第一节 概述

为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体的代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。

【外科病人代谢特点】

（一）饥饿状态下的代谢变化特点

因病情需要，病人要求禁食或不能正常进食，机体处于饥饿状态，机体为了维持代谢稳定，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的适应性改变。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。

（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点

严重创伤或感染时，机体处于应激状态，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。③脂肪动员及分解加强，但由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪的分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解持续进行。④体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。

【外科病人的营养需求】 机体必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。

（一）能量需要量

根据Harris-Benedict公式计算：

BEE（男性，kJ/d）=（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A）×4.18

BEE（女性，kJ/d）=（655.1+9.563W +1.85H-4.676A）×4.18

公式中的W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄

再根据病情将BEE乘上校正系数可得出病人疾病状态下的实际能量需要量（表4-1）。

（二）营养素需要量

1．糖 在饥饿状态或其他病理情况下，糖的供能一般要占全部能量的55%以上，成人每日生理需要量至少自外源补给葡萄糖100～150g。需要注意的是，机体利用葡萄糖的能力是有限的，以体重估计在5mg/（kg·min）左右，在应激状态下还会下降，如过快过多地补糖可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等并发症。

2．蛋白质 我国健康人，按体重估计，蛋白质的基础需要量是1.0～1.5g/（kg·d）。一般外科病人，由于体内蛋白质分解增强，可能适当增加到2～3g/（kg· d）。需要注意：①必须充分提供热能才能保证体内蛋白质的合。②严重感染、损伤等应激状态下，由于机体糖耐氧量降低，须适当减少热量供给，增加蛋白补给，进行代谢支持。③肾衰竭、氮质血症者须控制蛋白质的供给量。

3．脂肪 一般认为正常成人每日摄入50g脂肪即能满足要求，但在疾病等应激状态下，脂肪成为主要能量供应物质，应占40%左右。以临床上使用较多的脂肪乳剂为例，按成人体重计算，用量为1～2g/（kg·d），高代谢下还可适当增加。

4．其他营养成分 根据病情适当补充各种机体需要的电解质、维生素和微量元素。

【营养支持途径】 营养支持途径分为肠外营养和肠内营养两大类。肠外营养（parental nutrition, PN）是指经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，就称为全肠外营养（TPN）。肠内营养（enteral nutrition, EN）是用口服或经胃肠途径鼻饲供给病人营养素的方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称为全肠内营养（TEN）。