二、国内中药不良反应原因分析及主要表现

随着近几年随着中医药事业的发展和中药的广泛应用，中药不良事件的报道增多。近几年来，关于中药不良反应的报道相继见诸报端，如龙胆泻肝丸的肾毒性事件、排毒养颜胶囊引起的纠纷等。大量中药不良反应的报道，一些中药引起的大范围严重不良反应令人震惊，由于“中药安全无副作用”的理念受到了挑战，冲击之下导致中药的安全性受到了过度质疑，甚至认为中药与抗生素、解热镇痛药并列成为不良反应“三大祸首”。

上述事件的发生确实引起人们对中药应用中所出现不良反应的重视。统计1960～1993年公开发表文献中，中草药引起不良反应/事件报道389篇，计2071例，其中引起死亡135例，占6.5%。可见正确认识中药的不良反应，有利于提高疗效，保障人类健康。

国家食品药品监督管理总局（CFDA）对药品不良反应（adversedrureaction，ADR）的定义是：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或者以外的有害反应。由此可以推论出中药不良反应的概念应该是合格中药或者中成药在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或者以外的有害反应。但目前，中药不良反应的概念界定尚不够明确，在大多数情况下，不合格药品和用药不当等造成的药害事件也都被包括在中药不良反应当中，例如龙胆泻肝丸的“关木通”与“木通”误用造成002的肾损害。

（一）中药不良反应原因分析

中药在参与机体生理、生化反应时出现各种各样的生物效应。在常规剂量时，既会产生人们预想达到的治疗作用，又会产生与用药目的无关的不利于机体的反应，这是药物的固有性质，也是中药产生不良反应的物质基础。中医药学在长期的临床实践中对中药不良反应的规律已有一定的认识，这些不良反应的产生与各类中药的药物性质有必然的联系，例如补气药的壅塞、满闷，滋阴药的滋腻，补血药的凝滞，苦寒药易于伤阳，温热药易于伤阴等。但经过特殊炮制，加上合理配伍和服用得当，这些不良反应是完全可以避免的。

下面根据文献简单总结一下中药饮片发生药物不良反应/事件常见的原因。

1.药物本身因素

药力峻猛的中药引起不良反应的机会较多，如附子、大黄、麝香、大戟、商陆、闹羊花、蟾酥、川乌、草乌、细辛、甘遂、芫花、雄黄等。六神丸因方中含药力峻猛的麝香、蟾酥、雄黄的比例较高，出现不良反应的病例报道就较多，可引起药疹、急性咽喉炎、先兆流产、药物性肝炎、心律失常、心脏损害、过敏性紫癜，甚至引起中毒性休克。又如龙胆泻肝丸是因为方中的关木通含有马兜铃酸对肾脏有明显的毒性而致不良反应的发生。由于中药往往具有多种效应，在治疗某种特定病证时，其他效应便成为副作用。例如当归有养血活血润肠的功用，若用其养血活血的功用时，润肠的功能便成为副作用，可引起腹泻或使慢性腹泻加重，即可视为不良反应。

2.误食误服

很多中药来源于天然植物，采摘、栽培地区易于获得鲜品，但通常鲜品未经炮制，其毒性更加峻烈。例如半夏，很多病例报道属于误食鲜品造成急性中毒。另外，中国自古就有制作服用药膳，强身健体的习俗。但是，这类自我治疗的家庭用药多不能在专业医师的指导下正确使用，在剂量、加工方式、辨证等方面都可能出现问题。例如煮食大量白果导致中毒，出现呕吐、腹泻、甚至死亡。还有一些民间验方，用单味药来治疗某种疾病，同样由于没有专业医师指导，通常使用剂量偏大。例如用附子泡酒、抓食蜈蚣、炒蝎子，导致的急性中毒。

3.药证不符

中医临床首重辨证论治，当“有是证，用是方”，也就是方证对应。若不论阴阳，不辨虚实，不分寒热，纯以症状给药，犯下虚虚实实的错误，就会适得其反。例如，人参是补气药，适用于气虚证候，若用于阴虚阳亢内有虚热者，就会出现头晕、心悸、失眠、鼻衄、口舌生疮、咽喉疼痛、便干、食欲减退等所谓人参滥用综合征。Sicgel曾对133例长期服用人参的慢性虚弱者进行分析，这些人平均每人每天服人参3克，连续一个月，结果全部出现了中枢神经兴奋和刺激症状，还有26人咽喉刺激、9人性欲亢进、6人抑郁、14人浮肿、7人食欲降低、5人血压下降、4人闭经。

4.用量过大

中医辨证用药，既要对证，每味药的用量又要适当。剂量的大小应根据阴阳偏盛偏衰的程度，因证而定、因方而别、因人而异，而且因地因时制宜。若用量过大或用药时间过长，就会出现不良反应。例如川芎为活血化瘀的常用药，一般常用量为3～9克，文献曾报道1例一次服用川芎21克，约20分钟后出现剧烈的头痛、呕吐等不良反应，经卧床休息后渐止，后减至3克，续服1剂，未再发生头痛现象。有些中药含有毒性成分，如附子中含有乌头碱，小剂量使用具有治疗作用，剂量过大或使用不当就会引起中毒；有些中药不含有毒成分，过量服用也会引起中毒，如过量服用肉桂就会引起血尿。《神农本草经》中列为上品的“甘草”，长期服用或剂量过大，可引起低血钾，脘腹痞满或水肿。补益剂也不可随意服用，例如超量服用人参，可出现口鼻出血，烦躁不安甚至死亡。可见，中药的毒副作用是相对的，即使药性平和的药物，超大剂量、久服也会对人体产生危害。

5.服用时间过长

中药的“有毒”与“无毒”是相对概念，纵使毒药，用之得当，亦可起顽疴、救人于水火；无毒“上品”，若不加节制滥用也可陷人于危难。例如甲亢患者服用黄药子12～15克，连续45天后，毒素蓄积，肝昏迷后死亡。炙甘草长期服用可引起低血钾，何首乌长期服用可导致肝脏损害，但只要定期进行监测，及时发现损伤征兆，停药进行对症处理后均可恢复。还有一些患者服了中药之后，症状明显减轻，自我感觉良好，不少人选择继续服用，期望达到根治的目的。这种做法也有可能产生不良反应。张仲景的《伤寒论》中经常提到“药后病瘥，停后服，不必尽剂”，就是为了强调“中病即止”，避免因为服药时间过长造成患者健康受损。

6.炮制不当

炮制的目的，就是要“减毒增效”。例如柏子仁需要去除挥发油，以消除致泻、发挥养心安神的作用。半夏所含强烈刺激黏膜的化学物质可以造成剧烈呕吐，用生姜、白矾、甘草等辅料炮制，可降低或消除其毒副作用，有文献报道因半夏炮制不到位造成不良事件，临床也很少用生品直接入药。

7.配伍不合理

中药的临床使用大多为复方应用，最常见的不合理配伍就是“十八反”、“十九畏”。值得注意的是中药与一些西药联合使用过程中出现的不良事件。如朱砂或含朱砂的中成药，与溴化物、碘化物、亚硝酸盐同时使用，朱砂中的二价汞被还原后，成为有毒的溴化汞、碘化汞等，导致药源性肠炎。鹿茸、甘草等若与阿司匹林等水杨酸类合用，可加剧或诱发消化道溃疡，因为前者具有类糖皮质激素样成分，可促使胃酸分泌加强，并减少胃黏膜分泌。

8.个体差异

人体作为复杂个体，个体与个体之间既存在一致性，也存在差异性。这种个体差异性体现在以下几个方面。

（1）种族差别。在中药急性毒性试验时，可因动物种属不同而出现显著的差异，在不同种族的人群中同样会出现不同的反应。

（2）体质差异。不同个体存在着正常的生物学差异。由于基因多态性个体差异，有的人对于某些药物耐受性较差或“超敏”，易出现过敏反应。此外，所有的药物均以异物形式进入机体，过敏体质者出现过敏反应的概率也偏高。

（3）性别、年龄因素。有文献报道，女性发生药物不良反应比男性多，如妇女哺乳期会对许多药物反应敏感。老年人、婴儿和青壮年对于药物的反应也各有差异，一般来说幼儿和老年人比青壮年易于发生不良反应，这与药物代谢速度、003肾脏排泄功能有关。

根据上述常见中药不良反应发生的原因可以看出，中药饮片的不良反应／事件报道大多不属于“正常的用法用量”，因此真正属于不良反应的病例并不多。但是，中药在人们心中固有的概念需要时间去纠正，因此仍然有必要提出中药合理应用的概念，加强临床医生的安全应用意识，从而减少患者痛苦，更好的为国人提供医疗服务。

（二）正确认识中药的不良反应

中药不良反应的相关报道在近年来有增多的趋势，我们有必要对目前中药不良反应的实际情况进行正确认识，例如有些属于假冒伪劣产品所致；有些是中药代医受过；有些是宣传误导。对于这些内容应区别看待，不可以将中药一棍子打死，否定它的临床疗效与安全性。

首先，中药假冒伪劣产品多。根据药监局对假劣药品查处情况的分析，假劣中药品案件数量远远大于西药。有些地方一年查处的假劣药案件全部是中药。出现这种情况的原因很多，中药容易造假，难以识别；中药可能出现问题的环节很多。中药材种属差别、产地不同、炮制方法差异等，都会影响药品质量。这些原因造成的不良后果严格来说不属于中药的不良反应。而针对中药的质量问题国家越来越重视，最近一段时间频频出重拳整顿，仅2015年就收回82张中药饮片企业的GMP证书，2014年则是20张。随着相关管理政策出台与更严格的管控措施，相信饮片质量问题可以得到大幅提高。

其次，中药代医受过。中医的辨证论治思维需要一定时间的培养与实践，然而现在很多临床医生欠缺相关基础知识，不遵循辨证论治的原则，更不用说西医处方中药的现象非常普遍。辨证失准、寒热错投、攻补倒置，导致不良事件屡屡发生。如胃癌晚期的患者，常出现便秘症状，若见大便不通而草率使用攻下药来通便，就可因泻下导致虚脱而加速病人死亡。还有一些江湖游医，图求速效或不通医理，僵化用药，将这些因为没有遵循辨证论治原则而产生的不良后果也归结为中药的不良反应明显是有欠妥当的。

第三，宣传不当，引发误解。前面已经提到在一些报道中，将中药与抗生素、解热镇痛药并列比较引发的不良事件，这种做法至少有两个错误：一是中药的治疗范围远远大于抗生素与解热镇痛药，三者不具有可比性；二是不良反应的比较应以发生率为准，而不仅仅是发生的绝对数量比较。实际上，如果比较不良反应发生率，中药（包括中药注射剂）的不良反应远低于西药，作为口服的中药饮片的安全性更是比较高的。

因此，对于中药尤其是中药饮片的安全性，既不可认为其“安全无毒”随心所欲，也不需要谈虎色变，因噎废食，应该持有谨慎的态度，客观看待。

另有瞑眩反应，是服用中药后疾病好转过程中出现的一些现象，是中药治疗特有的一种表现，例如“服汤已渴者”，“得快利”，“新血下如豚肝”，“大便当如漆”，“黄从小便去”，“如冒状”……这些表现如口干，腹泻，便血，黑便，小便黄，头晕目眩……与不良反应较难区分。有时患者出现的是瞑眩反应，但是医者没有经验，患者惊疑，也有可能误认004为是中药的不良反应。

（三）中药不良反应主要表现

根据目前查到的文献报道，下表列出一些较常见药物的不良反应表现，供大家参考。

综合来看，中药发生不良反应/事件有以下几个特点。

（1）临床表现多样性：中药成分复杂，不良反应涉及多系统、多器官，临床表现也不尽相同。

（2）不可预知性：中药致敏物质种类多，中药成分的复杂性导致每个患者的反应不同，因而不良反应的类型和程度也不同。

（3）程度轻、可逆性：中药来源于动植物，且部分药材与食品同源，毒性较小，有毒药材经过加工炮制减毒，因此多数不良反应大多程度较轻，损伤有可逆性，停药后经对症治疗大多能痊愈005。