综述5　白术饮片致3例不良事件007

白术别名于术、冬术、浙术、种术、山蓟、杨枹蓟、术、山芥、天蓟、山姜、山连、山精、乞力伽、冬白术等，常用中药之一。始载于《神农本草经》，列为上品。其为菊科植物白术的干燥根茎，主产于浙江、湖北、湖南等地，以浙江于潜产者最佳，称为“于术”。冬季采收，烘干或晒干，烘干者称“烘术”，晒干者称“生晒术”，亦称“冬术”。除去根须，切厚片，生用或土炒（土白术）、麸炒用（炒白术），焦白术。

白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，《名医别录》和《药性论》均将其归为无毒之列。《中华人民共和国药典》（2015版）建议用量6～12克。白术有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎之效。白术临床上广泛用于脾虚食少、腹胀泄泻、痰饮眩悸、水肿、自汗、胎动不安等症。化学成分主要为挥发油和多糖，主要活性成分为苍术酮和白术总多糖[1]。近年来的研究表明，白术具有多种药理活性。《中华本草》记载白术具有利尿、降血糖、抗凝血的作用，对心血管系统、胃肠平滑肌有一定的药理作用，还有促进造血功能、促进蛋白质合成等作用。

白术虽为上品，但因性味偏温燥，前人对其使用禁忌记载如下：《药品化义》记载“凡郁结气滞，胀闷积聚，吼喘壅塞，胃痛由火，痈疽多脓，黑瘦人气实作胀，皆宜忌用”。《中药大辞典》也明确记录了“阴虚燥渴，气滞胀闷者忌服”。

检索1950年至2015年5月关于白术饮片的不良反应/事件的文献，共得文献1篇，涉及病例3例。

一、患者情况

3例不良反应报道患者均为男性，其中成人2例，2岁幼儿1例；3例均服用饮片煎剂。

二、发生不良反应/事件的情况统计

3例报道中，1例出现胃出血，鼻出血；1例出现高热，腹部胀满，烦躁等症状；1例出现腹痛加剧、便脓血、高热、头痛烦躁等症状，经对症处理后症状均得到缓解或痊愈；3例白术均属超量使用，其中1例白术去激发呈阳性。详见表5-1。

三、病例回顾与分析

例1：患者男，24岁。素患血小板减少症及胃溃疡病，近日因饮酒后脘痛吐血就诊。先投以泻心散加阿胶、白芍、甘草、茜草，服两剂后吐血即止，但大便转溏、纳差。后他医将原方加白术60克，药后大便转干，吐血复作，鼻衄如注。遂守前方去白术，服后吐衄俱止。再进益胃汤加山药、莲米、苡仁、石斛，三剂而愈[2]。

分析：此病例原方加白术后出现吐衄，去白术后吐衄止，可见不良反应出现与白术有关。白术引起吐衄的机理考虑与以下几个方面有关：其一，此患者原患血小板减少症及胃溃疡病，出血才止，正处于“余热未清、血络不宁”之时，重投白术甘温燥烈之剂，实犯“伤阴耗津，助火动血”之忌；其二，现代药理研究显示白术具有抗凝血、扩张血管作用，均可加重出血；其三，此例用量高达60克，严重超出药典建议剂量。

例2：患者男，2岁。因伤食致嗳腐厌食，腹硬胀满，夜卧不宁，投保和丸合小承气汤，服后胀满减轻，大便溏泄，纳谷不佳。遂于原方加白术20克，便泻即止。但当晚即身热如灼，烦啼不安，彻夜不寐。次日来诊，指纹粗滞，脉来滑实。循其腹，硬满拒按。改用大承气汤加钩藤、竹茹一剂，泻下四次，臭如败卵。泻后胀满悉减，身热亦退，夜卧即宁[2]。

分析：此例白术所致不良反应乃因辨证失误所致，白术所治心腹胀满指的是因脾虚湿阻之虚胀虚满，所谓“塞因塞用”。此证大便虽溏，乃积食所致，只可因势利导，取“通因通用”之法，反加白术20克实脾止泻，关门留邪，是犯“实实”之禁，以致中宫壅满，夜卧不安。

例3：患者男，43岁。因饮食不洁腹痛，腹泻，黏液脓血样便，日行十数次，伴里急后重、寒热身痛，舌红苔黄腻，脉濡数。先投芍药汤加枳实、厚朴、陈皮，服药4剂后诸症皆减，病人自诉纳差脘痞，神疲乏力，乃于原方增茯苓、白术二味。嘱家属自配白术15克，擅自加至50克。服药次日里急后重复增，腹痛加剧，便鲜紫脓血，壮热恶寒（T：40.6℃），头痛烦躁，肌肤发斑，舌质红绛、苔灰黄厚腻，脉沉弦滑数。急投白头翁汤合犀角地黄汤加银花、连翘，服后热退痛减，鲜紫脓血样便亦减。续用原方减犀、地，二剂后复用芍药汤减桂加黄柏、苡仁、茯苓、陈皮四剂，遂愈[2]。

分析：本例属于补益过早，闭门留寇的典型案例。先投芍药汤四剂，邪已去六七分，虽呈正虚之象，然邪毒未尽，不应早补，宜继续祛除余邪。以白术温补止泻，有关门留邪之弊，且甘温助热，犹以艾草引灰中未尽之火，必使复燃。加以病家无知擅自加量至数倍，愈使热毒燔炽，重伤血络，热扰心神。幸医者应对及时，投以清热解毒凉血剂，终获全效。

四、讨论与临床合理用药建议

1.准确辨证，明辨虚实

以上3个病例属于白术误用，应归为白术所致不良事件。而且，这3个病例有一个共同点：在治疗过程中患者出现了“脾虚”的表现：纳差便溏，脘痞乏力，医生据此予以温燥健脾的白术。但是，忽略了余邪未清，犯下“实实”之错，资敌柴薪，引动余邪，出现各种不良表现。中医临床治疗是根据辨证拟定治法，配以方药。可见，辨证是中医施治的基础，如果辨证错误，治疗一定南辕北辙，无法解除痛苦反倒给患者增加痛苦，甚则威胁生命。汉代张仲景在《伤寒论》中就提出了有关“误汗”、“误吐”、“误下”、“误火”等“失治”、“误治”导致的“变证”，讨论这些“变证”的相关内容约占了《伤寒论》三分之一的条文[3]，可见自古就有因为辨证错误导致病情反复甚至加重的情况，且这种情况不占少数。白术虽可健脾，亦应当明辨纳差、便溏的根本病机是脾虚还是食积，后者绝不可用，前者还需辨别是否仍有余火，若余火未清，即使见到脾虚所致痞满、乏力，也要慎用温燥之白术，避免引动余邪，关门留贼。

2.无毒药物不可随意大量使用

“是药三分毒”，安全性是临床用药的第一原则，我们中医临床医师应秉持并同时宣传这样一种观念：没有一种药物百分百的“无毒”。临床上有很多滥用无毒药物致不良反应的案例，如人参大剂量使用可引起高血压病、低血钾、神经过敏、失眠、烦躁、皮疹、瘙痒、儿童性早熟等“人参中毒综合征”。“国老”甘草大量服用可出现水肿、高血压病、低血钾、四肢无力、头晕头痛等[4]。人参、甘草与白术在《药典》中均属于无毒品，《神农本草经》中列为上品，不仅无毒，且为补益剂。由此可见，中药必须遵循辨证施治的原则。

另外，应充分认识并强调超剂量使用中药会引起不良事件，切不可抱持“太平补剂，多用无妨”的观点。临床确需超剂量使用药物的时候应当建立在准确辨证、随证加减的基础上，医生应当熟谙药性，胆大心细。谨记“不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉”。

参 考 文 献

[1] 宿廷敏，王敏娟，阮时宝. 白术的化学成分及药理作用研究概述. 贵阳学院学报（自然科学版），2008，3（2）：32-35.

[2] 唐文安. 白术误用致害3例. 贵阳中医学院学报，1987，（4）.

[3] 陈炯华，俞冲，王永炎，等. 中医辨证论治思维与中药不良反应/事件相关性探讨. 中国中医基础医学杂志，2010，（6）：530-531.

[4] 韦姗姗，焦拥政，王丽霞，等. 超量使用中药安全性的研究对策与思考. 中医杂志，2011，52（19）：1623-1626.