绪论

一 本课题研究之学术价值和实际应用价值

1．本课题研究之学术价值

新中国成立以来，特别是党的十一届三中全会以来，在马克思主义唯物史观的指导下，我国的史学研究走向积极健康的发展道路和繁荣阶段。仅就中华人民共和国史而言，我国史学界研究工作者在政治史、思想文化史、社会史、经济史和制度史等领域的研究成果丰富。同时，每个领域又细化出很多专题性的研究。近些年来，在以传统文献史料为基础研究的同时，作为一个新型的研究分支，口述史也蓬勃发展起来，普通百姓也能从事历史的回顾与书写，其价值是使人们可以最大限度地发现和捕捉更丰富、更鲜活的历史资料，使历史真相更具体、更深入。当下，史学界对口述史的研究与实践都取得了很多研究成果。更为重要的是，每个学科领域在经历过孕育、诞生、成长、成熟之后，其研究触角已经涉及其他学科，并相互作用而形成新兴的交叉学科，而且其发展趋势很快，具有广阔的前景和良好的空间。例如，很多历史研究工作者已经开始利用人类学、社会学和经济学的观点探究和研究历史学方面的问题，并且已经取得创新性的学术成果。本课题将尽力在掌握原始史料的基础上，运用社会学、经济学等学科观点，加强对合作医疗和赤脚医生制度的研究。这将有助于拓宽学术研究领域，对于研究新中国的政治史、思想文化史、社会史和经济史等都大有裨益，同时也能加强在实践层面上的研究效果。

此外，就笔者所掌握的材料和了解的研究现状看，史学界对医疗卫生史的研究还比较薄弱，科研成果也不多。传统的合作医疗和赤脚医生制度存在的时间较短，特别是新型农村合作医疗制度，离现实更接近。因此，如何更好地为现实服务，使研究应用于现实，也是摆在本课题面前的主要问题。

2．本课题研究之实际应用价值

一直以来，我国人口大多数仍然居住在农村。由于我国是一个农业大国，农村、农民和农业问题仍然是我国实施全面建设小康社会、实现“中国梦”的全局性、根本性的问题。如何保护好农村生产力，使我国广大农民群众的医疗卫生健康获得充分保障，不仅是发展的重要手段之一，也是发展的最终目的之一，这是一个长期存在的战略性的大问题。因此，党中央及时提出在农村实行新型农村合作医疗制度，以使广大农民群众获得一定的医疗保障。

追本溯源，为了更好地研究新型农村合作医疗制度，我们将研究视觉向前延伸到人民公社时期的传统合作医疗制度及其执行者赤脚医生群体，探讨这一制度的成功经验和不足之处，并从中得到借鉴。

新中国成立以后，我国在一穷二白的基础上搞建设，农村的生产发展十分落后，人民群众的生活相当困难，党和政府还不可能对广大农民群众的医疗卫生提供充分保障。传统合作医疗制度是我国亿万农民群众为了解决“缺医少药”困境而实行的一种互助互济的医疗保健合作形式，它起源于新中国成立初的互助合作时期，在我国人民公社时期得到繁荣。赤脚医生这个特殊群体，是我国传统农村合作医疗政策的实际践行者，是农民群众自己培养的养得起、留得住、用得着的医生，他们靠“一把草、一根银针、一个药箱”，活跃在广大乡村的田间地头，凭借简陋的医疗设备和初级的医疗技术，为广大农民群众提供了最基本的疾病治疗和卫生保健。传统的农村合作医疗制度及其赤脚医生群体的培养是我国农民群众的一个创举，它适应了当时广大农村的客观实际，在各级政府的大力扶植和广大群众和基层干部的积极支持下，合作医疗制度曾经“遍地开花”，赤脚医生群体也遍及全国乡村的各个角落，在我国基层建立了比较完善的三级医疗卫生网，明显改善了广大农村人口的医疗卫生状况，显著提高了他们的身体健康水平。这种投入低廉、效益明显的基层医疗形式，被国际上誉为发展中国家基层医疗保障的“中国模式”，一些发展中国家也纷纷向中国学习这种基层医疗保障制度。

20世纪80年代以后，随着农村经济体制改革的转型，人民公社随之解体，联产承包责任制成为农村生产经营的主要方式，建立在集体经济基础之上的合作医疗制度和赤脚医生群体迅速走向衰落，我国农村公共卫生体系明显弱化和倒退，赤脚医生的数量大大减少，农村卫生安全存在很大隐患，乡村居民的医疗卫生失去重要保障，一些传染病也死灰复燃。另外，改革开放30余年，我国的医疗卫生保障体系的“二元”结构特征非常显著，在医疗卫生保健待遇方面，城乡居民之间差距非常大，城镇居民能够获得相当丰富的医疗卫生资源，尽管中央政府十分重视重建农村合作医疗制度，但农民得到的实惠较少，他们将进医院看病视为畏途，因而“因病返贫、因贫致病”的现象相当普遍，以至于出现“小病拖大、大病等死”的现象。这严重损害了广大农民群众的身体健康，也会影响农村经济和社会的协调发展，关系到农民生活质量的提高和农村社会的稳定和进步。因此，建立新的完善的农村医疗保障制度成为当务之急，也是全面建设农村小康社会和实现“中国梦”的客观要求。本书通过赤脚医生在乡土社会中的行为变迁研究，力图站在历史的高度，从赤脚医生在乡村社会的行为中挖掘出传统农村合作医疗制度中值得借鉴的经验和需要重视的失误，以史为鉴，为设计新型农村合作医疗制度提供理论依据。

二 国内外研究综述

1．国外学术界对医疗卫生保健的研究

具体而言，主要分以下几个方面。

（1）关于农村医疗保健的模式的研究。

从现有资料分析，国际上对基层医疗保障的有关研究，大都在经济上比较发达的国家。阿玛蒂亚·森等人主张，健康和教育是人类生存的两大基石，健康和幸福之间紧密相连。阿罗提出，在市场经济条件下，人类自身的身体素质、疾病的发生情况以及医疗市场的供求都是不确定的，因此，人们应当理性地采取一定的医疗保险方式来投资于健康。尼古拉斯·巴尔从公平和效率的视角，提出所有的卫生保健制度都是有纰漏的，组织形式的着眼点应选择损失最少、公平程度最高的种类。医疗保障资源应被看作是公共产品，国家要使所有公民获得基本的医疗保障。当资源相对缺乏时，政府要优化资源配置，尽量扩大医疗保障的范围。Fiona Ferguson、艾维瓦·罗恩、张奇林、林义等人通过对一些国家的基层医疗保障比较研究，认为一些发达国家的医疗保障已经从城市向乡村普及，基本上满足了全民的医疗卫生保障；而欠发达国家和地区也在尽力向农村推广医疗卫生保障政策或制度。这些学者得出结论，在广大农村，医疗卫生保障制度的模式大体上有国家免费医疗型，以在英国、越南等国家推行的全民医疗保障制度为主，这种医疗卫生保障具有福利性质；在日本推行的“国民健康保险”，是社会医疗保障型；基层社区的合作医疗型，以泰国的“30铢计划”和中国传统的农村合作医疗制度比较典型；美国实行的则是商业医疗卫生保障型的制度。

泰国和印度皆为发展中国家，然而在这两个国家，医疗保障的覆盖范围则十分广泛。Gumber通过研究泰国农村的健康卡制度，认为这种制度为众多农民提供了比较充分的基本医疗卫生保健，其缺陷是资金不充分、受益人群少、抵御大病风险的能力不够等。Patrick Krause、Dave以及Anil Gumber等研究了印度农民的医疗卫生保健体系，认为全民性医疗保障体系覆盖了农村居民，但农村的医疗资源十分稀缺，导致农民群众的各种医疗费用的开支特别是住院花费大大超过了支付能力，不过数量众多的非政府机构则为弱势群体提供了一定的保障。

（2）关于农村社区医疗的研究。

世界卫生组织、世界银行等国际组织对农村合作医疗筹资方式进行了深入的研究，其主要对象是社区集资的情况、出现的问题以及发展前景、筹措资金的数量和医疗需要量的关系等。

Melitta Jakab研究了社区医疗集资的成效，认为社区群众的广泛参与可以使低收入的农民享受到卫生医疗保健服务，不过如果没有外界的帮助，穷人经常不加入，同时农民自身的管理能力普遍低下等问题。Alexander S. Preker等人的研究认为，大多数农民医疗保健集资是由于生活贫困严重、政治环境混乱以及治理不规范，贫穷导致对卫生保健的集资不够充足。对此，外部力量特别是政府的参与在关于医疗卫生服务的集资与管理中起着重要作用，这样能减少阻力，扩大对穷人的覆盖率，保持基金筹集的顺利进行。

Johannes、Pia Schneider、Ranson等学者则分别对塞内加尔、乌干达和印度等亚非一些贫穷国家的农村社区的医疗卫生保健进行了调查，他们的着眼点在于医疗资金的保障以及扩大医疗卫生保健的覆盖率等。

（3）关于我国农村合作医疗制度的研究。

国际学术界对我国农村合作医疗的关注，基本上可以划分为两个时期：在20世纪80年代之前，重点介绍了我国人民公社时期农村合作医疗的成功典型和经验。比较著名的学者，有David M. Lampton和Victor W. Sidel等人和一些国际组织。David M. Lampton研究了我国人民公社时期农村合作医疗制度成功运行的特点和环境因素，并分析了其他国家学习中国模式的必要性以及不利因素。Victor W. Sidel则重点研究了20世纪60～70年代我国基层三级医疗卫生体制和农村合作医疗制度。20世纪80年代初，世界卫生组织以及世界银行等国际组织和机构来华考察我国农村的医疗保健和卫生健康问题，十分赞赏我国农村推广的合作医疗制度，特别是在解决医疗卫生费用方面，称之为发展中国家的“中国模式”，认为“中国在发展和实施有效地对付传染病和地方性流行病的规划方面，在世界上具有最广泛的经验。在过去成功的经验中的一个重要因素，是把一级预防工作和初级卫生保健制度结合起来，几乎惠及全民”。

进入20世纪90年代以来，很多学者集中研究中国的经济体制改革对农村合作医疗和卫生保健体制产生的负面作用，有的学者，如Gerald Bloom还分析了合作医疗解体的因素及其对农村医疗卫生保健可能带来不良后果，他还评论了90年代后我国政府对农村合作医疗的恢复所做的工作。Mwabu等人指出农村合作医疗解体后的结果为：由于农村居民缺乏医疗保险，中国的就医价格上升会降低医疗卫生服务的普及率，特别会波及农村的贫困人群，他们的身体健康状况会受到较大影响。Christopher J. Smith等人探讨了当时我国的卫生保健制度，考察了我国的经济体制改革对农村医疗卫生制度的影响，指出了我国地区之间尤其是城市和农村之间的医疗卫生保健的不均衡局面和城乡居民之间越来越明显的不平等缺口。哈佛大学刘远立等人将中国农村的医疗保健模式分为三种，并探讨了不同模式的筹资方式、受益程度及对贫困人口的影响。他们提出，在市场经济条件下，农村医疗的融资应有多种渠道，政府在保障医疗政策的推行时也应转变行政职能。联合国儿童基金会在中国的10个贫困县进行合作医疗试点，研究关于影响中国贫困地区农村合作医疗的建立及可持续发展的各种因素。冯学山、G. Bloom等多位学者的研究则强调，在重建农村合作医疗制度时，各级政府应将农村合作医疗作为改革的有机组成部分，在扩大融资、制定管理制度、加强法制建设、提供公共信息、加强费用管理等方面承担其应有的责任。汪宏、Winnie Yip等人的研究则提出政府应向收入较低的农村居民提供一定的医疗补贴，以提高他们的受益度。

传统农村合作医疗的衰落引起国际组织对该制度的运行规律进行探讨。1985年，在世界银行的资助下，美国兰德公司与中国卫生部合作在四川省的简阳、眉山两县进行了“中国农村健康保险实验项目”，其成果为《中国农村健康保险实验项目技术报告》。美国萨瑟克斯（Sassex）大学研究所、美国国际卫生政策项目办、加拿大国际发展研究中心与中国相关机构合作，在中国贫困农村进行了医疗保障问题的研究，其主要研究成果为：《中国贫困农村合作医疗保健研究》等。20世纪末，联合国儿童基金会在中国的农村贫困县和中西部一些合作医疗试点县进行调查研究，主要成果是《中国农村贫困地区卫生筹资与组织》。在世界银行的资助下，中国卫生部还进行了如何加强中国农村贫困地区基本卫生服务的调查研究。这些国际组织和中国联合，通过大量的实地考察，对于农村合作医疗的人员、融资、机构、管理等方面进行深入的调查研究。

David M. Lampton分析了人民公社时期我国农村合作医疗制度成功运行的外部因素和其他国家学习中国农村卫生模式的可能性和制约因素。Victor W. Sidel与Ruth Sedel重点研究了人民公社时期我国农村三级医疗网的建设和农村合作医疗的变化状况。Tang Shenglan、Feng Xueshan以及Gerald Bloom等人研究了中国农村合作医疗瓦解的因素和对农村医疗卫生保健的影响，论述了20世纪的后10年合作医疗的恢复情况。Yuanli Liu, William C. Hsiao与Karen Eggleston则研究了20世纪80年代初中国的经济体制改革对医疗卫生体制带来的影响，并指出这导致医疗卫生的城乡差距加大和不公平现象。Christopher J. Smith也探讨了中国的经济体制转型对中国医疗卫生制度带来的变化，并造成城乡之间医疗的不平等越来越严重。Gerald Bloom与Tang Shenglan指出，若要重建农村的合作医疗体系，中国各级政府应将其纳入改革的一部分才具有可能性和现实性。

2．国内学术界的研究状况

我国对传统农村合作医疗制度和赤脚医生群体的研究，大体上可以分为以下几个阶段：

（1）20世纪80年代以前，对传统农村合作医疗制度和赤脚医生群体的研究，以宣传、介绍和颂扬为主。

传统农村合作医疗制度，是伴随着我国的农业合作化潮流而出现的，20世纪50年代，在河南省、山西省和河北省等一部分农村，有一些农业合作社举办了初步的医疗卫生保健站。人民公社化以后，这些卫生保健站进一步扩大，1958年9月4日，《人民日报》刊登了河南遂平县嵖岈山人民公社的章程（草案），介绍了该公社初步的合作医疗制度。随后，《健康报》于9月发表《让合作医疗遍地开花》，《健康报》编辑部还编辑了《介绍民办合作医疗的经验》一书，介绍河南省正阳县和桐柏县农村合作医疗的情况，主张应当大力推广这种制度。9月24日，《人民日报》刊发《人民公社化带来的幸福，河南推行合作医疗制度》一文，赞扬“合作医疗是集中群众的分散资金，依靠群众的力量，通过共产主义协作，解除群众疾病痛苦，保证身体健康的最好方法。”

1960年7月，《人民日报》以《要闻快报》的形式报道了“湖南省已有66个县市的200多个公社实行了合作医疗制度，有的县已经在全县范围内全面推行了合作医疗制度”，认为“合作医疗是群众自己举办的福利事业”。赞扬湖南省的这些地方在实行合作医疗后，“大搞除害灭病、预防服药和健康检查，贯彻了预防为主的方针，大大减少了疾病的发生与流行”。1960年，卫生部编著了《农村人民公社社员集体保健医疗制度经验选编》一书，介绍农村公社集体办合作医疗的经验，向全国推广合作医疗制度。各地也纷纷宣传介绍本地的合作医疗制度，山西省卫生厅编著的《山西农村卫生工作》，则比较典型。1965年6月26日，毛泽东发出著名的“六·二六”指示，提出“把医疗卫生的重点放到农村去”, 1968年9月，《红旗》杂志发表了上海市的调查报告：《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》，这个报告经过毛泽东的亲自批示发表，《人民日报》和其他报纸随之转载。赤脚医生群体很快遍及全国，从此，半农半医式的“赤脚医生”成为我国人民公社时期对乡村医生的一种专门称呼。

随后，报纸、杂志、文艺作品、广播等对合作医疗和赤脚医生进行大量宣传和颂扬，电影《春苗》《红雨》及其主题歌《赤脚医生向阳花》传遍长城内外、大江南北。合作医疗和赤脚医生如雨后春笋，在全国各地普遍发展起来。1968年12月，《人民日报》刊载了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文，结合湖北省长阳县乐园公社举办的农村合作医疗制度，以及根据北京市郊区的黄村、良乡人民公社干部、群众和医务工作者座谈反映和提出的问题，广泛征求意见，充分地展开讨论合作医疗制度的优越性。《人民日报》还介绍了河南省浚县新镇公社大力培训农村卫生员的主张和解放军某部军医倡导的自己动手培植药材的优点。从此以后，“1968年12月至1976年8月，《人民日报》在将近8年的时间里，刊载了107期《关于农村医疗卫生制度的讨论》，刊发文章526篇”。《人民日报》还刊登了各种合作医疗制度以及赤脚医生群体的文章，其内容主要涉及合作医疗的优越性、经验介绍、赤脚医生的培训、医药的运用等方面。

20世纪70年代，对于合作医疗和赤脚医生的宣传和介绍进一步走向深入，不但各地报章杂志连篇累牍地报道，而且还出现了很多小册子。例如：《我们是怎样依靠贫下中农办好合作医疗的》（湖北省武汉市第三次贫下中农代表大会的经验介绍，汉桥区永丰公社三大队贫协1973年版）、中国人民解放军总医院编辑的《合作医疗经验汇编》（中国人民解放军总医院四部1971年编辑出版）、江西省卫生局编辑的《合作医疗经验汇编》（江西人民出版社1973年版）等。在此期间，人民卫生出版社发行的宣传资料更是凸显，其主要有《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》（1970年出版）、《把群众性的医疗卫生工作办好》（1971年出版）、《怎样办好合作医疗》（1974年出版）、《合作医疗遍地开花》（1975年出版）等。此外，还有专门介绍赤脚医生先进事迹的《赤脚医生先进事迹汇编》（共三辑，人民卫生出版社1974年版、1975年版）。

“文化大革命”（以下简称“文革”）时期，在宣传、介绍和颂扬赤脚医生的同时，发行了若干期《赤脚医生》杂志。1970年，人民卫生出版社出版了《赤脚医生培训教材》，各个省、自治区、直辖市还发行了本地的《赤脚医生》杂志和培训手册。

除了大量先进事迹的政治宣传、颂扬，如何对赤脚医生的选拔、教育和培训的介绍宣传也为数众多，还有一些介绍赤脚医生如何与病人做到关系融洽的。

到20世纪80年代，尽管仍有这方面的宣传，例如：张自宽的《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展》、姜庆易的《尊重农民意愿，办好合作医疗》和《农村医疗保健制度应以合作医疗为主》，但是，随着农村生产经营方式的转变，集体经济的解体，对合作医疗和赤脚医生的宣传和颂扬则走向尾声。

（2）从20世纪80年代到20世纪末期，对于合作医疗和赤脚医生的研究，进入思考和检讨阶段。

20世纪80年代以后，随着我国经济体制改革的进行，广大农村的生产方式发生巨大转变，家庭联产承包责任制成为主要的经营方式。集体经济在全国范围内趋向瓦解，传统的合作医疗和赤脚医生制度也日趋没落和解体。

20世纪80年代后，传统农村合作医疗和赤脚医生制度所起的积极作用引起国际社会的重视。1980年，世界银行考察中国，并对我国农村的医疗保健进行专门研究，其1984年的研究成果《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》引起我国研究传统合作医疗和赤脚医生的理性思考和重视。随后，我国卫生部于1988～1990年专门成立调查组，研究我国农村的医疗卫生保健状况，其研究结果充分肯定了人民公社时期的合作医疗和赤脚医生制度在我国广大农村医疗卫生保健中所做出的巨大成就。国际社会也高度评价这一制度，认为“以最小投入获得了最大健康收益”，是可供借鉴的“中国模式”。针对80年代后我国农村医疗卫生出现的一系列问题，1991年1月，国务院提出了实现“人人享有卫生保健”的目标，要稳步推行合作医疗保健制度，地方各级政府要把它当成一件大事来抓。此后，中共中央、国务院不断要求要抓好农村医疗卫生工作，办好农村的合作医疗制度。

这一时期，学术界对于合作医疗和赤脚医生的研究，开始从不同角度走向深入。张自宽的《对合作医疗早期历史情况的回顾》，比较详细地探讨了我国传统的合作医疗的产生、发展、兴盛和衰退的过程。一些学者从各方面探讨了合作医疗制度和赤脚医生群体盛衰的原因。钱信忠提出传统的农村合作医疗制度是我国20世纪50年代农村推广农业合作化运动的产物。温铁军认为中央政府的大力推动对于合作医疗的兴盛具有决定作用；郑功成则强调了毛泽东在推动合作医疗和赤脚医生迅速发展过程中的重要作用；林闽钢从新中国成立初期为了实现国家工业化的角度出发，我国实行了二元制的医疗保障体系，即在城市实行公费医疗制度，在农村实行群众集体性质的合作医疗制度。

对于合作医疗在实际运作中的效能，一些学者也详加论述。张自宽认为合作医疗和赤脚医生在农村卫生保健方面的积极作用甚大。钱信忠认为合作医疗和赤脚医生制度的推行使我国广大农民群众的医疗卫生有了一定的保障，有助于农村防疫、妇幼保健卫生工作的推行，也有利于我国广大农村的基层卫生组织积极发展等。

进入20世纪80年代后，合作医疗制度和赤脚医生群体迅速走向衰落，其原因十分复杂，对此，学者们从各个角度进行研究。钱信忠提出，合作医疗制度和赤脚医生群体的衰退，主要是由于在制度上不够完善，各级政府用行政手段强制推行，在民众中产生不良影响，同时还有管理、社会、作风方面的因素。农村生产方式转变以后，政府又过分强调个体行医和医生承包责任制的作用，认为农村的合作医疗已赶不上时代发展的新潮流。张自宽则从合作医疗的管理层角度加以探讨，他认为，由于联产承包责任制引起农村生产方式的巨大变革，卫生部门的一些领导人把合作医疗制度和赤脚医生群体都当成是“文革”的产物而予以否定，这导致合作医疗制度的解体，赤脚医生群体的分散。吕美行、顾邦朝得出解体的原因分五个部分：一是它的目标以及定位相对比较低级。二是合作医疗资金的来源途径比较单一，也不能够顺达。三是基层干部对合作医疗和赤脚医生的管理能力比较有限。四是价值取向不够正确。五是缺乏一定的利益分配机制。朱玲的研究则认为，两个原因导致传统农村合作医疗制度迅速走向衰退，一个是运行机制缺乏可持续性，特别是表现在财务上的不可持续性；另一个是乡村干部和一般群众在合作医疗制度面前不平等。乡村干部在用药方面存在多吃多占，同时在缴纳医疗基金时带头拖欠。长此以往，一般群众认为吃了亏，认为群众掏钱，干部吃药。在集体经济时期自上而下地收缴或扣除全体社员的合作医疗基金还比较容易，当实行家庭承包责任制以后，群众掌握了收入分配的支配权时，导致资金的筹集越来越困难，最终使合作医疗制度和赤脚医生群体因失去经济支撑而走向衰落。

合作医疗制度衰退、赤脚医生群体解散后，张自宽认为这对农村医疗保健造成不良后果，即：“合作医疗的解体，造成农村缺医少药，使广大农民失去了享有基本的医疗预防保健的社会保障，这根本不适合人民的利益，因而它决不是一件好事。”

（3）进入21世纪以来，随着党中央对新型农村合作医疗工作的推行，对于传统农村合作医疗和赤脚医生的研究，则全面走向深入和发展，进入理论和实践相结合的新阶段。

杨念群详细分析了赤脚医生群体产生存在的社会因素，以及在农村卫生保健中的特殊作用等。李德成的研究认为合作医疗制度和赤脚医生群体的产生与发展有其深刻的社会背景，具体而言，是“中国特色的农村医疗卫生体系模式的产物，缘于当时的中国国情，城市的医疗支援为赤脚医生群体的成长提供了智力支持，毛泽东的独特构想造就了百万‘赤脚’大军，村落文化背景是赤脚医生群体产生的文化因素”。张自宽对合作医疗与赤脚医生的研究也十分深入，由于他曾经长期在卫生部门工作，他对合作医疗和赤脚医生的见解十分深邃，他的研究成果大都汇集在《论合作医疗》一书中。对赤脚医生和合作医疗制度研究比较深入的还有方小平，他以浙江省富阳县为个案，对该地的合作医疗制度和赤脚医生群体的产生、发展、兴盛和衰退过程详加探讨和研究。综合这些学者的研究，主要有以下几个方面。

对于传统合作医疗制度和赤脚医生群体产生和存在的原因，以张开宁为首的一些学者通过大量采访和实地调查，比较系统地分析了其内在因素，其中温益群认为赤脚医生的产生，源于三个方面的原因：其一，社会背景方面的原因，包括强烈的社会需求、理性的选择、外来的援助、传统中草药的作用、舆论导向和社会嘉奖等；其二，广大农民群众的需要，医患之间相对融洽的关系，亲人和基层干部群众的帮助等；其三，赤脚医生的自身因素，包括当时社会所倡导的价值观被内化成了赤脚医生的自觉行为，赤脚医生在特殊的环境中以特殊的方式继续学习和提高，根植于中国农民的人生价值认同是赤脚医生内心的肯定，赤脚医生的身份也给他们自己和家庭带来了一些经济方面的实惠，中国农村医生职业的家族传承现象是一种最自然、最方便的职业教育方式和一种较为经济的专业知识培训方式，赤脚医生在农村社区生活中有一定的地位和作用。

对于传统合作医疗的衰落和瓦解，很多学者纷纷发表自己的见解。汪时东、叶宜德则强调了集体经济是合作医疗制度和赤脚医生群体的主要经济基础，农村推行家庭联产承包责任制使集体经济削弱甚至瓦解。同时合作医疗推进与普及时，其弊病如形式主义和一刀切等，让一部分人将之作为“左”的东西而加以否定。同时还有管理不善、监督不到位等缺陷，最终使合作医疗制度和赤脚医生群体走向崩溃的边缘。谢圣远认为计划经济体制是传统合作医疗制度必要的制度基础，经济体制改革后，市场经济体制取代计划经济体制后，传统合作医疗制度和赤脚医生群体失去其制度基础的支撑，其崩溃不可避免。

对于传统农村合作医疗制度和赤脚医生群体的积极作用，李德成认为，20世纪60～70年代，我国农村普遍推行的合作医疗制度，“不仅解决了广大农村居民看病难的问题，而且极大地提升了整个中华民族人口的身体素质，延长了人均寿命，保护了人力资源，促进了国民经济的发展，最大限度地实现了卫生公平”。赤脚医生群体作为合作医疗制度的具体实行者，他们所起的积极作用十分重要。赤脚医生在行医期间，大量使用中草药。中草药价格便宜，获取容易，同时在乡村使用广泛。这样，农民的医药费用支出大减，有利于减轻负担，使他们看得起病，也有利于合作医疗的正常运行。对此，张开宁明确指出：“由于有了农村广大赤脚医生在那个特定环境中、以特殊方式的工作和努力，才使得农村的医疗卫生条件有了改善，使亿万农民的健康得到了基本保障。”“不管当年赤脚医生的医学知识和技术是何等的欠缺，农民的健康毕竟有了一种初等的然而却是宝贵的保障。因此，赤脚医生值得在中国医疗卫生服务史上大书特书。”

对于合作医疗制度和赤脚医生解体后对农村社会带来的不良后果，李德成认为，传统农村合作医疗的解体，给中国带来了很多不良后果，“扩大了农村地区的两极分化，没有能有效地降低因病致贫和因病返贫的现象的发生，从而威胁到农村的社会安定和稳定；降低了农村居民的健康指数，使农村出生预期寿命的增长停滞，影响了中国社会的全面发展”。杨念群指出，在农村，一般的卫生和防疫保健如种痘、打防疫针和发放避疫药品工作，大都靠赤脚医生实施，而且速度很快。集体经济解体后，“赤脚医生”的称谓被更改为“乡村医生”，被纳入市场经济的轨道，其结果，“被置于市场利益驱动的复杂格局之中”。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病之后的诊疗状况，原来归属于赤脚医生的这些任务和职责被严重忽略，当农民面临疫病时，农村的很多地方很难调动有效的卫生防疫人员。“赤脚医生体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。”

集体化时期，赤脚医生与患者之间具有良好的医患关系，究其原因，很多学者也加以探讨。张开宁认为，在赤脚医生群体中，他们想做一个道德意义上的好人，获得群众的尊重和社会给予的荣誉，在乡村中有一个好的名声。集体化时期的各种政治宣传和颂扬，满足了赤脚医生应得的政治声望和经济地位，同时也明确了赤脚医生的行为标准，使赤脚医生能够顺应潮流加强对自己的思想和行为检束，以求与社会的期望相吻合。此外，“还有着其它一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上很容易取得较为平等地认同。这使得现代医学最提倡的行医治病中的‘人文关怀’的质朴形式已经在中国农村赤脚医生的身上存在过”。李德成认为，合作医疗时代良好的医患关系，是由三个方面造成的：“1．注重医德教育，造就了一支无私奉献的医疗卫生队伍；2．特殊的制度环境和有力的监督，促使了医患关系向良性发展；3．赤脚医生所处的社会环境容易生成一种平等的医患关系。”杨念群则认为，从选拔和培训的程序看，赤脚医生全部来自最底层的乡村，他们经过学习和培训后重新返回本地，乡土亲情关系十分浓厚，这样，乡情关系网络与公共医疗体制之间密不可分。同时，浓厚的政治氛围又给予他们一定的地位和身份认同，“他们拥有乡村社会秩序中权威角色的尊重，使他们在村中无形中处于相当受人尊崇的位置”。这样，“在制度安排与人情网络的双重规训下，赤医对自己的道德约束自然会随之加强”。

对于重建新型农村合作医疗制度如何吸取传统合作医疗的经验教训，一些学者也发表了自己的看法。

林闽钢的研究认为农村经济体制的改革和转型并没有使农村医疗卫生资源缺失，农民群众治疗费用昂贵的主要原因在于民办资金的困乏，政府资助欠缺，制度设计不到位。他提出，解决这些问题有三个措施：调整乡镇卫生组织结构，使乡镇卫生院走向市场；制定农村合作医疗保健的法规，使农村合作医疗有法可依；地方各级党、政领导应重视农村的合作医疗制度建设，建立多渠道的筹资机制。G．布罗姆与汤胜蓝则多角度地探讨了政府在合作医疗制度运作过程中的功能，他们强调，中国各级政府在农村合作医疗的重新发展、卫生筹资、加强管理、保持制度的可持续发展等方面应发挥其应有的积极作用。张自宽总结了新型农村合作医疗制度和传统农村合作医疗制度的关系，认为新型合作医疗制度是吸取了多年来传统合作医疗制度的经验教训，并发展壮大的，稳步发展合作医疗是全面建设小康社会的必要保障，全面建设小康社会需要积极发展合作医疗，应主要有四方面的内容：“一是重点解决农民因患病特别是因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；二是实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是要基本覆盖广大农村居民；四是建立有效的管理体制和社会监管机制。”只要各地严格按照这四条实行，完全可以保证合作医疗能够健康有序地向前发展，行之有效，不会再像过去那样大起大落。

总而言之，目前研究的趋势是，学术界已不再局限于对某一方面的研究，而是深化合作医疗系统内部各因素、系统与外部关系的研究，不同地区之间统一性与差异性的研究，将政府政策和个体行为回应的有机结合起来研究等。同时，将学术视野下移，进行微观个体研究、多角度地研究宏观问题。因此，学术界对传统农村合作医疗和赤脚医生群体的研究，有进一步深化的必要性。本课题着重考察人民公社时期河南省赤脚医生在乡土社会中的行为，从微观处着手，多角度地探讨这个群体对传统合作医疗政策的回应，因此，其意义重大。

三 本课题的研究内容

本课题通过对人民公社时期河南省赤脚医生在乡土社会中的行为研究，系统地分析他们对传统农村合作医疗政策的回应，探讨政策执行与回应之间的互动，由此深化对传统农村合作医疗政策和赤脚医生群体的研究。本课题的研究主要有三个方面：①详细梳理人民公社时期农村合作医疗政策在河南省的运行，弥补河南地方史在这方面研究不足的缺陷；②从理论角度论述河南省传统农村合作医疗政策的成功经验和不足之处，并研究其原因、影响等；③探讨赤脚医生实际执行农村合作医疗政策的情况，通过这个群体的行为研究他们对政策的回应，乡土社会对赤脚医生行为的回应，从中探索传统农村合作医疗政策在乡村的效应。这些内容的展开和充分论证能够为政府设计新型农村医疗改革政策提供理论来源和历史借鉴。

依上述主线，本课题研究的基本内容包括以下几个主要方面。

绪论：主要涉及传统的农村合作医疗制度和赤脚医生的文献述评、学术前沿及研究方法的相关理论。

第一章：赤脚医生在河南省产生和发展的社会背景。新中国成立前我国农村的医疗卫生状况十分落后。新中国成立后，党和政府十分重视我国农村的医疗卫生事业，毛泽东培养农村卫生队伍的构想，造就了百万“赤脚医生”大军；赤脚医生的产生和发展与当时我国落后的经济基础与卫生事业相适应；当时中国社会的村落文化背景是赤脚医生群体产生的文化因素，由此得到广大农民群众的拥护。另外，城市卫生人员和医疗技术的下乡，为合作医疗制度和赤脚医生群体的发展注入了活力。

第二章：传统农村合作医疗制度和赤脚医生群体在河南省的出现和演进。本章论述了传统农村合作医疗制度和赤脚医生群体在河南省的产生、发展、壮大、萎缩的情况。作为传统合作医疗制度的执行者，赤脚医生群体的产生和发展有其历史必然性，既是国家大政方针的产物，又是河南省落后的农村卫生状况使然。响应“六·二六”指示，农村合作医疗制度兴起，河南省的赤脚医生队伍随之出现，随着形势的发展，其队伍相应壮大，农村生产经营体制改革后这个群体出现分散，随着传统合作医疗制度的萎缩，其最终退出历史舞台。

第三章：河南省各级政府对传统农村合作医疗制度的管理。河南省各级政府对传统农村合作医疗制度的管理，包括对合作医疗运作模式的管理，大力开展群众性的采、种、制、用中草药运动。同时，对合作医疗制度在运行中出现的不规范性加以整顿。在合作医疗资金方面，不同地区也有相应的管理方式。

第四章：河南省各级政府对赤脚医生的管理。这方面包括对赤脚医生的思想教育，要求他们不脱离生产，参加农业集体劳动；对赤脚医生进行多渠道的技术培训，其内容主要是中西医结合，以多发病和地方病为主，以小伤小病为主。在经济报酬和政治待遇方面，河南省各级政府也都有相应的规定。

第五章：赤脚医生群体对传统农村合作医疗政策的回应。在一个制度的内部系统中，具体执行者是最具有能动性和积极性的个体。赤脚医生群体中的不同个体在各个环节对传统农村合作医疗政策的回应方式丰富多彩，在情感和乡村社会的关系网中，他们各自发挥积极的能动性，从中最能看出国家政策在具体运行中取得的实际效果。赤脚医生在河南省农村卫生事业中具有两面性特征。大多数赤脚医生能够积极响应政策的号召，主动学习医疗技术、积极提高思想觉悟、自觉参加农业集体生产劳动、尽心尽力为病人服务、积极参与农村卫生防疫和爱国卫生运动等；但是，个别赤脚医生有一些落后的理念和行为，私心太重，唯利是图，特别是农村生产方式转变以后，赤脚医生的负面作用更加明显。

第六章：对合作医疗政策和“赤脚医生”群体的历史性反思。通过研究人民公社时期河南省农村合作医疗政策和赤脚医生在乡土社会中的行为，我们可以看到这种制度的特点是主要保障农民群众的小伤小病、医疗费用低廉、赤脚医生的服务态度好，方便群众就医。其积极作用主要表现为初步解决了农民群众的看病就医和吃药问题，有利于农业生产；有利于推动农村疾病的预防工作；有利于挖掘祖国的传统中医学；加快了乡村医生的技术培训；获得了国内外的一致肯定。但是，由于历史局限性，这种制度也有一定的缺陷，主要表现为：由于集体经济基础差，合作医疗基金的筹集比较困难；受“左”倾思想的影响比较大；在管理方式上存在一定的不规范性。

结论：从赤脚医生在乡村社会中的行为来看，一方面，我们应当充分肯定赤脚医生对农村医疗卫生事业的贡献，他们为广大农村提供的低成本、广覆盖的服务，适应了广大农民群众对医疗卫生的最基本需求，符合当时我国的经济发展水平；另一方面，还应看到由于“文革”极“左”思想的政治影响，赤脚医生群体受到时代的制约，其行为也带有那个时代的烙印；合作医疗的举办应因地制宜，不能一刀切。在此基础上，对传统农村合作医疗和赤脚医生制度也提出了一些合理化的建议。

四 本课题拟突破的重点和难点

（1）本课题拟突破的重点：①探讨人民公社时期河南省农村合作医疗政策的运行，寻找其特殊性，总结利和弊。②研究人民公社时期河南省范围内赤脚医生在乡土社会中的行为，探讨这个群体对传统农村合作医疗政策的回应。③在尊重历史事实的基础上对之进行分析和评价，并从中总结出有益于现阶段新型农村合作医疗政策的经验和教训。

（2）本课题拟突破的难点：①资料的收集工作。不仅从数量众多的地方志、各种著作、报纸和杂志等文献资料中梳理出与本课题研究有关的资料需要耗费大量的时间和精力，还要进行田野调查，深入乡村基层接触赤脚医生群体和熟知他们情况的人。②本课题涉及历史学、社会学、心理学等相关学科，涉及面广，研究中要综合运用各学科的研究方法，驾驭起来不太容易。③由于从微观处着手透视宏观，对传统农村合作医疗政策及其执行者赤脚医生群体的分析和评价，对于如何避免以偏赅全，尽量接近历史实际并客观地分析和评价，不容易把握。

五 本课题研究的基本思路和研究方法

（1）在现有文献资料的基础上，本课题组立足于河南省档案馆、一些市县级档案馆和乡村田野调查获得的资料，以研究人民公社时期赤脚医生对传统农村合作医疗政策的回应为重点。主要有五个层面：①立足于史的考察，即考察人民公社时期河南省农村合作医疗的基本状况及形成原因，在此基础上探讨对农民生活、农村社会等方面的影响；②立足于赤脚医生对传统农村合作医疗政策回应的考察；③立足于考察赤脚医生的行为对农村社会的影响；④考察河南省各级政府的措施；⑤从微观角度分析传统农村合作医疗政策的利弊得失，从中吸取有益于新型农村合作医疗政策的经验教训。

（2）本课题以马列主义的史学理论为指导，结合心理学、社会学等学科的研究方法，深入挖掘档案资料和口述资料，坚持分析与归纳总结相结合、微观与宏观相统一，以翔实的资料为支撑，在科学理论的指导下，做到史与论的有机统一，以便为现实服务。

六 本课题的基本观点和创新之处

（1）基本观点：①我国农民的医疗卫生健康保障是一个战略性问题。人民公社时期，赤脚医生为农民提供了最基本的医疗卫生保障。但由于受当时主观和客观条件的限制，制约了赤脚医生群体的能动性的发挥。②本课题将政府的政策和个体的回应有机结合起来研究，通过考察人民公社时期赤脚医生对传统农村合作医疗政策的回应，探讨该政策在实际运行过程中的成效和阻力，从中发现其利和弊。③我们不能仅从经济效益上考虑农村的医疗卫生事业，还应当从战略高度上重视广大农民群众的身心健康，从体制上保证乡村医生的救死扶伤、以人为本的理念，在制度和政策上建立良好的农村医疗保障体系。

（2）创新之处：①从微观和细微处探讨在一定历史背景和地理环境下赤脚医生群体的行为，打破了传统历史学科的就事论事式的研究。②通过研究人民公社时期河南省范围内赤脚医生在农村社会中的行为，探讨这个群体对传统农村合作医疗政策的回应。③较全面地研究国家医疗政策——回应和成效的整体互动效果。