- 实用心内科掌中宝(第二版)
- 王东 张贝 张洁
- 781字
- 2020-08-26 12:09:28
第七节 ACE抑制剂治疗心衰的策略
一、适应证
(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)的患者,均可应用ACE抑制剂,除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能Ⅰ级)患者亦应使用,可预防和延缓发生心力衰竭;伴有体液潴留者应与利尿剂合用。
(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗,不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者,只有长期治疗才有可能降低病死率。
二、禁忌证
对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用:双侧肾动脉狭窄;血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)];高血钾症(>5.5mmol/L);低血压(收缩压<90mmHg),低血压患者需经其他处理,待血流动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
三、不良反应
1.低血压:很常见,在治疗开始几天或增加剂量时易发生。RAS激活明显的患者,发生早期低血压反应的可能性最大,这些患者往往有显著的低钠血症(<130mmol/L)或新近明显或快速利尿。防止方法:密切观察下坚持以极小剂量起始;先停用利尿剂1~2天,以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状,只要没有明显的体液潴留现象,可减少利尿剂剂量或放宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACE抑制剂长期治疗。
2.肾功能恶化:肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩的患者,如NYHA心功能Ⅳ级或低钠血症的患者易致肾功能恶化。ACE抑制剂使用后肌酐显著升高[>442μmol/L(5.0mg/dl)]者严重心力衰竭较轻、中度心力衰竭者多见。伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生。减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善,不需要停用ACE抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症,维持ACE抑制剂治疗为宜。服药后1周应检查肾功能,后继续监测,如血清肌酐增高>225.2μmol/L(3mg/dl)应停用ACE抑制剂。
3.高血钾:ACE抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失,心力衰竭患者可能发生高钾血症,严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂,尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACE抑制剂应用后1周应复查血钾,如血钾≥5.5mmol/L,应停用ACE抑制剂。
4.咳嗽:ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳,见于治疗开始的几个月内,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失,再用干咳重现,高度提示ACE抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者,应鼓励继续用ACE抑制剂。如持续咳嗽,影响正常生活,可考虑停用,并改用AngⅡ受体阻滞剂。
5.血管神经性水肿:血管性水肿较为罕见(<1%),但可出现声带水肿,危险性较大,应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。由于可能是致命性的,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的ACE抑制剂。
四、起始剂量和递增方法
治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效;而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始,逐渐递增,直至达到目标剂量(表2-7)。一般每隔3~7d剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者,递增速度宜慢。ACE抑制剂的耐受性约90%。
五、目标剂量和最大耐受剂量
在上述的随机对照临床试验中,ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的,而是达到了规定的目标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍,以为小剂量也同样有效而且更好,这是一种误解。一些研究表明,大剂量较小剂量对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。
六、维持应用
一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量,应终生使用。ACE抑制剂良好治疗反应通常要到1~2个月或更长时间才显示出来,但即使症状改善并不明显,仍应长期维持治疗,以减少死亡或住院的危险性。撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化,应予避免。
七、不同类型ACE抑制剂的效果和选择
目前已有的证据表明,ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应,各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短效或长效等,对临床影响不大。因此在临床实践中,各种ACE抑制剂均可应用。
八、应用要点
1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭,LVEF<45%者,除非有禁忌证或不能耐受。
2.必须告知患者
(1)疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。
(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用。
3.ACE抑制剂需长期应用。
4.ACE抑制剂一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用,一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β受体阻滞剂和(或)地高辛合用。
5.ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。
以下情况须慎用:
(1)双侧肾动脉狭窄。
(2)血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]。
(3)高血钾症(>5.5mmol/L)。
(4)低血压(收缩压<90mmHg):低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
6. ACE抑制剂的剂量:必须从很小剂量开始,如能耐受则每隔3~7d剂量加倍。增加剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果,推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。
九、常用ACE抑制剂的参考剂量
见表2-7。
表2-7 常用ACE抑制剂的参考剂量
注:参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南。