第二节 手术中病人护理

学习目标

1．掌握手术人员的准备。

2．熟悉手术室管理、常用手术器械与物品、手术室护士主要岗位与配合。

3．了解手术室设施与设备。

手术室是对病人进行手术治疗、检查及抢救的场所。手术室的护理工作是为病人提供安全的手术环境，使病人顺利进行手术，为疾病的顺利康复打下基础。

一、手术室的设施与设备

（一）手术室的布局要求

手术室的设计坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。

（二）手术室区域划分

为达到减少污染，限制通行的目的，设计上将手术室分为三个区域，即非限制区、半限制区和限制区。非限制区在外围，包括外走廊、接收病人区域、更衣室、休息室等。半限制区在中间，包括办公室和附属工作间。限制区在内侧，包括洗手间、手术室和储存间等。

（三）手术间

医院手术间数目与外科病床之比为1∶20。

1．分类 可分为无菌手术间、相对无菌手术间和有菌手术间。

2．面积 手术间的面积根据手术的不同而不同，一般手术间面积25～40m2。

3．设备 手术间的基本设备有手术台、无影灯、器械台、麻醉机、吸引器、供氧装置、高频电刀、药品、空调等。

（四）附属工作间

包括敷料准备间、器械刷洗间、器械间、洗手间、麻醉恢复间等。

二、手术室的管理

（一）手术室一般工作制度

1．凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

2．院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

3．各科择期手术，应在手术前1日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

4．手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。

5．术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

6．严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

7．室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

8．严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

9．手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

10．手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查1次，专人负责。

11．负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

（二）手术室医院感染管理制度

1．入室人员的管理

（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

2．参观制度

（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。

（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。

（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。

（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。

（三）手术室的消毒隔离制度

1．严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

2．认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养1次，要有据可查。

3．浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

4．手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5．巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

6．接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

7．做好各类物品的终末消毒。

8．手术间紫外线要求：功率≥30W/m3，灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70μW/cm2。

9．凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

（四）手术室安全制度

1．手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。

2．手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。

3．剧毒药品应上锁并由专人保管。

4．值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。

5．非值班人员勿任意进入手术室。

6．凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。

7．如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。

三、常用手术物品与器械

（一）基本手术器械

1．手术刀 手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀柄一般与刀片分开存放和消毒。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片。

2．手术剪 手术剪一般分为两大类：组织剪和线剪。组织剪用以分离、解剖、剪开组织，锐利而精细。通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作用弯组织剪。线剪多为直剪，用以剪断缝线、敷料、引流物等。此外，拆线剪主要用来拆除缝线（图6-1）。

3．手术镊 手术摄用以夹持或提取组织，便于分离，剪开和缝合，也可用来夹持缝针及敷料等。其种类较多，有长和短、有齿和无齿之分，还有为专科设计的特殊手术镊（图6-2）。

（1）有齿镊 又名组织镊，其前端有齿，用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织。夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。

（2）无齿镊 前端平，其尖端无钩齿，用于夹持组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于肠壁、血管、神经及黏膜等的夹持。

4．血管钳 血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳。另外，还可用以分离、解剖组织、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针，或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽（图6-3）。

5．持针钳 持针钳也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合组织，有时也用于器械打结。其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，缝合时不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后l/3交界处，且将缝线重叠部分也放于针嘴内，若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断（图6-4）。

6．其他常用钳类器械

（1）布巾钳 前端弯而尖，能交叉咬合。主要用以固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开（图6-5）。

（2）组织钳 又叫鼠齿钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好。用以夹持纱巾垫与切口边缘的皮下组织，也用于夹持组织或皮瓣作为牵引（图6-5）。

（3）卵圆钳 也叫持物钳。钳的前部呈环状，分为有齿和、无齿两种。前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针及引流管等，也用于夹持敷料作手术皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助暴露止血，后者主要用于夹提肠管等脏器组织。

（4）肠钳 有直、弯两种。钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管和内容物流动。

7．缝针与手术用线

（1）缝针 缝针是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三个基本部分组成。

1）直针 适合于宽畅或浅部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道黏膜层的缝合，有时也用于肝脏的缝合。

2）弯针 临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。无损伤缝针主要用于小血管、神经等的吻合。

3）三角针 针尖前面呈三角形（三菱形），能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面皮肤缝合。

4）圆针 针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、膜腹和神经等。

（2）缝线 用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。缝线可分为吸收线和不吸收线两大类。

8．常用牵引物 牵引钩习称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作。可分为手持拉钩和自动拉钩两类。根据手术需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同而分别命名。

9．吸引器 用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头，橡皮管，玻璃接头，吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外型有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管。双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。

（二）布类及敷料

1．布类 手术室常用的布类物品有手术衣和各种手术巾、手术单。

（1）手术巾 主要用于遮盖切口周围的皮肤。孔巾用于小手术和穿刺。

（2）手术单 主要用于遮盖切口上下端未经消毒部分。

2．敷料类 一般有纱布和布类制品。

（1）纱布块 用于消毒皮肤，拭擦术中渗血，脓液及分泌物，术后覆盖缝合切口，进入腹腔应用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压，蘸除积液，不可揩擦、横擦，否则易损伤组织。

（2）大纱布垫 用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布可作腹腔脏器的保护用，也可用来擦血，为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。

四、手术人员准备

（一）一般准备

进手术室要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好口罩及帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲，并除去甲缘下积垢。手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

（二）手臂消毒法

在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等都藏有细菌。手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面，故在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿手术衣，以防止这些细菌污染手术伤口。

沿用多年的肥皂刷手法已逐渐被应用新型灭菌剂的刷手法所代替。后者刷洗手时间短，灭菌效果好，能保持较长时间的灭菌作用。洗手用的灭菌剂有含碘与不含碘两大类。

1．肥皂刷手法

（1）参加手术者先用肥皂作一般的洗手后，再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手和臂，从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。反复刷洗三遍，共约10分钟。用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。

（2）将手和前臂浸泡在70%乙醇内5分钟。浸泡范围到肘上6cm处。

（3）如用新洁尔灭代替酒精，则刷手时间可减为5分钟。手臂在彻底冲净肥皂和擦干后，浸入1∶1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待其自干。手臂上的肥皂必须冲净，因新洁尔灭是一种阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的1∶1000新洁尔溶液一般在使用40次后，不再继续使用。

（4）洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。

2．碘伏刷手法 肥皂水擦洗双手、前臂至肘上10cm 3分钟，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0.5%碘伏的纱布球涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。

3．灭菌王刷手法 灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3～5ml刷手和前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴手套。

如果手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘伏或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手。

（三）穿无菌手术衣和戴手套的方法

目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，仅少数使用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。

1．穿无菌手术衣 将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，仍由别人在身后将带系紧（图6-6）。

2．戴无菌手套 没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不应碰到手套外面。

（1）戴干手套法 取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。

已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口（图6-7）。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。

（2）戴湿手套法 手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。

五、手术室护士主要岗位及配合

手术是多名医务人员参加的集体工作，一般有手术者、助手、麻醉医生、手术护士、巡回护士参加。除分工外，更加重要的是相互配合，共同完成手术。手术室的护理工作主要体现在术前准备、术中配合、术后整理三个方面，根据分工的不同，其职责不同。

（一）器械护士的职责

1．术前到病室探视病人，了解病情。必要时参加手术前讨论会，熟悉手术步骤，以便与术者密切配合。

2．应提前半小时洗手、穿手术衣等。铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械桌上，与巡回护士详细核对器械、纱布、盐水垫、缝针等。

3．协助铺好无菌手术布单。

4．当皮肤切开后，应立即将切过皮肤的刀与擦拭过皮下血迹的纱布垫收回不再使用，换以清洁的刀片及湿纱布垫。按手术步骤准确地传递器械，尽可能以手语表示。器械用毕，迅速取回擦净，归还原处。吸引器头每次使用后，需要用盐水吸洗，以免血液凝固而造成管腔堵塞。

5．手术所需各种缝针，应事先穿好1～2口针，缝线用无菌巾保护好，传递针线时，应先将线头拉出6～8cm，随时清理束线残端，防止带入伤口。

6．保护器械台及手术野清洁，严格执行无菌操作，切开空肠脏器前，切口下方用无菌巾保护，已污染的器械用物应放人弯盘内隔离。

7．术中留取的标本，以盐水纱布包妥，巾钳固定。不可遗落，需送检查，由医师填写申请单送检，术中取样培养，应及时交巡回护士送检。

8．缝合体腔及皮下深部组织前，应与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等，严防异物遗留。

9．术毕，按消一洗一消的原则料理器械擦干（烘烤拭油，按手术器械卡打包，灭菌备用。锐利、精密和贵重医疗器械应分别清洗、处理，放入专柜）。

10．协助整理手术房间。

（二）巡回护士职责

1．配合手术

（1）做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（器械、布类、药品、输液、输血及一次性物品、敷料等）。

（2）术前应了解病人情况及所施手术 病人进入手术室后，根据不同情况给予介绍和安慰，以减少病人的恐惧与紧张。对神志不清的病人和小孩，应适当约束或专人看守，确保安全。

（3）认真做好查对工作 查对病室、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称；检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。

（4）检查手术区备皮情况 复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。

（5）与洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部组织前，应再次核对，防止异物遗留。

（6）负责参加手术人员的衣服穿着 供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。

（7）负责输液、输血。输血前必须仔细核对血型，交叉配合结果，注意输液速度，防止液体外漏。

（8）随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。

（9）术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室值班人员详细交待病情及用物。

（10）整理手术间，室内一切用物归还原处。

2．配合麻醉。