第二节循环系统_临床医嘱速查手册（第二版）-QQ阅读男生都市网

书名：临床医嘱速查手册（第二版）
作者名：王滔施光亚林帆
本章字数：8008字
更新时间：2020-08-28 22:13:24

第二节　循环系统

一、充血性心力衰竭（以60kg为例）

待患者心力衰竭症状及体征缓解，心功能达到Ⅱ级以下时，改为二级护理。

用于心功Ⅳ级。

用于心功Ⅲ级以下。

用于心功Ⅱ级以上。

应急查电解质、肾功能。

B型尿钠肽参考值<100pg/ml，小于100pg/ml可基本排除心力衰竭，大于400pg/ml可诊断为心力衰竭，准确率为97％，在100～400pg/ml时要排除肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、安装心脏起搏器等。

给予呋塞米60mg静脉注射，5～10min后5mg/h持续静脉泵入。自静脉注射开始，至尿量达2500ml时停止静脉泵入。次日呋塞米的剂量以前1天总剂量的1/2为基础剂量，必要时适当增加剂量。血清钠>135mmol/L者选用10％葡萄糖注射液，血清钠为130～135mmol/L者选用0.9％氯化钠注射液5～10min后5mg/h持续泵入。

静脉泵入速度为2.5～10μg/（kg·min）。由于盐酸多巴酚丁胺的半衰期短，所以必须以持续静脉输注的方式给药。开始输注后，大约在10min之内血浆多巴酚丁胺的浓度可以达到稳定状态，因此，无需给予负荷剂量或大剂量快速注射。能够使心排血量（心输出量）增加的输注速度范围为2.5～10μg/（kg·min）。给药速度与治疗的持续时间必须根据患者的血流动力学参数（心率和节律、动脉压等）、心排血量和心室充盈压的测定值（中心静脉压、肺毛细血管楔压和左心房压）、肺充血和器官充盈的体征（尿量、皮肤温度和精神状态）进行调整。停药时要逐渐减少剂量，不能突然停止使用盐酸多巴酚丁胺。不要将其他药物与盐酸多巴酚丁胺混合在同一种溶液中使用。配制好的静脉输注液必须在24h内使用。

静脉泵入速度开始为0.3μg/（kg·min），根据病情和血压逐渐增加用量。一般速度为0.5～8μg/（kg·min），最大剂量可用到40μg/（kg·min）。对心力衰竭患者静脉泵入速度可以在20～40μg/（kg·min），每日静滴8～12h，同时保证患者夜间休息，并监测血硫氰酸浓度。本品为强有力的血管扩张药，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低血压，减轻心脏的前、后负荷，从而减轻心肌负荷，降低心肌氧耗量，能使衰竭的左心室排血量增加。亦能明显降低肺动脉压，对肾血流量与肾小球滤过率无明显改变。药物副作用有恶心、呕吐、神经紧张、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。大剂量连续使用时，有肝肾功能损害者可引起血浆氰化物和硫氰化物浓度升高而中毒。本品可导致甲状腺功能减退症、正铁血红蛋白血症、静脉炎和代谢性酸中毒。

二、急性左心衰竭

适用于血流动力学不稳定或合并严重肺疾病患者。

静脉泵入2.5～10μg/（kg·min）。

0.5μg/（kg·min）起始。

根据血压及病情逐渐增加剂量直至满意。参见充血性心力衰竭。

用于紧急时，首剂后以1～3μg/（kg·min）持续静滴。

首剂后以0.015～0.032μg/（kg·min）静滴24～72h。

可视病情反复给药。

20～30min后可重复使用，最大剂量不超过1.2mg。

注：1.待病情好转，气促缓解，肺部啰音消失，可停病危通知，改为二级护理。

2.如有合并肾功能不全，应加大利尿药用量。

3.如有合并肺部感染，应加强抗感染。

三、阵发性室上性心动过速（室上速）

静脉应用抗心律失常药物，如三磷腺苷、维拉帕米、普罗帕酮静注时需要进行心电监护。

为兴奋迷走神经的方法，用于阵发性室上速发作初期心功能与血压正常者。

维拉帕米不宜与β受体阻滞药美托洛尔合用。与β受体阻滞药合用可能增强对房室传导的抑制作用。

如发作次数不多，心律失常转复后可不予治疗，若发作较频或发作时有血流动力学异常者需预防用药或进行射频消融达到根治目的。

对出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭的患者，应立即电复律。急性发作药物治疗无效者亦应施行电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。

注：1.阵发性室上性心动过速发作初期心功能与血压正常者，经卧位休息、吸氧、兴奋迷走神经往往能使室上性心动过速终止。兴奋迷走神经的方法有刺激呕吐、压迫眼球和按摩颈动脉窦，如室上性心动过速不能终止，则应尽快使用药物终止发作。

2.预激综合征患者发生旁路正传的阵发性室上性心动过速（QRS波增宽）时，禁用洋地黄类药物、维拉帕米、腺苷及普萘洛尔等加速旁路传导的药物。

3.有心脏扩大、心力衰竭者宜选用毛花苷C，发作控制后用地高辛维持。

4.也可用静脉内滴注美托洛尔、胺碘酮等药物或采用经食管调搏超速抑制法控制发作。

四、阵发性室性心动过速（室速）

胺碘酮用法为0.2g，每天3次，用5～7天，心律失常控制后逐渐减量，维持量为0.1～0.2g，每天1次。注意监测心电图QT间期。a.对于持续性室性心动过速，视其对血流动力学的影响程度，如患者神志不清，立即予同步电复律。如有血压下降、神志模糊、休克表现者，可在麻醉下行同步电复律。复律能量以100～250J为宜。b.其后以5ml/h维持。

ICD是目前有危及生命的室性心律失常的首选治疗方法。

射频消融对冠心病、心肌梗死后室性心动过速疗效差，对无器质性心脏病的分支型室性心动过速，或单行性室性心动过速疗效较好。

心肌梗死后室壁瘤、瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病患者所致的室性心动过速可行外科手术治疗。特发性长QT综合征患者，切除颈胸交感神经节有一定的疗效。

注：1.终止发作。

2.寻找病因及诱发因素，对症治疗；如纠正电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，停用诱发室性心动过速的药物。

3.对于洋地黄药物过量引起的室性心动过速，应立即停药，避免电复律，可给予苯妥英钠100mg静脉注射，间隔5min1次直至有效，总量不超过1000mg；也可给予利多卡因50～100mg，静脉注射，无效者可间隔5～10min重复1次，直至有效或总量达300mg，有效后给予1～4mg/min，静脉滴注维持治疗；无高钾者，应给予补钾治疗；镁离子可对抗洋地黄类药物引起的快速型心律失常，可予25％的硫酸镁5ml，用5％葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静脉推注，或25％硫酸镁10ml，用5％葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，每日3～6g。

4.预防发作　室性心动过速患者多有器质性心脏病，对于发作频繁者应住院治疗。可预防室性心动过速的药物有硫酸镁、美西律、利多卡因、普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮、丙吡胺、β受体阻滞药、奎尼丁等，对于心肌梗死后患者避免使用恩卡尼、氟卡尼或莫雷西嗪治疗。

五、阵发性心房颤动（房颤）

肺静脉内局灶消融或肺静脉电隔离，有效率为70％～85％。

如改良迷宫Ⅲ手术治疗可消除房颤，成功率达80％，病死率为2％，长期疗效有待证实。

注：1.房颤急性发作时在排除病态窦房结综合征（病窦）、慢快综合征后可考虑行电复律治疗。伴有明显血流动力学恶化，如预激综合征并房颤者，首选电复律。若有明显器质性心脏病、心功能不全，首选胺碘酮治疗。Ⅰc类抗心律失常药物中普罗帕酮静脉推注转复成功率高，但不适合伴有心功能障碍或严重的传导阻滞者，使用普罗帕酮静脉推注，转律应特别注意心率变化，谨防出现心动过缓或心搏骤停。

2.寻找病因及诱发因素，对症治疗；如纠正电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、治疗甲状腺功能亢进症（甲亢）等。

六、慢性房颤

甲状腺功能亢进症引起心房颤动者，以纠治甲状腺功能亢进症为主，可合用美托洛尔控制心室率，但合并哮喘者禁用，可予地尔硫控制心室率。

注：1.慢性持久性心房颤动，若心室率<80～90次/分者可不给予控制心室率的药物；心室率>90次/分者可用毛花苷C或地高辛控制心室率，使休息状态下心室率为60～70次/分，活动时不超过90～100次/分为宜。

2.进一步诊治引起心房颤动的基本病因。

3.为防止心房附壁血栓形成，一般心房颤动者最好常规使用抗凝血药物华法林，但应监测国际标准化比值（INR），维持INR在2～3，以防出血。若使用华法林，则应停用阿司匹林。

七、高血压病

1级和2级高血压时给予二级护理，3级高血压时给予一级护理。

WHO建议每人每日食盐量不超过6g。

只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。

用于合并糖尿病者。

用于严重高血压者。

注：1.高血压病患者的首要治疗是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总危险，这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存的各种临床情况。

2.根据指南，建议普通高血压病患者的血压均应控制在140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下，若糖尿病患者能耐受，也可以进一步降低。

3.大多数高血压病患者都应该在几周内逐渐将血压降至目标水平，为了达到以上目标，大部分患者需要服用一种以上的降压药。

4.目前常用的几种主要降压药是利尿药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）及低剂量复方制剂，几种均可作为降压治疗的初始用药、维持用药。

5.根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗。

（1）单药治疗　起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。

（2）联合治疗　起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。

6.现有的临床试验结果支持以下类别降压药的联合治疗：利尿药+β受体阻滞药；利尿药+ACEI或ARB；钙通道阻滞药+β受体阻滞药；钙通道阻滞药+ACEI或ARB；钙通道阻滞药+利尿药；α受体阻滞药+β受体阻滞药。

7.有心血管事件既往史者应当接受抗血小板治疗，因为有证据表明抗血小板治疗可以降低脑卒中和心肌梗死的危险，小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管危险≥20％的高血压病患者有益。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。

8.高血压防治必须采取全人群、高危人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线。

八、高血压危象

溶液避光，用微注泵泵入，根据血压调整速度，一般为0.25～10μg/（kg·min），溶液的保存和应用不应超过24h。参见充血性心力衰竭的相关内容。

如需要，5min后可以重复给药1次，舒张压降到100mmHg时，用微注泵以9mg/h的静脉输注速度维持治疗。

每次5～10mg，20～30min后可以按需要重复给药。

注：1.高血压危象需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

2.降压目标是静脉输注降压药，1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25％，在以后的2～6h内血压降至160/（100～110）mmHg，血压过度降低可引起肾、脑或冠状动脉缺血。

3.如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。

4.高血压脑病时可适当加用脱水药，如有烦躁不安、抽搐时可给肌注地西泮、苯巴比妥钠等。

5.主动脉夹层时应将舒张压迅速降至100mmHg左右（若患者能耐受）。

6.有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。

九、稳定型心绞痛

此类药物可以根据病情选择剂量和服用方法，普萘洛尔10～20mg，口服，每天2～3次，美托洛尔25～100mg，口服，每天2次，美托洛尔缓释片50～200mg，口服，每天1次，阿替洛尔25～50mg，口服，每天2次，比索洛尔5～10mg，口服，每天1次。

可以根据病情选择此类药物的剂量和服用方法，洛伐他汀20～40mg，口服，睡前顿服，辛伐他汀20～40mg，口服，睡前顿服，瑞舒伐他汀5～10mg，口服，睡前顿服。

可以根据病情选择此类药物的剂量和服用方法，卡托普利12.5～50mg，口服，每天3次，依那普利5～10mg，口服，每天2次，培哚普利4～8mg，口服，每天1～2次，贝那普利10～20mg，口服，每天1～2次，福辛普利10～20mg，口服，每天1～2次。

可以根据病情选择此类药物的剂量和服用方法，硝苯地平控释片30～60mg，口服，每天1次，非洛地平5～10mg，口服，每天1次，氨氯地平5～10mg，口服，每天1次，地尔硫缓释片90～180mg，口服，每天1次。

它是心电图负荷试验中最常用的一种。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常，通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下形形压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2min为运动试验阳性标准。

注：1.所有患者只要没有用药禁忌证都应服用阿司匹林。

2.推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以缓解症状、心率不低于50次/分为宜。

3.所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.6mmol/L，对于合并糖尿病或急性冠状动脉综合征者治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L。应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

4.在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI类。

十、不稳定型心绞痛

3～5天后若患者病情稳定，无明显的心绞痛发作，可改为二级护理，可下床适当活动。

3天后改为小剂量50～150mg/d。

可以根据病情选择此类药物的剂量和服用方法，详见稳定型心绞痛。

5～10min后可重复使用。

静脉泵入起始剂量为5～10μg/min，每3～5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，据血压调整剂量，应用24～48h。

注：1.所有患者只要没有用药禁忌证都应服用阿司匹林，如不能耐受可用氯吡格雷替代。

2.如无禁忌（如肺水肿、急性左心衰竭、支气管哮喘、严重窦性心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞）应常规服用β受体阻滞药，β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以缓解症状、心率不低于50次/分为宜。

3.变异型心绞痛患者应慎用β受体阻滞药，应首选钙通道阻滞药，如地尔硫（合贝爽）90mgqd。

4.所有冠心病、不稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.6mmol/L，对于合并糖尿病或急性冠状动脉综合征者治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L。应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

十一、急性心肌梗死

治疗7～10天后若患者病情好转，生命体征平稳，可停病重通知，可改为二级护理。

禁食1～2天后可改为流食，3天后改为半流食，1周后改为普食，饮食不可过饱，可少食多餐。

继之1000U/h持续泵入48～72h，然后改为皮下注射。每4～6h监测活化凝血时间（ACT）或APTT，保持ACT或APTT为对照的1.5～2.0倍。

只适用于非静脉溶栓的心肌梗死患者。

入院后立即嚼服阿司匹林300mg，第4日起75～150mg，每天1次。

立即口服氯吡咯雷300mg，次日改为75mg，每天1次。

发病早期疼痛及S-T段明显抬高时，先给予舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，继以静脉滴注，开始5～10μg/min，每5～10min增加5～10μg/min，直至平均压降低10％，但收缩压≥90mmHg。静脉用药2天后，根据病情继续服用硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯制剂。硝酸酯类应用的禁忌证：低血压、心动过缓、心动过速、下壁伴右心室心肌梗死。

入院后立即检查，6h后再次检查。

起病时间<12h，无禁忌证者可予溶栓治疗（医嘱见急性ST段抬高心肌梗死静脉溶栓疗法）。

发病12～36h，在有资质的医院，有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征的患者推荐首选PCI。

注：1.应嘱患者不可用力大便，便秘者给予缓泻药。

2.治疗中注意保持水电解质及酸碱平衡。

附：急性ST段抬高心肌梗死的静脉溶栓疗法

尿激酶或链激酶滴完后12h皮下注射低分子肝素7500U，每12h1次，持续3～5天。应用本品前，凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、APTT测定，TT和APTT应小于2倍延长的范围内。用药期间应密切观察患者的反应，如脉率、体温、呼吸频率、血压、出血倾向等，至少每4h记录1次。静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。下述情况使用本品会增加出血风险，应权衡利弊后慎用本品：近10天内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术及严重胃肠道出血者、继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍者、孕妇、脑血管病患者和糖尿病性出血性视网膜病患者。有可能出现左心血栓者（如二尖瓣狭窄伴心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎患者）也应慎用。

3～5天后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。

溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每30min复查1次12导联心电图（正后壁、右心室梗死者仍做18导联心电图），以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。

发病后6h、8h、10h、12h、16h、20h检测CK、CK-MB、肌钙蛋白。

十二、感染性心内膜炎（以60kg为例）

适用于对青霉素敏感的草绿色链球菌和牛链球菌。当诊断为肠球菌心内膜炎时，青霉素需联合庆大霉素治疗，此时青霉素每日剂量为1800万～3000万U，两种药物疗程均为4～6周，4周适用于病程<3个月的患者，6周适用于病程>6个月者。

头孢曲松或头孢唑林等可用于对青霉素过敏者。

万古霉素作为二线用药，静脉滴注应分为两等份给药，每日不能>2g，使用过程中检测血药浓度，可用于对青霉素过敏者，肾功能不全慎用或减量。

血培养注意事项为严格无菌操作，同时做需氧和厌氧培养，必要时做特殊培养，如真菌、立克次体、L-型细菌；已用抗生素者，应在培养基内加入相应制剂破坏抗生素以利于细菌生长。患者入院后至少送3次血培养，并在不同部位抽血，不需要等待高热、寒战时取血，如患者情况允许，等血培养结果或其他诊断检查结果出来以后才开始进行抗生素治疗。

以下情况可以考虑请心脏外科会诊是否手术治疗：瓣膜功能不全引起的充血性心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ级）；抗生素治疗后感染未控制；反复发作的栓塞；心内脓肿或瘘道；Valsalva窦瘤破裂；致病菌对抗生素不敏感；真菌性心内膜炎；急性金黄色葡萄球菌心内膜炎累及左侧瓣膜伴充血性心力衰竭；适当疗程的抗生素治疗后复发；培养阴性的心内膜炎，发热>10天。

注：1.抗生素治疗的原则首选杀菌剂，很少用抑菌剂；必须维持较高的抗生素血液浓度，至少为体外试验最低杀菌浓度（MIC）的8倍以上；抗生素能穿透纤维蛋白而达深藏于赘生物内的细菌，青霉素类药物之所以能取得良好疗效，部分原因是由于青霉素类具有这种穿透力；疗程必须足够长，一般有效治疗维持在4～6周或以上，以达到治愈目的。

2.手术指征为药物不能控制感染，尤其是真菌感染；人造瓣膜术后60天内发生感染；危及生命的栓塞；感染期出现严重的心脏传导阻滞或心力衰竭不能控制者。

3.血培养基础上重新选择抗生素。抗生素疗程为4～6周。

4.对青霉素和头孢菌素过敏者，可用万古霉素。

5.感染性心内膜炎治疗中，抗凝治疗不但不能预防栓塞，且能增加颅内出血。

6.注意治疗效果监测（如白细胞计数、C反应蛋白、血培养及肾功能）和药物水平监测。

十三、急性渗出性心包炎

布洛芬与其他非甾体消炎药相比，副作用更小，剂量范围更大，且对冠状动脉血流有较好的效果。

秋水仙碱可以有效地预防复发，一般服用7～14天，如出现不良反应应随时停药。早期不良反应有腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，严重者可造成脱水及电解质紊乱等表现。长期服用者可以出现肌肉和周围神经病变（表现为近端肌无力、肢体麻木刺痛）、骨髓抑制、脱发、皮疹、发热及肝损害等。

激素用量为0.2～0.5mg/（kg·d）。激素仅用于自身免疫性疾病导致的心包炎以及复发性心包炎且对非甾体消炎药及秋水仙碱无反应者。

心包穿刺抽液可在超声波定位下进行，抽液可减轻心脏压塞症状，且可帮助确定积液性质。

注：1.急性心包炎应积极寻找病因，如病毒性、结核性、风湿性、外伤性、自身免疫性等疾病。

2.合并发热者先用抗生素治疗，待确诊后改用相应治疗，如抗结核治疗。

3.急性期胸痛明显者可予半卧位或坐位，给予镇痛药。

4.急性渗出性心包炎以结核可能性最大，抗结核治疗常用链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠，也可用利福平、利福定、乙胺丁醇等（详见肺结核治疗的相关内容）。

5.风湿性心包炎应给予水杨酸盐及（或）肾上腺糖皮质激素。

6.化脓性心包炎应给予足量有效抗生素，并立即抽血做血培养及药物敏感试验，并请外科行心包切开引流术。

十四、急性病毒性心肌炎

血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）用于治疗病毒性心肌炎，可减轻心脏后负荷而降低心肌耗氧量，减少氧自由基的产生，从而减少炎症对心肌的损伤作用。

心力衰竭时可考虑加用呋塞米以减轻心脏负荷。地高辛可增强心肌收缩力。

频发期前收缩（早搏）或有快速型心律失常时可考虑使用普罗帕酮以控制心律失常。

仅当重症心肌炎时才考虑使用糖皮质激素，其作用可能是通过抑制心肌的炎症和水肿，消除变态反应，减轻毒素。普通的心肌炎患者禁用，因为激素能抑制干扰素的合成和释放，加速病毒增殖，引起感染加重，尤其是发病最初的10天。

病毒抗体检查应3周内重复2次，以增加阳性率。

必要时可行心肌活检以明确病原体，但需征得患者知情同意。

高度房室传导阻滞、快速型室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑安装起搏器以度过危险期。

十五、高脂血症

他汀类药物用于高胆固醇血症或以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。随着他汀类药物的剂量增大，其降脂作用增大，但不良反应也会增多。他汀类药物的主要不良反应有肌病和肝酶升高，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以达到安全。

贝特类药物用于高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症。此类药物的不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肌病和肝酶升高。

烟酸类药物用于高三酰甘油血症，低HDL-C血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。

胆酸螯合剂用于高胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症或以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。此类药物的常见不良反应有胃肠不适、便秘，还可影响某些药物的吸收。

胆固醇吸收抑制药依折麦布主要用于降低低密度脂蛋白胆固醇，与他汀类药物合用对低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇的作用进一步增强。常见不良反应为头痛和恶心，肌酸激酶和肝酶升高。

普罗布考主要用于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症，禁用于有室性心律失常或QT间期延长者。

ω-3脂肪酸可降低总胆固醇和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇。常见不良反应有恶心、消化不良、腹胀、便秘等消化道症状，少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。

注：1.治疗上主要是改变生活方式。

◆减少使低密度脂蛋白胆固醇增加的营养元素，包括饱和脂肪酸（<总热量的7％）和膳食胆固醇（<200mg/d）。

◆增加能降低低密度脂蛋白胆固醇的膳食成分，包括植物固醇（2g/d）和可溶性纤维素（10～25g/d）。

◆总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加。

◆体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量。

2.药物降脂治疗应以降低低密度脂蛋白胆固醇为首要目标。影响降低低密度脂蛋白胆固醇的主要危险因素如下。

◆吸烟。

◆高血压。

◆高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L。

◆早发冠心病家族史（在男性一级亲属中<55岁发生冠心病，女性一级亲属中<65岁发生冠心病）。

◆年龄（男性>45岁，女性>55岁）。

当危险因素为0～1项时，低密度脂蛋白胆固醇应小于4.1mmol/L；当危险因素≥2项时，低密度脂蛋白胆固醇应小于3.4mmol/L；冠心病或冠心病等危症时，低密度脂蛋白胆固醇应小于2.6mmol/L；急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病时，低密度脂蛋白胆固醇应小于2.07mmol/L，或较基线状态降低30％～40％。

3.联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药物组成，但他汀类药物与贝特类药物联合应用时，肌病和肝毒性可能增加，应高度重视，尤其应避免他汀类药物与吉非贝齐合用。

4.当患者出现与药物治疗相关的症状、肝酶（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）超过3倍正常上限或肌酸激酶升高超过5倍正常上限时，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能和肌酸激酶，直至恢复正常。

5.老年心血管危险人群同样应进行调脂治疗，但起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量，不提倡采用大剂量治疗。