第四节 国内外研究现状述评

一 国外研究现状

筹资与待遇是社会保障制度一个事物的两个方面，两者共同蕴含在社会保障财务制度中。丹麦学者埃斯平·安德森（Esping Andersen）于1990年出版的《福利资本主义的三个世界》[1]，从福利的去商品化（de-commodification）程度、福利的分层化（stratification）效果、政府与市场的关系三个基本概念出发，将资本主义国家划分为保守主义（the corporatist）、自由主义（the liberal）及社会民主主义（the social democratic）三种资本主义福利体制，并分别以瑞典、德国、美国作为其典型模式的代表。

第一种“保守主义”福利体制的特点是，社会保险待遇与就业情况密切相关，只有参与劳动力市场并缴纳社会保险费的劳动者才可以领取，社会保险待遇与缴费之间存在精算关系。第二种“自由主义”福利体制中强调社会分层和自由选择，其福利体制一般包括经济调查和家计调查式的社会救助，普遍转移支付以及社会保险，以美国、加拿大和澳大利亚等为典型代表。第三种为“社会民主主义”福利体制，强调均等普惠和公民权，享受社会保险待遇的资格仅与公民资格或长期居住权相关，与个人需求程度或工作表现无关，典型代表是以瑞典为首的斯堪的纳维亚国家。

埃斯平·安德森关于福利体制的国际比较，早已成为一种基准的理论比较研究范式，在国际学术理论界产生了广泛而深刻的影响。有学者称，自埃斯平·安德森以降，其关于自由主义、社会民主主义、保守主义的三分法划分，甚至主宰了社会政策的比较研究范式，福利体制的概念逐渐成为一个使用非常广泛的专业术语，成为国际学术理论界比较研究福利国家和福利制度的一个常用概念。

埃斯平·安德森关于福利体制的划分，主要是基于养老保障制度的国际比较，尽管其关于去商品化（de-commodification）、分层化（stratification）等基本概念同样适用于医疗或健康保障领域，但是在同一社会医疗保险制度内部，在诸多微观领域，对于不同的社会医疗保险、医疗保障或健康保障制度来说，却有着不同的特点和微观运行机制。

不同于养老保险制度的商品化和分层化结果，同一社会医疗保险制度内，制度参与者往往需要承担与商品化和分层化相匹配（或者大致同向）的筹资义务，但是却享受同等结果的医疗保障服务。这是与社会养老保险制度截然不同的一面。社会医疗保险制度的筹资与待遇关联机制如此不同，特别是在这样一种平等主义结果的倾向中，如何优化其筹资机制？如何做到防范社会医疗保险制度的逆向选择？其制度宏观运行效率如何？有无扭曲效应？其制度的福利成本是不是更高？如何衡量其制度的福利成本？这些问题一直是国际卫生保健领域研究的热门议题。

如果说埃斯平·安德森关于福利体制的划分，侧重的是从文化、平等等价值层面比较研究社会养老保障制度模式差异的话，那么本书则是受其启发，侧重从平等以及宏观效率等方面，比较研究社会医疗保险制度的筹资与待遇的关联机制。

具体而言，围绕本书的研究议题，主要有三个视角：一是关于社会医疗保险筹资机制的研究；二是关于社会医疗保险待遇保障水平及调整机制的研究；三是关于社会医疗保险财务平衡的整体性研究，如社会保险财务成本控制、净收益以及财务可持续性方面的系统性研究。其中，国内文献多集中在第一项；国外文献各项均有涉及，但着眼于筹资与待遇调整机制构建的系统研究成果较少，将其成果应用到中国的社会实际、制度实践的应用性研究则更是凤毛麟角。

由于医疗费用的快速增长，20世纪70年代以来，大多数欧洲发达国家以及美国、日本、韩国等开始关注医疗成本控制或增加筹资（Elias Mossialos,Le Grand,1999）。在国际比较的视角方面，涌现大量研究成果。英语文献中，西方学界一般按照医疗保障的基金来源和筹资模式，将世界各国医疗保障资金分为税收筹资、社会医疗保险基金、私人医疗保险基金、储蓄账户等类别，其中医疗保险筹资模式也是世界各国的筹资主体。下面所列文献成果，主要是指社会医疗保险模式，但不局限于社会医疗保险。

有学者的研究以单个或某两个国家为主体进行分析，以政策分析和借鉴为主。冉密等（2016）分析了德国和台湾地区医保筹资现状，并得出了四点启示：第一，建立并完善利于基金收支平衡的相关制度，确保筹资政策更科学；第二，强化个人责任的同时，积极倡导互助共济，确保筹资政策更公平；第三，实行以家庭为单位参保缴费的筹资管理政策与低收入人员照顾政策，确保筹资政策更顺畅，与参保人收入水平更加匹配；第四，在法律中明确全面、详细和可操作的条款，确保筹资政策更有效。陈翔、王小丽（2009）认为，我国从德国的经验中应该学习的是调整政府职能，扩大医疗保险覆盖面，提高筹资水平，实现社会共济，支付机制要规范供需双方行为，有效控制卫生费用是我国医改长期努力的方向。朱铭来、乔丽丽（2014）在详细介绍法国SHI筹资机构的基础上，提出了对我国医疗保险筹资模式的借鉴经验，包括改革现行职工医保缴费基数，将工资外收入纳入缴费基数，从而增加筹资的公平性，减少基金长期运营风险。对于非就业人员，积极探索以综合收入和资产为基数进行缴费评估，同时，尝试开征特种税，作为社会医疗保险资金来源的有力补充。曾化松（2006）认为，我国可以学习澳大利亚的经验，通过增设和调整税收来提高经费的筹措能力。

有的学者选取了人口老龄化为切入角度，对于国外某个国家的制度进行分析。如隋学礼（2016）从人口老龄化和家庭政策的视角分析德国医保筹资制度，认为德国单一的社会医疗保险模式、按人头计算保险费用模式、按风险程度支付保险费用模式是德国当前三种主要改革路径，其改革的核心是在目前家庭共同保险制度框架下的少年儿童和不工作的配偶是否不用缴纳保费而享有保险。改革的目的是把目前的法定医疗保险与私人医疗保险并存的双轨制转变为社会医疗保险单轨制，并在结合其他配套措施的基础上由传统社会福利国家转向现代社会保险国家。王俊、陈莹（2013）从应对人口老龄化的视角出发，认为法国的医疗保险筹资模式对于我国的启示在于重新考虑退休人员的医疗保险缴费政策并拓宽医疗保险基金来源渠道。

也有学者研究某一类或几个国家的集合来做国际经验借鉴研究。如朱铭来、陈妍（2013）总结了各国经验对我国的启示，并提出改进我国基本医疗保险筹资机制的建议；丁纯（2008）分析了欧洲全面福利型国家、社会医疗保险国家和转型国家的医保筹资模式三类国家医保筹资及其改革研究，分析了欧洲国家经验对于中国的借鉴意义，并建议加大政府投入，采取以税收为主的筹资方式。仇雨临、翟绍果（2011）分析了社会医疗保险国家筹资模式对于我国的借鉴意义。杨进（2008）认为，国家医保筹资模式对我国的借鉴意义在于：一是明确政府的筹资责任；二是实行多元化的筹资渠道。

在国际筹资比较方面，Evans（1990）提出构建了一个通用型的筹资与支出恒等式，即“TF+SI+UC+PI=P×Q=W×Z”。[2]该等式假设医疗保障总收费、总支出以及医疗保障提供者的收入必须相等，既无赤字，也无盈余。其中，总收费等于税收（TF）、强制性的社会保险费（SI）、自付和使用者付费（out-of-pocket payments and user charges,UC）及自愿性的私人保险费（PI）之和，总支出等于所购买的实物、服务的价格（P）和数量（Q）之积，提供者的收入等于其投入的价格（Z）和数量（W）之积[3]，以作为了解不同国家不同制度模式下所有筹资与待遇支付关联系统效果比较和争论的基础（Robert G.Evans,1998）。

在案例与实务方面，国外不少研究从医疗保险精算、卫生统计以及卫生经济学的角度开展研究，重点一般在于筹资机制的可持续性和公平性研究[4]，如Richard S. Foster对美国的Medicare的医疗保险基金债务规模进行回顾和测算，发现其债务风险已经成为重大困扰。[5]德国的法定医疗保险总支出虽然一直保持了与其GDP相对稳定的比例，但平均保险费率不断调整，从1970年的8%上涨到了现在的15.5%。为维持德国社会医疗保险制度的可持续性，德国强化了参保者的选择权[6]，并通过构建多支出的体系，如加强健康预防的筹资比重，试图控制和扭转法定医疗保险保费持续上升的趋势。[7]总的来说，德国社会医疗保险待遇的确定机制以及其筹资的调整机制，对完善我国社会医疗保险制度具有重要的经验启示意义。

二 国内研究现状

合理稳定的筹资机制是医疗保险制度持续发展的前提。[8]国内对医疗保险筹资机制的研究始于20世纪90年代，为构建与社会主义市场经济体制相适应的社会保障制度，迫切要求改革始于1951年和1952年分别针对企业职工和机关事业单位职工的“劳保医疗”和“公费医疗”保障制度，筹划建立适应社会主义市场经济体制需要的，充分考虑财政、企业和个人承受能力，保障职工基本医疗需求的基本医疗保险制度。当时筹资机制的指导方针是“以收定支、收支平衡、略有结余”，目标是实现从公费医疗和劳保医疗向社会医疗保险制度的“平稳过渡”，有关研究主要集中在职工医保的筹资规模和费率设计。[9]筹资规模根据既往3年筹资水平测算，然后计算费率水平。21世纪以后，随着新农合及城镇居民基本医疗保险制度的启动，医保筹资机制转向贫困人口、贫困地区的医保筹资以及政府的配资责任。筹资机制问题的研究，贯穿我国医疗保障制度发展始终。

党的十八大以来，我国社会医疗保险制度加快走向稳定、定型和可持续发展。筹资及待遇的调整机制问题日益突出而重要。郑功成（2012）提出，完善医保制度建设，首要的即是筹资机制的合理稳定与可持续性。[10]仇雨临等（2010）认为，目前我国基本医疗保险筹资面临着来源不稳定、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险。[11]王东进（2012）指出，我国医保筹资机制不健全集中体现在筹资机制的非规范性和非持续性上，需要从筹资基数、筹资费率、分担比例、缴费年限、待遇联动机制等方面予以完善[12]，逐渐形成“筹资渠道多元化、负担比例合理化、财政补贴稳定化、增长机制科学化”的具有较强可持续性的医疗保险筹资机制。

从筹资与待遇关联机制的视角来看，目前国内有关研究大致可以归结为以下几个方面：

1.关于医疗保险的财务模式

医疗保险是否区别于养老保险而有自身独特的财务模式？一般认为，社会医疗保险和社会养老保险制度一样，同属社会保险，基金财务模式同样可以被划分为现收现付制财务模式、基金积累制财务模式和部分积累制财务模式（王鉴岗，1999）。郑功成教授认为，社会保险的筹资模式，受到社会保险制度模式的制约，有什么样的制度模式，就决定着有什么样的筹资机制（郑功成，2008）。更多专家学者是从资金来源的角度看，将社会医疗保险制度筹资模式分为国家卫生保健制度模式、个人储蓄保险计划以及商业保险模式，并认为不同的制度模式决定着不同的筹资机制（穆怀中，2007；仇雨临，2009）。一般的原则性观点认为，无论筹资机制还是待遇保障水平，都要考虑与经济社会的基本国情和各方面的承受能力相适应（成思危，2000）。

2.关于基金收支平衡的基本原则

尽管我国基本医疗保险基金管理的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，但是关于我国社会医疗保险的筹资到底应该是“以收定支”还是“以支定收”，学界观点各异。何文炯、杨一心（2011）认为，“收”和“支”的管理不可偏废，社会保险制度应该坚持“以支定收”的原则，在医保基金支付管理中，需要“以收定支”来使医保基金支出尽量不超出基金的预算。陈仰东（2008）认为，应该贯彻“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则，精确厘定费率并建立科学稳定的费率决定机制。党的十八届五中全会提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”到底是“建立稳定可持续的筹资机制，以及与之相适应的适度保障水平的调整机制”（以收定支）还是要“根据相对固定的报销比例，建立动态调整的筹资机制”（以支定收）这一基本原则的问题，实际是对“以支定收”和“以收定支”原则的具体法规体现，也是涉及建制理念的根本理论问题。显然这一问题有待进一步深入系统地思考和研究。

3.关于筹资机制的公平性（福利三角主体责任及其边界）

在筹资机制中，政府、企业、个人的筹资责任也一直是社会医疗保险一个重要研究议题。学界普遍认为，我国社会保险制度中的政府缺位、责任不明。何文炯、杨一心（2011）认为，政府是各项社会保险制度的“最终担保人”，应该对社会医疗保险基金承担最终的责任。王虎峰、张怀莲（2006）和李亚青、申曙光（2011）认为，我国社会医疗保险筹资机制的主要问题是缺乏横向公平，主张首先明确政府责任。

就具体的筹资结构而言，现有研究主要持有的观点是我国医保筹资政府、社会和个人责任分担不合理，需要合理划分政府和个人的筹资比例。如仇雨临、瞿绍果（2010）认为，我国政府、社会和个人的责任分担不合理，并提出要确立多方筹资的原则，合理分摊健康责任。朱铭来（2016）和郑功成（2013）也有类似的观点。有些研究则明确了个人和政府的筹资比例，如王宗凡、张兴（2015）认为，我国居民医保筹资责任失衡，个人责任偏小，财政责任过大，并建议将居民医保财政、个人的筹资分担比例逐步调整到3∶1；徐伟、许正圆等（2015）通过定量分析江苏省城居保中政府筹资比例与公平性的关系，认为基于公平性的城居医保筹资结构为政府∶个人=1∶1。

4.关于筹资的适度性

本书研究的基本共识是，社会医疗保险筹资应该与经济发展水平相适应，强调社会医疗保险筹资的适度性，主要是从理论层面回答如何实现医保筹资和待遇的适度水平。如王宗凡、张兴（2015）提出了总筹资水平的增长与GDP、合理医疗费用增长同步。李月辉（2015）利用分类分析法和二手数据法通过对OECD国家卫生投入占GDP的比重、政府和个人在卫生投入中的占比及政府卫生支出占财政总支出的比重，结合我国实际，构建了我国基本医疗保险筹资标准与社会经济发展联动指标以及合理数值。王东进（2010）提出了合理稳定筹资机制的核心是坚持适度性，筹资水平要做到与社会初级阶段的基本国情、基本医疗保障的需求、财政的承载能力、居民的经济负担能力以及医疗保障事业的持续发展的需要相适应。张晓、刘蓉（2010）提出了探索建立与经济增长同步的医疗保险筹资增长机制的相关建议。朱俊生（2016）提出了医疗保险的筹资与待遇调整应坚持精算平衡的原则。郑颐、许宏等（2012）提出了适应性是医保筹资和待遇给付的两面，医疗保险筹资要与经济发展水平和本地实情相适应，待遇给付与筹资相适应。

5.具体实务策略研究

现有关于医保筹资的研究主要是通过分析当前我国医保筹资面临的问题，提出相对应的策略。典型的研究如仇雨临、翟绍果（2010）认为，目前，我国城乡医疗保障制度面临着筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，需要建立“多方筹资、合理分担、财政补贴、动态增长”的筹资机制。熊先军、孟伟（2016）认为，我国城乡居民医保筹资存在的主要问题有：一是缺乏科学的筹资机制；二是城乡整合后的分档筹资方式导致风险选择问题严重；三是个人缴费与居民收入之间的相关性较差；四是筹资能力与待遇不匹配；五是政府财政补贴比重过大容易造成财政负担和福利倾向。并提出了几点应对策略：一是坚持社会保险模式；二是基本医疗要与社会经济发展水平同步；三是坚持筹资机制相对稳定和筹资政策相对灵活和稳定；四是构建医疗保险筹资支持体系。王宗凡、张兴（2015）认为，我国居民医保筹资存在的主要问题在于：一是缺乏稳定的筹资机制；二是筹资责任失衡，个人责任偏小，财政责任过大；三是筹资与待遇不相匹配，基金支出风险日渐加大。并根据上述问题，提出了三个应对策略：强制参保缴费，建立稳定的筹资增长机制，合理分担筹资责任。谭中和（2016）则认为，我国医保筹资机制面临的主要问题：一是缴费分担机制不合理，单位缴费负担过重；二是缴费渠道来源单一，历史欠账没有着落；三是费率结构不均衡、不合理；四是缴费确定机制尚欠公平，未体现量能原则；五是个人账户资金划拨比例过高，削弱了互助共济的功能；六是各地筹资政策不统一，筹资标准差异较大。他建议合理确定筹资标准和结构、建立职工医保和居民医保统一的筹资机制，并采用指数化的筹资方式调整策略，多渠道地筹措基金。

与此同时，个别学者提出了新的研究切入点。娄宇（2016）将研究的焦点放在基本医保筹资和待遇设定及调整的法治化，这对于应对目前各地调整医保筹资和待遇政策调整的随意性问题非常有帮助。彭美华、伍雨（2009）经分析研究提出城乡医保缴费模式可以考虑依据收入状况，实施不同缴费制度的方案。也有一部分学者开始关注退休人群缴费问题。

通过上述综述，我们可以发现现有研究对于医保筹资的多方面问题均有涉及，但是却多将医保“筹资”机制作为一个独立于医保“待遇”的主题进行研究，对于筹资和待遇的关联机制却鲜有学者研究，现有的研究如胡大洋（2014）探讨医保筹资和保障机制协调发展的必要性，方少华（2012）研究了城乡居民基本医保待遇与筹资水平的匹配度的问题等。

6.具体案例测量研究

与理论研究相比，国内对于医疗保险筹资的实践（案例）研究则主要分析某一个地区关于医保筹资的某个问题，与理论研究的结论也具有共性。如朱铭来、李涛（2016）通过对天津市的筹资机制的分析，认为从制度可持续的视角来看，未来天津市需要适当提高个人筹资比重，建立与经济发展、财政收入和居民可支配收入增长相同步的筹资机制，控制医保基金支出的不合理增长，适当调整保障待遇水平。

除表1-1中所列的案例研究之外，另外有两份研究特别值得提及，他们指出了目前新农合或城乡居民医保定额筹资所引发的问题。一是李玉水（2015）认为，福建省新农合的定额筹资基金引起了负担累退性，造成了不公平现象；二是成昌慧、陈丽艳（2015）通过分析济南市的案例，认为城乡居民基本医疗保险统一定额的个人缴费机制缺乏公平性、可持续性，呈现不规范性、难预期性，加重了逆向补偿和逆向选择。

从学科视角来看，上述关于社会医疗保险筹资、待遇以及财务制度可持续性等方面的研究，主要集中在经济学的视角，一般是基于供求平衡关系的视角，或者消费和需求的关系视角。从涉及主体上又可以划分为三个层次：宏观层面，分析社会保障水平与 GDP之间的相关性（穆怀中，2009）；中观层面，研究社会保障费用与财政之间的关系（柯卉兵，2011）；微观层面，研究社会保障费用和工资或者个人收入之间的关系（郝勇，2011；贾洪波，2005；谭中和，2015）。具体就社会保障的研究领域来看，有关研究主要集中在社会养老保险领域，关于社会医疗保险的研究较少。

从收支平衡的视角来看，国外关于基本医疗保险筹资机制的研究较多强调技术实现路径，基于保险精算、卫生统计、卫生经济的统计经验数据的定量研究较多；基于筹资模式国际比较等评价性视角、基于筹资效率、成本—效益的文献数量较为丰富。相对而言，国内研究较为薄弱。