实践五 手术体位的安置
一般全麻或椎管内麻醉病人在术前30～45分钟入手术室。手术室护士热情接待病人，按手术安排表核实病人，确保手术部位准确无误，点收所带物品，认真做好各种查对和麻醉前准备，与病人有效沟通，以得体的言谈举止表达对病人的关爱，避免操作过程中器械的碰撞而发出的噪音，减轻病人恐惧心理。麻醉后根据手术需求安置合适的手术体位，协助医生进行手术区皮肤消毒及铺单。
（一）安置手术体位
正确安置手术体位是暴露手术野、便于手术顺利进行的重要措施。麻醉之后病人局部或全身肌肉松弛，身体的部分或全部失去了自主能力，安置手术体位时要由巡回护士搬移；同时还要注意移动对麻醉的影响，如移动连续硬膜外麻醉病人时要注意保护背部的插管，腰麻后的病人要水平移动等。常用的基本手术体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位、截石位、坐位，根据手术部位和要求不同，在基本手术体位的基础上进行适当变动，可安置多种手术体位。
【操作目的】 暴露手术视野，保证手术顺利进行。
【操作评估】
1．评估病人病变部位、手术名称、心理状态及在麻醉后对安置手术体位的配合程度，移动体位可能对手术产生的影响。
2．了解参加手术医生的站位习惯。
3．检查手术床各部件是否完好。
【操作前准备及操作步骤】
1．水平仰卧位 为最常用的手术体位。适用于颌面部、腹部、骨盆及下肢等部位的手术（图6-8）。
图6-8 水平仰卧位
（1）用物准备小软垫3～5个，宽约束带1条，必要时备臂托1个、手部约束带1条。
（2）操作步骤
1）置垫 病人仰卧于手术床上，在其头下、腘窝、脚跟、必要时在腰曲各置一软垫。可使腹肌松弛，并减轻局部受压。
2）固定 将病人两臂夹入身下横放的中单内固定于体侧，若需在上肢输液，则将一侧手臂放于臂托上，用约束带固定腕部，避免使上臂过度外旋、外展而引起神经麻痹；在膝部用较宽的约束带固定下肢。
3）调节对实施肝、胆、脾、胰手术的病人，仰卧时应使其胸骨的剑突对准手术床的腰桥。手术时摇起腰桥，以便更充分暴露手术野。
4）置升降器械台。在手术床的头端放置麻醉架，根据需要在头端或足端放置升降器械台，升降台底部与身体保持一定距离，且注意旋紧固定，防止下滑砸伤病人。
2．上肢外展仰卧位适用于乳房及腋部手术（图6-9）。
图6-9 上肢外展仰卧位
（1）用物准备 托手器械台或托手板1个，软垫3～5个，宽约束带l条。
（2）操作步骤 在水平仰卧位安置方法的基础上调整。特点是将患侧靠近手术台边，并在此侧肩胛部放一软垫，使躯干略倾斜；患侧上肢伸直、外展90°，架于臂托上并妥善固定。对侧上肢用中单固定于体侧。
3．垂头仰卧位适用于颈前部手术，如甲状腺手术、气管切开术等（图6-10）。
图6-10 垂头仰卧位
（1）用物准备 长枕1个，头圈1个，约束带1条，软垫2～3个。
（2）操作步骤
1）定位固定病人先平卧于手术床上，身体上移至肩过背板上端约30cm，在后项与肩部垫一长枕，头下垫头圈。
2）头板放下10°～20°，使头向后仰，颈部前突，必要时使头转向健侧，以利充分显露；摇床成头高足低倾斜位，角度为30°，有利于颈部静脉血液回流，减少渗血。立起挡脚板以防身体下滑。
3）放置升降器械台，一般置于病人头端，器械方盘近侧平病人下颌，间距至少6～8cm，注意旋紧固定。其余同水平仰卧位。
4．90°侧卧位适用于胸腔手术、腰部及肾脏手术（图6-11、图6-12）。
图6-11 胸部手术侧卧位
图6-12 肾手术侧卧位
（1）用物准备 长方枕2个，小方枕2个，托手架1个，骨盆固定架1副，束臂带2条，约束带1条，中单l块。
（2）操作步骤
1）定位 病人呈90°侧卧，患侧在上。两上肢分别置于有海绵垫包裹的双层搁手架的上、下层板上。胸腔手术者上腿屈曲、下腿伸直；肾脏手术则相反，并将病人肾区对准腰桥。
2）置垫下侧腋下、两腿间的膝及踝关节处各置一软垫。
3）固定 用沙袋或套有软垫的骨盆固定器在臀部、腹部固定骨盆，再用宽带固定髋部及膝部；用约束带固定双手腕。
4）调节 肾手术时，将腰桥摇起，将头和尾部适当摇低，使腰部抬高以充分暴露手术野。
5．45°侧卧位 又称半侧卧位，适用于胸前肋间切口手术、腋窝手术、胸腹联合切口手术等（图6-13）。
图6-13 半侧卧位
（1）用物准备 软垫3～5个，中单1块，绷带1卷，约束带1条，沙袋2个或骨盆固定器1个。
（2）操作步骤
1）置垫 病人先仰卧于手术床上，然后在术侧背、腰、臀、膝下各放一软垫，使身体向对侧转30～50°，手术侧在上。
2）固定术侧 手臂屈曲，经中单包裹后用绷带固定于头架上，非手术侧上肢放于臂托上固定；腋下、髋部放沙袋或骨盆固定器固定；用约束带于膝部固定双下肢。
6．俯卧位适用于身体背面各部位手术（图6-14、图6-15）。
图6-14 俯卧位
图6-15 腰椎手术俯卧位
1）定位病人俯卧，头偏向一侧置于头圈上，两臂根据需要置于体侧或屈肘于头端。
2）置垫固定 在病人胸部呈“八”字形放一对软枕、耻骨下处横放一软枕，使呈三角形，即让病人俯卧于三角形软枕上；也可在胸部、耻骨下及髂嵴上各放大小适合的软枕，使病人腹部不接触床面，保持腹肌及膈肌正常活动及腹腔静脉回流。膝部自然弯曲，腿带固定腘窝部。
3）调节颈椎及后颅窝手术者，头置于特制头架上，口鼻部位于空隙处，颈部手术时头架稍低于手术台面；腰椎手术者，可于胸腹部的床垫下放一拱桥，使腰椎后突、脊椎间隙增宽，便于操作。
7．截石位 适用于会阴、肛门及尿道等部位的手术（图6-16）。
图6-16 截石位
（1）用物准备 薄方枕1个，棉垫2个，长腿套2只，绷带2卷，治疗巾2块，腿架2个，油布1块。
（2）操作步骤
1）定位 病人先仰卧，两腿分开，穿长腿套后放于支腿架上，腘窝部垫棉垫，摇下或取下手术床尾部，臂部移出座板下缘少许。
2）置垫固定 臀下垫一薄方枕及油布；上肢固定于体侧，用治疗巾包裹手臂，并用中单固定；外展两腿成70～90°夹角，用绷带固定。
3）调节 移脚板至腿板中段放器械用。需要时可将手术床先摇成头低足高（15°）位，使肠曲移向上腹并利于血液回流。
8．坐位 适用于鼻及咽部手术，如鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术及扁桃体手术等。此体位可减少出血，防止血液流入气管（图6-17）。
图6-17 坐位
（1）用物准备手术座椅或有座位功能的手术床，中单1条。
（2）操作步骤
1）定位 调节病人仰卧于手术床上，注意臀部及膝关节应置于手术床两个关节处；将手术床头端摇高75°，床尾端摇低45°，病人两腿半屈膝；头与躯干依靠在抬高的手术床上，整个手术床后仰15°。
2）固定 双上肢置于身体两侧，中单固定。
【注意事项】
1．充分暴露手术区域，避免不必要的裸露。
2．病人肢体和托垫必须摆放平稳，不能悬空。
3．维持正常呼吸功能，避免挤压胸部、颈部。
4．维持正常的循环功能，避免因挤压或固定带过窄、过紧而影响血液循环。
5．妥善固定，避免血管、神经受压，避免肌肉扭伤及压疮等并发症。
（二）手术区消毒
【操作目的】 杀灭切口及其周围皮肤的病原微生物。
【操作评估】
1．评估切口部位及消毒范围，选择合适的皮肤消毒液。
2．评估手术区有无皮肤破损及感染。
【操作前准备】 打开手术布类包，根据手术部位等要求在小药杯内倒入相应皮肤消毒液。
【操作步骤】
1．从手术布类包中取出消毒药杯、纱球及卵圆钳。
2．用卵圆钳夹取浸透消毒液的纱球，由切口中心向周围消毒；但感染部位及阴道、肛门部则由外向内消毒。消毒范围包括手术切口周围15～20 cm的区域。若估计手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。用0.5%碘伏纱球或棉球涂擦消毒1遍，换消毒钳后再消毒2次。面部、会阴部、黏膜、婴儿皮肤可选用其他消毒液纱球擦拭；植皮供皮区用75%乙醇擦拭2～3次。
3．消毒完毕，消毒人员再次浸泡或擦拭消毒手及臂，然后穿手术衣、戴手套。
4．切开皮肤前，用无菌纱布垫或皮肤保护膜覆盖在切口两边，在延长切口或进行缝合前，将纱布或皮肤保护膜掀起，用0.5%碘伏或75%乙醇再次消毒。
【注意事项】
1．消毒者的手、臂不能与病人皮肤或其他未消毒的物品接触，消毒用敷料钳不能再放回到器械桌上。
2．消毒液不能蘸取过多，以免流散到其他地方。
3．擦拭消毒时应稍用力。
4．消毒时必须按规定的方向擦拭。
5．消毒腹部皮肤时先在脐窝中滴加适量消毒剂，皮肤消毒后再擦拭。
（三）手术区铺单
【操作目的】 显露手术切口，遮盖其他部位，避免或减少术中污染。
【操作评估】 评估病人手术区皮肤消毒情况。
【操作前准备】 继续使用手术区皮肤消毒时打开的布类包，若需更多无菌巾单，由巡回护士添加，巡回护士同时放好器械托盘。
【操作步骤】 以腹部铺单法为例（图6-18）。
图6-18 腹部手术铺单法
（1）护士传递第一块手术巾，折边向助手（2）用布巾钳固定手术巾四个交角，露出切口部分
（3）铺剖腹单，中间开口部分正对切口部分，向上展开遮盖麻醉架（4）展开剖腹单下部，盖住器械托盘
1．传递4块手术巾 前3块手术巾的1/4反折边朝向医生，第4块则朝向自己，两手夹住两端送出，不可与医生的手相碰。4块手术巾的铺放位置：每块巾的一边折叠1/4分别铺在切口下方、上方、对侧、同侧。每块巾的内缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需调适，只允许自切口近端向远端移动。如果铺巾的医师已穿好衣服，则铺巾顺序改为：先（病人）足侧方向后头侧方向，再（铺巾者）近侧后对侧。
2．递巾钳4把 固定切口巾4个交角，也可在切口部位覆盖皮肤保护膜。铺完手术巾后，第一助手应再次消毒手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。
3．递中单 两人分立于病人两侧，护士将对折面翻开，双手托住中单，一手前伸递给医生，身体不可触及手术床，然后一边平切口，另一边以中单角包住手向外展开后松手，中单自然下垂。先铺病人头侧后足侧。
4．递剖腹单 先将剖腹单三角标志的顶角朝头端、开孔处对准切口放在病人身上，然后翻开对折面，与医生同时一手压住尾端角，一手掀起头端盖过麻醉架，再用手压住布单，一手掀起尾端角铺向床尾。要求上端盖住麻醉架，下端盖住器械托盘，两边和足端应下垂超过手术台30 cm。已铺的无菌单只能由手术区向外拉，不可向内移动，可用组织钳固定。
【注意事项】 手术护士穿好手术衣再配合医生铺巾，铺手术巾时由于医生尚未戴手套，故两人在布巾的交接与铺放时应注意勿相互触及双手，以免发生污染。