3.18　结　节　病

结节病是一种原因不明的多系统疾病，主要发生在青年人和中年人中，通常表现为双肺门淋巴结病、肺部浸润以及眼部和皮肤病变。肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏神经系统、肌肉、骨骼和其他器官也可受累。当临床放射学发现肺门淋巴结肿大、组织学检查显示有非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，则支持结节病的诊断。结节病的病程及预后与疾病发病形式和疾病的范围相关。结节病急性起病时常伴有结节红斑或无症状的双肺门淋巴结病，此种类型的结节病常常意味着患者的疾病过程有一定的自限性。而隐匿性起病时，尤其是合并有多发性肺外损伤者，常常进展为肺和其他器官的纤维化。
结节病在开始治疗前首先要考虑能否先观察而不予治疗，有不少结节病患者不经治疗可获自行缓解，而且治疗本身也会带来许多不良反应。一般认为，严重的眼、神经或心脏结节病、恶性高血钙症、有症状的Ⅱ期结节病、进展的Ⅱ期结节病（表现为进行性肺功能下降）以及Ⅲ期结节病可考虑给予治疗，并首选口服糖皮质激素。目的在于控制结节病活动，保护重要脏器功能。
【适应证】
绝对适应证：①眼结节病；②肺部弥漫性结节病；③中枢神经系统结节病；④心肌结节病；⑤结节病合并脾功能几进症；⑥顽固性高血钙症。
相对适应证：①进行性或有症状的肺门结节病；特别是6个月内未自动缓解者；②破溃的皮肤和淋巴结病变；③有自觉明显的全身症状；④关节、鼻、咽和支气管黏膜病变；⑤持久面神经麻痹。
【禁忌证】
同哮喘。
【使用方法】
口服糖皮质激素治疗的具体应用方案糖皮质激素（泼尼松）的初始剂量为20～40mg/d，很少需要更大的剂量，在最初的3个月内，宜使用15mg/d以上的剂量，3个月后以10mg/d的剂量维持9个月，然后在6个月内逐渐把糖皮质激素撤完，总疗程1.5年。对糖皮质激素有反应者通常在2～4周即可观察到病情的改善，如果4～6周后临床和胸片无进步，主要的病理基础可能为纤维化，应考虑是否停用糖皮质激素。使用糖皮质激素需要注意预防和观察治疗的不良反应。
糖皮质激素治疗的过程中，当糖皮质激素剂量（泼尼松）<15mg/d时，结节病可能会复发，此时重新加用原先剂量（20～30mg/d），仍可能达到治疗效果。糖皮质激素的大致应用时间为：Ⅰ期结节病患者9～12个月；Ⅱ期12～18个月；Ⅲ期19～24个月。停用糖皮质激素治疗后1～2个月内应密切观察病情变化，防止结节病复发。
【注意事项】
（1）骨质疏松症：
是一个较为复杂的问题，实际上糖皮质激素治疗并不增加骨质疏松症的危险性。相反，在停用糖皮质激素治疗后骨质疏松症可能会逆转。地夫考特（deflazacofl）是泼尼松甲基 唑啉的衍生物，对骨代谢影响很小，可显著地减少骨质疏松症的发生率。骨质疏松症的预防治疗有补充维生素D和钙剂等。但对结节病患者而言，应用维生素D和钙剂等应该特别小心，因为结节病本身内源性维生素D增加，就可以导致高尿钙和高血钙症。当然，结节病治疗后能逆转高尿钙和高血钙症，但如果需补充钙剂仍然需要作进一步监测降钙素和双膦酸酯治疗也逆转糖皮质激素所致的骨质疏松症。
（2）慢性肺结节病：
目前文献上尚未对慢性肺结节病作出明确的定义，对慢性肺结节病的发生及其发病机制也未作出明确的阐述。现在一般认为，慢性肺结节病通常是指结节病活动期超过2～5年，患者需要系统性治疗，临床上可能合并结节病的其他系统的表现。慢性肺结节病患者的治疗时间通常较长，糖皮质激素往往需要长期应用，疗程一般在5年以上，如果停用糖皮质激素治疗，肺结节病可能复发。95%慢性肺结节病患者的泼尼松维持剂量为15mg/d，由于这些患者的泼尼松维持剂量偏大、且时间长，因而糖皮质激素的副作用发生频繁而且较为严重。文献报道，除糖皮质激素治疗外，临床上也可以对慢性肺结节病试用其他二线治疗药物：细胞毒类药物（如甲氨蝶呤等）、抗微生物类药物（如羟氯喹等）、或细胞因子调集剂（如英福利西）等。
（3）难治性结节病：
目前文献上尚未对难治性结节病作出明确的定义，对难治性结节病的发生及其发病机制也未作出明确的阐述难治性结节病患者常常伴有结节病的多种合并症，临床治疗较为困难，通常伴有较高的病死率。临床上尽管已经对难治性结节病患者应用糖皮质激素治疗，但是结节病继续进展，也许与糖皮质激素拮抗或对结节病疗效差相关。对于难治性结节病的处理和治疗目前尚处于临床研究阶段，诊断和治疗均未得出一致的结论。初步临床研究认为，对于难治性结节病临床上试用其他二线治疗药物：环孢素、细胞毒类药物（如甲氨蝶呤等）、抗微生物类药物（如羟氯喹等）、或细胞因子调集剂（如英福利西）等。
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