第三节 肠外营养

【适应证】 当外科病人出现下病症而胃肠道不能充分利用时，可考虑提供肠外营养支持。①营养不良。②胃肠功能障碍。③因疾病或治疗限制不能经胃肠摄食或摄入不足。④高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术。⑤抗肿瘤期间。

【输注途径】

（一）周围静脉

当肠外营养支持不超过2周者或PN量较少的及作为饮食或肠内营养的补充，可采用经周围静脉输注，此法方便实施，并发症少。

（二）中心静脉

中心静脉系指上、下腔静脉，可通过穿刺其属支静脉到达。长期进行全肠外营养支持病人选择中心静脉途径为宜，最常用途径为锁骨下静脉、颈内静脉与颈外静脉。

【输注方式】

（一）全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）方式

将每天所需营养物质，在无菌条件下按次序混入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。TNA又称“全合一”营养液，强调所供营养物质的完全性和有效性。

（二）单瓶输注

在无条件以TNA方式输注时，可以单瓶方式输注。若单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与此相关的代谢性并发症。故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注。

【并发症】

（一）穿刺及导管相关的并发症

1．空气栓塞 可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落所致。一般一次进入空气达100ml，对人体已具有危害性。一旦疑有空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头高足低位。

2．导管头端异位 穿刺置管时可发生，多表现为循环和呼吸系统症状如呼吸困难，失血性休克、心脏压塞、心律不齐，错位部渗液、肿胀等。应予以停止输液，拔管和局部处理。

3．气胸、血胸、血气胸 是锁骨下静脉常见并发症。主要为胸闷、胸痛、咳嗽、发热；严重者可有呼吸困难，甚至严重缺氧，血压下降，休克的表现，胸部X线示气胸或液气胸改变。一旦发生可穿刺抽气、抽液或置管闭式引流。

（二）感染性并发症

包括局部和全身感染，与置管技术和护理有密切关系，局部感染者穿刺部位有红肿、疼痛、硬结、脓性分泌物，导管性脓毒症表现突起寒战、高热。在营养支持期间找不到其他感染灶时，应考虑其已存在。

（三）代谢性并发症

由于病情丢失电解质（如胃肠减压、肠瘘）过多而补充不足，导致体液失衡，低钾血症及低磷血症在临床上很常见；葡萄糖溶液输注速度太快或机体糖利用率下降（如糖尿病、严重创伤及感染），容易出现高血糖，严重者可导致高渗性非酮症昏迷。