第一节 传统合作医疗制度和赤脚医生群体在河南省的萌芽和发展

在新中国成立以前，我国就有合作医疗的历史。1944年，解放区陕甘宁边区曾经在医药方面实行合作，称为医药合作社（或者卫生合作社）。当时由于一些传染病的流行，边区政府在延安设立了医药合作社，在政府的帮助下，合作社吸纳社会和个人的资金，医疗方式是中西医兼用，医治对象为人和家畜。这种医药合作社发展较快，到1946年，其数量已经达43个，包括两个兽医社。这种民办公助性质的卫生合作社，其基本运作方式和新中国成立后的合作医疗制度相同，成为合作医疗制度的最初萌芽。

解放战争期间，在民主政府的帮助下，山东解放区也曾经建立一些群众性的医药卫生合作组织——医药合作社。当时，这种医药合作社遍布城乡，其职责是在解放区范围内调剂药材、预防和治疗疾病，也指导医药界的一些业务工作。医药合作社的资金来源，一般来自一些合作社或者由私人参股，是民办公助合作社的一种。规模较大的医药合作社有沾化县卫生医社、山东大药房、莱阳胶东大药房、临沂卫生合作社等。

1949年，河南省辉县人民政府以群众、医生投资入股的方式，“在薄壁、赵固、高庄组成三个医药合作社，人员24名。1950年，南村、峪河先后建立医药合作社。1951年，在常村、张村、杨和寺建立医药合作社”。

新中国成立后，在党中央的高度重视下，为了适应建设新中国的需要，河南省十分重视农村的医疗卫生保健。在合作化时期，河南省的一些地方开始出现集体办医疗的现象。

正阳县首先推行集体保健医疗制度。1955年9月，正阳县首先在吕河乡团结农庄创办起来。当时收费是规定不论老少大小，每人每年交一元八角的医疗费，分春秋两季在发余粮款时由农庄统一扣除。经费开支确定70 %作为购买药品及器械，30 %作为医务人员的工资及公杂费开支。药品不加利润，施行手术及打针不收手续费，有些病在卫生所不能治疗转院时，医药费及住院费全部报销，伙食费按一天三角钱补助。1956年1月，正阳县委认为集体保健医疗制度“是一种具有共产主义因素的医疗保健制度”，开始向全县进行推广。不久，“就在90 %以上的农业生产合作社实行了集体医疗保健制”。集体医疗保健的医生是把原来高级农业合作社时期的开业医生全部组织起来，另外，还大量培训卫生人员。全体医务人员大量采用单方、验方，普遍推广针灸疗法。另外，为了进一步降低药费开支，在医务人员中还掀起了采药高潮。在“大跃进”时期，正阳县在全县普遍实行了集体保健医疗制度，有的地方也称这种制度为合作医疗、民办公费医疗。

河南省办理合作医疗比较早的还有汝南县。1958年4月，汝南县实行集体保健医疗制度——合作医疗，县成立了“公费医疗实施管理委员会”，负责全县农村合作医疗的管理，各公社均成立了合作医疗实施管理委员会。党委书记任主任，负责本公社合作医疗款的筹集（资金由公社自筹）、使用以及各种制度的落实；大队建立有合作医疗管理小组，具体负责管理本大队的合作医疗。到1960年，全县参加合作医疗的达497439人，占总人口的97.3%。凡参加合作医疗者免费治疗，基本上是全民医疗。

河南省桐柏县于1958年7月实行民办医院公费医疗。全县享受民办公费医疗的人口占总人口的95%，基本上实现了乡乡社社有医院，人人享受民办公费医疗。其医生主要是乡、社原有医疗机构人员、联合诊所和散居在乡村中的中西医，由乡里进行统一安排，县卫生科统一调配。医务人员以巡回出诊为主，结合搞好门诊，特别注意做好以预防为主的医疗卫生工作。

社员每人每年集资一元，农业社再从公益金中给每个社员每年补助一元，共计每年每人平均筹资二元。在这一年中，每个社员均凭民办公费医疗证到医院门诊或住院，不再收取医药费、诊断费、手术费、挂号费、住院房租和用具费等。住院伙食自理。治疗费限制在50元以内，如一个病人一次治疗费超过50元以上者，医院只收成本费。“集资开支的范围为医院修缮与医疗器材购置占1/4，医务人员工资与公杂费占1/4，医疗费2/4。”

这一时期，河南省息县也在全县范围内实行合作医疗。1958年7月16日，息县路口公社首先办起了场（农场）社合一的全民性质的合作医疗，下设营（大队）医疗室。每户办理合作医疗领证手续，看病只交5分钱的挂号费，其他一切免费。营医疗室看不了的病，介绍到公社卫生院，治疗费全免。药品来源由公社统一进货、统一付款、统一分发给各营医疗室。并从各营中挑选一部分有文化的青年到营医疗室和公社卫生院作护理工作，实行固定工资制，按技术和工作表现分为四个等级：一等每月7元2角、二等每月6元4角、三等每月4元8角、四等每月3元2角。

到1958年8月底，河南省在全省范围内实现了人民公社化，随着人民公社的普遍建立，河南省的卫生事业也出现了新局面，群众性的合作医疗在河南省全面展开。到1958年9月，“全省约有近40个县已经实行或正在试行。信阳、南阳、新乡3个专区已普遍实行。新乡专区实行合作医疗的已有148个人民公社，占总社数的52.7%。安阳、滑县、博爱、武陟、修武县、汲县6个县已全部实现合作医疗化”。到1959年年底，集体医疗保健制度在河南省进一步发展，占全省40%左右的地区包括477个公社以及51个大队实行了这个制度。

河南省推行的合作医疗制度，得到中央的关注和肯定。《人民日报》对此加以报道和宣扬，认为这种制度“促使农村公社医疗卫生事业多快好省地发展，大大便利群众，更好地为生产服务”。还特别介绍了遂平县人民公社实行合作医疗的情况，这个公社实行合作医疗后，“社员按照家庭人口多少，每年交纳一定数量的合作医疗费，就诊不另交费。公社的中心医院对无法治疗的特殊重病号，应该介绍到适当的医院治疗，并负责开支旅费和医药费，但对衰老病和慢性病的人，暂时不作介绍”。在遂平县卫星人民公社里，“每个大队建立了医疗所，各小队建立了医疗室，医务人员每天到各村、田间、工地为病人看病，送药上门，形成了一个完整的为生产服务的医疗保健网。合作医疗制度的推行受到了广大群众热烈拥护”。

这一时期，河南省辉县的合作医疗在制度、管理等方面更加具体化。1959年12月15日，辉县在梁村、上八里两个公社试点推行全民性医疗制度，建立合作医疗管理委员会，由公社、大队书记任主任委员、文教部长，卫生院长任副主任委员。具体措施：

（1）每人每月交医药费0.2元（大队公益金负担0.1元，社员本人负担0.1元），收缴卫生院统一掌握使用。（2）社办工业机构内的干部职工，每月每人交纳0.3元（凡享受公费医疗的不参加）。（3）未经医生诊断，随便指名要药或自购药品，其药费不予报销，如因事外出发生急病，其药费凭单据报销。（4）医生处方一般不得超过二日量，中药处方不得超过三副，以避免药品浪费。（5）每户发给合作医疗证，社员凭证医疗，另外交挂号费0.05元，出诊费0.2元，住院每人每日0.2元。

1960年，全县11个公社实行社员集体医疗保健制度（合作医疗）。1961年5月以后，集体医疗保健制度才解体。

河南省在“大跃进”运动中，对医务人员的培养也加大了力度。“高等医药院校发展到9所，中级卫生学校发展到37所，初级卫校或训练班每县都有一处，在校学生达10000多人。同时还大力培训了不脱产的‘三员’（卫生员、保育员、接生员）约80万人，加上原有25万人，已达100余万人。”省、专、县、社都办有红专卫生学校，生产队设红专组，都培养卫生人员。许多县形成以县卫校（与县医院结合）为中心的红专业余教育网。通过公社卫生院的红专卫生学校和大队的红专教育组，担负培养和提高公社卫生人员（包括不脱产）的任务，毕业生分配到生产大队卫生所和公社卫生院。

这些学校在当地几乎是没花钱办起来的，尽管看来有些学校还比较简陋，但毕竟能发挥一定的作用，它给人民公社培养了当时急需的卫生人员，服务了工农业生产。

在培养卫生人员的过程中，河南省贯彻了党的“教育为无产阶级服务，教育与生产劳动相结合”的教育方针。运用和贯彻“两条腿走路”的方针，改变过去单纯依靠专家办学的倾向，实行了五个“并举”和两个“结合”。五个“并举”是：高中初级并举，即省专举办的医药院校和重点中级卫校，县（市）举办中初级卫校，公社大力训练不脱产的“三员”；大中小型学校并举，有规模较大设备较完善的高中级医药院校，也有专县举办的小型专科学校和中级卫生学校；全日制与业余教育并举，有全日制学校，也有遍布城乡的红专教育网，使90%以上的医药卫生人员得以在职提高；系统学习与专题训练并举，有长期的系统学习，也有一种疾病、一项专业技术的短期训练；招收新生与轮训在职人员并举，前者增加卫生队伍的数量，后者提高其质量。两个“结合”是：在五个“并举”中既有普及，也有提高，普及与提高相结合；学校参加除四害讲卫生防治疾病工作，和医药卫生机构紧密协作，既能提高教学质量和开展卫生工作，又能为当地培养卫生人员，使教学与医疗相结合，互相促进，共同提高。其具体做法是：

（1）县县举办医学教育，就地培养，就地使用，从公社中来，到公社中去。除省、专举办的高中级医药院校外，以县（市）医院为基地，办中初级卫生学校。这一时期，各县都有一个培养卫生人员的机构，根据各县的情况，有中级班，也有初级班；有的招收新生，有的轮训在职卫生干部。

（2）大力举办红专教育网。以县医院为基地的公社医院设传授站，大队卫生所设学习点，成立初级卫生学校、医药班、保健夜校等，这种点面结合、纵横相连、星罗棋布的教育网，是适合当时农村人民公社特点的。在学习方法上，采取集中与分散相结合，闲时多学，忙时少学，雨天多学，晴天少学的办法，提高公社卫生人员和不脱产的“三员”的水平。在学习内容上，既学政治，也学业务和文化，把当时需要与长远发展结合起来，既学习当时的除四害、讲卫生、防治疾病的工作，又学习系统的医药知识，以适应客观的需要。

（3）采取城乡协作，上下挂钩，分级负责，以大（医院）带小（医院），以高带低的办法，积极为公社培养卫生人员。采取的方式有6种：①划片设点，巡回指导。如信阳专区把所有的县划分为淮南片（以潢川为点）、淮北片（以汝南为点），由专区医院和技术较好的当地医院定期在“点”上作疑难手术、会诊或举办学术讲座，附近的县医院派人参加学习。②送上来进修提高。一般的城市医院负责县医院，县医院负责公社医院，根据工作需要有计划地开办短期小型训练班（3到4个月），学员酌情参加科室工作，以带徒弟的方式学习。也可以学习一个手术，一种疾病，时间短，收效快。③为发扬祖国医学遗产，继承老年中医的宝贵经验，除举办高、中级中医院校外，大部分学校还设有中医进修班，以提高公社中医的水平。他们约占公社中级以上卫生人员的60%～70%。学校以分散带徒弟结合集中讲课的方式，积极培养中医人员。专（市）选送初中毕业生分配给专、市、县医院带徒弟。④由高中级医药院校通过实习基地或参加除害灭病工作，为县社培养卫生人员。如河南医学院经常轮流在登封、新郑、密县、荥阳等县，一面领导学生实习，一面为县医院和人民公社培养卫生人员。⑤结合下放卫生干部培养卫生人员。由省统一规划，或由专（市）自行安排，每批3到6个月，组织卫生人员上山下乡，在参加基层卫生工作和体力劳动的同时，用带徒弟、开训练班、做学术报告等方式，提高培养基层卫生人员。他们帮助县办卫生学校制订教学计划，建立制度，讲课，培养教师。鲁山、栾川、卢氏、嵩县、西峡等县的卫生学校，就是在下放卫生干部的帮助下筹建的。⑥大力培训不脱产的卫生人员。由县卫生院集训教师，确定训练内容，由公社卫生院就地开办训练班。可以临时脱产学习（一到四周），也可以每天学习2到3个小时。学习内容是除四害讲卫生消灭疾病的常识和简易治疗，以及根据各个时期的需要临时确定的课题。学习结束后，抓紧平时的教育并适当使用。由生产大队卫生所发给保健箱，领导他们开展工作。一般情况下每周在卫生所集中一到两次，领取药品，解决工作中的问题或学习新的知识。

在“大跃进”的形势下，民办医院合作医疗化随之走向高潮。其主要特点为：

（1）在实行集体医疗保健的过程中，一般是以公社为单位，协作使用经费，统筹统支。其经费来源有三种形式：第一种，由群众办。每人每月投资二角左右的医疗费，分别在夏秋两季分配时扣除。盈亏由享受合作医疗的群众负责。第二种，以群众集资为主，人民公社担负一部分。每人每月交纳一角左右的医疗费，所亏部分从人民公社公益金中解决。第三种，由社办。医疗费全部由人民公社的公益金或由人民公社的财务总预算中支出，即由社供给、包干，如同国家工作人员的公费医疗一样。就全省范围内，以实行第二种形式的为最多。按照规定，五保户的医疗费都从公益金内解决，劳力少负担重的户，如无力交纳医疗费，由生产队社员评议，从公益金内补助解决。实行集体医疗保健的地区，社员凭证就诊治疗，看病取药，不再交纳诊疗、医药等各项费用。如患有疑难病或重病，可由大队卫生所、公社医院、县医院，凭介绍信逐级转院治疗，医药费由集体保健费内开支。群众交过很少的医疗基金之后，不再收取各种医费用。医药支出只按购货成本计算。保健医院的建立因陋就简，设置方便，简单易行，花钱少，初步解决了群众因疾病造成的经济困难。

（2）实行合作医疗后，医务人员的来源，由原来的卫生所、联合诊所、卫生室、散在的医务人员等，经过审查改组，成为人民公社的卫生人员，其工资或从合作医疗费或从公社总预算内支出。他们实行巡回医疗，开展宣传，配合生产。在治疗时间上，他们不管昼夜，随到随治，有时根据农业生产情况，深入工地、田间，或登门上户看病。使小伤小病能够就地处理。过去有了病需要跑几十里还不一定吃上药，有了民办合作医疗医院，有病很快就能得到治疗，大大便利了群众。

（3）贯彻预防为主的方针，加强了疾病预防和治疗工作。由于过去医疗性质和经济基础的决定，医务人员中，重治疗轻预防，因此，很少主动积极搞好预防工作。有些联合诊所，医生根本不愿搞预防工作。实行民办合作医疗后，预防与治疗一体化，医务人员积极主动地贯彻执行早防早治，自防自治的方针，能够做到“无病早防、有病早治”，积极开展除害灭病的卫生运动，提高了治病率和治愈率，能够较快地普及公共卫生，控制传染病的发生和流行。据调查，“桐柏县以前有病不治或治疗不及时而影响生产，全县每年约有五十万个劳动日，但实行合作医疗后，这种情况就得避免。正阳县团结社实行合作医疗后，发病率较1955年下降20%”。

（4）群众自己筹资互助互济，所筹集的民办群众性公费医疗资金的使用，以南阳专区各县为例，一般的办法是：“50%用于群众医疗医药费用；25%用于扩建乡村医院、充实医疗器材设备；25%用作医务人员工资。”这既节约了国家对卫生事业的投资，又初步解决了群众因病而造成的困难。

（5）在政府的号召下，医务人员和群众掀起献秘方、献传家宝运动，提高医疗技术和水平。

（6）政府加强对卫生工作的全面领导，各地在实行集体医疗保健制度中，大都由县委书记、公社党委书记、大队支书挂帅，加强领导。各医院均由乡党支部书记或乡长兼任院长，对联合诊所和分散在农村中的中、西医生，由乡组织，统一安排，每个大队建立医疗所，各小队建立医疗室，形成了一个完整的为生产服务的医疗保健网。对医务人员经常进行社会主义教育，逐步肃清其资产阶级思想和作风，提高其社会主义觉悟，树立为人民服务的观点，更好地贯彻面向群众，面向生产的方针。

河南省推行的集体保健医疗式的合作医疗制度引起党中央的注意，《健康报》曾经两次发表社论，赞扬这种新式的医疗制度。第一次是1958年9月，《健康报》发表社论，河南省推行的全民性的合作医疗被誉为“共产主义的互助运动”。高度评价河南人民这一创造性的经验，“对我国目前建设社会主义的人民卫生事业是极为宝贵、极为重要的”。是“具有共产主义性质的公共卫生福利事业”。号召河南省这一群众性的新的医疗制度——合作医疗，“在有条件的地区都应当大力推广”。第二次是1960年5月，《健康报》发表社论，认为“谁看病谁出钱”的医疗制度已经越来越显得不能适应新的形势发展，必须“积极推行人民公社社员集体保健医疗制度”，提出这种制度“是群众的创举”，高度评价它“体现了群众的事情群众办的群众路线的精神，体现了集体福利集体管的集体主义精神，也体现了党对群众医药问题的无微不至的关怀”。

1959年11月，全国农村卫生工作会议在山西省稷山县召开，会议对河南、湖北省的农村合作医疗制度给以肯定。这进一步推动了河南省合作医疗的发展。随后，合作医疗制度逐渐在全国范围内实施。到1965年，“全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10余个省、自治区及直辖市的一部分县实行了这种制度”。

“大跃进”时期，河南省推行的合作医疗制度，有一定的局限性，即带有一哄而起、大呼隆的现象，一些做法也超越了实际经济条件；在医学教育中，贯彻“贯彻阶级路线”，强调学员的出身，“工农成分占绝对优势”。随着三年困难时期的到来，人民群众的生活出现严重困难，合作医疗制度一度出现很大萎缩，合作医疗室的医生先后转到联合诊所从医，实行谁看病谁付钱的管理办法。不过，这一时期的合作医疗，为以后的复兴和繁荣提供了成功的经验，在组织形式和思想上也提供了准备。随着社会主义集体经济的发展，为在医药卫生问题上实行互助合作创造了物质条件。同时，农业合作化也培养了农民的集体主义精神，为实现合作医疗奠定了思想基础。