第六节　代谢、内分泌系统

一、甲状腺功能亢进症（甲亢）

饮食中的食盐应为无碘盐。

抗甲状腺药物治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。用药过程应注意药物的副作用，主要为粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，一旦出现应考虑停药，并密切观察病情，并用升白细胞药物。此外，还可出现药疹，轻症只需使用抗组胺药，如皮疹加重则需停药或换用其他药物。还可能出现肝功能异常，需注意监测，如升高明显至正常值上2.5倍须停药，并行保肝治疗。

对于有支气管疾病者，可选用高选择性β1受体阻滞药，如美托洛尔、阿替洛尔，它们对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体作用较弱，故增加呼吸道阻力作用较轻，但是对于支气管哮喘患者仍需慎用。

131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术代替，现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别。此项检查前禁碘，应注意患者在近期内是否服用过含碘药物或食物（注意种类及服用日期），以免影响检查结果。孕妇、哺乳期、儿童不宜检查。

T3抑制试验主要用于单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断。不适宜用于孕妇、哺乳期、儿童检查。禁用于伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者，因有诱发心律失常、心绞痛和甲状腺危象的可能。

甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别。孕妇、哺乳期、儿童不宜检查。

促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验是研究下丘脑垂体甲状腺轴功能的重要方法，方法是测定静脉注射促甲状腺激素释放激素后血清促甲状腺激素浓度变化，用于甲亢的诊断。孕妇、哺乳期、儿童不宜检查。

注：1.甲状腺功能亢进症的治疗可包括药物治疗、放射性131碘治疗及手术治疗三种。其中以药物治疗应用最广。老年人，有心脏并发症或其他严重慢性疾病，手术危险性大者，可考虑放射性131碘治疗。甲状腺功能亢进症状控制，血清总三碘甲状腺原氨酸、血清总甲状腺素正常，心率在70～80次/分，如甲状腺体积大伴局部压迫者，需手术治疗。应该针对病情选择合适的治疗方法，治疗方案应个体化。

2.如出现甲状腺危象需注意以下几项。

（1）针对病因治疗。

（2）抑制甲状腺激素的合成，首选丙硫氧嘧啶600mg口服或经胃管注入，以后给予200mg，每6h1次，口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。

（3）抑制甲状腺激素释放，口服丙硫氧嘧啶1h后再加用复方碘口服液5～10滴，每8h1次，或碘化钠0.5～1.0g加入10％葡萄糖氯化钠溶液中静滴24h，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5g/d，分3次口服，连用数日。

（4）普萘洛尔20～40mg，每6～8h口服1次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。

（5）氢化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液静滴，每6～8h1次。

（6）在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。

（7）降温，高热者给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。

（8）支持治疗。

二、甲状腺功能减退症（甲减）

替代治疗首选左甲状腺素（L-T4），长期替代治疗维持量为50～200μg/d（1.4～1.6μg/kg）。初始剂量为25～50μg/d，每2～3周增加12.5μg/d，直至达到最佳疗效。老年患者初始剂量为12.5～25μg/d，每4～6周增加12.5μg/d，避免诱发和加重冠心病。L-T4通过胎盘的剂量极小，胎儿不能获得替代作用，因此妊娠时母体所需的替代剂量显著加大，一般主张维持血清促甲状腺激素水平在正常范围下线，以有益于胎儿的正常发育。替代治疗剂量的个体差异较大，治疗方案应个体化。替代治疗的目标是将血清甲状腺激素和促甲状腺激素水平控制在正常范围。妊娠早期促甲状腺激素为0.1～2.5mIU/L，中期为0.2～3.0mIU/L，晚期为0.3～3.0mIU/L。

甲状腺片应从小剂量开始，每周增加10～20mg，直至症状控制，三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、促甲状腺激素水平正常，一般治疗剂量达90～120mg/d。

促甲状腺素释放激素兴奋试验主要用于原发性甲减、垂体性甲减或下丘脑性甲减的鉴别。参考值为注射前促甲状腺素0.5～10mIU/L，注射后20min促甲状腺素8.5～27mIU/L。

a.原发性甲减：此类患者下丘脑和垂体均正常，病变主要在甲状腺，故促甲状腺素释放激素兴奋试验呈过高反应，基础血清促甲状腺素水平即增高，静脉注射促甲状腺素释放激素后促甲状腺素显著增高。

b.垂体性甲减：由于病变在垂体，所以基础促甲状腺素水平低，注射促甲状腺素释放激素后促甲状腺素水平无变化。

c.下丘脑性甲减：由于病变在下丘脑，所以基础促甲状腺素水平低，注射促甲状腺素释放激素后，垂体合成促甲状腺素的细胞兴奋，血促甲状腺素水平有所升高。

孕妇、哺乳期、儿童不宜进行促甲状腺素释放激素兴奋试验、131I摄取率检查。

注：1.替代治疗剂量的个体差异较大，治疗方案应个体化。

2.替代治疗的目标是将血清甲状腺激素和促甲状腺激素水平控制在正常范围。甲状腺功能减退症，一经确诊即需终身依赖甲状腺激素替代治疗，大多数患者经过治疗能生活自理，坚持工作，因此，在治疗中不能自行停药或减量并积极预防应激（寒冷、感染、手术、外伤）状态发生。少数患者因黏液性水肿低体温昏迷、垂体危象而死亡。一旦发生危象必须急送医院进行抢救治疗。

3.在甲状腺激素替代治疗过程中，每年需要监测至少两次血清总三碘甲状腺原氨酸、血清总甲状腺素、血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、促甲状腺素水平，按检测结果调整药物剂量。

三、1型糖尿病

为速效胰岛素，初次使用胰岛素量应根据血糖浓度而定，一般0.5～1.0U/（kg·d），初剂量可给予总量的1/3～2/3，然后调整。

短中效预混胰岛素，其商品名有诺和灵30R、优泌林70/30等。

为长效胰岛素，提供基础胰岛素，与速效胰岛素合用以强化降糖数，控制夜间高血糖。地特胰岛素不宜用于6岁以下儿童；甘精胰岛素不宜用于18岁以下人群。

在应用胰岛素基础上，血糖波动较大者可加用双胍类。双胍类禁用于糖尿病酮症酸中毒、急性感染、充血性心力衰竭、肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者，也不宜用于儿童、孕妇和哺乳期妇女。

餐时嚼服。α-葡萄糖苷酶抑制剂禁用于严重酮症、昏迷或昏迷前的患者以及严重感染、手术前后、严重创伤的患者。不宜用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。其中，阿卡波糖不宜用于18岁以下青少年、儿童。

注：1.1型糖尿病主要用胰岛素治疗，禁用磺脲类药物，不宜用胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。

2.糖尿病的治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育。血糖控制目标：空腹为4.4～6.1mmol/L，非空腹6～8.0mmol/L。

四、2型糖尿病

双胍类：目前二甲双胍为治疗2型糖尿病的一线用药。若患者无应用禁忌，均应首选二甲双胍降糖。

磺脲类、非磺脲类促泌剂降糖药的同类药物只需选用一种即可，如果每日用量达使用范围上限但达不到治疗目标，则不宜再加大剂量，此时加用二甲双胍或（和）葡萄糖苷酶抑制剂或（和）胰岛素增敏剂可起协同作用。

阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制剂，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及寡糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使饭后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降血糖药，或胰岛素合用，配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。需要注意的是，必须进餐时服药，否则没有作用；18岁以下以及孕妇和哺乳妇女避免使用；若与其他降糖药合用而出现低血糖时，应将其他降糖药减量，出现严重低血糖时，应直接补充葡萄糖；应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。

罗格列酮（文迪雅）是胰岛素增敏剂。2010年9月23日，欧盟药品管理局（EMA）发布信息，建议暂停文迪雅（Avandia，罗格列酮片）、文达敏（Avandamet，罗格列酮和二甲双胍复方制剂）和Avaglim（罗格列酮和格列美脲复方制剂）的上市许可。同日，美国食品药品管理局（FDA）发布信息，严格限制文迪雅的使用，仅用于那些其他药品不能控制血糖的2型糖尿病患者，但目前正在使用文迪雅并从中受益的患者，如愿意可以继续使用该药品。2010年10月15日，中国食品药品监督管理局发布关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知，其中指出：对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。

磺脲类、非磺脲类降糖药达不到治疗目标或有糖尿病并发症出现时使用。

与短效胰岛素合用。比短效胰岛素吸收缓慢而作用均匀，维持时间达24～36h，与短效胰岛素合用，用于轻型和中型糖尿病，因其作用缓慢，不能作为酮症酸中毒的急救。注意不能用于静脉注射。

注：2型糖尿病的治疗原则、治疗要点、血糖控制目标同1型糖尿病。

五、糖尿病酮症酸中毒

感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，亦可继发于本症之后，常需要抗感染治疗。须注意鉴别感染灶。

应用小剂量胰岛素治疗时，至少每2h监测血糖一次。当血糖降至13.9mmol/L以下[中国高血糖危象诊断与治疗指南（2012年版）建议降至11.1mmol/L以下]，应该用5％葡萄糖注射液（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。但血糖降低不可过快，每小时降低到2～4mmol/L，不超过6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后，根据患者的血糖及饮食状况调节胰岛素剂量或改为每4～6h皮下注射胰岛素一次。然后逐步调节恢复平时的治疗。尽量出现继续使用胰岛素2～3个月，再决定将来方案。

大量补液是治疗必须，开始适宜用0.9％氯化钠注射液，第1h输液量可达1000ml以上，对老年及心功能不全者应在中心静脉压监护下调节　输液量及速度。

注：1.糖尿病酮症酸中毒患者有不同程度的缺钾，如治疗前血钾水平已正常，开始治疗时即应补钾，前2～4h补1.0～1.5g氯化钾，之后依据尿量和血钾水平调整。若血钾低于3.3mmol/L时，应先补液、补钾，暂停胰岛素治疗。

2.要注意处理诱发病和防治并发症。

血pH<6.9时，可酌情补84～125ml的5％碳酸氢钠。

六、糖尿病高渗性高血糖状态

感染也是高血糖高渗状态的常见诱因，亦可继发于本症之后，常需要抗感染治疗。须注意鉴别感染灶。

应用小剂量胰岛素治疗时，至少每2h监测血糖一次。当血糖下降至16.7mmol/L以下，可开始输入5％葡萄糖溶液并加入普通胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。

患者渗透压明显增高无休克者可静脉滴注0.45％～0.6％氯化钠注射液。但有休克者宜给0.9％氯化钠注射液。治疗初1～2h内可快速静脉滴注0.9％氯化钠注射液1000～2000ml，继以每2～4h补液1000ml。

注：1.大量补液是抢救的关键，补液量比糖尿病酮症酸中毒的要大。

2.应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。

3.其他注意事项参照糖尿病酮症酸中毒。

七、低钾血症

补钾须检查肾功能和尿量，每日尿量大于700ml，每小时大于30ml则补钾安全。

静脉补钾速度以每小时补入20～40mmol/L（1.5～3.0g/L）为宜；浓度以含钾20～40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜。补钾途径可用口服补钾或静脉滴注补钾。静脉滴注的钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外平衡时间约需15h，应注意防止一过性高钾血症。

注：1.病情严重又需限制补液量时，可在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选择大静脉或中心静脉补钾。

2.对难治性低钾血症，应注意纠正碱中毒和低镁血症。

3.补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应补给钙剂。

4.积极治疗原发病。补钾多需持续3～5天。

八、高钾血症

碳酸氢钠缓慢静滴数分钟起作用，注意观察，防止诱发肺水肿。

透析治疗用于肾功能衰竭合并血钾过高时。

葡萄糖和胰岛素的使用，可使血清钾转移至细胞内。一般用25％～50％葡萄糖溶液，按每4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注。

注：1.钙剂、胰岛素、碳酸氢钠均为临时措施，当有肾功能不全时，采用利尿药、离子交换树脂或血液透析治疗才是根本方法。

2.停止或减少经口、静脉的含钾饮食、药物。

3.注意清除体内积血或坏死组织。

4.注意控制感染，减少细胞分解。

5.排除内分泌疾病引起高钾血症。

6.有些疾病经长期控制血钾。

九、周期性瘫痪

（一）低钾性周期性瘫痪

参见低钾血症。

（二）高钾性周期性瘫痪

参见高钾血症。

十、痛风

各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤较少，含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等。应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物及暴食，严格戒饮各种酒类，保持理想体重。

每日饮水应在2000ml以上，慎用影响尿酸排泄的药物，如利尿药、阿司匹林等。

急性期需要卧床休息、抬高患肢，避免负重，即使缓解期亦不主张痛风患者参加跑步或进行长途步行旅游等较强的体育锻炼。

秋水仙碱主要用于痛风急性期，口服给药0.5mg（每小时1次）或1mg（每2h1次），直至出现下列3个停药指标之一：a.疼痛、炎症明显缓解；b.出现恶心呕吐、腹泻等；c.24h总量达6mg（总量不宜超过6mg）。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱1mg溶于0.9％氯化钠溶液20ml中，缓慢注射（5min），单一剂量不超过2mg，24h总量4mg。急性发作期经秋水仙碱治疗缓解后，可用0.5mg，每日1～3次维持。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肾功能不全者慎用。

非甾体消炎药（NSAIDs）多用于急性发作，通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动的消化性溃疡者禁用。

糖皮质激素通常用于秋水仙碱和非甾体消炎药无效或不能耐受者，可口服泼尼松10mg，每日2～3次。3～4天后逐渐减量停服。

苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮为促尿酸排泄药，用于痛风间歇期和慢性期的治疗。适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率<30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者。用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠1～2g，每日3次；或碱性合剂10ml，每日3次，使尿pH保持在6.5左右（但不可过碱，以防钙质结石形成），并嘱大量饮水，保持尿量。

◆苯溴马隆：50mg，每日1次，可渐增至100mg，每日1次。不良反应包括胃肠道反应（如腹泻），偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。

◆丙磺舒：0.25g，每日2次，渐增至0.5g，每日3次。一日最大剂量为2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。

◆苯磺吡酮：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，一日最大剂量600mg。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性作用。本药有轻度水钠潴留作用，慎用于慢性心功能不全者。

别嘌醇为抑制尿酸生成药，用于痛风间歇期和慢性期的治疗，100mg，每日1次，渐增至100～200mg，每日3次。不良反应：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，偶有严重的毒性作用。对于肾功能不全者，应减量使用。

非布索坦为非嘌呤类黄嘌呤氯化酶选择性抑制剂。

注：1.急性痛风性关节炎时应暂缓使用降尿酸药物（促尿酸排泄药和抑制尿酸生成药），以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。如既往服降尿酸药物，可不停药；如已充分抗炎镇痛，亦可谨慎降尿酸。

2.痛风间歇期和慢性期在服用降尿酸药物时，为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327μmol/L（5.5mg/dl）以下。此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱0.5mg，每日1～2次，或使用非甾体消炎药。下列情况合用两类降尿酸药物：单用一类药物效果不好、血尿酸>535μmol/L（9.0mg/dl）、痛风石大量形成。

3.伴肾脏病变，除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液、多饮多尿十分重要。在使用利尿药时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿药、呋塞米等，可选择螺内酯（安体舒通）或乙酰唑胺。对于急性尿酸性肾病，除积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可做肾移植。

4.对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解后自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。

5.无症状高尿酸血症的治疗，无高危因素对于血尿酸水平在520μmol/L以下，无痛风家族史者一般无须用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等高危因素，尿酸男性>420μmol/L，女性>360μmol/L即可治疗。应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。