第一节 医疗保障的有关概念

欲更加清晰地理解社会医疗保险制度的内在规律，以避免语义混淆引起无谓歧义，首先必须厘清有关基本概念。

围绕着人类的健康或医疗的保障问题，本书所涉及的有关概念主要有保险、社会保障、社会保险、医疗保障、健康保障、健康保险、社会医疗保险、商业医疗保险、基本医疗保险、城镇企业职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、劳保医疗、公费医疗等众多概念。有些是学术理论上的概念，有些是政策实务上的称谓。

所谓医疗保障（medical security），是指通过一定的渠道或措施来筹集资金，减少参保者利用医疗服务的经济障碍的一种制度形式，目的是从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害。可将医疗保障看作社会保障的一个子系统（仇雨临，2009）。

健康保障是与医疗保障有关但又有所区别的概念。它所强调的是，健康保障不仅包括一般的医疗保障，而且还包括预防、保健和康复服务内容，促进健康等相关的保障。因此，所谓健康保障，强调的是减少卫生服务利用障碍或者促进健康水平的提升，可将医疗保障视为健康保障系统中的一个重要方面。

所谓医疗保险，国际上有的将其称为 medical insurance，有的叫health insurance，前者与我国的医疗保险内涵接近，后者又称“健康保险”，通常是指人身保险的一个组成部分。但是随着经济社会的发展，一些西方发达国家的医疗保障逐渐发展，日益包含了预防保健和健康促进等方面的内容。事实上，两个概念并无严格的界限，只是在保险范围和程度上存在差异，通常也可以将二者混称。

因此，医疗保险是个险种概念，常用之区别于养老、工伤、失业等其他保险项目。医疗保障（medical security）是广义范畴，泛指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害或其他自然事件（如生育）时，能够享受必要的医疗服务的社会保障制度。[1]与之相对应的概念，通常有养老保障、就业保障、住房保障等概念，强调的是保障的类别属性。如果说医疗保障强调的是减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，目的是从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害的话，健康保障的内涵更为广义，可将医疗保障理解为健康保障的一个方面。但是，因为健康本身是一个具有相对性和发展性的概念，影响健康的因素广泛存在，因而人们很难具体界定健康保障的内涵与外延。所以，理论上健康保障应该是与健康有关的保障，即通过健康保障达到保护生命和健康不受侵害的目的，但在实际中很难给出健康保障的可操作性定义。[2]譬如，我国的健康保障体系，就可理解为包括公共卫生防疫体系、社会医疗保险体系、社会医疗救助体系、商业健康保险等多种。

如果将“保险”视为实现“保障”的一种制度形式。那么事实上，并非所有的国家都是以保险的形式实现国民健康保障的制度安排。不同国家基于不同的经济水平、文化背景、历史传统、社会需求、政治环境和管理体制，形成了不同形式、保障程度各有差异的或正式或非正式的医疗保障制度安排。在不同的国家，其医疗保障制度往往有着不同的制度形式和称谓。一般而言，广义的医疗保障制度，通常可以理解为包括医疗保险、医疗救助、健康保险、公费医疗、合作医疗等多种模式。如果按照责任主体，我们的保障形式还可分为国家保障、单位或企业等集体保障、社区医疗保障、商业健康保险以及个人储蓄型医疗保障等多种类型。历史上，我国的公费医疗、劳保医疗、统筹医疗、合作医疗等，都是各种不同的医疗保障形式。如果在医疗保障前面冠以“社会”约束，通常表示与“商业”相对。如中国的社会医疗保障系统，则应该包括社会医疗保险、社会医疗救助、社会医疗福利和社会医疗优抚等子系统，均在对社会成员的健康保障方面发挥着各自不同的作用。此外，医疗保障系统中还应包括非社会保障性的医疗保障，如商业医疗保险、社区医疗保障、企业医疗保障、慈善事业及其他非社会保障性福利。有些国家，这种非社会保障性的医疗保障甚至是该国医疗保障的主流形式，如美国以商业医疗保险作为医疗保障的主要模式。

在中国，官方或者学界通常把社会医疗保险作为与商业医疗保险相区别的概念，前者是指政府立法规定强制实施、资金来源多元化、管理服务社会化的法定医疗保险制度。后者常指商业保险公司组织举办的人身保险、健康保险以及其他形式的商业医疗保险等。根据保障水平的不同，中国的社会医疗保险又可分为基本医疗保险和补充医疗保险。前者常指根据1998年国务院发布44号文《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的通知》建立起来的定位于“保基本”的社会医疗保险；而后者泛指基本医疗保险制度之外的其他形式的医疗保险，其实二者并无绝对明晰的界限或精准的概念界定。还有一种划分方法，即一般将政府举办的社会医疗保险的保障水平定位于“保基本”需求，其管理服务主体大多为政府有关职能部门举办并直接经办，也有地方委托商业保险公司承办，非一概而论。而本书所指社会医疗保险，主要是指我国政府立法组织举办，资金来源多元化、管理服务社会化，保障服务定位于保基本需求的法定基本医疗保险制度。

在西欧，社会医疗保险（social health insurance,SHI）根深蒂固于医疗保健体系（health care systems）。一般认为，SHI 起源于德国。以德国1883年威廉二世时期首次颁布的《疾病保险法》为标志。该法案首次以国家法律形式，将原基于行业协会、社会团体以及商业保险公司等多种组织主体上建立起来的各种健康保险或医疗保障上升为国家意志或社会集体性保障制度安排，实行国家监管、强制实施。国家的干预，加强了疾病基金的立法和社会基础，大部分西欧国家纷纷开始效仿。奥地利（1887—1888年）、丹麦（1892年）、比利时（1894年）、法国（1920年）、卢森堡、荷兰（1941年）以及瑞士等国家紧随其后，均建立以SHI模式为主的社会医疗保障体制，大多遵循类似德国SHI制度的组织原则、筹资方式以及待遇保障机制。

20世纪后半期，更多的国家实行社会医疗保险。意大利于1978年、葡萄牙于1979年、希腊于1983年、西班牙于1986年，相继建立了类似德国的社会医疗保险。另外，在东欧剧变之后，一些中东欧国家包括匈牙利（1989年）、立陶宛（1991年）、捷克（1992年）、爱沙尼亚（1992年）、拉脱维亚（1994年）、斯洛伐克（1994年）和波兰（1999年），纷纷转向了SHI体制。部分原本实行类似于德国SHI体制的欧洲国家则在改革社会医疗保险筹资模式，采取了以税收筹资为主导的医疗保健体系。如芬兰、瑞典、葡萄牙、希腊、以色列等把健康保障费筹资转变为税收筹集，也有一些国家把部分健康筹资变成按照财产税征缴。尽管筹资方式有所不同，一般也仍然将其称为社会医疗保险。[3]目前，全世界建立了医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度。[4]

从汉语字义上来讲，健康保障具有更为广义的内涵，其所包含的内容不仅包括减少医疗服务利用的经济障碍的有关保障，而且还包括疾病预防、保健、康复服务以及维护和促进健康的其他相关保障，如补偿因疾病损失的工资收入等。

我们日常生活中使用最为广泛的概念——医疗保险（medical insurance），国际上也有将其称为健康保险（health insurance）。相对于医疗保障或健康保障来说，医疗保险或健康保险，强调的是以保险的制度形态解决医疗保健问题的制度安排。以此为延伸，依据组织主体及其内涵的宽广程度的不同，我们可以依次衍生出社会医疗保险或社会医疗保障、商业医疗保险或商业健康保险等以及其他更多的概念。如果按照范围的大小，可如图2-2所示。

显然，中西方关于社会医疗保险的概念内涵大体相同但技术细节存在差异。一般而言，可将社会医疗保险视为医疗保障的一种制度表现形式，强调的是以保险的形式，实施满足社会全体公民的基本医疗保障服务需求的公共政策或社会制度。自德国首创社会医疗保险制度以来，世界各国几经政治动乱甚至沧海桑田，但是社会医疗保险却显示出其超常的稳定性和持续性，一直保留发展至今，成为社会安全网的关键部分，维护着社会秩序。