循环障碍为特点的病理过程。休克发病急，进展快，如未能及时发现及治疗，则可发展成为不可逆阶段引起死亡。护理人员应充分认识休克不同阶段的病理生理特点，密切观察病人变化，配合医生进行积极救治，以去除病因，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善脏器功能及恢复细胞的正常代谢。

（一）病因与分类

休克分类方法很多，按病因分为低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类。其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。低血容量性休克包括创伤性休克和失血性休克两类。创伤性休克常见于严重的损伤，如骨折、挤压综合征等；失血性休克常由于有效循环血量锐减引起，如消化道大出血、肝脾破裂出血等。感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，常见于严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。

（二）病理生理

有效循环血量锐减以及由此引起的急性微循环灌流不足、细胞代谢紊乱和全身重要脏器功能障碍，是各类休克的共同病理生理改变。其微循环的变化可分为3期。

1．微循环收缩期 又称休克代偿期。当机体有效循环血量锐减，血压下降，通过压力感受器的反射，交感-肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加等，使心跳加快，心排血量增加，以维持循环血量的相对稳定。此外还通过选择性使外周和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，循环血量重新分布以保证重要脏器的供血。由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉间短路和直接通道开放，增加了回心血量随着真毛细血管网内血流减少，压力降低，血管外液进入血管，也从一定程度上补充了循环血量。若能在此时去除病因，休克容易得到纠正。

2．微循环扩张期 又称休克抑制期。若休克继续发展，流经毛细血管的血流继续减少，组织因严重缺血处于无氧代谢状态，大量乳酸类酸性代谢产物堆积，组胺等活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌由于对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，致大量血液淤滞于毛细血管，管内静水压力升高、通透性增加，血浆外渗至第三间隙；血液浓缩，血黏稠度增加；回心血量进一步减少，血压下降，重要脏器灌注不足，休克进入抑制期。

3．微循环衰竭期 又称为微循环失代偿期。随着病情继续发展，滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（DIC）。随着各种凝血因子的消耗，激活了纤维蛋白溶解系统，出现广泛、严重的出血倾向。由于组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重；加之代谢产物和内毒素的作用，使细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、坏死，引起广泛组织损害甚至多器官功能受损。

【护理评估】

（一）健康史

了解病人有无外伤大出血病史；有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史；是否存在严重的局部感染或脓毒症；发病以来是否进行补液等治疗干预。

（二）身体状况

按照休克的病理和临床特征，将休克分为休克代偿期、休克抑制期（表3-1）。主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤淤斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。

（三）辅助检查

1．血、尿和粪常规 ①红细胞计数、血红蛋白质和血细胞比容测定，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失血，升高则提示有失液。②白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。③尿比重增高常提示血容量不足。④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道出血。

2．动脉血气分析 反映呼吸功能和酸碱平衡动态。休克时，因过度换气，二氧化碳分压（PaCO2）一般低于正常或正常。若超过5.9～6.6kPa（45～50mmHg）严重肺功能不全。PaCO2高于8kPa（60mmHg），吸入纯氧后仍无改善，应考虑在急性呼吸窘迫综合征。

3．中心静脉压（CVP）可反映相对血容量和右心功能，正常值为0.59～1.18kPa（6～12cmH2O）。低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH2O）则提示充血性心力衰竭。表示CVP和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标，见表3-2。

4．肺毛细血管楔压（PCWP）可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP正常值为1.06～1.59kPa（8～12mmHg），小于0.8kPa反映血容量不足（较CVP敏感）；增高提示肺循环阻力增加，大于4.0kPa（30mmHg）提示有肺水肿。

其他检查，如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝肾等器官功能情况。

（四）治疗原则

针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的治疗措施。其治疗原则包括：尽快恢复有效循环血量；积极处理原发疾病；纠正代谢紊乱；应用血管活性药物；保护重要器官功能，预防MODS。

（五）心理-社会状况

评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对治疗和预后的了解程度。休克病人起病急、病情进展快、并发症多，监护设备及抢救措施较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。

【护理诊断及合作性问题】

1．体液不足 与大量失血、失液有关。

2．心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关。

3．气体交换受阻 与有效循环血量锐减、缺氧、呼吸型态改变有关。

4．体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。

5．恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。

6．潜在并发症 感染、MODS等。

【护理目标】 病人体液失衡得到改善；能维持正常的心排血量；呼吸平稳；体温恢复正常；恐惧感减轻或消除、情绪稳定，能配合诊疗护理工作；无相关的并发症发生。

【护理措施】

（一）急救护理

1．保持呼吸道通畅 解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。

2．平卧位或休克体位 急救病人可取平卧位，或临时安置病人于头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑循环。

3．处理原发伤 对有创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用止血方法为局部压迫和结扎止血带法；必要时使用休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，还可促使血液回流，改善重要脏器的血供。

4．其他措施 如镇静、保暖，避免过多的搬动。

（二）一般护理

1．休息与体位 ①将病人安置在通风好、温湿度适宜的抢救室或单间病房，设专人护理，减少搬动和探视，定时室内消毒，避免院内感染。②入院病人，在扩容得到初步保障的条件下宜采取平卧位。③病情许可时，定时为病人翻身、拍背，按摩受压部位的皮肤，及时更换床单和衣物，保持皮肤干燥，预防压疮发生。

2．保持呼吸道通畅和吸氧 及时清理呼吸道异物，必要时作气管切开；对昏迷或神志不清的病人，应将其头偏向一侧，避免误吸、窒息。常规给氧，氧流量为6～8L/min，若病情好转，可间歇性给氧。肺水肿的病人用乙醇湿化给氧，可改善通气。

3．维持正常体温 注意保暖，若病人出现体温下降、畏寒，可加盖棉被、羊毛毯等；也可通过调节室温升高体温，一般室内温度以20℃左右为宜。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张、休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。对感染性休克病人的高热，应采取积极的降温措施，如物理降温、药物降温，并及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理。

4．预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，避免坠床或输液管道等意外损伤。

（三）病情观察

1．意识 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若神志清醒，说明循环血量已基本足够；如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。

2．生命体征 休克者脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg，表明休克存在；血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/min或小于8次/min表示病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。

3．皮肤色泽和温度 可反映周围组织循环情况。大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有淤斑，四肢温冷；如果肢体皮肤干燥、红润、四肢转暖，说明末梢循环恢复。

4．尿量 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。若尿量少于25ml/h，表明血容量不足；尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾衰竭；尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。

5．辅助动态监测 定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。

（四）心理护理

关心、安慰病人和家属，稳定其情绪。适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，使他们能够很好地配合治疗与护理。

（五）治疗配合

1．扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也最有效的措施。

（1）建立静脉通道 迅速建立两条以上的静脉输液通道，一条保证扩容，加一条保证各种药物按时按量滴注。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。

（2）合理补液 根据用药目的，正确执行医嘱，合量安排输液顺序。根据病人心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度，见表3-2。

2．配合处理原发病 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病。如对失血休克需要手术止血者做好急症手术前的准备；感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。

3．应用血管活性药的护理 休克病人常用血管活性药物缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。临床常用的血管收缩剂有去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等；常用的血管扩张剂有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。休克发展到一定的程度都伴有不同程度的心肌损害，应用强心药可增强心肌收缩力，减慢心率，常用多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷等。护士应遵医嘱给药并注意：①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。②血管扩张药必须在补充足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。④使用强心苷类药物前密切观察心跳的节律和速率，准确把握药物剂量，严防低血钾发生。

4．纠正代谢紊乱的护理 休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容后即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠，作用迅速确切。为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法，可选用氢化可的松200～500mg/d，疗程1～3日为宜；改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。

5．维护重要器官功能的护理 保持呼吸道通畅和吸氧，维护肺功能；如吸氧状态下仍有低氧血症，应配合医生气管插管和辅助通气，维持PaO2在70mmHg以上，预防肺功能障碍。对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。

6．防治感染 由于外伤或休克时机体免疫功能下降，容易引发感染，应注意预防。在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染；对有创伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥；加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。

【健康指导】

1．加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害。意外损伤后见有活动性出血者应争取就地包扎止血；搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大或移动过快，防止机体继续损伤。

2．发生感染或高热时应及时就医。

复习思考题

一、名词解释

休克

二、简答题

1．联系休克病人的病理生理，阐述休克的临床表现。

2．如何对休克病人进行病情观察和监测？

3．休克病人的急救措施有哪些？

三、病案分析

1．男，40岁。因车祸发生脾破裂，就诊时，血压60/30mmHg，脉率115次/min，病人烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，表浅静脉塌陷，少尿。

（1）该病人可能发生了什么？

（2）列出该病人的主要护理诊断和护理措施。

2．李先生，40岁，车祸后120急救入院。表情痛苦，神情紧张，面色苍白；查体：肢体冰凉，右大腿变形，中段外侧有一开入伤口，见活动性出血，血压95/70mmHg，脉率106次/min，呼吸急促。

（1）病人是否出现了休克？若有，属于休克的哪一期？

（2）当前该病人的护理诊断有哪些？

（3）请拟定该病人当前的护理计划。