第二节 面向农村基层的全科医学教育模式概述

世界卫生组织和世界家庭医生组织在一份合作文件中指出：“任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”随着医学模式的转变和新医改的推进，我国对全科医学人才的需求也越来越强烈。

一、加快全科医学教育发展的时代背景

随着医学模式转变与疾病谱改变，人口老龄化进程加快，生物-心理-行为-社会医疗服务体系内涵的延伸，专科服务已难以满足人民群众日益增长的卫生服务需要。我国新医改提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，随着我国医疗保健关口全面前移，卫生资源整体下移，广大农村和城市社区基层卫生机构需要大批高素质的全科医学人才，而当前我国全科医师数量十分缺乏，我国约有6万名执业范围为全科医学的执业（助理）医师，仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30%～60%的平均水平。另外，我国社区卫生人才的学历、职称、专业结构不合理，能力与水平较低，全科医学教育体系不完善等问题突出，根本无法适应社会的需要。新形势下，只有促进全科医疗与专科医疗协调发展、互相结合的服务模式，才能更合理地利用卫生资源，提高工作效率，降低医疗成本，构建和谐医患关系，最大限度满足人民群众卫生服务需要。

二、我国全科医学教育的主要形式

（一）全科医学院校教育

在本专科医学类专业教育中开设“全科医学”、“社区卫生服务管理”、“人际交流与医患沟通”、“社会医学”、“健康教育”等与全科医学相关的必修课和选修课，强化临床实践和社区实践教学，使学生掌握全科医学的思想、内容及全科医生的工作任务和方式，为将来成为全科医生或专科医生打下基础。在高等医学院校设立全科医学方向的临床医学专业。通过研究生教育等途径加强全科医学师资培养。

（二）毕业后全科医学教育

对医学院校本科毕业生进行全科医师规范化培训，培训时间为3年，前2年在临床培训基地进行以内科、外科、妇产科、儿科、急诊科为主的通科系统培训，第3年在县区级实践基地完成规定时间的服务锻炼。培训期间，培训基地组织参加全国执业医师资格考试。取得规范化培训证书并符合申请学位条件者，可申请临床医学硕士或博士等学位。从长远看，我国全科医师将主要通过毕业后全科医生规范化培训进行培养。对从事社区卫生服务的执业医生进行全科医师规范化培训，培训时间为1～2年，采取脱产或半脱产的方式进行全科医生岗位培训，培训内容以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主，经所在地统一组织的考试合格后，获得全科医生岗位培训合格证书。对在职人员进行全科医学转岗培训是为解决迫切需要全科医学人才采取的过渡性措施，也是近年来全科医生培训的主要途径。

（三）全科医学继续医学教育

针对基层卫生人员专业需求，为经过转岗培训和规范化培训的全科医生提供具有全科医学特点、针对性和实用性强的继续医学教育项目。建立农村卫生技术人员定期进修学习制度，进行以适宜技术为主的知识和实践能力培训。全科医学继续教育的结果作为岗位聘用、年度考核、推荐表彰的重要依据。

三、面向农村基层的全科医学教育的理论基础

为了促进全科医学人才培养，适应卫生事业发展需要，近年来，我国先后出台一系列政策。

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了“改革城市卫生服务体系，开展社区卫生服务，加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务。1998年，全国全科医学教育工作会议召开，原卫生部等十部委于1998年下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，标志着我国全科医学教育工作的全面启动和开展；为了配合社区卫生服务的开展，原卫生部科教司高度重视全科医学人才队伍的建设工作。1999年，原卫生部组织有关司局和专家在国内外开展调研工作，于1999年12月在北京召开了“全国全科医学教育工作会议”，并下发了《卫生部关于发展全科医学教育的意见》，明确了中国社区卫生服务和全科医学教育的体系构架、发展方针、基本原则、规划目标等。2000年，原卫生部颁发《关于发展全科医学教育的意见》，提出全科医学教育以毕业后医学教育为核心，以在职卫生技术人员转型培训和师资培训为重点的发展方向；随后，原卫生部先后颁布实施《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲》、《全科医师岗位培训大纲》等一系列办法和规范。2006年，国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，指出要“加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育”;2009年，党中央、国务院联合颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生”的目标。2010年，国家发改委、原卫生部等六部委联合颁布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，提出到2012年目标和任务是“三年内培养6万名全科医生，基本实现城市每万名居民有1～2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生。以1～2年的转岗培训为主要培养途径，同时，招收本科医学毕业生进行全科方向住院医师规范化培训”。一系列政策文件的出台，加速推进了我国全科医学教育的发展。2012年5月，为贯彻落实胡锦涛同志在庆祝清华大学建校100周年大会上的重要讲话精神和《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加快推进医学教育的综合改革，教育部、原卫生部共同实施“卓越医生教育培养计划”。其目标任务之一是“适应农村医疗卫生服务需求，深化面向农村基层的全科医生人才培养模式改革，培养大批农村基层实用型全科医生”。在新的历史时期，作为地方高等医学院校，如何抓住机遇、主动适应医药卫生体制改革要求和农村医疗卫生服务需求，深化人才培养模式改革，提高人才培养质量，对落实国家发展战略和规划纲要，推动卓越医生教育培养计划实施，促进学校医学教育综合改革具有重要的意义。

四、面向农村基层的全科医学教育的分类与机制

（一）构建面向农村基层的全科医学人才培养体系

地方高等医学院校是培养面向农村基层全科医学人才的主阵地，深化医学教育改革，提高医学教育质量，为农村基层输送合格的医学人才是地方高等医学院校的主要任务。当前，医学院校根据卓越医生计划要求，从农村医疗卫生服务的实际需求出发，构建了“三层、三类”面向农村基层的全科医学人才培养体系，以满足农村基层医疗卫生服务对不同层次人才的需求，满足医药卫生人才成长和培养的终身教育要求。“三层”即定向农村社区专科层次全科医学教育、临床医学（全科医学方向）专升本学历教育、农村订单定向免费本科医学教育；“三类”即全科医学的院校教育、全科医学岗位培训、全科医学继续教育。

（二）深化面向农村基层的全科医学人才培养模式改革

全科医生是一类重要的复合型医学人才，主要在农村基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病及健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。因此，深化面向农村基层全科医学人才培养模式改革，就是要围绕农村基层医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的岗位要求，着力于全科医生职业道德和实践能力的显著提升，着力于全科医生培养的教学能力和质量控制体系建设，全面提高人才培养质量。只有为农村基层培养“下得去、用得上、留得住”的合格全科医生，才能为提高农村居民健康水平提供坚实的人力支撑。

1．全面优化面向农村基层全科医学人才培养方案，以保证全科医生“用得上”。

根据“六位一体”的岗位要求，制定“本土化”全科医学人才培养标准。农村社区卫生服务不同于医院医疗服务，它要求全科医生为农村居民提供“六位一体”的社区综合卫生服务，而且为农村社区培养医学人才不能降低门槛，放宽要求，农村居民同样应该享受高质量的医疗卫生服务。因此，面向农村基层培养全科医学人才，必须要达到“全球医学教育最低基本要求”，即对世界任何国家高等医学院校培养的医生在医学职业态度、行为和伦理、医学科学基础、交流与沟通技能、临床技能等七大领域的最低基本要求。为此，开展了“全球医学教育最低基本要求”在面向农村基层全科医学人才培养体系中的“本土化”研究，制定不同层次的全科医学生毕业时在知识、能力、素质等方面应达到的基本要求。

以“职业道德和临床能力提高”为目标，构建体现“六位一体”岗位要求的课程体系。以“德育为先、能力为重”的育人观为指导，以“强化医学人文教育和职业素质教育、强化实践教学和社区卫生实践，提高学生的职业道德和临床实践能力、创新能力”为目标，构建与农村基层医疗卫生服务“六位一体”岗位要求相一致的课程体系。实现医学人文教育与职业素质教育、基础医学教育与临床医学教育、临床医学教育与全科医学教育的有机结合。

以“早临床、多临床”为原则，创新“三位一体”的实践教学模式。为培养学生的职业道德和临床能力，以学校教学资源为主体，充分利用附属医院、教学医院、基层实践基地和社区实践基地等优质教学资源，全面实施“早临床、多临床”的教学计划，将“学校教育、医院实习、社区实践”融通在各教学环节，贯穿于学生“岗位胜任力培养”的全过程。通过“早临床、多临床，早社区、多实践”，提升学生对农村基层全科医生的身份认同，坚定其扎根基层、服务农村的意识；提高医学生对农村常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力，以满足基层卫生服务的基本要求，从而实现学校教育与社会需求、理论教学与实践教学、能力培养与素质教育的有机融合。学生毕业时能基本达到执业（助理）医师的资格要求，基本胜任全科医学岗位要求，成为农村居民满意的实用型全科医学人才。

2．完善“校地共育”面向农村基层全科医学人才培养模式，以保证全科医生“下得去”。

在面向农村基层的全科医学人才培养体系中，地方高等医学院校有着不可替代的主导作用。但面向农村基层培养实用型全科医学人才，地方卫生行政部门与基层医疗卫生单位同样有着举足轻重的作用。必须要充分发挥地方卫生行政部门与基层医疗卫生单位在全科医学人才培养中的协同作用，尤其要将农村基层对不同层次和类别全科医学人才的需求和要求融入到学校的人才培养实践中，共同参与培养方案制定、师资队伍建设、实践教学基地建设、教学质量管理控制以及招生就业等全过程，从而把学校的教育资源优势、卫生行政部门的政策优势和农村社区卫生服务需求的市场优势整体发挥出来，实现“校地共育”，使学校人才培养与市场需求有效对接，以确保“下得去”。

3．探索面向农村基层全科医学人才的可持续发展机制，以保证全科医生“留得住”。

“收入低、发展空间小和社会认可度低等”是当前农村社区全科医学人才流失的主要原因。因此，招生、就业“本土化”是订单免费定向全科医学人才在农村基层“留得住”的前提条件。然而，定向生就业后能否安心农村基层工作、能否担当农民健康的“守门人”，又能否顺利通过国家执业（助理）医师考试成为一名合格的全科医生，是学校、卫生行政部门和卫生行业在“人才培养、使用、发展”等环节上需要共同关注的重要问题。为确保定向农村基层全科医学人才扎根农村基层，2012年浙江省对定向培养农村社区医生实行招录和招聘并轨，切实解决了人员编制、养老保险和工资待遇等基本保障问题。学校应协助政府部门积极探索，逐步建立和完善农村基层全科医学人才成长的激励机制；同时，在面向农村基层的全科医学人才培养体系中，创新教学模式，加强全科医学院校教育和毕业后教育的有效对接，增强毕业后全科医学教育的针对性、实效性，切实解决其执业、学历提升、在职培训、职称晋升等职业发展问题。只有落实保障机制，才能稳定人才队伍，服务农村、扎根农村，才能推动农村卫生事业可持续发展。

（三）注重面向农村基层全科医学人才培养的能力建设

1．加强“专兼职、双师型”的全科医学教育师资队伍建设。

全科医学师资建设是高等学校开展全科医学教育的一项基础工程，没有合格的全科医学师资就培养不出合格的全科医生。而目前承担全科医学人才培养任务的师资主要是临床医学专职教师和附属医院的临床兼职教师，他们大多没有经过全科医学教学理念、全科医学思维模式和全科诊疗技术的规范化培训。因此，根据面向基层全科医学人才培养的要求，制定全科医学师资队伍建设规划，分期分批选派专职教师参加国家卫生和计划生育委员会全科医学培训中心的师资培训、选派附属医院的青年教师参加全科医学规范化培训，以培养全科医学教育的骨干教师和临床实践基地的全科带教师资等；注重全科医学教育专业人才的引进，努力组建一支由全科医学课程师资、临床培训基地师资和基层实践基地师资组成的具有全科医学教学理念和思维模式、掌握全科医学理论和实践技能的“专兼职、双师型”的全科医学师资队伍，切实承担起培养合格全科医生的重任。

2．加强“全程性、一体化”的全科医学教育实践基地建设。

实践基地是医学人才培养的根本保障。面向农村基层全科医学人才培养的实践基地建设必须以贴近基层卫生服务工作环境为出发点，以学生达到农村基层卫生服务岗位要求和适应未来发展需要为目标，以县（区）级医院及其辐射的社区卫生服务中心、疾病预防与控制中心为一体组建基层实践基地。参照国家《全科医学临床和社区实践基地基本要求》和《浙江省全科医学社区实践基地建设标准》进行遴选，并借助地方政府建设“农村三级卫生服务网络和社区卫生人才培养示范基地”的政策支持与财政投入，融入学校对实践基地建设的要求，充分发挥附属医院在基层实践基地教学能力建设上的指导作用，重点抓好示范性实践基地的建设，以适应面向农村基层全科医学人才培养“早临床、多临床，早社区、多实践”的“全程性、一体化”要求。

（四）加强面向农村基层全科医学人才培养的质量控制体系建设

质量控制体系建设是保证教学质量的重要环节。围绕面向农村基层全科医学人才培养定位和目标，深入研究教学质量控制体系建设的内涵，进一步完善教学质量标准体系、优化教学质量管理体系和创新教学质量监控体系，构建一个以学生“岗位胜任力培养”为核心，以各教学环节质量标准为依据，由学校、地方卫生行政部门、基层医疗卫生单位共同组成质量管理控制网络，对各教学环节实施过程管理和监控，建立形成性评价和终结性评价相结合的全过程评价体系，发挥政府和行业评价对人才培养的指导和监督作用。通过合理、科学的质量评价，促进学生素质、能力的协调发展，确保人才培养质量，以满足社会的要求。

五、面向农村基层的全科医学教育的实践基础与时代价值

（一）国家深化医药卫生体制改革、促进卫生事业发展的必然要求

自2009年4月深化医药卫生体制改革启动实施以来，在党中央、国务院的领导和推动下，建设基本医疗保障制度、实施国家基本药物制度、推进基本公共卫生服务均等化等各项改革取得初步成效。但随着医药卫生体制改革的不断深入，一些结构性问题日益凸现，其中，医药卫生人才队伍建设滞后的问题尤为突出，已成为深化医改的重要制约因素。2010年3月，原卫生部等六部委下发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》明确指出：“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，是健全基层医疗卫生服务体系、提高基层医疗卫生服务水平的基础工程，是缓解看病难、看病贵的基础环节，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，关系到医改全局和群众切身利益。”因此，实施卓越医生计划，加快培养面向农村基层的全科医生人才，是顺应医改和卫生事业发展的必然要求。

（二）社会健全基层卫生服务体系、人人享有基本医疗卫生服务的迫切需求

健全基层医疗卫生服务体系是保证基本医疗卫生服务制度实施的根本。近年来，随着各级政府的投入加大，基层医疗卫生服务的硬件不断改善，但其“软件”建设相对薄弱，难以满足人民群众医疗卫生的需求，特别是人才队伍建设相对滞后，已成为制约基层医疗卫生机构进一步改善服务和提高水平的“瓶颈”。在我国，农村居民是我国最大的社会群体，保障农民健康是发展农村卫生事业的根本目的。“人人享有基本医疗卫生服务”成为每一个人的基本权利，而满足人人享有基本医疗卫生服务的关键是人才，尤其是合格的全科医生。当前，为缓解农村基层对全科医生的急切需求与全科医生规范化培养周期长之间的矛盾，面向农村基层培养大批“下得去、留得住、用得上”的合格全科医生，逐步建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍，才能为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

（三）高校推动医学教育综合改革、主动服务国家医改和卫生事业发展的内在要求

新中国成立以来，我国建立了较为完善的医学教育体系，培养了大批高素质医药卫生人才。但是，随着医改的不断深入和卫生事业的发展，基层医疗卫生服务对高等医学教育提出了新要求。2011年12月，教育部、原卫生部联合召开的全国医学教育改革工作会议，更是高度重视面向基层的全科医生人才培养工作，把全科医学人才培养作为当前实施临床医学教育综合改革的一项重要而紧迫的任务。因此，深化医学教育的综合改革，加快培养面向农村基层的全科医学人才是历史赋予地方高等医学院校的新使命。

六、面向农村基层的全科医学教育需要解决的若干重大问题

我国基层医疗卫生服务人员仅占医务人员总数的32.6%，但要服务全国80%的人口，导致患者仍要跨乡越镇到县医院或大城市就医。全科医生究竟如何才能走进农村，走进百姓生活，真正成为基层医疗卫生服务体系的重要组成部分？

（一）加快全科医生培养步伐

基于当前基层医疗人才严重匮乏的现状，国家应尽快成立全国全科医生培训中心，建立国家和省、市二级全科医师培训网络，构建适应中国国情的全科医生教育体系。针对西部地区基层卫生设施薄弱、健康资源供给不足等问题，东部地区要帮扶西部培养和输送全科医生，保证西部公众最基本的医疗与保健服务。国家要提供和加大专项经费补助力度，支持全科医师培养。我国提出到2020年培养30万名全科医生的目标，但周期较长，建议国家在近两年内，在每个社区和乡镇卫生院都配备至少两名以上受过良好训练的全科医生，缓解人民群众看病难、看病贵的问题。此外，增加西部地区全科医生培养数量，缩短培养周期。

（二）为农村全科医生解后顾之忧

近几年，大多数乡镇卫生院进行了改造和修建，但因缺乏高水平的医护人员，就诊患者很少。虽然我国启动了3年为乡镇卫生院培训36万名医疗卫生人员计划，也启动了全科医生培养计划，但关键是，如何让这些人长期留在基层安心工作。

（三）加大基层卫生服务体系改革

乡村医生存在年龄老化、知识老化、技能老化和观念老化的“四老化”现象，这与政府长期投入不足、人才培养机制不完善、人才流失严重，以及农村三级医疗卫生服务网络不健全等密不可分。

（四）规范医学生培养基地建设

全科医生培养与其他大学生培养模式不同，不仅需要全口径培养，还需要大量的实践教学环节训练。目前的医学院校附属医院设置，二级学科或三级学科的作用越来越淡化，各专科越分越细，分的原则是按部位及器官来分，成立了若干个病房单位，有的再按医疗技术来分病房，如近年来出现的关节镜病房、腹腔镜病房等，导致各专科之间、各病房之间的联系越来越少，这种设置非常不利于全科医生培养。

七、在校的全科医学生应该正确认识的问题

（一）正确认识全科医生的角色定位

以疾病为中心的医学模式已无法适应生物-心理-社会-行为医学模式的要求，难以应对因疾病谱转变、人口老龄化、精神压力大、生活方式不合理等多种因素共同作用所产生的健康问题，专科医生已难以满足居民的基本医疗卫生需求。全科医生是接受过全科医学专门训练的新型医生，在基层提供方便、基本、经济、有效、连续的综合性医疗卫生服务，进行生命、健康与疾病全方位责任式管理。他们擅长解决常见健康问题，能直接处理社区中80%～90%的各类疾病，在基层卫生服务体系中扮演着居民健康和医疗费用“守门人”角色，全科医生的培养要经历院校教育、规范化培训和继续教育等多个阶段，具有培养时间“久”，从业要求“高”，培训费用“贵”等特点。因此，我们不应该对全科医生有“每个科都了解一点但却都不精通的万金油医生”的偏见，更不应该有“全科医生学历低、职称低、知识结构老化、临床经验欠缺”的偏见。

（二）正确认识全科医学的知识体系

全科医学是集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育服务于一体新型学科，是多学科的有机整合，形成自身学科体系，而不是机械地把预防医学、临床医学、康复医学、人文科学拼凑在一起。无论是全科医学的院校教育、规范化培训，还是全科医学继续教育，应根据全科医生有关原则和农村、社区健康问题范围、类型及特征，把各种基础、临床学科的内容与心理、社会、行为医学专科知识有机地结合在一起，从而形成一个独特的全科医学专科知识体系。在教育教学中特别是应强化对社区工作非常相关的行为医学、社会医学、医学心理学、卫生统计、公共卫生、医患沟通、医学伦理等方面的知识与技能的教育。

（三）正确认识全科医学生的在校学习

临床医学专业（全科医学方向）的医学生在本科学习期间，不应刻意地把自己的专业方向与单纯的临床医学专业的学生区分开来。根据《本科医学教育标准——临床医学专业》的要求，本科医学教育是整个医学教育连续体中的第一个阶段，其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生；为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础。“从事农村、社区卫生服务的基本能力”是本科医学毕业生应达到的十三项技能目标之一。而本科生医学毕业生胜任临床工作的专业能力要依靠毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践才能逐渐形成与提高，因此，全科医学方向与单纯临床医学的本科生在院校教育方面区别不应很大，但在毕业后的规范化培训以及继续医学教育等阶段，需要掌握的医学知识、理论与技能等方面和医学专科生区别就很大了。不过，对全科医学方向的本科在校生来说，在课堂之外，应多关注农村、社区常见病的诊疗、健康管理、健康促进、康复保健、心理医学、社会医学、行为医学等方面知识的了解，为未来的全科医师规范化培训打下一个更加坚实的基础。

（刘学政）