第八节神经系统_临床医嘱速查手册（第二版）-QQ阅读男生玄幻网

书名：临床医嘱速查手册（第二版）
作者名：王滔施光亚林帆
本章字数：7166字
更新时间：2020-08-28 22:13:25

第八节　神经系统

一、三叉神经痛

卡马西平为治疗该病的首选药，宜在饭后服用，治疗期间定期复查血常规和肝肾功能。孕妇和哺乳妇女禁用卡马西平。次选用药物有苯妥英钠、氯硝西泮等。

药物无效时使用。三叉神经痛的神经阻滞治疗有以下2种方法。一是局部注射麻醉剂普鲁卡因至扳击点或疼痛部位可暂时阻止三叉神经痛。二是用乙醇阻滞三叉神经的外周分支，酒精阻滞的作用很少持续超过一年，需要反复阻滞，并发症有感觉缺失和痛觉减退。另外，甘油也常用来作为阻滞治疗的药物。

神经节阻滞操作是把针通过面颊穿入卵圆孔，然后到达半月神经节的后根，有两种方法被用来破坏病灶：一是用热控的射频电流加热和破坏随机选择的半月神经节的后根部分；二是在三叉神经节中注射甘油。神经节阻滞对衰弱、年老不能进行手术的患者尤其适用。

内科治疗无效时可行微血管减压术。该术在常规麻醉下执行，经枕骨下切开部分颅骨，用显微镜观察从脑桥发出的三叉神经的走向，通过移开侵害性动脉或凝固静脉来缓解血管对神经的压迫。

注：1.本病如能查得病因，应首先考虑病因治疗，辅以对症处理。大量B族维生素、局部按摩、理疗及针刺疗法均可能有助于神经症状恢复。

2.原发性三叉神经痛治疗上以镇痛为目的，先用药物，无效时可用神经阻滞或手术或微血管减压术治疗。

二、带状疱疹

用于免疫功能正常患者治疗，共7～10天。

用于免疫功能低下患者治疗，共7天。

用于剧烈疼痛患者。要注意已知对卡马西平相关结构药物（如三环类抗抑郁药）过敏、有房室传导阻滞、血清铁严重异常、骨髓抑制、严重肝功能不全等病史者禁止使用。

注：1.早期也可应用糖皮质激素缓解炎症反应，减轻疼痛症状。

2.对症治疗可用镇痛药、镇静药、B族维生素和血管扩张药（如地巴唑、山莨菪碱等）。

三、面神经炎

糖皮质激素的应用仅限于面神经炎的急性期，用上述剂量的泼尼松1周后逐渐减量。有高血压、活动性溃疡病和糖尿病者慎用，辅予制酸药保护胃黏膜、补钾、补钙治疗。

严重的面神经炎由于眼睑闭合不能，易导致眼内感染。

肌电图的面神经传导速度测定有助于判断预后。

耳科会诊的目的是排除耳源性面瘫，神经外科会诊是为了排除颅内占位性病变。

脑脊液检查主要应用于与吉兰巴雷（格林巴利）综合征鉴别。

注：1.如系带状疱疹引起者，应口服阿昔洛韦800mg，每天5次，共7～10天，并请皮肤科会诊。

2.严重的面神经炎由于眼睑闭合不能，应用眼罩保护眼球，防止发生角膜损害。

3.急性期可采用茎乳孔附近的超短波透热、红外线照射等局部理疗措施。恢复期可予针灸透入治疗。

4.起病后2年或以上仍未恢复者，可考虑行整容手术或面舌下神经或面副神经吻合术。

四、面肌痉挛

对药物治疗无效者可根据病情选用。方法是采用肉毒杆菌毒素对面神经主干或分支进行封闭，通过造成面肌部分或完全瘫痪后使面肌痉挛停止。A型肉毒杆菌毒素于面肌痉挛同侧的面肌做相应部位多点注射，如颧弓、颊部、口角、眼睑外眦处，每点注射0.1～0.2ml（2.5～5U），1次注射总量不超过55U，1个月总量不超过200U。一次治疗可维持疗效3～6个月，副作用少，仅部分患者出现注射部位面部表情肌一过性无力，多在半个月至1个月左右消失。复发者可以重复注射。

对药物治疗无效者可根据病情选用神经阻滞术。方法是采用普鲁卡因或乙醇对面神经主干或分支进行封闭，通过造成面肌部分或完全瘫痪后使面肌痉挛停止。

对药物治疗无效者可根据病情选用封闭治疗。

注：对内科治疗无效者可根据病情请神经外科会诊手术治疗。

五、坐骨神经痛

坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息3～4周。

坐骨神经痛急性期可用糖皮质激素治疗，疗程1～2周。

急性期可用醋酸确炎舒松20mg和利多卡因40mg做椎旁封闭。注意对局部麻醉药过敏者禁用。

注：1.本病分为原发性和继发性两种，以后者多见，故需查找原因，并区别根性与干性坐骨神经痛，作相应处理。

2.腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息3～4周，腰椎间盘突出疗效不佳时可用骨盆牵引。

六、病毒性脑膜炎

单纯疱疹性脑膜炎可加用阿昔洛韦按5～10mg/kg静脉滴注，1h内滴入。连续10天后改为口服，剂量为0.2g，每天5次，5～10天后改为每天2～3次。用药时间不少于4周。

通常检测人类免疫缺陷病毒抗体、麻疹病毒抗体、风疹病毒抗体和巨细胞病毒抗体。

有抽搐者，应及时选用抗惊厥药物控制发作。可静脉推注地西泮10～20mg，每分钟2mg。若为连续发作者可用地西泮100mg加于0.9％氯化钠液250ml中静脉滴注。

有明显精神症状者可用抗精神病药物，必要时请精神会诊。

高热患者物理降温疗效不显效时可考虑冬眠疗法。

注：1.随着病毒学、免疫学等实验室诊断条件的不断完善，现在基本上把过去混在一起的病毒性脑炎和急性脱髓鞘脑病区分开来，本病治疗上以抗病毒为主的综合治疗，部分重症患者可加用糖皮质激素，但一般不常规使用。

2.全身支持治疗和积极的护理对重症患者尤为重要，对体质较差者可给予复方氨基酸或小量输血，必要时可用丙种球蛋白、干扰素、转移因子以增加免疫力。

七、化脓性脑膜炎

对重症和昏迷患者，应进行鼻饲，维持营养及水、电解质平衡。

抗生素的应用及疗程根据病情和脑脊液变化情况而定，严重感染可用第三代或第四代头孢菌素类抗生素。

注：1.宜早期、足量使用抗生素，急性期须以静脉途径给药。

2.病原菌不明时应选择抗菌能力强的广谱抗生素，力争在最短的时间内控制感染，同时应考虑其透过血脑屏障的能力。目前较常选用的第三代头孢菌素多为广谱抗生素，已知病原菌时根据药物敏感试验选择抗生素。

3.顽固难治性病例可试用鞘内给药。

4.注意查找病原菌。

5.慎用镇静药。

6.合并休克者按感染性休克处理。

7.有严重的毒血症症状、颅内高压可使用糖皮质激素。

8.化脓性脑膜炎常规使用脱水药，当药物疗效不佳时可手术去骨瓣减压。

八、结核性脑膜炎

利福平不耐药菌株总疗程为9个月，耐药菌株需连续治疗18～24个月。

吡嗪酰胺总疗程2～3个月。

链霉素总疗程2～3个月。

异烟肼总疗程1～2年，症状好转后可改为口服，600mg，每日1次。

对于重症、颅底蛛网膜粘连及脊髓型患者在口服及静脉应用抗结核药的同时，应采取鞘内给药；常用给药方法为异烟肼（每次50～100mg）+地塞米松（每次1～3mg/次），鞘内注入，2～3次/周。

结核性脑膜炎已控制，有梗阻性脑积水者，可行外科分流术。

注：1.抗结核治疗应早期、足量、足疗程、联合、系统用药、急性期应尽量争取静脉途径给药。

2.目前主张联合应用3～4种药物抗结核治疗，常用方案为异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺，或异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇。

3.一般主张症状控制后仍需用药，总疗程为1年至1年半。

4.糖皮质激素可用来治疗和预防结核性脑膜炎患者的蛛网膜粘连，但一定要在应用足量抗结核药物的前提下使用，否则将引起结核扩散，给药途径可通过口服、静滴或鞘内给药。

5.慎用镇静药。

6.抗结核药物均可引起严重的副作用，用药过程中应密切观察，如肝肾功能损害、耳蜗前庭神经损害、视力下降等，可相应使用保护性药物。

7.加强营养，改善全身状况，增强抵抗力，维持水电解质平衡是结核性脑膜炎治疗中不可缺少的部分，应给予足够的重视。

九、脑出血

（一）轻型脑出血

脱水治疗在脑出血的治疗中至关重要。目前主张用甘露醇小剂量多次给药的方法，常用20％甘露醇125～250ml静滴，每6～8h1次，病情较平稳时可用10％甘油果糖250ml，静滴1～2次/日，或视病情而定。

有心、肾功能不全不宜用甘露醇或甘露醇应用后仍不足以降低颅内压者，可加用呋塞米，并注意水电解质平衡。

神经元保护治疗在脑出血的治疗中日益受到重视，主要有抗氧自由基、抗钙超载和抗兴奋性氨基酸三大方面的治疗，目前自由基清除剂在脑出血治疗中使用较普遍，常用药物有甘露醇、维生素C、维生素E、地塞米松、苯巴比妥等药物。

（二）重型脑出血

重症患者病情稳定后可改为鼻饲流质。

目前主张用甘露醇小剂量多次给药的方法降颅压。常用20％甘露醇125～250ml静滴，每6～8h1次，病情较平稳时可用10％甘油果糖250ml，静滴，1～2次/日，或视病情而定。脱水效果不佳时可加用白蛋白。

有心、肾功能不全不宜用甘露醇或甘露醇应用后仍不足以降低颅内压者，可加用呋塞米，并注意水电解质平衡。

发病早期或病情较轻时通常不使用抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺部感染、尿路感染，可根据经验、痰或尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗。

有中枢性高热（表现为体温骤升至39℃以上，体表无汗且双侧程度不对称，相对缓脉、白细胞正常），可用物理降温，无效时可试用亚冬眠疗法。

注：1.急性期患者要绝对卧床休息，对头痛明显、躁动不安者可适当予以镇静药，如苯巴比妥钠0.1g，肌注。但禁用吗啡等呼吸抑制药。

2.神经元保护治疗在脑出血的治疗中日益受到重视，主要有抗氧自由基、抗钙超载和抗兴奋性氨基酸三大方面的治疗，目前自由基清除剂在脑出血治疗中使用较普遍，常用药物有甘露醇、维生素C、维生素E、地塞米松、苯巴比妥等。

3.调整脑出血患者的血压要慎重，当血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重、平稳地进行降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压在100～110mmHg，暂时可不用降压药，可先用脱水药降颅压，并密切观察血压情况，必要时再用降压药，如卡托普利等，但须非常小心，防止个体对降压药异常敏感。以降到稍高于平时血压水平为宜，切忌降压太快、太剧烈。急性期后可常规用药以控制血压。

4.是手术治疗还是非手术治疗更能提高脑出血患者的生存质量，目前仍无定论，通常认为，在占位效应不明显和神经功能始终稳定的情况下，适宜非手术治疗；当因出血和（或）水肿引起占位效应加重，从而导致神经系统功能恶化时，需采用手术治疗。

5.不常规使用止血药，只有合并消化道出血或疑有出血性疾病时采用。合并消化道应激性溃疡出血时，参照消化道出血处理。

6.每日液体输入量按尿量加500ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。

7.注意置肢体于功能位置，适当按摩、针灸、理疗、被动运动、防止关节挛缩，并依病情行起坐、站立、步行锻炼。加强语言训练。

十、蛛网膜下腔出血

脱水药使用要适度，切忌脱水太强，以免诱发再次出血。

静脉滴注止血药至少3周。目前最常用的止血药为氨基己酸，用法为首剂4～6g加于0.9％氯化钠液100ml静脉滴注，15～30min内滴完，此后给予1.0g/h的速度静滴，但每日总量不超过20g，1周后逐渐减量。

常规应用尼莫地平静脉滴注治疗和预脑血管痉挛，应尽早使用，每天1次，维持24h，静脉用药14天左右，病情稳定后。改口服（剂量20mg tid）7～14天。其他疗法如扩容、升压、血液稀释治疗等，也可用来治疗和预防脑血管痉挛。

注：1.绝对卧床4～6周。床头抬高15°～20°，保持安静，避免引起血压及颅内压增高的诱因。

2.出血量较多的患者经上述治疗无改善可以施行腰穿放液，每次5～10ml，1～2次/周，至症状缓解或脑脊液逐渐变清。但每次腰穿前必须脱水。

3.脑血管造影的时机宜选择在发病后3天内或延迟至发病后第4周进行。

4.有手术适应证者，可考虑神经外科手术治疗，时机一般选择在发病1个月后为宜。

十一、短暂性脑缺血发作

抗血小板聚集使用阿司匹林的剂量不宜太大，一般为50～300mg/d，疗程要长，如无禁忌最好终身服药。亦可选用氯吡格雷75mg/d，口服，对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），效果可能更佳。

对于近期频繁发作的短暂性脑缺血发作者可用尿激酶50万～100万U，连用2～3天，以预防进展或复发。

注：1.短暂性脑缺血发作治疗的根本在于病因治疗。

2.如考虑病因为非细菌性微栓塞，经上述治疗无效、发作频繁，又无出血性疾病禁忌，可选用抗凝疗法。

3.右旋糖酐-407～10天为1个疗程，过敏者可选用6％羟乙基淀粉，剂量与用法同右旋糖酐-40。

4.颈内动脉狭窄因动脉硬化所致，且达手术标准者可行颈内动脉内膜剥离术。

5.短暂性脑缺血发作病因、危险因素和合并症的处理，按具体发现分别予以相应的处理。

十二、脑血栓形成

抗血小板聚集药物不能与溶栓和抗凝治疗同时应用。可用于脑血栓形成治疗的各个阶段，主要用于预防血栓再发。

发病后48h至5天为脑水肿高峰期，脱水药的应用参见脑出血的相关内容。

起病3～6h以内诊断明确的患者，如无溶栓禁忌证且条件许可，应采取溶栓治疗。常用溶栓药物有尿激酶和链激酶。尿激酶50万～150万U，加入100～200ml0.9％氯化钠液中，1h内静脉滴入。应用本品前，应对患者进行血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定，TT和APTT应小于2倍延长的范围内。用药期间应密切观察患者的反应，如脉率、体温、呼吸频率、血压和出血倾向等，至少每4h记录1次。静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。下述情况使用本品会使所冒风险增大，应权衡利弊后慎用本品：近10天内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、手术及严重胃肠道出血患者；极有可能出现左心血栓患者，如二尖瓣狭窄伴心房纤颤；亚急性细菌性心内膜炎患者；继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血功能障碍患者；糖尿病性出血性视网膜病患者、妊娠妇女。

注：1.起病3～6h以内诊断明确的患者，如无溶栓禁忌证且条件许可，应采取溶栓治疗。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）使用方法各不相同。常用尿激酶50万～150万U，加入100～200ml0.9％氯化钠液中，1h静脉滴入。使用rt-PA，一次用量0.9mg/kg，最大剂量<90mg，10％的剂量先予静脉注射，余下在60min内静滴。

2.不能溶栓但有抗凝治疗适应证者可试用抗凝疗法，目前较简便实用的方法是用低分子肝素0.4ml，皮下注射，每日2次，连用10～14天。部分患者在溶栓治疗后可继续抗凝7～10天，以防止再形成血栓。

3.如不能进行溶栓和抗凝，也可行降纤治疗。通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。常用巴曲酶首剂10BU，以后隔日5BU，静脉注射，共3～4次，安全性较好。

4.病情轻或无脑水肿表现者，可不用甘露醇等脱水药，或仅用小剂量甘露醇缓慢静脉滴注清除自由基等治疗。

5.高渗糖和血管扩张药不宜在发病初期使用。神经元保护治疗参见脑出血的相关内容。除自由基清除剂外，在脑血栓形成的治疗中较为广泛地应用钙通道阻滞药。常用药物有尼莫地平和氟桂利嗪（西比灵）。

6.缺血性卒中后血压升高者通常无需紧急处理，病后24～48h收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压>130mmHg时可用降压药，但切忌过度降压使脑灌注压降低导致脑缺血加剧。

7.注意患者的营养和水电解质平衡，但禁用高渗葡萄糖供能。血糖水平宜控制在6～9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，合并糖尿病或继续血糖升高者应酌情处理，如>10mmol/L宜给予胰岛素治疗。输液中如含有等渗葡萄糖液体应加用胰岛素，每4～6g葡萄糖用1U胰岛素对抗。

8.对特殊病因所致脑血栓形成者，如风湿病、钩体病、血液病等，应作相应的病因治疗，合并心功能不全或心律失常者要及时纠正。

9.腔隙性脑梗死的治疗较特殊，尤其不宜进行溶栓和抗凝治疗，但因病灶小，预后相对较好。

10.一旦病情稳定即开始各种康复治疗，包括针灸、按摩、肌电生物反馈等。

十三、脑栓塞

因本病多由心脏疾病所致，在使用甘露醇等增加心脏负荷的脱水药时要慎重，剂量宜偏小，并常同时合并使用利尿药，加呋塞米静脉注射。

确诊为非出血性梗死、无感染等并发症、非炎性栓子，可采用抗凝疗法。连用7～10天。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。疑为大面积栓塞性梗死、早期（1周内）慎用低分子肝素，复查头颅CT排除出血转化后，使用抗凝药物。

注：1.溶栓治疗适用于血栓脱落引起的脑栓塞，首选尿激酶，宜早期使用。

2.脑栓塞多由各种心脏疾病及其他疾病所致，故病因治疗各异。

3.由亚急性细菌性心内膜炎引起者应加用大抗生素剂量，最好根据药物敏感试验选用。

4.疑为气栓者应采用头低位和左侧卧位，如为减压病则应立即进行高压氧治疗。

5.脂肪栓塞时需静脉注射20％去氢胆酸钠（用法：每次5～10ml，每日1～2次，缓慢静脉注射）或10％乙醇250ml，静滴，每日2次。

6.对大面积脑梗死，颅内高压经药物处理不能控制者，可行去骨瓣减压或坏死脑组织切除手术处理。

7.合并癫者应同时行抗癫治疗，时间不少于6个月。

8.治疗期间发生出血性脑梗死，应停用有所抗凝、溶栓药，也不宜使用右旋糖酐-40，而仅予以脱水药和支持治疗。

9.神经元保护治疗、血管扩张药的应用和血压调控参见脑血栓的相关内容。

十四、癫

（一）强直-阵挛性发作

用药期间要定期复查血常规、肝功能、肾功能，并及时处理出现的药物毒性作用。儿童用量为5～10mg/（kg·d）。

若患者的血常规、肝功能、肾功能恶化，可改用新型抗癫药物托砒酯25mg，每日2次起，每周增加25mg/d，最适剂量为200～400mg/d；儿童1～3mg/（kg·d）起，每周可增加0.5mg/（kg·d）直至4～8mg/（kg·d）。

必要时置于上下磨牙间防舌、颊咬伤。

注：1.癫的治疗在于根除病因和控制发作。一方面尽可能查到病因，针对病因治疗；另一方面应选用抗癫药物控制发作。

2.合理用药原则如下。

（1）按发作类型选择药物　特发性大发作首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠或苯巴比妥（30mg，每天3次）；继发性大发作或性质不明的大发作可给予卡马西平或苯妥英钠或苯巴比妥；小发作首选乙琥胺（0.1g，每天3次），其次丙戊酸钠，二线药物硝基西泮（5mg，每天3次）或氯硝西泮（2mg，每天3次），复杂部分发作首选卡马西平，次选苯妥英钠。

（2）单一用药为宜，并从小剂量开始，逐渐增加，直至达到有效控制发作，而不产生毒性作用的剂量，即有效血浓度为止。可做血药浓度监测。

（3）如需要更换药物，需逐渐更换，两药一增一减，时间不少于1周。

（4）停药指征　大发作和单纯部分性发作完全控制2～5年，失神发作完全控制6个月，才能考虑终止治疗。但停药须缓慢减量，从开始减药至完全停药时间不少于3个月。复杂部分性发作即使完全控制亦需终身小剂量维持。

3.药物治疗无效或有手术适应证者可手术治疗。

4.发作期间需加强防护，防止各种并发症。对复杂部分发作有精神症状的要特别注意防止伤人、自伤。必要时可予以苯巴比妥0.1～0.2g，肌注；否则无须特殊处理。

（二）失神发作