无论在发展中国家还是发达国家，糖尿病的发病率都以惊人的速度逐年上升。糖尿病足（diabetic foot，DF）使糖尿病患者截肢风险较非糖尿病人群45岁以上、65岁以上、65～74岁者分别提高8、12、23倍，是糖尿病患者致残的严重并发症，不仅降低了患者的生活质量，而且随访发现截肢患者5年内死亡率达60%。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）和下肢血管闭塞是糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）形成的始动因素，在不同DFU成因中占有不同分量。85%～90%的DFU合并DPN，多个文献统计显示DPN是引发DFU最主要的危险因素。

DPN包括糖尿病远端对称性感觉运动多神经病变（diabetic sensorimotor polyneuropathy，DSPN）、糖尿病自主神经病变、糖尿病对称性下肢近端运动神经病变和糖尿病局灶性神经病变。DPN的发病机制尚未完全阐明，目前认为是在糖代谢紊乱的基础上与多种因素共同作用的结果。

DSPN是指由于长期暴露在高糖状态，代谢及微循环异常引起慢性、对称性、长度依赖性、由下肢向上肢蔓延的、感觉和运动多发性神经病变，是DPN中最常见的类型。该病起病隐匿，慢性进行性加重，由末梢神经纤维逐渐发展较大神经纤维介导的保护性感觉减退、缺失。部分患者早期可表现为感觉过敏或痛性神经病变，如皮肤针刺样疼痛、烧灼样、蚁行感，夜间加重，活动后疼痛可稍有缓解。粗纤维神经病变引起的疼痛较为深在，有些患者将其形容为足部的“牙痛”，狗爪搔抓足部骨头样疼痛，或者足被混凝土禁锢的感觉，约40%患有DPN的患者是因为痛性神经病变入院治疗的，而他们中约20%已经忍受DPN引起的下肢疼痛不适超过6个月，神经痛是影响DPN患者生活质量的主要因素之一。但约50%的患者无明显感觉异常，感觉缺失是DSPN最常见的临床表现。由于温度、触觉、振动觉包括疼痛感觉的下降，患者出现从足趾前端开始向近心端发展的对称性麻木感，对于足部损伤的感知能力下降。DSPN中运动神经病变对足肌肉的影响可以导致弓形足、爪形趾样足形态变化。合并DPN的糖尿病患者与正常人相比身体平衡控制能力下降，正常人足底应力点多位于第1趾腹、第1、2跖骨头处，而糖尿病患者的足底应力点外移，可出现于足底第4、5跖骨头处皮肤。

自主神经分布遍布全身，相对血液循环较差的皮肤经常首先受累，表现为下肢汗腺自主神经功能受损。患者上半身大量出汗而下肢特别是足部无汗，是最常见的糖尿病自主神经病变的临床表现。人体微循环及毛细血管的血流量也是自主神经调节的，当这些自主神经发生病变后，微血管的舒张和收缩幅度减少，血管运动的紧张性减低，正常关闭的动静脉分流开放，血液回流加快，静脉迂曲扩张、压力升高，容易出现足踝部水肿，骨骼的血流量增加还可引起局部骨吸收，导致足部骨量减少。

糖尿病对称性下肢近端运动神经病变发生相对较少，通常发生于50～60岁的男性。大多数患者糖尿病病史较长且应用口服降糖药治疗，亚急性起病，表现为对称性大腿肌无力以致肌萎缩，疼痛部位往往较深，呈烧灼样，夜间加重，缓慢进行达数周或数月，站起困难，走路蹒跚。此外多数患者伴有体重下降、厌食，查体见膝腱反射减弱或消失，化验示血糖或糖化血红蛋白偏高，肌电图为神经源性损害。胰岛素治疗可以防止体重下降，其自然病程是约18个月后呈缓慢自发缓解趋势。

糖尿病局灶性神经病变多见于脑神经、胸3～12节段神经根病变，下肢异常表现较少。

主要因DPN引起的DF可有两种后果：神经性溃疡（neuropathic ulcer，NU）和神经性骨关节病，即Charcot足。NU较为常见，糖尿病Charcot足是一种相对少见病，是由于糖尿病周围感觉、运动、自主神经病变和骨代谢异常导致的足局部非感染性骨损伤、关节半脱位/脱位以至骨关节难以逆转的畸形改变，严重影响糖尿病患者的生活质量。

由于糖尿病下肢神经病变起病隐匿，临床表现复杂多样，为了量化和评估患者症状，出现一些问卷式评分表，主要是根据患者主观感受进行评分，如肢神经损害评分表（neuropathy impairment score in the lower limbs，NISLL）、密西根糖尿病性周围神经病评分表（Michigan diabetic neuropathy score，MDNS）、神经系统症状评分（neurologieal symptom score，NSS）和多伦多临床评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）等。但由于部分DPN无明显临床表现，而出现明显症状时已属病变晚期，故这些问卷式评分对于早期筛查容易造成漏诊。还有神经活检、皮肤活检等鉴别是否存在DPN，临床应用不多。

2010年美国糖尿病学会（ADA）认定的5种临床检查包括踝反射、音叉振动觉、压力觉以及温度觉、刺痛觉检查作为糖尿病下肢神经病变的筛查项目（示例见图1⁃5⁃1）。踝反射是检查有髓鞘深感觉传入神经及有髓鞘运动传出神经受刺激后的反应；振动觉和压力觉检查的是深感觉有髓鞘神经；温度觉及刺痛觉检查是无髓鞘的细神经纤维受刺激后反应。每项检查的侧重点各有不同，多项目组合有较好的敏感性和特异性。国内赵志刚研究认为对于无症状DPN，踝反射＋温度觉＋振动觉覆盖了周围有髓鞘粗神经的感觉和运动纤维及无髓鞘的浅感觉细纤维，是筛查DPN最佳组合方式。

肌电图检查通过对双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经的运动支和正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经感觉支的神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）进行检查，发现髓鞘、轴索和郎飞式结神经传导电信号能力的病变，被认为是DPN诊断的“金标准”。一般两项或以上NCV减慢者考虑存在DPN。

糖尿病下肢自主神经病变的检查方案国内外均建议行皮肤交感反应（sympathetic skin response，SSR）检查。泌汗液的自主神经功能紊乱被认为是最早的可被探测出的末梢微小神经病变。SSR是一种与汗腺活动引起皮肤电压变化相关的表皮电位，不仅能对自主神经功能损害进行评价，而且能够反映节后交感神经状态，提供小而无髓C类纤维的客观情况，弥补NCV的不足。SSR潜伏期的测定对于亚临床的交感神经病变有很大价值，目前被认为是可以最早发现DPN的一种检测方法。国外已经有专门仪器（图1⁃5⁃2）通过微小电流刺激手足汗腺，测量手汗腺分泌反应以早期发现糖尿病自主神经病变。

临床常用的糖尿病下肢神经病变筛查方法还有感觉定量检查（工具见图1⁃5⁃3）。它是检测感觉神经传导阈值/电流感觉阈值（current perception threshold，CPT）的独特检测方法。CPT是持续诱发感觉神经反应所需的经皮无痛性电刺激的最小值。糖尿病神经病变是一个从健康到感觉过敏再到感觉减退最终至感觉缺失的过程，同时也伴随着CPT由正常至降低再至升高的过程。感觉定量检查可检查直径小的薄髓鞘或无髓鞘纤维的病变，弥补感觉神经传导只能反映感觉神经中直径大的有髓鞘纤维的功能，完善了糖尿病神经病变的检查。

诊断要点有：明确患有糖尿病病史；存在周围神经病变的临床症状与体征，和（或）电生理的证据；排除其他导致周围神经病变的原因。

据2010年ADA糖尿病周围神经病变指南，DPN诊断分为4层，第一层指有DPN的症状或体征（踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任一项体征为阳性），同时存在神经传导功能异常，可确诊；第二层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性，可临床诊断；第三层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第四层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断。

对于不典型DPN表现，临床还需要与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病，营养缺乏，药物或其他理化因素中毒性神经病变，尿毒症多发性周围神经病，甲状腺疾病相关性周围神经病，恶性肿瘤，结缔组织病，外伤和压迫性神经病变，免疫介导的吉兰⁃巴雷综合征、淀粉样变性多发性神经病等疾病，AIDS等感染性周围神经病进行鉴别。

积极控制血糖，保持血糖稳定，将糖化血红蛋白个体化控制理想范围，最好在7%以内。

根据目前对糖尿病发病机制的研究结果，抗氧化应激、改善微循环、神经营养与修复及醛糖还原酶抑制剂成为DPN病因治疗的核心，但临床疗效不甚显著。

硫辛酸是线粒体脱氢酶的辅助因子，可通过直接清除活性氧和自由基，并可再生维生素C、谷胱甘肽等其他抗氧化剂，进而改善机体高氧化应激状态。硫辛酸可能螯合Fe、Cu及其他过渡金属元素起到降低OH ^－的产生，阻断脂质过氧化，增加神经组织内还原型谷胱甘肽水平。通过调节NO介导的内皮细胞依赖性血管舒张等途径及阻止神经外膜细动脉超氧化物的形成，恢复内皮依赖性的血管舒张功能来增加神经营养血管的血流量。增加DPN组织Na ^＋⁃K ^＋⁃ATP酶活性，使周围神经能量消耗的主要通路恢复，改善周围神经的营养状态和传导速度。硫辛酸在欧美被广泛用于治疗痛性糖尿病神经病，临床安全性好，可以长期应用。

周围神经血供减少是导致DPN发生的一个重要因素。前列腺素E1、钙通道阻滞剂——尼莫地平、M胆碱受体阻滞剂——山莨菪碱、α肾上腺素能受体抑制剂——丁咯地尔、血小板中5⁃羟色胺释放抑制剂——西洛他唑，通过不同途径改善微循环，从而减轻周围神经的缺血缺氧，促进受损神经细胞功能的恢复。

甲钴胺作为维生素B ₁₂的衍生物，可渗入神经细胞内，参与核酸、蛋白质及脂质的合成，并且甲钴胺是蛋氨酸合成酶的辅酶，补充甲钴胺有利于促进周围神经髓鞘磷脂形成及轴浆转运和轴突再生，从而修复DPN损伤神经，使受损的神经再生，改善神经传导速度。甲钴胺还具有通过提高神经中cAMP及cGMP的含量，从而提高Na ^＋⁃K ^＋⁃ATP酶的活性，提高神经血管的通透性，改善神经内膜缺氧，进而改善神经传导速度，对减轻患者自发性肢体疼痛、麻木和皮肤感觉减退等有效。

醛糖还原酶抑制剂—依帕司他、非达司他和雷尼司他通过抑制醛糖还原酶的活性，减少山梨醇和果糖在周围神经组织的沉积，理论上可有效改善DPN。

补充营养因子，如在治疗DPN时联合鼠神经生长因子；针对高血糖引发的氧化应激发生的多个途径进行抑制，如糖基化产物抑制剂、蛋白激酶C抑制剂、氨基己糖通路抑制剂的应用，国外临床上有应用，但疗效有待进一步观察。

针对糖尿病痛性神经病变的治疗，2012年国内《痛性周围神经病的诊断和治疗共识》提出：一线治疗A级推荐普瑞巴林；二线治疗A级推荐：度洛西汀、加巴喷丁、加巴喷丁合并吗啡或三环类抗抑郁药、丙戊酸钠，B级推荐：阿米替林等三环类抗抑郁药、文拉法辛缓释剂、缓释羟考酮、曲马多、吗啡、辣椒素和硝酸异山梨酯喷雾剂；三线治疗可选用利多卡因贴剂。

对于以糖尿病下肢神经病变为主要启动因素引起的糖尿病足NU和Charcot足，治疗上制动、减压为首要措施，在此基础上予以抗感染、清创、控制血糖、对症等治疗，只要治疗及时，足部创面多可以愈合。

DPN的发生与糖尿病病程、血糖控制情况密切相关，糖尿病病程较长，血糖持续偏高或波动较大，发现存在糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变都暗示可能已经存在DPN。临床对于新诊断的2型糖尿病患者或糖尿病病史大于5年的1型糖尿病患者均应筛查DPN，加强健康教育，提高患者自我护理能力，控制好血糖，延缓并发症的进展。确诊DPN的患者应早期予以药物治疗。对于足部出现胼胝或存在感觉减退的患者，更应指导其保护双足的方法，避免出现糖尿病足。