第四节 营养支持代谢病人的护理

【护理评估】

（一）健康史

了解病人有无相关病史：①进食不足或进食不能的病史，如幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等。②高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染等。③慢性消耗性疾病的病史，如恶性肿瘤、肠瘘等。

（二）身体状况

准确地评价病人的营养状态是营养支持的前提，也是评价营养支持效果的有效方法，因此，需要有客观的参数和统一的标准。

1．身高与体重 我国成年人理想的体重（kg）=身高（cm）-105，若比理想体重低15%即提示营养不良。体重变化可直接反映营养状态，但应排除缺水或水钠潴留引起的体液平衡失调等因素的影响。

2．肱三头肌皮褶厚度 可间接反映机体脂肪储存情况。正常参考值：男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。

3．上臂肌肉周径 可用于判断机体肌体积的变化。上臂肌肉周径（cm）=上臂中点周径（cm）-肱三头肌皮褶厚度（cm）×3.14。正常参考值：男性为22.8～27.8cm，女性为20.9～25.5cm。

4．其他 长期营养不良可致贫血、水肿，其严重程度也反映了机体的营养状况。

（三）辅助检查

1．血浆蛋白质测定 是营养评价的重要指标，包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白。营养不良时，都出现了不同程度的下降。见表4-2。

2．免疫功能测定 周围血液总淋巴细胞计数可反映人体细胞免疫状态，计数＜1.5×109/L则提示营养不良；延迟性皮肤过敏试验基本能反映人体细胞免疫功能，营养不良时可见皮肤反应低下。

3．氮平衡测定 氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）-24小时排出氮量（g/d）。营养不良时呈负氮平衡。

（四）心理-社会状况

病人往往不能正常进食或处于营养不良状态，部分病人需要较长时间进行营养支持，应注意评估病人及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，以及对营养支持的接受程度和营养支持费用的接受能力。

【护理诊断及合作性问题】

1．营养失调 低于机体需要量与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关。

2．舒适的改变 与无法经口进食、留置喂养管/静脉导管、输入高渗液体及长时间输入营养液致活动受限有关。

3．潜在并发症 腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。

【护理目标】 病人营养状况得到改善；病人接受肠内、外营养期间未主诉不舒适；病人未发生与营养支持相关的并发症。

【护理措施】

（一）肠内营养支持病人的护理

1．营养液应现配现用，保持调配容器的清洁、无菌。悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间应小于6～8小时，当营养液内含有牛奶及易腐败成分时放置时间应更短。

2．取合适体位并妥善固定喂养管。有意识障碍、胃排空迟缓者或经鼻胃管、胃造瘘管输注营养液的病人喂养时取半卧位，上身及头部抬高15°～30°，喂养后1小时内尽量不搬动病人，以防反流和误吸；经十二指肠营养管或肠造瘘管滴注者可取自由体位。

3．输入营养液的温度应保持恒定（38°～40°），过热可烫伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。

4．营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入，使病人在3～4日内逐渐适应。营养液用量由800ml/d可渐增至2500～3000ml/d；浓度由12%渐增至25%；速度由40ml/h渐增致120ml/h。采用分次输注时，每次量不超过200ml，于10～20分钟完成，两次间隔不少于2小时。

5．保持管道清洁、通畅，加强口腔、鼻腔或胃肠造口处的护理。输注营养液前后、连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前后，都应有用20～30ml的温开水或生理盐水冲洗管道。长期留置鼻胃（肠）管者，应每天用油膏润滑鼻黏膜，胃、空肠造瘘者应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。

6．做好营养监测和并发症的观察 准确记录24小时出入量，配合医生定期进行相关检查，及时评估病人全身情况的改变，观察和判断有无并发症发生。出现胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等应减慢输入速度、降低营养液浓度，严重者可暂停管饲12～24小时，不良反应一般可以缓解。病人如有异常情况出现，及时与医生联系，配合处理。

7．心理护理 告知病人及家属并解释肠内营养的原因、必要性、方法、使用时间、可能的产生的不适及配合的注意事项。让病人及家属了解肠内营养可能带来的生活方式的改变。

（二）肠外营养支持病人的护理

1．严格无菌操作 营养液在无菌环境下配制，若暂时不输，应在4℃左右低温保存，并于24小时内用完。

2．做好静脉导管护理TPN导管必须专用，严禁进行营养支持外的任何其他用途。每日在无菌操作下更换与静脉导管相连接的输液管及输液瓶、消毒静脉穿刺部位并更换敷料。

3．保持导管衔接牢固和输液畅通，注意防止输液中断、空气进入或接管脱落，否则可能引起气体栓塞。翻身时避免导管受压、扭曲。

4．加强巡视，按医嘱调整滴注速度。营养液浓度也是由低至高、输入速度由慢到快，使病人在2～3日内逐渐适应。

5．做好肠外营养监测和并发症观察。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象，病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应高度怀疑导管感染；若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。出现上述情况时，护士应马上告诉医生，并遵医嘱进行处理。

6．心理护理 向病人和家属解释该项操作的必要性、安全性和临床意义，同时亦应告知肠外营养支持的费用及产生的临床效益和并发症，以得到病人及家属的理解、配合和支持。

【健康指导】 告知病人营养不良对机体可能造成的危害，使之认识到合理营养支持的临床意义，可能情况下鼓励病人经口进食，并在康得过程中保持均衡饮食。

复习思考题

一、名词解释

肠内营养 全肠内营养 肠外营养 全肠外营养

二、简答题

1．简述评病人营养状况的指标。

2．简述行肠内和肠外营养支持的护理要点。

三、病案分析

1．一男病人，70岁，胃癌姑息性切除术后第5天，禁食，血清白蛋白25g/L经空肠造瘘进行肠内营养支持（500ml/d）。肠内营养支持的第2天，病人主诉在营养液输注期间腹部不适，24小时排便6次，且大便不成形。体检：T 37.4℃; P 92次/min; R 20次/min；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便隐血试验（-）；粪便常规检查（-）。

（1）该病人出现何种并发症？

（2）试述肠内营养支持期间导致上述并发症的相关因素有哪些？

（3）对进行肠内营养支持的病人如何预防上述并发症的发生？

2．一女病人，55岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T 38.5℃; P 100次/min; R 24次/min; BP 90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清蛋白20g/L；粪便隐血试验（+++）。

（1）为该病人可实施何种营养支持？依据是什么？

（2）该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些？如何选择？

（3）简述该种营养支持方式的主要并发症及预防措施。

（刘玉云）