第五节 登革热的监测和控制
21世纪以来，我国南方省份多次出现登革热疫情的暴发，2014年广东省暴发了大陆地区规模最大的登革热疫情，导致上万人感染，出现登革热死亡病例。为了尽早发现登革热疫情，及时治疗登革热病例，防止登革热疫情的扩散，同时了解登革热的流行情况，对登革热进行有效的监测，2014年国家卫计委发布了《登革热病例监测指南》和《登革热媒介伊蚊监测指南》。
一、登革热病例监测
根据我国《传染病防治法》的规定，登革热属于乙类传染病，需尽早发现登革热病例，及时控制登革热疫情，防止登革热的扩散，同时了解登革热的流行情况。
（一）监测的对象
监测对象包括登革热（DF）、登革出血热（DHF）和登革休克综合征（DSS）的疑似、临床诊断和实验室诊断病例。病例主要依据卫生部颁发的《登革热诊断标准》（WS216-2008）进行诊断。根据病例的流行病学史、临床症状及实验室检测结果进行综合判断分析。
（二）监测内容和方法
1．疫情报告
根据《传染病防治法实施细则》的要求，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员在诊断登革热病例（疑似、临床或实验室诊断病例）后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内寄出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构收到传染病报告卡后立即进行网络直报。
2．实验室核实诊断
国内县级疾病预防控制机构承担登革热病例的实验室核实诊断。若县级疾病预防控制机构不具备相应的实验室检测能力，应将标本送往上级疾病预防控制机构进行检测。县级疾病预防控制机构获得登革热检测结果后应及时反馈给医疗机构，并督促其在网络直报系统的传染病报告卡中进行订正报告。
3．输入病例监测
根据登革热病例的来源可分为输入病例和本地病例。
输入病例包括境外输入病例和境内输入病例两类。境外输入病例指发病前14天内到过登革热流行的国家或地区的病例。境内输入病例是指发病前14天内离开本县区（现住址）、到过本县区外的境内登革热流行地区的病例。
本地病例指发病前14天内未离开本地（现住址）的登革热病例。
县级疾病预防控制机构在接到登革热病例报告后，应尽快调查了解病例是否为输入病例，若为输入病例，应在网络直报系统传染病报告卡的备注栏注明是境外输入还是境内输入，并注明国别或省份及地区。
4．疫情及病例调查
县级疾病预防控制机构利用调查表对登革热病例进行流行病学调查，并对病例的调查结果逐级上报。如发生3例及以上本地感染的登革热实验室诊断病例，即为发生登革热疫情。县级疾控机构需实时关注是否发生暴发疫情，若发现暴发疫情需通过突发公共卫生事件信息报告管理系统报告。
5．病例搜索
各地出现本地病例和流行季出现输入病例时必须开展病例搜索，也可根据风险评估和疫情控制需要适时开展。对于散发病例，以感染者住所或与其相邻的若干户、感染者的工作地点等活动场所为中心，参考伊蚊活动范围划定半径，1例感染者可划定多个区域，在区域内搜索病例。可根据城区或乡村不同建筑类型，推测伊蚊活动范围，适当扩大或缩小搜索半径。
对于输入病例，应详细追查其旅行史，重点在与其密切接触者中搜索。如病例发病前1天至发病后5天（病毒血症期）曾在本县区活动，还应在其生活、工作区域搜索可疑病例。若出现暴发疫情，则根据疫情调查结果，开展风险评估，确定搜索范围。
（三）信息反馈与利用
1．疫情反馈
各级疾病预防控制机构要及时将病例的发病、重症和死亡情况以及流行病学特征等疫情分析结果向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告，并上传至网络直报系统，反馈给各医疗和疾病预防控制机构。
2．疫情通报
证实登革热疫情之后，县级疾病预防控制机构应通报相邻地区。当疫情出现扩散趋势，应向省级和国家疾病预防控制机构报告。对于境内输入病例，应通报病例感染地疾病预防控制机构。对于境外输入病例，应向出入境检验检疫机构等相关部门通报。
3．风险评估和沟通
每年登革热流行季来临前及流行高峰时，有伊蚊分布地区的省级疾病预防控制机构需分析病例监测数据，结合蚊媒监测数据及其他可能影响疫情的因素，开展风险评估，研判疫情趋势，提出防治措施建议，及时反馈给相关部门。同时，根据风险评估结果，面向群众做好宣传教育，提高防病意识，一旦出现可疑症状及时就诊。
二、传播媒介的监测和控制
（一）媒介的生活范围
伊蚊属中的埃及伊蚊和白纹伊蚊等是登革病毒传播的主要昆虫媒介，分布在北纬35°到南纬35°之间海拔低于1000米的地区。其中埃及伊蚊是登革热传播的最常见的昆虫媒介，通常生活在热带和亚热带地区，这种蚊子尤喜在田间吸食人血，地理范围跨越除南极洲以外的各大洲。最常见的第二种昆虫媒介为白纹伊蚊，在自然环境中对环境气候要求不高，通常生活在户外，在东南亚及印度洋地区较为普遍。这些蚊子吸食人类血液，大大增加了疾病传播的潜在风险。
在15到19世纪，通过非洲的奴隶贸易，登革热最主要的媒介埃及伊蚊走出非洲，从而扩散到全世界。目前昆虫媒介学家正在研究埃及伊蚊与白纹伊蚊的地理传播范围的变化，比如美国埃及伊蚊在东南沿海的复苏，它的生存范围最远已经扩大到属于北方地区的加利福尼亚南部三藩湾。在澳大利亚埃及伊蚊预计也将超出当前范围，目前从整个昆士兰州逐渐延伸到东北部地区。2012年在葡萄牙马德拉群岛发生登革热本地病例，归因于在20世纪90年代中期埃及伊蚊的入侵。同时白纹伊蚊的地理范围也不断扩张，在欧洲南部、美国南部的部分地区、非洲和澳大利亚，白纹伊蚊不断扩展其生存范围。我国埃及伊蚊主要分布在华南地区，如海南、广东、广西、福建、台湾等地，最近发现云南地区也开始出现埃及伊蚊。白纹伊蚊在我国分布很广，北起辽宁，南至海南均有白纹伊蚊的分布，白纹伊蚊也是我国大部分登革疫情暴发的主要传播媒介。
（二）媒介的生物习性
据研究报道季节与登革热的流行相关，但是季节的变化对登革病毒的影响至今仍未被全面了解。在某些地区，登革热病例的数量和降雨量成正比。降雨量和温度的变化对蚊子的生存有重要的影响。温度降低对蚊子的生存可能构成影响，进而影响登革病毒的传播。同时，降雨量和温度也会影响蚊子的繁殖能力。人类的生活习惯也是影响登革热传播的因素之一。王志光等在1997年至1998年在海南省原登革热流行区对埃及伊蚊和白纹伊蚊的滋生习性和季节消长进行了调查，调查结果发现埃及伊蚊喜滋生于室内水容器中，将卵产在人工盛水的容器中，生活在人类的周围，而对其他脊椎动物不存在这种情况。白纹伊蚊滋生于室外积水容器中；埃及伊蚊受温度的影响较大，白纹伊蚊主要受水分影响，在36℃的条件下白纹伊蚊仍具有繁殖力，因此白纹伊蚊的活动范围更大，在种间竞争具有优势；不同区域和不同住宅区两种伊蚊种群密度随季节变化较为明显，密度高峰出现在雨季，旱季密度明显下降，季节温度的变化也影响登革热疫情，海南省2次登革热疫情都终止于秋末冬初；居民的生活习惯也影响蚊类的数量，如居民喜种植花草，室外储水容器较多且气候适宜的情况下，居民区中的蚊虫数量较多，反之则蚊虫的数量较少。
根据文献报道，这两种蚊类喜在白天叮咬人类，尤其是清晨和傍晚。雌性蚊子从登革热病人中吸食血液后，2～10天登革病毒感染蚊的肠道，8～10天病毒感染扩散到其他器官，如唾液腺，随后释放到唾液中，再次叮咬人类后传播登革病毒。蚊虫感染登革病毒似乎未对蚊虫本身产生不利的影响。这两种蚊子具有很强的传播登革病毒的能力，据试验蚊媒只要接触过一次带病毒的液体，即有传播病毒的能力，且终生带毒，传染期最长者可达174天，还可经卵传播至下一代。
（三）媒介伊蚊的监测
伊蚊的密度是影响登革热传播的主要因素，在疫区成年雌蚊的密度与登革热发病正相关。为了了解登革热的传播媒介伊蚊的种群分布、密度、季节变化趋势，对登革热疫情风险的评估、预警提供数据，并在疫区动态监测伊蚊的密度，评估伊蚊控制措施采取的效果。
1．媒介伊蚊的监测方法
媒介伊蚊的监测方法主要有布雷图指数法、诱蚊诱卵器法和双层叠帐法，密度指标分别用布雷图指数（BI）、诱蚊诱卵器指数和叮咬指数来体现，前两种方法较为常用，具体可参见《登革热媒介伊蚊控制指南》。
2．常规监测
根据以往疫情严重程度及媒介伊蚊分布状况对全国省份进行分类，Ⅰ类地区为近年常有登革热暴发的省份，主要为广东、云南、广西、海南、福建、浙江；Ⅱ类地区为近年出现过本地病例或根据我国伊蚊分布情况，暴发风险相对较高的地区，如上海、重庆、江苏等地；Ⅲ类地区为近年有输入病例报告，且有媒介伊蚊分布，具有登革热暴发风险的地区，如北京、河北、山西等地。各监测点根据本地实际情况，选择布雷图指数法或诱蚊诱卵器法，并原则上长期使用同一种方法。Ⅰ类地区在登革热高风险区域的蚊虫活动季节，每月监测2次，间隔10～15天；Ⅱ类地区在蚊虫发生高峰季节（5—10月）每月监测1次；Ⅲ类地区参照本指南于6～9月每月监测1次。
3．数据收集、报告及利用
监测点有关疾控专人进行每月的媒介监测数据收集，并计算相关的监测指标，归档保存。各监测区县定期将当月监测数据上报省级疾控机构，再由省级疾控机构定期将本省各监测点数据上报国家疾控中心。
各级疾控机构对监测数据及时进行分析，并作为登革热风险评估的重要依据，于流行季节每月形成分析报告，反馈给相关部门和监测点。当发现伊蚊的密度指数大于20时，提示登革热发生的疫情较高，建议及时通知政府组织灭蚊工作。
（四）媒介伊蚊的控制
发生登革热疫情时，喷洒灭蚊剂杀灭传播媒介是控制疫情流行的唯一手段。有登革热病例出现，并且发生登革热病例的核心区布雷图指数或诱蚊诱卵指数≥5，警戒区≥10，可启动应急控制机制，及时杀灭登革热传播媒介。
动员社会力量，开展爱国卫生运动，按照政府组织、属地管理、部门协作、全民参与的方针组织清除伊蚊滋生地和成蚊控制。通过各种宣传渠道，例如印制登革热卫生知识宣传册、海报，利用互联网、电视台、报纸、手机短信、电台等媒体向大众宣传关于防蚊灭蚊的知识和方法，动员群众积极参与防蚊灭蚊。
1．防护措施
登革热疫区的居民和工作人员，应做好个人防护，如穿长袖长裤，使用防蚊剂，或在衣服上喷洒防蚊药水，避免被蚊虫叮咬。家庭提倡使用蚊帐、安装纱门纱窗等防蚊措施；可使用蚊香、气雾剂等家用卫生杀虫剂进行防蚊。登革热发生地区的医院病房也应安装纱门纱窗等防蚊设施，防止伊蚊叮咬病人传播登革热。
2．滋生地处置
组织发动相关部门和群众，在专业人员技术指导下，清除各类蚊虫滋生地。伊蚊的滋生地主要有：室内外可积水的容器，如花盆、蓄水池、饮水缸等；楼房反梁及雨水沟、地下室集水井等；室外环境中的各种可积水的废弃垃圾容器、塑料薄膜、市政管道、树洞等等。
清除闲置无用积水，清除废弃的容器，暂时闲置的容器应当逐一翻转倒放。清除卫生死角和垃圾。清除绿化带和卫生死角的塑料薄膜、一次性塑料容器。管理饮用水或功能性容器积水。饮用水容器或功能性容器积水要求严密加盖，定期换水，种养水生植物的容器，可定期换水清洁容器；大型种植水生植物的缸、池，可放养食蚊鱼等。其他不能清除的积水，例如密闭市政管网的管道井、地下室或地下车库的集水井、建筑工地积水等，采取投放长效灭蚊蚴剂措施以防止蚊虫滋生。
3．成蚊杀灭
成蚊杀灭应选择国家正式登记的卫生杀虫剂，室外成蚊杀灭以超低容量喷雾为主要措施，室内成蚊杀灭以滞留喷洒为主要措施，重点场所在滞留喷洒的同时还需要进行超低容量喷雾。同时应事先告知居民杀虫剂的作用和保护效果，并按要求及时撤离工作区域。将食物覆盖，移走宠物和观赏鱼类等。移动、覆盖或搬出家具，便于墙面喷药。施药结束应清洗施药器械，妥善保管。操作时注意个人防护措施，防止中毒。在室外也可采用灭蚊灯等物理防晒手段杀灭蚊虫。