第三章 居民健康档案管理

第一节 实践教学指导

一、基本概念

居民健康档案（health record, HR）是指有关居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）的规范、科学的记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现信息多渠道动态收集，满足居民自身需要和健康管理的信息资源。

二、实践带教方法

（一）指导教师带教的素质与技能

实践指导教师首先要熟悉教学内容和教学要求，具备居民健康档案建档管理、使用、利用管理的基础理论知识，同时具有健康档案管理的沟通技巧，熟练填写个人和家庭健康档案，居民健康档案健康体检表，熟知重点人群健康管理及双向转诊业务。

（二）实践指导方法

实践指导教师应熟悉居民健康档案管理实践中涉及的各种教学方法，如讲课、小组讨论、案例分析、演示等；教学过程中能结合实际工作、脱离教材讲授、尽可能采用案例教学，并掌握临场应变和听、说及反馈等教学技能；在学习环境中善于与学员沟通交流，营造参与、平等、信任和开放的培训学习气氛。

三、教学目标

学员通过对健康档案的建立、管理教学实践，树立“健康档案动态化管理”的理念，巩固基础理论，强化社区卫生服务专业知识；通过了解健康档案管理特点和工作规范，掌握居民健康档案管理的工作方式与实践操作等基本技能训练，提高健康档案管理的规范性，提升社区医生对健康档案管理的问题处置能力。

（一）基本理论知识目标

1．掌握健康档案管理的指标 “健康档案建档率”是数量指标，是反映居民健康档案建立的覆盖面，通过本指标可以明确居民健康档案工作在数量方面达到的目标，从而以健康档案管理为基础，更好地为居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生和基本医疗服务。

“健康档案合格率”是质量指标，反映居民健康档案管理工作的质量。建立规范化的居民健康档案，是提高社区卫生服务效率的有效途径，其质量决定了居民健康档案发挥的实际作用。

“健康档案使用率”是动态管理指标，反映居民健康档案动态记录和门诊使用的情况，是体现医疗卫生服务机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具。

2．指标说明

（1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%:“建档人数”是指辖区内常住居民中已建立档案的居民数；“辖区内常住居民数”是指辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检/重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别、出生年月、住址、联系方式等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

（2）健康档案合格率=按照要求填写的健康档案数/抽查的健康档案总数×100%:“按照要求填写的健康档案”是指健康档案应同时符合以下三方面的要求：①按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失；各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。②健康档案应及时更新，具体是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录。③居民健康记录的信息真实可信。

3．考核指标 城乡居民规范化电子健康档案建档率≥70%、健康档案合格率≥90%、健康档案使用率≥70%，重点人群（60周岁以上老年人、孕产妇、0～6岁以下儿童、残疾人和高血压、糖尿病等慢性患者）居民健康档案规范（有动态记录）建档率≥85%。

（二）技能目标

掌握健康档案建立的服务对象；掌握健康档案建档内容；掌握健康档案建立的相关流程；掌握健康档案使用管理；掌握健康档案利用管理；掌握健康档案软件系统操作；熟悉健康档案采集方法。

四、教学设计

指导教师在熟悉教学要求和教学目标的基础上，做好实践带教的整体教学设计。应根据带教学员的专业与教育背景制订教学进度计划，确定教学主要知识点和技能方法。课前要编写教案并确定具体教学方法，选择合适的服务对象进行教学实践。

五、教学组织与实施

（一）指导教师带教的素质与技能

健康档案管理的实践指导教师首先要熟悉教学内容和教学要求；熟悉健康档案管理规范；掌握健康档案建立的相关流程；掌握健康档案建立的服务对象；熟悉健康档案采集方法；了解健康档案管理的指标；掌握健康档案软件系统操作。

（二）实践指导方法

实践指导方法包括：①课前介绍；②安排小讲课；③设计提问；④典型案例分析；⑤操作演示。

六、教学效果评估

教学效果评估内容包括：①现场工作能力测评；②研究能力评价；③职业态度评价。

实践教学评价的关注点有：①多维度的目标评价；②评价方法的科学化和标准化；③评价方式多样化。

七、教学指导重点

居民健康档案管理规范包括居民健康档案建档管理、居民健康档案使用管理、居民健康档案利用管理。

（一）居民健康档案建档管理

建立健康档案的主体为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的门诊、住院、预防保健等科室的医务人员。

1．居民健康档案建档对象

（1）辖区内所有的常住居民均应建立健康档案。常住居民是指在本辖区连续居住6个月及以上的居民，包括户籍和非户籍居民。

（2）居民健康档案建档的重点人群：0～6岁儿童，孕产妇、60周岁及以上老年人，以及重点慢性病患者（包括原发性高血压、2型糖尿病、重型精神病患者等）。

2．居民健康档案建立原则

（1）自愿为主，多种方式相结合：在居民自愿基础上，采取结合健康体检、日常医疗保健服务、入户调查等多种方式建立健康档案。不要求采用统一的方式建立健康档案。

（2）体现健康管理和连续性服务：健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续性服务的特点。

（3）科学性与灵活性相结合：健康档案应利于医务人员使用与管理，以免由于使用不便使健康档案成为无实际意义的死档。同时要保持健康档案的科学性，在服务过程中经常使用的健康问题名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述要符合医学规范。

3．居民健康档案建档方法

（1）结合健康体检，建立健康档案：以社区（村）为单元，主要依托基层卫生服务机构，在居民自愿基础上开展城乡居民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、60周岁及以上老年人等为重点服务对象。

（2）结合日常医疗活动，建立健康档案：在基层卫生服务机构的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，患者再次就诊可以实行连续性跟踪记录；对35周岁及以上患者首诊测血压，对发现的高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制订慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；对60周岁及以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。

（3）结合入户调查，建立健康档案：主要由基层卫生服务机构的社区责任医生完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。

4．居民健康档案内容 居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案

（1）个人健康档案：个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录，通常包括患者的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。二是以预防为导向的记录，通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、患者教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。综合两方面要素，个人健康档案包括三类表格：居民基本情况、健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表）等。

1）以问题为导向的记录：以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record, POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出，1970年Bjorn添加了暂时性问题目录，1977年Grace等又添加了家庭问题目录。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法，在全科医疗服务中该记录方式不仅用于个人健康档案的记录，也应用于家庭健康档案的记录。

基本资料包括：①个人的基础资料，如人口学资料，即年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码、联系方式等；②健康行为资料，如吸烟、饮酒、运动、饮食习惯、就医行为等；③临床资料，即患者的主诉、既往史、家族史、个人史（药物过敏史、预防接种史、月经史、生育史等）、各种检查及结果、周期性健康检查记录、心理评估等资料（见表3-1）。

健康问题描述：健康问题描述是POMR的核心部分，是服务对象每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按SOAP的形式进行描述。

S（subjective data）：代表服务对象主观资料，是由服务对象提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按服务对象的陈述来记录，避免将健康管理者的看法加诸其中。

O（objective data）：代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及心理、行为测试结果等。

A（assessment）：代表对健康问题的评估，是问题描述的关键部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断模式，其内容可以是疾病、心理问题、社会问题以及不明原因的症状或主诉。

P（plan）：代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。

健康问题随访记录表：健康问题随访记录表是对某一主要健康问题在某一段时间内的进展情况进行跟踪的动态记录，主要反映与该健康问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。随访记录表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的随访表，所记录的项目也不同。

转会诊记录：全科医生在患者病情需要时，应及时地作出转诊或会诊决定。患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任，接收和保存其他医生转回来的信息资料。全科医疗中的转诊记录是双向的。会诊记录主要填写会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等（见表3-2）。

双向转诊（转出）单中的患者基本信息应与个人一般情况表一致。初步诊断填写疾病名称的全称。转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已实施处置等应简明扼要。双向转诊（转回）单中的治疗经过、进一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用，是社区医生制订患者疾病恢复期治疗计划的重要依据（见表3-3、表3-4）。

2）以预防为导向的记录：全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。健康体检：周期性健康体检是根据基本公共卫生服务项目规定，运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、职业、社区主要健康问题和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。目前儿童保健、妇女保健项目是统一规范的，其他不同人群化验及辅助检查记录内容根据患者的健康状况而定（表3-5）。

预防接种：预防接种服务内容的记录，不仅适用于儿童，而且对老年人和特定的患者均适用。预防接种卡见表3-6。

（2）家庭健康档案：家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。

1）家庭基本资料：包括家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等；以及家庭类型、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，如饮水由井水变更为自来水等。家庭基本资料收集的途径除了常见的首诊询问患者之外，还有社区医生独特的方式，如通过家访掌握服务对象家庭的资料，可以用多种方式记录下来，如病历、表格、家系图等，以便供社区卫生服务团队中的其他成员共享。家庭基本资料通常放在家庭档案的最前面。常见记录表格见表3-7。

2）家系图：是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系，家庭关系及家庭重要事件等，它可以使医生快速地掌握大量信息，评判家庭成员的健康状况，家庭生活周期、家庭功能以及在家庭资源等资料的最好工具。

绘制家系图时应遵循以下原则：所使用的符号尽量简单（图3-1），代表各种问题的符号尽可能无须解释，标注信息尽量简明扼要，以便马上找出所需的信息。绘制时可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始，一般是从家庭中首次就诊的患者这一代开始，向上下延伸。标准的家系图应描述3代或3代以上的家人，包括夫妇双方的家庭成员；长辈在上，晚辈在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右；同一代应在同一水平线上，符号应大小相等。代表每个人的符号旁边，应标记姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、慢性病、遗传病等。用虚线圈出在同一处居住的成员。家系图绘制可一次完成，也可在照顾患者的过程中逐渐完成。

家系图绘制案例（图3-2）：

朱某，男性，1961年出生，患有“糖尿病”；妻子，1965年出生，身体健康，育有一子朱某儿，1988年出生，患“支气管哮喘”；有个同胞妹妹，1963年出生，肥胖；父亲朱某爸，1938年出生，患有“类风湿关节炎”，健在。母亲方某，1941年出生，健在；岳父高某，1940年出生，患有“高血压”，于65岁时死于“肺癌”，岳母童某，1945年出生，患有“肥胖病”，健在；妻弟高某儿，1969年出生，患髌骨软化症。

3）家庭主要问题目录及描述：主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题，以及家庭功能评估结果等。家庭问题的诊断需要征得服务对象的知情同意，家庭生活周期的划分对社区医生实施以家庭为单位的照顾有较大的帮助。社区医生可根据家庭所处生活周期的不同阶段，对家庭提出保健指导建议。如有下列家庭问题需填入表格：药物过敏、遗传问题、酗酒、吸烟、离婚、丧偶、传染病、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）、持续性健康指标异常、残疾等主要健康问题等。

4）家庭成员的健康记录：在家庭健康档案中，每一个家庭成员应有一份自己的健康资料记录，家庭各成员个人档案核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。主要内容同个人健康档案。

（3）社区健康档案：社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。完整的社区健康档案一般包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等项内容。社区健康档案主要核心内容是社区居民健康状况，主要包括：社区人口学资料，社区居民主要健康问题的分布和严重程度，社区居民健康危险因素评估，社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率，社区疾病谱及死因谱等。

5．居民健康档案建立流程

（1）将服务对象分为两大类：一类为到社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民；一类为重点管理人群，如60周岁及以上老年人、孕产妇、0～6岁儿童、高血压及糖尿病等慢性病患者。

（2）确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式：对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；而对于重点管理人群则主要根据重点人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。

（3）建立居民个人健康档案：个人健康档案包括居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。

（4）信息化录入存储：对居民健康档案进行信息化录入和动态管理，告知居民建档的意义，同时便于日后诊疗活动过程中进行调阅参考和信息连续存储。

（5）在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。

居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图3-3所示：

（二）居民健康档案使用管理

1．首次建档 在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时，为同意建立健康档案的居民建立健康档案。首次建档建议由基层卫生服务机构医务人员负责完成。与建立档案的居民约定下一次就诊时间，信息化录入管理随访记录表。首次建档完成后，要尽到告知义务。

2．疾病复诊 复诊时，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉患者基本情况，了解患者既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容，最后负责健康档案的归档。对于需要转诊、会诊的患者，接诊医生应同时填写转诊、会诊记录、住院记录（注：需转入上级医院的患者，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；对于住院的患者，应在患者出院3天后进行随访并补充完整、录入各项记录。

3．健康随访 当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员调阅相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录），与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。

责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。

对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期性健康体检应主要由基层卫生服务机构完成。

负责随访的医务人员原则上要与居民熟悉，其工作场所要便于开展随访工作，因此随访工作建议由社区的责任医生完成。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应加强对随访工作的管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。

4．档案整理 责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充和更新。

（三）居民健康档案利用管理

1．评估健康问题 从个体层面上讲，个人健康档案是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据。医务人员可根据居民个人健康档案信息，了解患者的来源以及疾病的严重程度等，有效组织诊疗服务、采取相应的适宜技术和措施，对个体进行有针对性的治疗措施，控制疾病的发展，做到早发现、早诊断、早治疗。从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够识别高危人群，评估其健康状况的动态变化、识别其存在的危险因素，采取相应的干预措施，控制疾病的发生与发展。从政府层面上讲，利用健康档案对本辖区内的居民急、慢性病情况进行分析，分析影响本地区的主要疾病谱，以及疾病在年龄、职业、时间、地区的分布，为合理配置卫生资源、及时调整服务项目等健康医疗保健的决策提供依据。

2．处理健康问题 健康档案动态地记录了健康问题处理的全过程。一方面，以健康检查为基础，通过比较一定时期所检查的资料和数据，以及对其健康状况变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况的掌握，通过队列研究分析影响疾病转归的因素，据此对下一步健康医疗保健进行相应改进。另一方面，由于对某些健康问题的处理还需要详细了解患者的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求，特别是针对慢性、反复发作性疾病，我们可以利用非患病人群作为对照，通过病例对照研究进行疾病影响因素分析，找出高危人群，对其危险因素进行干预、跟踪指导并进行干预后效果评价。

3．医疗质量控制 健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分，它既可以从档案的书写质量上体现，也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映，因而它起着医疗质量的监控作用。根据健康档案的相关信息，医务人员可以随时随地维护、查看、检索、统计个人连续动态的健康信息，一方面能够为对健康风险评估、疾病诊疗、健康指导提供基础依据，另一方面对医务人员的诊疗活动起着有效监督的作用，以保障良好的医疗水平。

4．科研与教学 居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素材。

（1）利用健康档案数据建立糖尿病、高血压高危人群的筛选模型：利用居民健康档案数据，将数据导入统计软件SPSS，用人口学特征、健康状况、行为因素、体检等方面的因素作为预测变量，通过病例对照研究，采用多因素Logistic回归方法，确定入选糖尿病（高血压）的危险因素，计算本地社区居民糖尿病（高血压）患者最高的危险因素及组合，建立糖尿病（高血压）危险度预测模型，并随机选取部分居民健康档案数据评估模型的预测效果（ROC曲线下面积）。根据预测模型评价社区居民患糖尿病（高血压）的危险程度。流程图见图3-4。

（2）社区健康档案居民慢性病状况及影响因素分析 利用居民健康档案数据，将数据导入统计软件SPSS，统计社区居民慢性病患病率及慢性病谱的分布情况，计算不同年度、不同年龄的患病率，分析本社区居民慢性病的流行趋势；对性别、职业、经济收入、教育水平等因素分类统计学，描述社区档案居民慢性病的流行状况；对一般情况、经济收入、职业、慢性病既往史、家族史、生活习惯、行为方式、心理情绪等因素进行单因素分析，将有统计学意义的指标再进行非条件多因素Logistic回归分析，得出影响社区居民慢性病的主要危险因素。分析流程图见图3-5。

八、思考题

（一）简答题

1．简述居民健康档案建档管理对象。

答题要点：

（1）辖区内所有的常住居民均应建立健康档案。常住居民是指在本辖区连续居住6个月及以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。

（2）居民健康档案建档的重点人群：0～6岁儿童，孕产妇、60周岁及以上老年人、重点慢性病患者包括原发性高血压、2型糖尿病、重型精神病患者。

2．简述居民健康档案建档方法。

答题要点：

（1）结合健康体检，建立健康档案。

（2）结合日常医疗活动，建立健康档案。

（3）结合入户调查，建立健康档案。

3．简述居民个人健康档案的主要内容。

答题要点：

个人健康档案：个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录，通常包括患者的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。二是以预防为导向的记录，通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、患者教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。综合两方面要素，个人健康档案包括三类表格：居民基本情况、健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表）等。

4．简述居民健康档案利用内容。

答题要点：

（1）评估健康问题：从个体层面上讲，了解患者的来源以及疾病的严重程度等，有效组织诊疗服务、采取相应的适宜技术和措施，对个体进行有针对性的治疗措施，控制疾病的发展，做到早发现、早诊断、早治疗。从群体层面上讲，识别高危人群，评估其健康状况的动态变化、识别其存在的危险因素，采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展。从政府层面上讲，利用健康档案对本辖区内的居民急、慢性病情况进行分析，分析影响本地区的主要疾病谱，以及疾病在年龄、职业、时间、地区的分布，为合理配置卫生资源、及时调整服务项目等健康医疗保健的决策提供依据。

（2）处理健康问题：一方面，以健康检查为基础，通过比较一定时期所检查的资料和数据，以及对其健康状况变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况的掌握，通过队列研究分析影响疾病转归的因素，据此对下一步健康医疗保健的进行相应改进。另一方面，针对慢性、反复发作性疾病，利用非患病人群作为对照，通过病例对照研究进行疾病影响因素分析，找出高危人群，对其危险因素进行干预、跟踪指导并进行干预后效果评价。

（3）医疗质量控制：可以随时随地维护、查看、检索、统计个人连续动态的健康信息。一方面能够为对健康风险评估、疾病诊疗、健康指导提供基础依据，另一方面对医务人员的诊疗活动起着有效监督的作用，保障良好的医疗水平。

（4）科研与教学：居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素材。

（二）问答题

1．居民健康档案建立流程如何？

答题要点：

（1）将服务对象分为两大类：一类为到社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民；一类为重点管理人群，如60周岁及以上老年人、孕产妇、0～6岁儿童、高血压及糖尿病等慢性病患者。

（2）确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式：对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；而对于重点管理人群则主要根据重点人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。

（3）建立居民个人健康档案：个人健康档案包括：居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。

（4）信息化录入存储：对居民健康档案进行信息化录入和动态管理，告知居民建档的意义，同时便于日后诊疗活动过程中进行调阅参考和信息连续存储。

（5）在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。

2．居民健康档案管理包含哪些服务内容？

答题要点：

（1）首次建档：在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时，为同意建立健康档案的居民建立健康档案。

（2）疾病复诊：复诊时，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉患者基本情况，了解患者既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容，最后负责健康档案的归档。

（3）健康随访：当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员调阅相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）。

（4）档案整理：责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。