第四节 教学案例三：登革热预防与控制

一、实践教学指导

（一）教学目标

1．知识目标 登革热的流行特征、临床表现、诊断与治疗原则、传播媒介、控制方法；进而了解自然疫源性传染病的疫情调查与处置技术。

2．技能目标 掌握登革热病例个案调查方法、标本采集方法、传染病报告卡填报方法与程序、熟悉现场自我防护方法、媒介伊蚊特征、布雷图指数测定方法、媒介生物控制方法和健康教育基本方法。

（二）实践指导方法

1．实践指导教师基本要求 具备登革热防治的基本知识，善于在教学中与学员开展交流互动，熟悉小讲课、小组讨论、案例分析、演示等教学方法；了解登革热患者的标本采集、伊蚊的鉴定特征、媒介生物控制方法等技能的操作程序与方法。

2．教学设计 教学进度安排2学时。教学内容：登革热基本知识、国内外疫情形势、暴发流行影响因素以及暴发疫情的发现与报告、采样时间节点与要求、媒介伊蚊的生态学习性、媒介伊蚊控制基本方法、暴发疫情处置方法。

（三）教学组织与实施

1．小讲课 采用集中讲课的形式开展，主要讲授要点包括以下内容：①登革热流行特征；②登革热疫情形势；③登革热流行因素；④登革热的诊断标准与报告流程；⑤伊蚊的生态学习性、监测方法和鉴定要点；⑥常见杀虫药械的适用范围和使用方法。

2．操作演示

（1）教师现场演示蚊媒监测的方法（人工小时法），指导学员计算BI、CI和HI指数，并讨论各指数的流行病学意义。

（2）教师准备常见蚊媒的标本，现场讲解蚊媒鉴定要点，指导学员对标本进行鉴定，保证每位学员都有实际鉴定操作的机会。

（3）教师现场展示各类常用杀虫药械，讲解其主要功能与用法，指导学员对常见杀虫药物进行正确的浓度配比，对杀虫器械进行正确操作。

3．案例讨论 教师设计一个案例，模拟登革热输入引起本地暴发流行的场景，引导学员应用前述小讲课教授的知识，逐步对疫情进行调查和处置。通过案例讨论，进一步巩固学员所学理论知识与操作技能，并达到能灵活、综合应用的目的。

二、案例分析

（一）疫情的发现与初步调查

××年8月初Y市疾控中心接到群众举报电话，该市A镇B村发生多名不明原因发热、皮疹患者。Y市疾控中心派人到该镇卫生院了解情况，卫生院已开展现场调查，现场采集部分病例标本，进行甲流、风疹检测，均为阴性。9月2日A镇卫生院报告该起不明原因事件发病人数还在增加，Y市疾控中心再次派出有关人员去现场，查看部分患者，并采集部分血标本进行风疹、甲流、腮腺炎、登革热等相关检测，结果均为阴性。9月4日晚该市发现首例甲流重症病例，国家、省临床专家汇聚，9月6日对13例病例进行会诊，排除登革热。9月7日上午Y市疾控中心向省疾控中心电话报告该市某村发生一起不明原因发热、皮疹疫情，已排除H1N1、麻疹、风疹、登革热。下午省疾控中心传防所与Y市疾控中心联系，了解疫情基本情况。7日下午现场进行初步病例搜索，发现发热、皮疹患者45例，部分病例在病后4、5天有白细胞、血小板下降。9月8日根据现场反馈情况，省疾控中心疫情处置人员到达现场。

● 问题1：接到群众举报后疾控中心该怎么办？

答题要点：

1．核实是否属实。

2．了解疫情波及的范围。

3．根据以往经验初步判断本次疫情的可能原因。

● 问题2：Y市疾控中心人员到达现场后应该怎么做？

答题要点：

1．制定病例定义，翻阅近期门诊日志，调查病例的个人特征、流行病学史，分析发病时间分布、地区分布、人群特征等，了解流行特征。

2．根据疫情特征，建立病因假设，并进行初步调查。

● 问题3：登革热病例如何诊断？

答题要点：

1．流行病学史 发病前14天内去过登革热流行区，居住场所或工作场所周围（如半径100m范围）1个月内出现过登革热病例。

2．临床表现

（1）急性起病，发热（24～36小时内可达39～40℃，少数为双峰热），较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等症状。可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等。

（2）皮疹：于病程第5～7日出现为多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样疹、针尖样出血性皮疹）或“皮岛”样表现等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3～5日。

（3）有出血倾向（束臂试验阳性）：一般在病程第5～8日皮肤出现瘀点、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙龈出血、鼻出血等黏膜出血，消化道出血、咯血、血尿、阴道出血等。

（4）消化道大出血，或胸腹腔出血，或颅内出血。

（5）肝大，胸腹腔积液。

（6）皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg（2.7kPa）及血压测不到、尿量减少等休克表现。

3．实验室检查

（1）白细胞计数减少。

（2）血小板减少（≤100×109/L）。

（3）血液浓缩：如血细胞比容较正常水平增加20%以上，或经扩容治疗后血细胞比容较基线水平下降20%以上；低血蛋白血症。

（4）单份血清特异性IgG抗体或IgM抗体阳性。

（5）从急性期患者血清、脑脊液、血细胞或组织等中分离到登革病毒。

（6）恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍及以上增长。

（7）应用RT-PCR或实时荧光定量PCR检出登革病毒基因序列。

● 问题4：采样检测的目的是什么？本次疫情该采集哪些标本？做什么检测？

答题要点：

1．采样检测的目的是最终实验室确诊本次疫情。

2．应该采集急性期患者的抗凝血、患者血清。

3．急性期患者可以用荧光定量PCR检测病原体，也可检测登革病毒IgM抗体。（图1-5）

● 问题5：省疾控中心到达现场应该调查什么？怎样调查？

答题要点：

1．医务室：了解本次疫情基本情况及特点。

2．现症患者：皮疹、体温、束臂试验（+）。

3．既往患者：查看病历，了解临床及救治情况。

4．村民：对事件的看法，周边有无类似情况，了解可疑线索。

5．环境查看：病媒生物。

● 问题6：根据上述调查是否可以判定本次为突发聚集性疫情？判定依据是什么？

答题要点：

1．突发聚集性疫情判定依据 ①以往无类似情况发生；②病例明显增多，正常情况无法解释；③就诊医生、患者、群众多方反映情况一样。

2．登革热疫情判定依据 ①病例就诊接触医务人员及村外其他人群无发病；②病例家庭聚集性明显，家庭内病例发病时间间隔与登革热内外潜伏期吻合；③病例临床以发热、皮疹伴白细胞、血小板二系减少为主要表现，成年人发病多见，儿童由于症状轻不典型不易发现；④病例从指示病例开始，逐渐向周围扩散，与蚊子活动范围一致；⑤当地存在蚊子孳生环境；⑥采集6份既往病例血标本检测登革热特异性IgM抗体阳性，3份新发病例血标本登革热核酸检测阳性。

（二）疫情调查与分析

疫情首发地为B、C、D、E 4个行政村组成的一个自然村，位于A镇西南，与J区相邻，共1567户4377人（外来流动人口400余人）。4个村相互交错，户户相融，村周围有多个猪和禽类养殖场，村内主道路基本硬化，弄堂环境较差，杂草丛生，门前屋后随处可见瓦缸、瓦坛等积水容器，蚊子较多。

首例患者陈某，女，40岁，在B村塑料花厂上班，早出晚归，7月20日开始发热，体温39.8℃,7月21日出现全身红色皮疹，伴刺痒。先后到B村卫生室与Y市中心医院就诊治疗。于7月25日体温恢复正常，7月27日皮疹消退。该患者否认有外出史及类似患者接触史。

本次疫情共搜索194例病例，其中实验室确诊68例，临床诊断126例，疫情持续77天，波及Y、F、G、H共4个县区8个镇街19个村。

194名病例中，男77例，女117例，男女比1∶1.52；从职业分布来看，农民170例、占7.63%，学生13例，余为商业人员、散居儿童等。年龄最小3岁，最大96岁。

发病时间从7月到10月，9月份达到高峰（图1-6）。

● 问题7：如何描述本次疫情？

答题要点：

1．共报告病例194例，其中实验室诊断68例，临床诊断126例，经救治全部康复，无重症和死亡病例。波及5镇16村，罹患率为41.14/万（194/47151），其中疫情最为严重的B村罹患率达12.27%（100/815）。

2．疫情追溯到最早7月20日发病，7月下旬至8月上旬形成第一波流行，日发病1～3例。8月中下旬形成第二波流行，流行强度高于第一波，9月上中旬形成第三个流行高峰，流行强度明显高于前两波，最多的一天9月10日发病达17例。9月下旬病例明显减少，流行强度减弱，10月4日为末例病例，疫情共持续77天。

3．病例首先发生在B村，逐渐向紧邻的C、D和E村扩散，9月中旬病例突破4个紧临的村，逐渐播散至5个镇街的16个村，还有远距离传播至F、G和H等地。

4．病例主要集中在A镇C、D、E和F4个紧邻的村，共报告病例172例，占总报告数的88.66%，其他各村病例较少。

● 问题8：如何开展疫情预测？影响疫情趋势的主要因素是什么？

答题要点：

1．传染源数量、分布、活动范围。

2．传播途径是否容易实现。

3．易感人群的数量。

4．特别是关键信息——9月15日报告外村1例感染来源不明病例。

（三）疫情控制

用C6/36细胞对核酸检测阳性的26份标本进行病毒分离，样本接种细胞后，大部分在第1代出现细胞病变（CPE）。对阳性分离物提取病毒RNA后采用荧光RT-PCR方法检测登革病毒核酸，结果登革病毒和登革3型（D3）病毒核酸均阳性23份，病毒分离率为88.46%。采用RT-PCR方法扩增分离病毒E基因和3'UTR区，测序后进行同源性和进化分析，鉴定分离毒株的型别为登革3（D3）血清型Ⅲ基因亚型（GⅢ）。

● 问题9：登革热的传染源主要包括哪些？

答题要点：

1．患者 患者是登革热主要传染源。在发病前1天至发病后5天内具有病毒血症的患者是至关重要的传染源；轻型患者不易被发现，且数量远大于典型患者，是更为危险的传染源。疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例均作为传染源对待。

2．隐性感染者 登革热流行后，当年人群中抗体水平较高，表明很多人可通过隐性感染获得免疫，这些人在其病毒血症期也可以作为传染源。

3．带病毒动物 有实验证明，非人灵长类等动物能携带登革热病毒，有可能成为人类登革热的传染源。

● 问题10：登革热的传播途径和传播媒介主要是什么？

答题要点：

（1）登革热主要通过伊蚊叮咬传播。

（2）主要的传播媒介是埃及伊蚊和白纹伊蚊，我国除台湾、海南以及广东、广西、云南的部分地区外其他地区以白纹伊蚊为主。

● 问题11：登革热疫点疫区如何划分？

答题要点：

1．疫点 以病家为中心的半径100米之内区域为疫点，主要是依据伊蚊活动距离划定。

2．疫区 农村一般以疫点周围自然村、屯，或以乡、镇划为疫区；城市一般以疫点周围若干街巷、居委会或街道划为疫区。

● 问题12：登革热疫情控制应采取哪些措施？

答题要点：

1．传染源确认与管理

（1）急性患者要求做到早诊断、早报告、早隔离、早就地治疗。隔离室应有防蚊措施，如纱窗、纱门、蚊帐，并在隔离室周围100米范围内定期杀灭伊蚊成蚊和清除伊蚊孳生地。在患者较多的疫区，应就地设置临时隔离治疗点，尽量避免远距离就医，减少传播机会。

（2）对登革热患者的密切接触者要进行14天防蚊医学观察。对疫点、疫区内不明原因发热者做好病家访视，必要时进行隔离治疗或医学观察。对在流行季节来自登革热疫区的人员予以医学观察和检疫。须特别强调，对所有被隔离人员均应配备防蚊设备。

2．切断传播途径 登革热是通过蚊虫叮咬吸血传播，为防止登革热发生和传播必须进行灭蚊。对疫点、疫区进行室内外的紧急杀灭成蚊，要针对不同蚊种、当地孳生地特点采取相应措施，限期将疫区范围内伊蚊布雷图指数降至5以下。埃及伊蚊主要孳生于水缸、水池和各种积水容器内；白纹伊蚊主要孳生于盆、罐、竹节、树洞、废轮胎、花瓶、壁瓶、建筑工地等清水型小积水。要特别做好流行区内医院、学校、机关、建筑工地等范围内的灭蚊工作。

（1）消灭蚊虫孳生场所：翻盆、倒罐、填堵竹节、树洞、消除一切形式的小积水。对孳生、繁衍的蚊幼虫的户内外各种水缸、水盆、贮水池等采取倾倒、洗刷、换水、加盖等。

（2）药物灭蚊：采用灭虫剂杀灭成蚊，如敌敌畏、溴氰菊酯、马拉硫磷等。针对不同蚊种特点，选择最优时机和方法。灭蚊在白天进行，注意防止食品污染及人、畜中毒，室内喷药前要关好窗，喷完药关门，经1小时后再打开门窗。室外环境对伊蚊栖息场所（如竹林、园林、花圃、废旧轮胎贮藏地、沙井、暗渠、污水排放口、桥底、防空洞、建筑工地、废品收购站以及住宅周围场所等）进行大面积喷洒。对于难清除的非饮用水容器积水，可投洒废机油类或缓释杀虫剂。

（3）交通工具监督、灭蚊：在流行期内对进、出疫区的各类交通工具进行卫生监督，并予以预防性灭蚊。

3．保护易感人群

（1）健康教育：向群众宣传关于登革热的发生、传播、早期症状、危害及防治等基本知识，确保防蚊、灭蚊的知识和方法家喻户晓，提高群众对登革热的自我防治能力。

（2）做好个人防护：进入疫区人员使用驱避剂、纱门、纱窗、等防蚊用品，防止蚊媒白天叮咬传染。

（3）在流行区、流行季节尽量减少群众集会，减少人群流动。要特别注意从登革热非流行区进入流行区人群的防护。

● 问题13：描述白纹伊蚊密度的指标有哪些？如何计算？控制疫情所需的密度是多少？

答题要点：

1．布雷图指数（BI）、房屋指数（HI）、容器指数（CI）和千人指数。

2.BI=（阳性容器数/检查户数）×100, CI=（阳性容器数/检查容器数）×100%

3.HI=（阳性户数/检查户数）×100%，千人指数=伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/检查房屋内人数×1000。

4．布雷图指数大于20则有较大的流行风险，暴发疫情时布雷图指数需要控制在5以下。

● 问题14：白纹伊蚊的生态学习性如何？如何区别白纹伊蚊与库蚊、按蚊。

答题要点：

1．白纹伊蚊一般生活在阴凉、干净的小水体。

2．白纹伊蚊与库蚊、按蚊主要鉴定特点见图1-7。

● 问题15：降低伊蚊密度的方法有哪几种？

答题要点：

1．清除蚊虫孳生地 ①封：封盖水缸、水封下水道砂井或安装防蚊装置、密封有用的器皿；②填：填平洼坑、废用水塘、水沟、竹节、树洞；③疏：疏通沟渠、岸边淤泥和杂草；④排：排清积水；⑤清：清除小容器垃圾，垃圾塑料薄膜袋、废用瓶罐、易拉罐垃圾容器。

2．杀灭幼虫 用生物防制（益虫、益兽、鱼类、鸟类、蝙蝠、青蛙、蜻蜓）、化学防制。

3．杀灭成虫 用超低容量喷雾、热烟雾喷雾等。

● 问题16：如何调查当地人群登革热隐性感染情况？

答题要点：

1．发病1周内的疑似患者血清用实时定量RT-PCR或普通RT-PCR方法检测核酸，或者接种C6/36细胞分离病毒或检测NS1抗原。

2．发病1周以上的疑似患者血清可用免疫学方法检测IgM,2周以上的血检测IgG；存在二次感染可能的地区应同时检测IgM和IgG。

3．应在疫情过后2周以上按照不同地理位置、不同年龄组、不同家庭等原则随机抽取样本，检测其IgG。

（陈恩富 柴程良 孙继民 傅桂明 夏时畅）

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