3.2　慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以进行性发展的持续性气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，与气道和肺组织对有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。同时，研究证实系统性炎症反应是COPD（尤其是急性加重期，acute exacerbation of COPD，AECOPD）的重要生理机制。因此，局部或全身应用具有抗炎作用的糖皮质激素是COPD重要的治疗手段。
【适应证】
（1）COPD稳定期：
研究显示，在FEV 1（forced expiratory volume in 1 second，第一秒用力呼气流量）<60%预计值的COPD稳定期患者中，规律地使用吸入性糖皮质激素能够改善患者的症状、肺功能以及生活质量，同时能降低COPD急性加重的频率。吸入性糖皮质激素治疗撤退后可能会导致一些患者的急性加重。但是，规律的吸入性糖皮质激素治疗并不能阻止FEV 1的长期下降趋势，也不能改变COPD患者的病死率。
对于长效支气管扩张剂不能完全控制的重度、极重度以及频繁急性加重的COPD患者，推荐长期使用吸入性糖皮质激素。需要注意的是，由于单用吸入性糖皮质激素的疗效不如联合应用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂，因此COPD患者不推荐长期应用吸入性糖皮质激素单药治疗。
研究证实，联合吸入性糖皮质激素，长效β 2受体激动剂以及长效抗胆碱药物能改善肺功能和生活质量，同时能更大程度的降低急性加重风险，但三药联合治疗还需要更多的研究进行评估。
GOLD（Global initiative for chronic obstructive lung disease，慢性阻塞性肺疾病全球倡议）指南综合肺功能水平、症状评分、急性加重次数三方面因素，将COPD患者群体疾病严重程度分为ABCD四组（表3-5），并推荐C、D组的稳定期患者，规律联合应用吸入性糖皮质激素+吸入性支气管扩张剂（表3-6）。
表3-5　COPD疾病严重程度分组
表3-6　COPD稳定期推荐初始用药方案
注：SAMA：short-acting anticholinergic，短效抗胆碱药；SABA：shortacting β 2-agonist，短效β 2肾上腺素受体激动剂；LAMA：long-acting anticholinergic，长效抗胆碱药；LABA：long-acting β 2-agonist，长效β 2肾上腺素受体激动剂；ICS：inhaled corticosteroid，吸入性糖皮质激素；PDE-4抑制剂：phosphodiesterase-4 inhibitor，磷酸二酯酶-4抑制剂。*：其他治疗药物可以单用，也可以和首选药物或替代方案联合使用
（2）COPD急性加重期：
研究显示，在COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），全身应用糖皮质激素能够缩短患者回归稳定期的时间，改善肺功能（forced expiratory volume in 1 second，FEV 1）和动脉低氧血症（PaO 2），同时可以降低早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。常用给药方式为口服或静脉，也有研究显示单独吸入布地奈德可能可以作为口服激素的替代治疗，但仍需后续的研究证实。目前推荐COPD急性加重期患者使用泼尼松40mg/d，推荐疗程5天，推荐给药方式为口服，如患者口服给药困难，可选择静脉给药。
糖皮质激素在AECOPD治疗中占有重要地位，见表3-7、表3-8。
表3-7　重度AECOPD的治疗
表3-8　AECOPD住院治疗
【用法用量】
表3-9　COPD常用糖皮质激素类药物
续表
注：MDI：metered dose inhaler，定量雾化吸入器；DPI：dry powder inhaler，干粉吸入器
【禁忌证】
同哮喘。
【注意事项】
（1）长期应用吸入性糖皮质激素可能增加口腔念珠菌病、声音嘶哑、咽部不适、自发性皮肤损伤的发生，同时可能增加肺炎、肺结核的发生风险。而长期使用吸入性糖皮质激素对于骨密度的影响仍然存在争议。
长期口服或静脉使用糖皮质激素有许多显而易见的副作用，COPD患者长期口服糖皮质激素的一个重要副作用就是激素性肌病，该病会导致肌无力，肌肉功能下降，并最终导致极其严重的COPD患者的呼吸衰竭，鉴于长期口服激素的毒副作用显而易见，因此COPD患者不推荐长期口服或静脉使用糖皮质激素。
（2）使用吸入性糖皮质激素后，应及时用清水漱口咽部，减少激素的口咽部副作用。考虑到长期应用吸入性糖皮质激素可能导致的肺炎的风险，长期吸入性糖皮质激素治疗不能超适应证使用。
吸入性糖皮质激素在COPD中应用时的量-效关系和长期安全性尚不清楚，在哮喘的治疗中，吸入性糖皮质激素的疗效及副作用与激素的剂量和种类有关，但这些因素在COPD激素治疗中是否适用尚不清楚。故对于COPD患者，不推荐超适应证、超剂量、超疗程使用糖皮质激素。
参考文献
1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2013年修订版.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-263.
2.GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease （updated 2014）.http：//www.goldcopd.com
3.中华人民共和国卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）.糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011版）.卫办医政发〔2011〕23号.
4.王吉耀.内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010.
5.钟南山.呼吸病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2012.
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