三、成人危重症患者的疼痛评估工具

研究证实，各种操作引起的不适及疼痛等是危重症患者的主要不良记忆之一。82%心脏术后患者称疼痛是其在ICU期间创伤性记忆的主要内容，且重度疼痛发生率为49.5%。由于疾病治疗的需要，ICU患者常处于机械通气或镇静状态，对这类患者进行疼痛评估时，常不能获得其主诉，宜使用行为疼痛评估工具。

目前国际上较为常用的成人危重症患者的客观疼痛评估工具包括行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale, BPS）、重症监护疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool, CPOT）、非语言成人疼痛评估量表（Nonverbal Adult Pain Assessment Scale, NVPS）、非语言疼痛评估工具（Nonverbal Pain Assessment Tool, NPAT）等。Gelinas等对成人危重症患者行为疼痛评估工具的系统评价显示，BPS和CPOT是信效度较好、应用较广的客观疼痛评估工具，且已得到美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM）等多机构联合推出的临床实践指南的推荐使用。在我国，BPS和CPOT也得到了汉化和信效度测定，并且已经在临床得到较广泛使用。本节就三种常用的成人危重症患者客观疼痛评估工具进行介绍。

（一）CPOT

2006年，加拿大学者Gelinas等设计了CPOT，该量表只有1个行为维度，包括4个测量条目，分别为面部表情、肢体活动、肌肉紧张度和通气依从性，每个条目根据患者的反应情况分别赋予0～2分。评估患者的疼痛程度时，将4个条目的得分相加，总分为0～8分，总分越高说明患者的疼痛越剧烈。

我国李青栋于2012年汉化了CPOT（表3-10），并证实其在气管插管危重症成人患者的疼痛评估中，具有良好的信度和效度，评分者间信度指标Kappa系数为0.71，重测信度为0.81～0.92，以CPOT评分＞3分为判定疼痛的临界值，敏感度为75.4%，特异度为64%。陈杰于2015年将CPOT应用于非气管插管患者中，结果显示量表的Cronbach's α系数为0.903，评定者间信度为0.864～0.986。

（二）BPS

BPS由法国学者Payen等于2001年专为危重症患者的疼痛评估而研究设计。该量表只有1个行为维度，包括3个测量条目：面部表情、上肢活动和通气依从性。每个条目根据患者的反应情况分别赋予1～4分。评估患者的疼痛程度时，将3个条目的得分相加，总分为3～12分，总分越高说明患者的疼痛程度越剧烈。护士使用BPS完成疼痛评估约需要2～5min。中国台湾Chen的研究表明，BPS用于内科ICU气管插管患者的疼痛评估时可靠有效。

Payen 2001版BPS的3个测量条目限制了其在非插管又不能主诉疼痛的患者中的使用。因此，Chanque等对Payen版量表进行了发展，将“通气依从性”条目更换为“发声”，另外两个条目保留不变，发展成为BPS-NI（Behavioral Pain Scale-Non Intubated），使其适用于非气管插管患者。该量表中的每个条目同样根据患者的反应情况分别赋予1～4分。评估患者的疼痛程度时，将3个条目的得分相加，总分为3～12分，总分越高说明患者的疼痛越剧烈。

2015年，我国张萍等将Payen 2001版BPS汉化为中文版BPS（表3-11），并进行了信效度测定。结果显示，中文版BPS的内容效度为1，评分者间信度为0.914，重测信度为0.925，并具有良好的区分效度和效标效度。

BPS的应用案例：

王大爷，67岁，左侧基底节脑出血，BP 140/90mmHg, T 36.8℃, R 11次/min，气管内插管，机械通气，意识清醒。护士为其翻身时，患者出现皱眉、呛咳等反应，左手握拳，呼吸机尚未出现报警状态。应用BPS评分结果如下：“面部表情”2分，“上肢活动”3分，“呼吸机的顺应性”1分，总分6分。

（三）修订版成人非言语疼痛量表（Revised Adult Nonverbal Pain Scale, NVPS-R）

研究表明，疼痛程度与生理指标变化（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、瞳孔大小等）存在某种有规律的联系。

NVPS由Odhner等在2003年为气管插管和镇静的创伤患者的疼痛评估而设计。该量表包括3个行为条目（面部表情、活动运动、身体姿势）和2个生理指标条目（收缩压、心率和呼吸频率；皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白）。但研究表明NVPS量表过多地依赖生理指标，在条目内容或条目设置方面存在问题。故Wegman等将原版NVPS量表中的生理指标（皮肤情况、瞳孔对光反射、面色）替换为呼吸情况（血氧饱和度、呼吸频率、呼吸机报警），形成NVPS-R。每个条目分别赋予0～2分，评估患者的疼痛程度时，将5个条目的得分相加，总分为0～10分，总分越高说明患者的疼痛越剧烈。

2014年，天津医科大学张晶在硕士论文中将NVPS-R汉化为中文版NVPS-R（表3-12），并进行了信效度测定。但文献检索未见其在国内杂志上公开发表。研究结果显示：中文版NVPS-R具有良好的信效度，Cronbach'sα为0.802，组内相关系数为0.809～0.974，各条目与总分间的相关系数为0.665～0.835；量表的内容效度比为0.90；因子分析产生1个公因子，贡献率为61.536%，各条目均有较高的因子负荷且前三个因子的累积贡献率超过85%；量表评估值与标准值的相关系数为0.911。

（黎晓艳、成燕、陈佳佳、童莺歌）

小结

疼痛评估是每名护士都必须掌握的一项基本临床护理技能。本章第一节对疼痛评估的对象、方法和内容进行了陈述。第二节和第三节分别介绍了自我报告型疼痛评估工具和行为疼痛评估工具。虽然疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压一起被列为五大生命体征，但因为疼痛的主观特性，对疼痛的评估和测量，较其他四项生命体征的测量更具挑战性。护理人员在扎实掌握疼痛评估的知识和技能的基础上，在临床工作中还需要根据患者的个体特征，恰当地运用评判性思维，才能较好地完成疼痛评估。

由于疼痛是个体的主观感受，患者的自我报告是疼痛评估的金标准。护士要鼓励患者主动叙述疼痛感受，积极参与疼痛评估。对于能够交流（包括言语和非语言交流）的患者，须应用自我报告型疼痛评估工具开展评估。单维疼痛评估工具（VAS、NRS、VRS和FPRS）用于测量疼痛的强度。在临床上，单维疼痛评估工具因其简单易用而最为常用。但是，由于疼痛是个体的一种多重体验，多维疼痛评估工具（如SF-MPQ、BPI）可用于测量疼痛对患者的情感、日常生活、社会关系等多个方面的影响，但它们的使用比较复杂耗时。在临床实践中，应根据患者情况和应用环境，选择适用的多维疼痛评估工具。

通过观察面部表情、躯体动作等指标，可为评估患者是否经历疼痛及疼痛的剧烈程度提供线索。但是通过行为观察所得的评估结果，并不完全等同于患者的主观感受，且行为疼痛评估工具不适用于对疼痛无行为反应能力的患者。因而，只有在患者丧失交流能力（包括言语和非言语交流能）时，才考虑应用行为疼痛评估工具。此外，患者在疼痛时，可能会出现生理指标（如心率、呼吸、血压等）的变化，但生理指标的改变不是疼痛所特有的，它们可能是其他状况（如低血容量）的共有表现。生理指标评估法是疼痛评估最不敏感的方法，其可靠性低于患者自我报告法和行为观察法。

（一）与疼痛评估相关的注意事项

1．关于疼痛评估工具的选择标准

工欲善其事，必先利其器。随着疼痛医学的发展，当前可供选择的疼痛评估工具较多。在临床护理实践中，应选择合适的疼痛评估工具。疼痛评估工具的选择标准包括：①评估工具需具有良好的信效度，易被重复利用（如足够便宜，可一次性使用）或被多份复制。②可翻译成多种语言，适用于不同文化背景的患者。③能够轻易且快速地被患者理解，受到患者喜爱。④能够在短时间内完成评估，易于评分和记录。

2．对同一名患者在整个住院过程中，使用同一种自我报告型疼痛评估工具

为了避免反复宣教不同的工具用法使患者产生混淆，建议对具有交流能力的患者，在整个住院过程中使用同一种自我报告型疼痛评估工具。此外，由于疼痛管理是一个动态发展过程，使用同一种疼痛评估工具有利于更准确地比较前后镇痛效果。

3．在同一家医院范围内使用标准化的疼痛评估工具

应用标准化的疼痛评估工具是医护团队有效交流的基础，是镇痛治疗在不同部门间标准化及持续开展的保证。建议在医院内（包括急诊、门诊和住院）使用标准化的疼痛评估工具。医护人员在向患者宣教疼痛评估工具时，也应使用统一的宣教用语。

4．疼痛评估应持续、动态地开展

如同高血压患者动态测量血压和糖尿病患者动态监测血糖一样，疼痛评估也是动态、持续的过程。目前我国对于疼痛评估的频度尚无统一规定。有些医院将疼痛作为第五项生命体征，规定护士在每次评估患者时，都应关注患者的疼痛变化。疼痛评估的频度，应根据患者的疼痛剧烈程度、对疼痛的反应、所接受的镇痛方式及病情而定。在患者疼痛未得到良好控制时，护士应密切评估疼痛及镇痛治疗效果，直至疼痛得到有效控制。

在给予镇痛药物后，护士需根据给药途径和药物起效时间，决定疼痛再评估的时间。如考虑在非消化道途径给予镇痛药物后30min，口服途径给予镇痛药物后1h，再次进行疼痛评估。

（二）疼痛评估中的常见错误观念及修正（表3-13）

【知识链接】

案例一：安德鲁，男，25岁，腹部术后1d。当你走入他的病房时，他朝你微笑，然后继续和来访者们聊天及开玩笑。评估结果如下：BP 120/80mmHg, HR 80次/min, R 18次/min，在0—10的疼痛标尺上（0=无痛，10=剧痛）安德鲁给自己的疼痛评分为8分。你需要在病历上记录患者的疼痛评分。请你在疼痛评分标尺上圈出安德鲁的疼痛评分。

案例二：罗布特，25岁，男，腹部术后1d。当你走进他的病房时，他正静静地躺在病床上休息，你注意到他在翻身时脸上浮现出痛苦的表情。评估结果如下：BP 120/80mmHg, HR 80次/min, R 18次/min，在0—10的疼痛标尺上（0=无痛，10=剧痛）罗布特给自己的疼痛评分为8分。你需要在病历上记录患者的疼痛评分。请你在疼痛评分标尺上圈出罗布特的疼痛评分。

这是有关疼痛评估的两个经典案例。研究表明，仅38.97%和59.15%的护士能正确回答上述两题。虽然很多护士明白“患者的自我报告是疼痛评估的金标准”，但在临床工作中，他们在接受及记录患者的自我疼痛报告时，仍受到患者的行为、年龄、生命体征等多种因素的影响。

（童莺歌、陈易）

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【练习题】

1．请简述疼痛评估的意义。

2．请以列表的形式简要回答疼痛评估的八大要素及各要素的内容。

3．请简述FLACC量表的内容、分级及适用对象。

4．请简述疼痛行为量表（BPS）的内容。

5．请简述疼痛评估的相关注意事项。

6．赵某，男，65岁，小学文化，胆总管切开探查取石术后1d。请患者坐起检查，他断然拒绝：“我连翻身都动不了，实在太痛了！”护士问患者：“0分代表无痛，10分代表剧痛，从0分到10分，你现在疼痛有几分？”患者一脸茫然。护士再次解释疼痛评估方法。家属听懂了，又用家乡话向他复述了一遍。患者说：“5分钟”。如果你是主管护士，请谈一下你的疼痛评估宣教策略。

【在线视频】

二维码3-1 疼痛强度评估工具

二维码3-2 多维疼痛评估工具

二维码3-3 行为疼痛评估工具

二维码3-4 一例疼痛评估个案的分享

二维码3-5 护士疼痛评估循证护理实践问卷