第三篇　系统性疾病

第一章　呼吸系统疾病

第一节　急性上呼吸道梗阻

呼吸道梗阻包括发生于呼吸道任何部位的正常气流被阻断。阻断的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往会迅速引起窒息，危及生命。阻断的部位如果位于呼吸道隆突以下，影响支气管或小气道的气流，但不致立刻危及生命。急性上呼吸道梗阻不仅包括上呼吸道，也包括隆突以上所有气道的梗阻。上呼吸道梗阻危及患儿的情况取决于多方面的因素，包括梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻发展的速度以及患儿的心和肺的功能状态。
【病因】
以下所列为疾病引起的急性上呼吸道梗阻，不包括呛食引起的喉痉挛、溺水窒息、蒙头盖被综合征即捂热综合征等人为的现象。
（一） 引起急性上呼吸道梗阻病因的解剖分布
1. 鼻咽和口咽部
①严重的面部创伤、骨折；②咽部异物；③扁桃体周围脓肿；④咽旁脓肿；⑤悬雍垂肿胀伴血管神经性水肿；⑥黏膜天疱疮；⑦鼻后孔闭锁；⑧咽部畸胎瘤。
2. 咽后壁软组织
①咽后壁脓肿；②咽后壁出血；③颈椎损伤后水肿；④烫伤和化学性损伤。
3. 颈部软组织
①创伤及医源性血肿；②颌下蜂窝组织炎。
4. 会厌
①急性会厌炎；②外伤性会厌肿胀；③过敏性会厌肿胀。
5. 声门
①创伤性声门损伤（常为医源性）；②手术引起的声带麻痹。
6. 喉
①急性喉炎；②血管神经性水肿，喉痉挛；③异物；④手足抽搐伴发的喉痉挛、喉软化症；⑤外伤、骨折、水肿、局部血肿；⑥白喉的膜性渗出；⑦传染性单核细胞增多症的膜性渗出；⑧喉脓肿；⑨软骨炎；⑩先天性疾病：先天性喉气管发育异常、先天性喉囊肿或肿瘤、先天性大血管异常、先天性喉蹼、喉膨出、声门下狭窄等。
7. 声门下区和气管
①喉气管炎；②喉气管软化；③异物；④插管、器械、手术引起的医源性水肿；⑤膜性喉气管炎；⑥先天性气管狭窄。
8. 食管
①食管异物；②呕吐物急性吸入。
（二） 引起急性上呼吸道梗阻病因的年龄分布
1. 新生儿及小婴儿
包括：喉软化、声门下狭窄、声带麻痹、气管软化、血管畸形、血管瘤等；先天性喉气管发育异常；先天性喉囊肿或肿瘤；先天性大血管异常；先天性喉蹼、喉膨出、声门下狭窄。
2. 新生儿～1岁
包括：先天性畸形（同上）、喉气管炎、咽后壁脓肿、异物等。
3. 1～2岁
包括：喉气管炎、会厌炎、异物、先天性气管狭窄等。
4. 3～6岁
包括：肿大的扁桃体及腺样体、鼻充血、会厌炎和异物等。
【临床表现】
小儿气道黏膜疏松，尤其是喉黏膜下层组织松弛，有丰富的淋巴组织，极易造成梗阻。气道部分梗阻时可听到喘鸣音，可见到呼吸困难、呼吸费力、辅助呼吸肌参加呼吸活动，可有明显的吸气性三凹征（肋间隙、锁骨上窝、胸骨上窝凹陷）。严重病例呼吸极度困难，可表现为头向后仰，发绀，甚至窒息，如瞪眼、口唇凸出和流涎，患儿欲咳嗽，但咳不出。辅助呼吸肌剧烈运动，呈矛盾呼吸运动，吸气时胸壁下陷，而腹部却隆起，呼气时则相反。虽然拼命用力呼吸，但仍无气流，很快出现呼吸停止，继而出现心律失常，最终发生致命的室性心律失常，可因低氧和迷走神经反射引起心搏停止而迅速死亡。
【鉴别诊断】
临床上常以喘鸣音作为鉴别诊断的依据。喘鸣是由鼻和气管之间的上呼吸道因部分梗阻，由一股或多股湍流的气体所产生。喘鸣的重要意义在于反映部分性的气道梗阻。儿童患者的气道并非一固定的管道，而为一相当软的管道，其管腔的横断面积随压力的不同而能发生变化。在正常呼吸时其变化较小，当有阻塞性病变时则表现得相当重要。正常呼吸时，作用于气道的压力变化在胸腔内外是完全相反的。吸气时，在胸腔内，作用于气道壁的外周压力降低，因此，胸内气道趋于增宽。呼气时，外周压力升高使胸内气道变窄。胸外气道，在吸气时，其周围软组织的压力保持近于不变，而胸腔内压力降低，使气道变窄。呼气时，胸腔内压力升高使胸外气道变宽。部分梗阻如果发生在气道内径能发生变化的部位，当气道变为最小时，梗阻将是最严重的。气道内径变小会使气流变慢并分裂，从而产生喘鸣。因此，胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣，胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻，从而引起双相（往返）喘鸣。双相喘鸣是病情更加严重的信号。
喉是一固定性结构，其内径不随呼吸发生明显变化，婴儿喉腔最窄部位在声带处，横断面积为14～15mm 2，该部位黏膜水肿仅1mm时，即可使气道面积减少65%。喉部病变多产生双相喘鸣。
不同病变引起的喘鸣的呼吸时相：
1. 倾向于产生吸气性喘鸣的病变
①先天性声带麻痹；②喉软化；③插管后喘鸣；④急性喉炎；⑤小颌、巨舌；⑥甲状舌骨囊肿；⑦声门上及声门蹼；⑧声门下血管瘤；⑨喉气管炎；⑩会厌炎； 咽后壁脓肿； 白喉。
2. 常产生双期喘鸣的病变
①先天性声门下狭窄；②气管狭窄；③血管环、血管悬带；④声门下血管瘤；⑤声门下蹼。
3. 倾向产生呼气性喘鸣的病变
①气管软化；②气管异物；③纵隔肿瘤。
喘鸣的听觉特征可能对诊断有帮助，如喉软化症的喘鸣为高调、鸡鸣样、吸气性。声门梗阻亦产生高调喘鸣。而声门上病变通常产生低调、浑厚的喘鸣。粗糙的鼾声是咽部梗阻的表现。
发音的特征对上呼吸道梗阻的病因也可能提供诊断线索，如声音嘶哑，常见于急性喉炎、喉气管炎、白喉和喉乳头状瘤病；声音低沉或无声，常见于喉蹼、会厌炎和喉部异物。
咳嗽的声音也有一定诊断意义，犬吠样咳嗽高度提示声门下腔病变；“钢管乐样”咳嗽常提示气管内异物。
由于上呼吸道与食管相毗邻，因此，上呼吸道梗阻也可引起进食困难。在婴儿，鼻咽梗阻时，由于鼻呼吸障碍，其所引起的进食困难常伴有窒息和吸气性呼吸困难。口咽梗阻，特别是舌根部病变以及声门上喉部病变，均影响吞咽。咽后壁脓肿及声门上腔炎症，如会厌炎，不仅极不愿吞咽，而且引起流涎。
X线诊断，上呼吸道梗阻在X线下有些疾患有特异性改变，有些则不具有特异性改变。在胸片上，上呼吸道梗阻的其他表现，包括：①肺充气量趋于正常或减少，这与其他原因的呼吸困难所见的肺过度膨胀相反；②气道可见狭窄的部分；③若下咽腔包括在X线片内，则可见扩张。颈部和胸部CT对于呼吸困难患儿有一定的诊断价值。
喉镜、气管镜或支气管镜直视诊断。上面叙述的许多病因，在喉镜、气管镜或支气管镜直视下可以变得一目了然，使诊断或鉴别诊断变得比较容易。唯一需要防范的是意外的发生。
【治疗】
1. 恢复气道通畅
急性上呼吸道梗阻患儿应立即设法使其气道通畅，尽量使患儿头向后仰。让患儿仰卧，抢救人员将一手置于患儿颈部，将颈部抬高，另一手置额部，并向下压，使头和颈部呈过度伸展状态，此时舌可自咽后部推向前，使气道梗阻缓解。若气道仍未能恢复通畅，抢救者可改变手法，将一手指置于患儿下颌之后，然后尽力把下颌骨推向前；同时使头向后仰；用拇指使患儿下唇回缩，以便恢复通过口、鼻呼吸。如气道恢复通畅后，患儿仍无呼吸，应即刻进行人工气道的建立，及时给予机械通气。
2. 迅速寻找并取出异物
图3-1　背部叩击-胸部按压法
如果气道已经通畅，但是患儿仍有明显的吸气性呼吸困难，并有异物吸入的可能，考虑有喉或主气管完全梗阻的可能，可通过突然增加胸内压的方法，以形成足够的呼出气压力和流量，使气管内异物排出。婴儿意识清楚者可采用背部叩击-胸部按压法（图3-1），儿童意识清楚者采用腹部推压法（Heimlich手法，图3-2）。背部叩击-胸部按压法具体做法是：施救者将患儿呈俯卧位放于膝上，头低于躯干，稳固地支撑头部，在给予患儿5次背部叩击后，将其作为一个整体一起转换至仰卧体位，给一次胸部按压，如上循环直到异物取出或患儿意识不清进一步打开气道和尝试人工呼吸及解除气道梗阻。Heimlich手法施救者取坐位，并使患儿骑在施救者两大腿上，面朝前，施救者以两手的中指或食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上重击压迫，重复，直到异物排出。因为大部分吸入异物位于咽部稍下方的狭窄处，不易进一步深入，患儿因无足够的潮气量将阻塞的异物排出。但此时患儿肺内尚有足够的残气量，故对胸或腹部迅速加压，排出的气量足以将异物排出。上述这些方法如果未能排出异物，可以在硬质支气管镜或纤维支气管镜下取出异物。硬质支气管镜或纤维支气管镜取异物宜根据医生的习惯和条件应用。
图3-2　Heimlich手法
3. 气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气
来不及用上述方法或用上述方法失败的病例以及其他情况紧急窒息时，如手足搐搦症喉痉挛、咽后壁脓肿、甲状舌骨囊肿等，可先作气管插管、人工气囊通气；必要时可作气管切开；来不及作气管切开时，可先用注射器针头作环甲膜穿刺，或连接氧气装置或机械通气装置，以缓解患儿缺氧；然后再作气管插管或作气管切开，并置入套管。
4. 病因治疗
引起上呼吸道梗阻的病因除了异物按上述方法抢救外，由其他病因所引起者，应分别病因进行处理。

（董宗祈）

第二节　先天性喉喘鸣

先天性喉喘鸣是指婴儿出生后发生的吸气性喉喘鸣，可伴呼吸困难，出现吸气性三凹征。原因是喉软骨软化，所以又称为“先天性喉软骨发育不良”，本病并不少见。
【病因和发病机制】
多为妊娠期营养不良、胎儿钙及其他电解质缺乏或不平衡导致的。喉软骨形态基本正常，但软弱，吸气时喉内负压使喉部软骨及所附组织塌陷，两侧杓会厌襞相靠近和颤动、会厌覆向声门，致喉狭窄产生喉喘鸣和呼吸困难。
【临床表现】
1. 临床症状
婴儿一出生或出生后1～2个月就出现吸气性喉喘鸣声及胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下凹陷。程度轻的仅在活动、哭闹时明显，安静和睡眠状态下无症状；严重的出现缺氧、发绀。症状可呈持续性，也可呈间歇性。有的患儿症状与体位相关，仰卧时明显，俯卧时减轻。先天性喉喘鸣的婴儿容易患呼吸道感染，而在呼吸道急性感染时上述症状会加重。无声嘶，不影响进食及吞咽。
2. 体格检查
可闻喉鸣，可见“三凹征”。纤维喉镜或直接喉镜检可确诊，镜下见会厌宽大或明显呈卷叶状，杓会厌襞组织松弛，直接喉镜挑起会厌，症状可消失，纤维喉镜下可见会厌及杓状软骨的活动。吸气时，会厌、杓会厌襞向声门区塌陷覆盖，呼气时气流会将塌陷组织冲开。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、症状、体征及纤维喉镜或直接喉镜检，明确诊断并不难。要注意与舌根、会厌囊肿、喉蹼、急性喉炎引起的喉鸣、三凹征相鉴别，必须重视纤维喉镜或直接喉镜检查，有助于鉴别。
【治疗】
一般无特殊治疗，如果症状不严重，无须治疗，大多数患儿随着喉的发育，喉腔增大，喉软骨变硬，到2～3岁时喉鸣自行消失。平时注意加强营养，预防受凉、受惊，以免发生呼吸道感染和喉痉挛，加重喉阻塞。有呼吸困难时，可取患儿俯卧位或侧卧位减轻呼吸困难。
如遇呼吸困难严重的可行声门上修剪加会厌前固定术，紧急情况下应考虑气管插管或气管切开术。

（赵斯君）

第三节　严重急性呼吸综合征

严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）是由变异的冠状病毒引起的，以突发高热、咳嗽、呼吸困难为主要症状的综合征。SARS自2002年11月中旬中国广东省暴发流行开始，当地称为“传染性非典型肺炎”，至2003年5月在中国内地达到流行高峰，全国累计病例数达5327例，死亡343例。此次流行中国报道儿童的SARS病例不足80例，以广东、北京地区为主。
【流行病学】
（一） 传染源
1.SARS的最初传染源仍未被确定。已知中国广东省珠江三角洲是最初病例的发生地区。
2.SARS流行期间的传染源是SARS患者。目前尚未发现普遍存在SARS隐性感染或健康的SARS病毒携带者。处于潜伏期的病例似乎无传染性。
3.SARS病例在发病后7～10天，病毒负荷量最大，传染性最强。曾有1例患者传播给百余人发病的报道，被称为超级传播者。而病程早、晚期传染性弱，恢复期患者多没有传染性。
（二） 传播途径
1.主要通过近距离呼吸道飞沫及密切接触传播。特别是给危重患者行气管插管、气管切开等操作的医护人员，直接暴露于患者大量呼吸道飞沫环境下极易获得感染，曾有医护人员聚集被感染SARS的现象。
2.其他可能传播方式 SARS患者的粪便、尿液、血液中曾检出病毒，因此其他传播方式，如粪口传播等尚不能排除。如香港淘大花园的暴发流行，一例伴有腹泻的SARS患者，其住宅区4周内328人发生SARS，而且大部分病例都有腹泻症状，最终经当地排除建筑物内食物或饮用水的污染，而很可能系粪便排水管道系统地面下水口U形聚水器干凅而不能起到隔气作用，导致污水气化而发生病毒传播。
（三） 易患人群
凡未患SARS的个体均为易感者。但以青壮年为主。临床和血清学调查显示，健康人或其他疾病患者的血清中均无SARS病毒抗体，说明既往在人类中并未发生过SARS。但流行期间，的确可使大部分人受染而产生抗体，具有一定免疫力从而减弱流行趋势。
【病原学】
经世界卫生组织确认冠状病毒的一个变种是引起SARS的病原体。变种的冠状病毒与流感病毒有亲缘关系，但它非常独特，以前从未在人类身上发现，科学家将其命名为“SARS病毒”，冠状病毒感染在世界各地极为普遍。
到目前为止，大约有15种不同冠状病毒株被发现，能够感染多种哺乳动物和鸟类，有些可使人发病。冠状病毒引起的人类疾病主要是呼吸系统感染。该病毒对温度很敏感，在33℃时生长良好，但35℃就使之受到抑制。由于这个特性，冬季和早春是该病毒引起疾病的流行季节。冠状病毒是成人普通感冒的主要病原之一，儿童感染率较高，主要是上呼吸道感染，一般很少波及下呼吸道。另外，还可引起婴儿和新生儿急性肠胃炎，主要症状是水样大便、发热、呕吐，每天可解 10余次，严重者甚至出现血水样便，极少数情况下也引起神经系统综合征。
在SARS开始流行，病原学尚不清楚期间，曾有衣原体、人类偏肺病毒、副黏病毒和鼻病毒可能是其致病微生物的报道，但最终均肯定地被排除，而且在SARS发病中无协同作用，但衣原体可能与多种细菌一样是SARS病程后期发生合并感染的病原。
【发病机制】
由于SARS临床和尸体病理解剖的研究病例数有限，目前对其发生机制并未完全了解。但是，集中的SARS病例临床表现和实验室检查以及尸体解剖结果已经显示了其主要的病理生理机制。
（一） 肺组织的病理
可见下列三种炎症性变化：
1. 重症肺炎样改变——弥漫性肺实变
肉眼显示广泛实变，镜下为肺泡细胞变性、坏死、灶性出血。肺泡腔内可见脱落的肺泡细胞，泡内含病毒包涵体。
2. 急性呼吸 迫综合征样改变——弥漫渗出性炎症
肺泡毛细血管明显扩张，肺泡内较多渗出的蛋白和透明膜、炎症细胞，包括单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。
3. 肺纤维化样改变——增生性炎症
脱落的肺泡细胞增生形成多核或合体细胞，肺泡周围血管机化性变化形成机化性肺炎。
上述肺组织的广泛渗出、实变、严重水肿和坏死、增生可以是病毒感染引起的直接损失，也可以是病毒感染后期合并继发感染所致的损害。其病理生理机制有全身或脏器局部炎症反应综合征、感染免疫性血管炎、弥散性血管内凝血和感染所致的噬血细胞反应。
（二） 病毒感染直接引起免疫抑制
下列表现提示SARS病毒可直接对机体免疫系统造成损害：周围血象白细胞减少，尤其是淋巴细胞显著减少。CD4 +和CD8 + T淋巴细胞显著减低，提示该病毒可能直接感染、破坏这些细胞，使机体免疫功能受抑制。脾脏和淋巴结中所见的病理改变支持此点推测，也可解释为何SARS患者早期的特异性IgM抗体出现迟，且阳性率低。
【临床表现】
根据有限的病例资料SARS的潜伏期约2～14天，中位数为7天。起病急，以高热为首发症状，70%～80%体温在38.5℃以上，偶有畏寒，可伴有头痛、关节酸痛、乏力，有明显的呼吸道症状包括咳嗽、少痰或干咳，也可伴有血丝痰。重症病例发生呼吸衰竭、ARDS、休克和多脏器功能衰竭。也有SARS病例并发脑炎的症状和体征者。
一项研究显示，儿童病例近100%发热，体温多达38.5℃以上，偶有寒战，个别病例低热；可伴有头痛、关节痛、乏力、腹泻等。重症病例有呼吸急促及发绀，少数有肺部湿性啰音或肺部实变体征。根据广州、北京和中国香港等文献报道，儿童病例的临床表现比成人轻，几乎没有发生严重呼吸困难，恢复比较顺利。在流行病学统计资料中有1例儿童SARS死亡，但未见相关的临床资料。
【实验室检查】
1. 血常规
显示外周白细胞总数正常或减低，淋巴细胞绝对值计数降低。
2. 胸部X线
大多数病例在发病一周左右可见肺部斑片状或絮状浸润阴影，多为双侧。胸部CT可见肺部有累及数个肺小叶的“棉花团”影和磨玻璃样改变，恢复期可留有条索状阴影或肺纹理增粗。
3. 免疫学检查
早期即显示CD3 +、CD4 +和CD8 + T淋巴细胞减少。有资料显示，一组SARS患者的上述T淋巴细胞降低的幅度较一组HIV感染的水平还低，提示SARS病毒感染直接引起免疫细胞抑制。
4. 特异性病原学实验室检查
包括病毒分离、鼻咽分泌物的实时动态聚合酶链反应（RTPCR）、特异性抗体检测、免疫组化法抗原检测法等实验检查。但上述技术尚缺乏多家实验室标准化，因此对其特异性、敏感性等准确度尚有待评估。
【诊断】
对于一种新出现的、已造成流行的疾病给予统一的诊断标准是完全必要的，尽管这种诊断主要是经验性的。而经验性的诊断主要依据是临床表现和流行病资料，并尽力排除类似表现的其他疾病。
（一） 诊断依据
1. 流行病学史
与发病者有密切接触史或来自发病区域者；属于群体发病之一；有明确的传染他人的证据者。
2. 症状与体征
起病急，发热为首发症状，体温高于38℃；有咳嗽、呼吸急促、肌肉酸痛、肺部可闻及干、湿啰音等。
3. 实验室检查
外周血白细胞计数不高或降低，淋巴细胞计数下降，C反应蛋白不增高；X线胸片单侧或双侧斑片样阴影。
（二） 世界卫生组织（WHO）的诊断标准
1. 疑似病例
（1） 发热（体温38℃以上）。
（2） 咳嗽或呼吸困难。
（3） 症状发生前10天有以下一种或多种暴露史：①与可疑或临床诊断SARS病例密切接触史；②近期到SARS局部传播地区旅游史；③近期在SARS局部传播的地区居住史。
2. 临床诊断病例
（1） 可疑病例，有与肺炎或呼吸宭迫综合征的胸部X线变化类似的改变。
（2） 可疑病例，存在一种或多种实验室检测阳性结果。
（3） 可疑病例，尸检结果与呼吸宭迫综合征的病理改变一致，但无明确病因。
【鉴别诊断】
其他病毒性肺炎、支原体、衣原体、细菌性或真菌性肺炎；肺结核、流行性出血热、肺嗜酸细胞浸润性肺炎等。
【治疗】
1. 一般治疗
环境通风、休息、多饮水，加强营养，并进行隔离治疗。
2. 高热
物理降温或给予布洛芬等解热药，禁用阿司匹林。
3. 抗病毒
可用利巴韦林10～15mg/（kg•d），静脉或口服7～10天。
4. 免疫调节剂
丙种球蛋白400mg/（kg•d），静脉给药3～5天。
5. 激素
首先需严格排除激素的禁忌证，严格掌握应用指征、时机和剂量、疗程，但尚存在意见分歧；重症病例可用甲基泼尼松龙2mg/（kg•d），2～3天，逐渐减停。
6. 抗生素
抗生素的作用是治疗继发的细菌感染或防止免疫功能下降者继发感染。
7. 重症病例治疗
按危重监护专业常规对ARDS、感染性休克和多脏器功能障碍进行给氧、心肺支持和脏器功能支持治疗。
【儿童病例治疗】
全国报告儿童SARS病例近80例，相对低于成人，临床表现均较轻，均给予综合治疗。包括：隔离、环境通风、休息、加强营养、低流量吸氧、清热解毒中药以及预防性抗生素等治疗。中国香港报道的10例SARS患儿均以利巴韦林20mg/kg、口服泼尼松或静脉滴注甲基泼尼松龙10～20mg/kg治疗，抗病毒1～2周，激素2～4周减量停药，其中4例给氧2例行辅助呼吸机治疗，均康复。SARS流行病学资料有1例小儿死亡病例，但未见相关报道，亦未见后遗症报道。

（陈贤楠）

第四节　人禽流感

禽流感（avian influenza，AI）是禽流行性感冒的简称，是禽类的甲型流感病毒感染，又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。禽流感病毒（avian influenza virus，AIV）在近两个世纪中不断地侵袭着全球，其中由其强毒株H5N1亚型引起的大流行，不仅给家禽养殖业带来了重大灾难，而且已经侵袭到人类，向全人类的健康提出了严峻挑战。人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港发生H5N1型人禽流感导致6人死亡，之后在30多个国家发生，死亡率高达30%～70%，引起了世界范围内的广泛关注。从2013年3月出现首例人感染H7N9禽流感病毒至2014年2月4日，全球已确诊286 例H7N9禽流感病毒感染者，其中死亡60例，目前发病区域主要在中国内地，其中有6例出现在中国香港和中国台湾省。
【病原学】
流感病毒根据其特异的不具交叉反应的核糖核蛋白抗原不同可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三个抗原型，其中B型和C型流感病毒的危害程度较小，仅能对人致病。A型流感病毒宿主范围广泛、危害程度较大，具有多形性，呈球形者直径80～120nm，病毒颗粒结构从外到内可分为双层类脂囊膜和球形蛋白质内壳共三层，有直径9～15nm的螺旋对称核壳体。AIV属正黏病毒科甲型流感病毒属。均为单股负链RNA病毒，其基因组由8个RNA节段构成，分别编码不同蛋白，其病毒基因组的复制和转录是通过 RNA依赖的RNA复制酶和转录酶来实现，这两种酶都是由病毒自身基因编码，其特点是错误率较高和专一性较差，决定了病毒在复制和转录过程中具有较高的变异性。由于病毒基因组是分节段的，很容易发生基因重组和重排，所以AIV具有血清型众多、变异频繁的特点。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个 H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，其中2013年、2014年报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒，并且毒力也强，感染后患者病情重，病死率也高。
禽流感是传染性强、潜伏期短、人类感染总死亡率高的传染病。根据致病性的不同，把AIV分为高致病性禽流感病毒（HPAIV）、低致病性禽流感病毒 （LPAIV）、非致病性禽流感病毒（NPAIV）。禽流感病毒的致病性取决于宿主与病毒之间的关系，哺乳类动物感染A型流感病毒后，病毒粒子在呼吸道上皮细胞内增殖，临床表现以局部呼吸道症状为主。临床及病理变化与流感病毒的毒力有关，非致病力或低致病力的流感病毒只在局部黏膜上皮细胞内增殖，不表现或只表现轻微的临床症状；而高致病力毒株因能侵入机体各个组织器官，出现严重的临床症状及病理变化。事实上，在受体特异性方面人与禽的流感病毒间存在着明显差异，它们不易在相互宿主间直接传播，但是由于甲型流感病毒具有广泛的宿主范围和分段的基因组，在其感染和复制的过程中容易发生基因突变或基因重配而形成新的变种，这是该病毒的抗原性具有高度变异性的根本原因。
禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH 4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。
【流行病学】
1. 传染源
禽流感病毒广泛存在于许多家禽和野禽之中，而迁徙的水禽，特别是野鸭，排出禽流感病毒的机会最多，甲型流感病毒也见于人、马、猪等哺乳动物。提示甲型流感病毒有可能在一定程度上发生于不同宿主，是发生变异和新亚型起源的重要条件。流感病毒感染宿主范围的界限并不十分严格，可在不同种属的动物之间传播。
2. 传播途径
冬春季多发，主要为接触传播，禽流感病毒H5N1亚型、H7N9可通过病禽的分泌物、排泄物、受病毒污染的水源等直接感染密切接触者，其传播无需中间宿主。家禽接触了野生禽类的排泄物感染禽流感病毒发病，人类甲型流感（H5N1、H7N9）感染，迄今为止的证据符合禽-人传播，即人类通过密切接触受H5N1、H7N9病毒感染的家禽或家畜的粪便而传染。可能存在环境-人传播，还有少数未得到证据支持的人-人传播。
3. 易感人群
人群普遍易感，任何年龄均可患病，无性别差异。从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。免疫功能低下人群、儿童和老人感染后往往症状较重，病情发展较快，尤其是感染H5N1禽流感病毒。世界卫生组织指出，应特别注意保护儿童，在已发现的感染病例中，12岁以下儿童所占比例较高，1997年香港禽流感暴发时，在确诊的18例患儿中，其中9例在10岁以下，占50%。且病情发展迅速，病情较重。2005年10月18日，湖南省儿童医院收治并成功救治了国内首例9岁的人禽流感患者，2006年1月9日再次收治一名仅6岁国内确诊年龄最小的患者救治成功。H7N9目前儿童感染率比较低，但需重点观察。
4. 流行特征
禽流感H5N1病毒株具有在人类中引起感染并导致严重疾病的特殊能力。与SARS相比，病情进展更快，病死率更高。易合并多器官损伤，严重病例常出现弥散性血管内凝血（DIC），肝、肾、心肌等多脏器受损常见，而最常见且最严重的是呼吸衰竭。
【临床特征】
1. 临床表现
潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎。
重症患者一般均为H5N1亚型、H7N9病毒感染，呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症病例高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、噬血综合征、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症，可继发细菌感染发生败血症。儿童禽流感患者病情恶化较成年人进展更快，易发生气胸和继发感染。患儿于发病后5天左右发生呼吸困难，呼吸窘迫、呼吸急促和吸气期湿啰音是常见表现，痰量不等，有时为血性。放射学改变包括弥漫性、多灶性或斑片状渗出影，间质渗出物，节段性或叶性实变伴支气管空气征，患儿多发生累及至少2个肺段的多灶性实变，病情进展为呼吸衰竭，与弥漫性、双侧性、毛玻璃样渗出及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现相关。从发病到ARDS的时间是6天左右，还可发生呼吸机相关肺炎、肺出血、气胸和没有菌血症证据的脓毒症综合征。在泰国年龄小于15岁的患儿中，病死率为89%，死亡时间平均为发病后9～10天，大多数患儿死于进行性呼吸衰竭。
2. 实验室检查
（1） 外周血象与血生化：
白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。转氨酶水平轻度或中度升高。患儿还发生可能与皮质类固醇使用相关的明显高血糖，有的患儿肌酐水平升高。
（2） 病理学改变：
具有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害的组织病理学改变，包括弥漫性肺泡损伤、间质纤维化、肺泡腔充盈纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质区有淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生，为典型的病毒性间质性炎性改变。全身各器官的病理改变为一种巨噬细胞广泛吞噬红细胞、白细胞、血小板的现象，称为反应性嗜血细胞综合征。这些发现提示禽流感病毒感染与人流感病毒感染可能有不同的发病机制。
（3） 病原学：
病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
（4） 胸部影像学检查：
H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润，可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
【诊断】
1. 流行病学接触史
发病前1周内曾到过疫点，有病死禽接触史，与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触，与禽流感患者有密切接触，实验室从事有关禽流感病毒研究。
2. 诊断标准
主要依据流行病学和临床表现确诊。一般血白细胞计数减少，淋巴细胞相对升高，血小板正常；血清禽流感病毒特异性抗体阳性，呼吸道分泌物可分离出禽流感病毒；甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验，采用甲型流感病毒和H5亚型特异性单克隆抗体直接免疫荧光法、酶联免疫法检测呼吸道标本阳性者，应列为疑似病例。从呼吸道标本分离H5N1、H7N9 AIV，或血清微量中和试验检测H5N1、H7N9 AIV抗体阳性，或采用特异性血凝素基因反转录PCR检测呼吸道标本阳性则可确诊。
3. 鉴别诊断
流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病依靠病原学检查进行鉴别诊断。
【治疗】
1. 隔离对症治疗
对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应隔离治疗，加强支持治疗和预防并发症，特别在儿童和老年患者更应重视。抗生素仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用，合理应用解热、缓解鼻黏膜充血、止咳祛痰等对症药物。儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂，防止Reye综合征发生。
2. 抗病毒治疗
应在发病48小时内及早试用抗流感病毒药物，现抗流感病毒药物有离子通道阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂两类。
（1） 神经氨酸酶抑制剂：
通过抑制病毒从被感染细胞中的释放，从而抑制病毒的复制和致病性。奥司他韦（oseltamivir，达菲）为新型抗流感病毒药物，对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每天150mg，分两次服用。1～12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每天两次，15kg以内的儿童每次给药30mg，16～23kg每次给药45mg，24～40kg每次给药60mg，40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。
（2） 离子通道M2阻滞剂：
通过改变宿主细胞的表面电荷，抑制病毒穿入细胞及释放核酸，从而抑制甲型流感病毒株的复制，早期应用金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，某些毒株可能有耐药性。成人剂量每天100～200mg，儿童每天5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量，应注意中枢神经系统和胃肠道副作用，老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。
3. 重症病例的救治
（1） 建立急诊救治体系：
人禽流感与SARS等都属于公共卫生应急事件，还具有高度散发、易侵袭儿童、病情进展迅速、死亡率高的特点。建立健全儿童公共卫生应急救治体系、提高儿童应急救治能力尤其重要。完整的急救体系包括院前急救、急诊室抢救和ICU三大部分的紧密配合，构成统一的整体才能发挥巨大的抢救效能。
（2） 启动医院人禽流感应急预案：
发现疑似病例，就须立即启动医院应急预案，才能及时进行严密隔离和医学观察，医疗救治小组就会即刻到位，专家组就能很快形成，后勤保障就可跟上，主管部门就会高度重视。
（3） 明确救治重点：
根据病情的严重程度、肺部病灶、脏器受累情况和效果评价等，人禽流感救治需经历危重救治期、强化巩固期和全面恢复期三个阶段。按照各期特点进行针对性的重点监护，采取相应救治措施，进行全面综合治疗。
（4） 呼吸支持：
是救治的重点，根据呼吸气促的程度决定氧疗方案，及时采用呼吸机无创正压通气，给予CPAP，加强呼吸道管理，配合超声雾化，雾化后翻身拍背，促进排痰，严重者进行机械通气。
（5） 糖皮质激素治疗：
探索小剂量中疗程糖皮质激素为主的综合治疗十分必要。近年来，有更多的对败血症、重症肺炎、ARDS的研究发现，糖皮质激素能迅速明显改善病情，减少病死率。对于病毒性疾病尤其是高致病性禽流感的存活病例许多使用了糖皮质激素。湖南省儿童医院成功救治的两例患儿采用小剂量甲基泼尼松龙2mg/（kg•d），3～5天后改为泼尼松口服1mg/（kg•d），并渐减量，经过2～3周治疗后，体温很快控制，肺部阴影吸收加快，改善了临床症状和预后。
（6） 其他：
给予静脉滴注丙种球蛋白400mg/ kg，连用5天。同时还应用胸腺肽调节免疫治疗，提高机体免疫力。超微剂量的肝素治疗防止DIC的发生。保护器官功能，避免使用损伤肝、肾等脏器的药物。营养支持和保持内环境稳定，确保热卡供应。还可应用维生素C、维生素E、中药丹参、川芎嗪改善肺血液循环、加用物理疗法等措施。卧床充分休息，多饮水，加强护理。
【预后】
人类禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7者大多预后良好，而感染H5N1、H7N9者预后较差，还与入院治疗的早晚和并发症的发生及年龄有关。入院治疗较晚者和出现并发症者预后凶险，病死率高。体温越高，热程越长，病情就越重；严重病例患者的卡他症状不明显，而肺部损害较重；白细胞降低及淋巴细胞减少也与预后相关。

（祝益民　卢秀兰）

第五节　新甲型H1N1流行性感冒

流行性感冒简称流感（influenza）。2009年 3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”，出现死亡病例。不久，我国也确诊了输入性病例。2009年4月，世界卫生组织（WHO）宣布，这次流感是由新甲型流感病毒引起。2009年6月，全世界74个国家确诊病例近30 000人，WHO将流感大流行警告级别从5提高到6（最高级别），并宣布世界流感大流行开始。我国原卫生部已将这次流感纳入乙类传染病，并依照甲类传染病采取预防、控制措施。截至2010年3月底，全国共报告12.7万甲型H1N1流感确诊病例，其中包括800多例死亡患者。
【病原学】
流感病毒是引起流感的病原体，属正黏病毒科（ Orthomyxoviridae）。典型病毒颗粒直径为80～120nm，有囊膜。根据核壳蛋白（NP）和基质蛋白（M）抗原性的差异及其基因特征的不同，将流感病毒分为甲、乙和丙型。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，为单股负链RNA病毒，基因组由大小不等的独立片段组成。甲、乙型流感病毒基因组均含8个节段，而丙型流感病毒仅含7个节段。甲、乙型流感病毒的囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），具有不同的表面抗原特性，丙型流感病毒无NA抗原。甲型和乙型流感病毒从形态上难以区分，两者在电镜下多为球型颗粒，但丙型流感病毒包膜上糖蛋白的排列方式与甲、乙型流感病毒不同，呈6面体，可以从形态上鉴别。根据HA和NA抗原性的不同，又将甲型流感病毒进一步分成不同的亚型。HA分为16 个亚型（H1～H16），NA分为9个亚型（N1～N9）。
病毒适宜在较低的相对湿度和温度下生存。在无孔硬物表面可存活24～28小时，在塑料和不锈钢表面可存活时间大于24小时。在布、纸和餐巾纸上，可存活8～12小时，人手接触污染布和纸也可被传染。即使病毒量大时，病毒在手上存活时间也少于5分钟，但此期间可能导致间接接触传播。流感病毒不耐热和酸，pH=3时无致病力，56℃ 30分钟可灭活。病毒对乙醇、碘伏、碘酊、苯酚、漂白粉、紫外线敏感。
甲型流感病毒的重要特点是极易发生变异，其抗原性变异的频率之高是其他生物无法比拟的。HA和NA有两种变化方式：①抗原漂移（antigenic drift）：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异。抗原漂移可使其逃避宿主免疫的识别与清除，常引起局部流感小流行。②抗原转换（antigenic shift）：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配（reassortment），产生一个新的亚型，引起大流行。
甲型流感病毒不仅可以引起人类疾病，也可感染动物。甲型流感病毒存在于猪、马、海豹、鲸、鸡、鸭等动物。猪流感主要由甲型流感病毒的H1N1、H1N2 和H3N1、H3N2 亚型引起。甲型H5N1病毒可导致禽类大范围的死亡。猪流感、禽流感和人流感一样，是一种常见的反复发作的病毒性传染病。已有人感染禽流感或猪流感的报道，但病例数有限。并未发现高致病性禽流感在人与人之间传播流行。
如果人流感病毒和禽、猪流感病毒经过抗原转换形成新的人类流感病毒毒株，人群对这种新的病毒毒株就没有免疫力。检测确定，引起2009年北美大流行的甲型H1N1病毒具有相同遗传类型。它含有来自4种不同流感类型的基因片段：北美猪流感、北美禽流感、北美人流感和欧、亚猪流感。美国疾病预防和控制中心已经确定这种新型病毒具有传染性，可以在人际间传播。尚无证据表明这种病毒在猪之间传播或者由猪传播到人，也没有证据显示食用经过加工的猪肉或其他猪产品可导致人类感染。因此，本次流感大流行初期，有人称之为“人感染猪流感”是不确切的，现已更名为新甲型H1N1流感（novel influenza A H1N1）。之所以称为“新甲型”，是为了与历史上的“西班牙流感”相区别，但通常也简称为甲型H1N1流感。
【流行病学】
1. 历史背景
20世纪，全世界曾暴发3次流感大流行。流感大流行以一种新型流感病毒在全世界范围内的迅速传播为特征。
1918年开始的“西班牙流感”，起源于美国或法国，由甲型H1N1流感病毒引起。全球感染人数约2亿，死亡人数2000万～5000万。1918年春天，流感第一波相对温和，欧洲和美国相继暴发流感疫情。1918年秋天，流感第二波来势凶猛，在短短2个月内，疫情迅速席卷全球。1919～1920年，仍有流感疫情，但规模明显缩小了。在寻常的季节性流感暴发时，重症及死亡患者多为免疫力低下的老年人和幼儿。而在“西班牙流感”中15～34岁的青壮年病死率相当高。对妊娠妇女的影响更为严重，病死率高达23%～71%。
1957年“亚洲流感”，由甲型H2N2流感病毒引起。该毒株由禽H2N2病毒株和其时流行的人H1N1病毒株经基因重组而成，其中有3个基因来源于野鸭H2N2病毒，5个基因来源于人H1N1病毒。1957年2月在中国初次发现，6月蔓延到美国和南半球。流感延续了3个流感季节，全球约100万人在这次流感大流行中丧生。老年人的病死率最高。
1968年“香港流感”，由甲型H3N2流感病毒引起。该毒株由禽流感病毒与人H2N2病毒基因重组而成，其中2个基因来源于禽类毒株，6个基因来源于人类毒株。此次流感的病死率较低。可能是因为新毒株只有HA抗原发生转换，而NA抗原未变，人群中已有NA 抗体。NA抗体无助于预防感染，但可能减轻症状的严重程度。
2. 传染源
甲型H1N1流感患者为主要传染源。轻症患者及隐性感染者可能起重要作用，因这些人活动范围广，且人群很少对之采取适当的防控措施。健康带毒者排出病毒少，在传播疾病上作用不大。应注意，在潜伏期末的患者，虽未发病但已可从呼吸道排出病毒。目前尚无证据表明，患流感的猪成为传染源。
3. 传播途径
主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
4. 易感人群
人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感。最近的血清学研究显示，大约1/3的60岁以上的美国老年人，血中有与甲型流感病毒H1N1呈交叉反应的中和抗体，而青少年则缺乏这种抗体或血中抗体水平很低。虽然这种抗体是否有保护作用尚不清楚，但墨西哥的资料表明，60岁以下的人群，似乎感染甲型H1N1流感的风险更大，重症也较多。
5. 流行特征
①流行季节：一般流感多发于冬春季节，本次大流行开始于夏季。2009年6月12日WHO通报了全世界的疫情（表3-1）。全球有74个国家出现甲型H1N1确诊患者，其中：亚洲16国，1073例；美洲27国，25 529例；欧洲28国，1723例；大洋洲2国，1334例；非洲1国，10例，总计29 669例。3天后，全球患病人数迅速增加到35 928例，2009年6月底报告病例已超过7万。②患病年龄：甲型H1N1病毒更多地感染年轻人。在出现大规模和持久疫情的地区，大多数病例的年龄都在25岁以下。香港67%的甲型H1N1患者年龄在19岁以下。在美国，40%的病例年龄在10～18岁之间。英国情况与美国相似。③严重程度：资料表明，这次大流行在严重程度上是中等的，绝大多数患者出现轻微症状并迅速康复。部分儿童患者病情较重，需要住院治疗。国内资料显示，全国3万多例住院患儿中，5～14岁儿童住院率为2.4/10万。5岁以下病死率为1.2/10万，5～14岁为0.3/10万。阿根廷的研究发现，甲型H1N1流感儿童住院率比季节性流感高2倍，病死率增加了10倍。
表3-1　WHO通报全球甲型H1N1流感确诊和死亡病例（截至2009年6月12日）
【发病机制】
感染初期，流感病毒接触宿主上呼吸道上皮，病毒经过吸附黏着、融合、核蛋白核酸复合体释放入细胞质并转移至细胞核后，病毒进行转录、复制，然后各种病毒成分移行至细胞膜进行装配，形成新的有感染性的病毒体。新病毒颗粒脱离细胞表面后，又可以同样的方式侵入邻近的上皮细胞。病毒在细胞内反复繁殖复制可引起宿主细胞死亡脱落。病毒的大量释放，使呼吸道产生炎症病变。轻症病变仅有上呼吸道卡他性变化，重症可引起支气管炎及肺炎。病毒可经淋巴及血液循环侵入其他组织器官，引起相关脏器的病理改变，但这种情况较少发生。
HA、NA 是决定病毒毒力的重要因子。HA是由三个相同单体构成的三聚体，它被宿主蛋白裂解酶切割分为HA1 和HA2，才具有感染性。HA与宿主受体的结合、宿主切割酶的特性以及与切割位点的特性与病毒的致病性有关。高致病性流感病毒的HA 切割位点的上游均含有多个碱性氨基酸插入物。这一结构可被体内广泛存在的碱性蛋白酶所识别和切割，增加了病毒的嗜组织性，结果病毒在体内会迅速全身扩散，导致全身多器官、多组织感染。而低致病性流感病毒HA的切割位点上游只有一个或两个碱性精氨酸，这种结构只能被存在于呼吸道和消化道内的精氨酸特异蛋白酶识别并裂解，因此，一般只在呼吸道和消化道内局部繁殖。NA也叫唾液酸酶是一种表面糖蛋白，在每一个流感病毒粒子中约含有100 个这种蘑菇状的表面糖蛋白。NA对加速病毒在呼吸道的传播有非常重要的影响：首先，通过切除呼吸道黏液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒进入呼吸道上皮细胞的穿透力；其次，保证了病毒从感染细胞的释放；第三，防止了病毒从宿主细胞释放后形成聚集体。
【病理】
轻症患者，病毒主要附着于上呼吸道、气管及支气管的纤毛上皮细胞，引起鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎及弥散性浅表性气管支气管炎。重症患者，病毒附着于肺泡上皮细胞和肺泡巨噬细胞，引起弥漫性肺泡损害、坏死性细支气管炎和肺出血。甲型H1N1流感病毒在肺泡的靶点主要是Ⅰ型上皮，其次是Ⅱ型上皮。上皮损伤导致液体渗出并潴留在肺泡内。这会严重影响换气功能，造成低氧血症及严重呼吸衰竭。早期弥漫性肺泡损伤可出现肺泡上皮坏死，肺泡表面形成透明膜，肺泡毛细血管和肺部小血管内有纤维血栓形成。后期表现为Ⅱ型细胞增生，肺间质纤维化及淋巴细胞、浆细胞渗出。
流感肺炎继发金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌感染时，可出现广泛细胞坏死和明显的中性粒细胞渗出，即化脓性支气管肺炎。重症甲型H1N1流感患者可有肺外器官的病理改变，如脑病、心肌炎及肌病。镜下可见心肌及腓肠肌点状坏死与纤维化。肝小叶中央静脉及汇管区周围广泛细胞脂肪样变及坏死。肺外器官病变可能是病毒直接侵袭造成，也可能是疾病发展到多脏器功能衰竭时的表现。
【临床表现】
1. 潜伏期
一般为1～7天，多为1～3天。
2. 临床症状
表现为流感样症状，包括发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。临床表现可有较大差别，有的患者仅有轻微的呼吸道症状，甚至不发热，严重的则可有严重肺炎。大部分患儿症状不严重，原有基础疾病者，病情较重可有并发症。2岁以下儿童易发生严重并发症。
新生儿和小婴儿流感样症状常不典型，可表现为低热、嗜睡、喂养困难、呼吸急促、呼吸暂停、发绀和脱水。儿童易出现喘息，部分儿童病例出现神经系统损害。
根据甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版），出现下列情况之一者为重症病例：①持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；②呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀；③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑤合并肺炎；⑥原有基础病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例：①呼吸衰竭；②感染中毒性休克；③多脏器功能不全；④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
【实验室检查】
1. 外周血象
白细胞总数一般正常或降低，部分重症病例可出现白细胞总数升高。
2. 血生化检查
部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
3. 胸部X线检查
并发肺炎时，表现为肺内片状影，为实变或磨玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布，较多为双侧病变。可合并胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早，多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。
4. 病原学检查
（1） 病毒核酸检测：
以RT-PCR（最好采用realtime RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
（2） 病毒分离：
呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
（3） 血清抗体检查：
动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
【诊断】
仅凭临床表现本病很难与其他病原引起的上呼吸道感染相鉴别。甲型H1N1流感的诊断需要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，进行综合判断，力争做到早发现、早诊断。
1. 疑似病例
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例。
（1） 病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、护理传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。
（2） 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
对上述2种情况，在条件允许的情况下，可进行甲型H1N1流感病原学检查。
2. 临床诊断病例
仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感的疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可进行病原学检查。
3. 确诊病例
出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
（1） 甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。
（2） 分离到甲型H1N1流感病毒。
（3） 双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
【预防】
1. 个人防护
①与有流感样症状者保持至少1m距离；②避免触摸嘴和鼻部；③使用肥皂和水或乙醇洁手液，经常保持手部卫生，尤其是在触摸嘴和鼻子以及可能感染的表面之后；④尽可能减少与可能染病者的密切接触时间；⑤尽可能减少在公共场合逗留的时间；⑥尽可能频繁开窗，增进室内空气流通；⑦戴口罩，需注意选择合适的口罩和正确的佩戴方法。在社区环境里，前5项措施可能比戴口罩更有效。
2. 管理密切接触者
加强甲型H1N1流感病例密切接触者的管理工作，有利于延迟甲型H1N1流感的传播蔓延。可根据实际情况，对密切接触者进行指定场所集中医学观察或居家医学观察。医学观察期是指密切接触者与病例或污染物品等最后一次接触之日起顺延至第7天结束。居家医学观察的密切接触者及同居所的人员不得外出，集中观察的密切接触者应保障分室居住。医学观察期间，密切接触者如出现急性发热或呼吸道症状，应立即送定点医疗机构进行隔离治疗、采样和检测，并对与其有密切接触的全部人员进行医学观察。如密切接触者排除甲型H1N1流感，与其有密切接触的全部人员解除医学观察。
3. 疫苗接种
能增加人群的免疫力和降低病毒的复制能力，能减慢感染扩散，降低流行峰值的高度，是目前最有效的控制流感流行的方法。
国际上批准使用的甲型H1N1流感疫苗主要有灭活流感疫苗和减毒活疫苗2类。国内研发的甲型H1N1流感疫苗系采用WHO推荐的甲型H1N1流感疫苗生产株，经过一系列加工制成，属于灭活流感疫苗。我国甲型H1N1流感疫苗免疫程序规定，无论成人还是儿童（3岁以上），都只需接种1剂，剂量为15µg（0.5ml）。接种的部位和方法与季节性流感疫苗相同，都是上臂外侧三角肌处肌内注射。
青少年与成人接种甲型H1N1流感疫苗的免疫效果比儿童和老年人的好。甲型H1N1流感疫苗对人群的保护作用能持续90天左右。因此，应考虑对儿童和老年人开展双倍剂量疫苗接种；接种时间最好在甲型H1N1流感流行期前1～3个月内，同时应每年接种一次，这样保护效果较好。原卫生部已建议将6～35月龄儿童列入我国甲型H1N1流感疫苗接种人群，采用7.5µg、2剂次免疫程序，2剂次间隔21～28天。
疫苗接种引起的局部不良反应主要为注射部位疼痛，偶见红、肿、瘙痒。常见的全身不良反应有发热、头痛、疲劳乏力及头晕、恶心，偶见咳嗽、咽喉疼痛、关节疼痛、腹泻及胸闷等。此外，部分年幼儿童可能会出现轻微喘息。
对疫苗任何成分过敏的人都应禁止接种该疫苗。此外，有下列情况之一者也不宜接种：鸡蛋过敏史、疫苗接种过敏史及其他严重过敏史；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；吉兰-巴雷综合征患者；未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；严重过敏体质者，如对硫酸庆大霉素过敏者；以及医师认为不适合接种的其他患者。
4. 药物预防
适用于密切接触者中的高危人群。密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活或有过近距离接触的人员；或直接接触过病例的呼吸道分泌物、体液；或可能暴露于病例污染的环境或物体的人员。
高危人群是指感染甲型H1N1流感病毒后易发生严重并发症甚至死亡的人群，包括：①5岁以下儿童（2岁以下者更易发生严重并发症）；②65岁及以上老年人；③妊娠妇女；④伴有以下疾病者：慢性呼吸系统疾病，心血管（高血压除外）、血液、神经、神经肌肉系统或者肾、肝、代谢、内分泌疾病，免疫功能抑制者（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下者），19岁以下长期服用阿司匹林者；⑤集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。
在防控工作中，近7天内在无有效防护的情况下，密切接触传染期甲型H1N1流感疑似或确诊病例的医务人员、公共卫生人员、实验室和其他相关工作人员，也可给予预防性用药。
应早期（争取于暴露后48小时内）服用奥司他韦（oseltamivir），成人口服75mg，每天1次，连用至末次暴露后7～10天；未能于暴露后48小时内用药者，仍建议预防性用药，每天1次，连用至末次暴露后7～10天。美国疾病控制中心《新甲型H1N1流感患者和密切接触者抗病毒治疗临时指导意见（2009年5月6日版）》，推荐了用药方案（表3-2、表3-3）。也可根据情况，适当使用中草药进行预防。
表3-2　抗病毒药物的治疗及预防剂量
表3-3　1岁以下婴儿奥司他韦预防剂量
【治疗】
1. 一般治疗
休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
2. 抗病毒治疗
金刚烷胺与金刚乙胺干扰甲型流感病毒外膜的M2蛋白离子通道以抑制核衣壳释放，阻碍病毒入侵，过去用于预防及早期治疗甲型流感病毒引起的流感。但金刚烷胺和金刚乙胺具有神经系统不良反应及耐药性等问题，其临床使用已受到限制。
目前，常用的治疗流感的药物为病毒NA抑制剂。NA抑制剂按化学结构可分为唾液酸类似物、环己烯衍生物、苯甲酸衍生物和环戊烷衍生物等4类。已用于临床的药物有以下两种：
（1） 扎那米韦（zanamivir）：
为唾液酸类似物，扎那米韦特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，阻止子代病毒从感染细胞表面释放，防止病毒经呼吸道扩散，从而达到抑制流感病毒的作用。它对病毒NA表现出极强的抑制作用，而对人NA无作用，选择性非常好。口服扎那米韦的生物利用度很低，故临床采用局部给药的口腔吸入法（表3-2）。
（2） 奥司他韦（oseltamivir）：
为环己烯衍生物，具有与扎那米韦相似的抗病毒谱及抗病毒活性。与扎那米韦相比，它在结构上缺少甘油侧链和胍基，但其分子中脂溶性3-戊氧基与NA活性区域的疏水性袋囊形成强的相互结合。即2 个极性基团的去除，增加了生物利用度，脂溶性3-戊氧基保存了与NA的结合活性。NA是流感病毒进化过程中的关键酶，不易产生变异，临床应用扎那米韦与奥塞米韦很少产生耐药性，而且两者作用的位点不一样，也不易产生交叉耐药性。此外，两者还有毒副作用较小的优点（表3-2、表3-4）。
表3-4　1岁以下婴儿奥司他韦治疗剂量
对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48 小时以内（以36小时内为最佳）。不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。对于就诊时病情严重、病情呈进行性加重的病例，须及时用药，即使发病已超过48小时，也应使用。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg，2次/日。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。
3. 其他治疗
（1） 如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、机械通气等。目前对是否使用无创机械通气，存在不同观点。有学者在甲型H1N1流感肺炎患者使用无创机械通气纠正了低氧血症，改善了呼吸衰竭症状。但也有人认为不宜首选无创机械通气，理由是无创通气不能降低气管插管率，甚至可能增加呼吸道病原的传播。
（2） 合并休克时给予相应抗休克治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
（3） 出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。国内约有23%的甲型H1N1住院患儿继发感染，但97%的患儿使用了抗生素，这提示我们应更好地掌握抗生素的使用指征。
（4） 18岁以下患者避免应用阿司匹林类药物退热。
（5） 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：成人100～200ml。儿童酌情减量，静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。
（6） 糖皮质激素：据统计，国内42.6%的甲型H1N1流感住院患儿，使用了糖皮质激素。墨西哥的治疗经验显示，合并肺炎的患者应避免常规使用糖皮质激素，因其并无益处。对病情严重者（如出现感染性休克、合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量激素治疗。不推荐使用大剂量激素，因长时间、大剂量使用激素可致继发感染及延长病毒复制。
4. 中医辨证治疗
（1） 轻症辨证治疗方案：
1）风热犯卫：主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热。基本方药：银花15g，连翘15g，桑叶10g，菊花10g，桔梗10g，牛蒡子15g，竹叶6g，芦根30g，薄荷（后下）3g，生甘草3g。煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，2次/日；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200ml。加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g；腹泻加黄连6g、木香3g；咽痛重加锦灯笼9g。若呕吐可先用黄连6g、苏叶10g水煎频服。
常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂、藿香正气类、葛根芩连类制剂等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、银翘解毒颗粒、小儿感冒颗粒、小儿退热颗粒。
2）热毒袭肺：主症：高热，咳嗽，痰黏，咳痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒。基本方药：炙麻黄5g，杏仁10g，生石膏（先煎）35g，知母10g。浙贝母10g，桔梗10g，黄芩15g，柴胡15g，生甘草10g。煎服法：水煎服。每剂水煎400ml，每次口服200ml，2次/日；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200ml。加减：便秘加生大黄（后下）6g；持续高热加青蒿15g、丹皮10g。
常用中成药：清肺解毒类如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。
（2） 重症辨证治疗方案：
1） 毒热壅肺：
主症：高热不退、咳嗽重；少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法：解毒清热，泻肺活络。基本方药：炙麻黄6g，生石膏（先煎）45g，杏仁9g，知母10g，鱼腥草15g，葶苈子10g，黄芩10g，浙贝母10g，生大黄（后下）6g，青蒿15g，赤芍10g，生甘草3g。煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，2次/日；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200ml。也可鼻饲或结肠滴注。加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）；腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）。中药注射剂：喜炎平500mg/d或热毒宁注射剂20ml/d，丹参注射液20ml/d。
2） 毒热闭肺：
主症：壮热，烦躁，喘憋短气，咳嗽剧烈，痰不易咳出，或伴咯血或痰中带血，咯粉红色血水，或心悸。舌脉：舌红或紫暗，苔黄腻，脉弦细数。治法：解毒开肺，凉血散瘀。基本方药：炙麻黄6g，生石膏（先煎）45g，桑白皮15g，黄芩10g，葶苈子20g，马鞭草30g，大青叶10g，生茜草15g，丹皮10g，生大黄（后下）6g，西洋参10g，生甘草3g。煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，2次/日；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200ml。也可鼻饲或结肠滴注。加减：咯血或痰中带血加生侧柏叶30g、仙鹤草30g、白茅根30g；痰多而黏加金荞麦20g、胆南星6g、芦根30g。中药注射剂：喜炎平500mg/d或热毒宁注射剂20ml/d，丹参注射液20ml/d。可加用参麦注射液20ml/d。
（3） 危重症辨证治疗方案：
1）气营两燔：主症：高热难退，咳嗽有痰，喘憋气短，烦躁不安，甚至神识昏蒙。乏力困倦，唇甲色紫。舌脉：舌质红绛或暗淡，苔黄或厚腻，脉细数。治法：清气凉营，固护气阴。基本方药：羚羊角粉1.2g（分冲），生地15g，元参15g，黄连6g，生石膏（先煎）30g，栀子12g，赤芍10g，紫草10g，丹参12g，西洋参15g，麦冬10g，竹叶6g。煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，2次/d；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200ml。也可鼻饲或结肠滴注。加减：痰多加天竺黄10g；神识昏蒙加服安宫牛黄丸；大便秘结加生大黄（后下）10g；痰中带血加生侧柏叶15g、生藕节15g、自茅根30g。
中药注射剂：喜炎平500mg/d或热毒宁注射剂20ml/d，丹参注射液20ml/d，参麦注射液40ml/d。
2）毒热内陷、内闭外脱：主症：神识昏蒙、淡漠。口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法：益气固脱，清热解毒。基本方药：生晒参15g，炮附子（先煎）10g，黄连6g，金银花20g，生大黄6g，青蒿15g，山萸肉15g，枳实10g，郁金15g，炙甘草5g。煎服法：水煎服，日一剂，口服或鼻饲。加减：胸腹灼热、四肢不温、皮肤发花加僵蚕10g、石菖蒲10g。中药注射剂：喜炎平500mg/d或热毒宁注射剂20ml/d，丹参注射液20ml/d，参附注射液60ml/d，生脉注射液或参麦注射液40ml/d。
（4） 恢复期辨证治疗方案：
气阴两虚，正气未复。主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，食欲缺乏。舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：太子参15g，麦冬15g，五味子10g，丹参15g，浙贝母10g，杏仁10g，青蒿10g，炙枇杷叶10g，生薏米30g，白薇10g，焦三仙各10g。煎服法：水煎服，日一剂。
注：儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应证的中成药、注射液不宜使用。

（宋国维）

第六节　闭塞性细支气管炎

闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。患儿在急性下呼吸道感染或急性气道损伤后出现持续或反复的咳嗽、喘息、呼吸困难，肺高分辨CT有马赛克灌注征等典型改变，肺功能显示不可逆的阻塞性通气功能障碍。儿童BO多与下呼吸道感染有关。目前无确切的发病率统计，感染后BO（post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO）有报道，大约有1%的急性病毒性细支气管炎可能发展成BO。BO病理上表现为细支气管的部分或完全闭塞，临床表现为重症肺炎或其他原因引起的气道损伤后持续咳嗽、喘息、呼吸困难，严重影响儿童的身体健康和生活质量。近十年我国儿科医师才逐渐认识本病，诊断BO的患儿明显增多，但也不可避免地存在诊断过度或认识不足的情况。本节重点从BO的病理、常见病因、临床表现、相关检查、诊断及治疗进行阐述。
【病理特征】
BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修复导致病变发生，主要病理改变为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎。狭窄性细支气管炎表现为细支气管周围纤维化，压迫管腔，导致管腔狭窄闭塞，并为不可逆性损伤，其病变呈斑片样分布。增殖性细支气管炎则是管腔内肉芽组织增生为特点，尤其累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡，具有潜在可逆性，此两种病变可同时存在。并可以伴有大气道的支气管扩张、肺不张、血管容积和（或）数量的减少。
【病因】
1. 感染
感染是儿童BO的首位发病因素。PBO最常见的病原是腺病毒。感染腺病毒的型别（特别是3、7、11、21血清型）及腺病毒肺炎急性期的严重程度与BO发生有关。麻疹病毒、肺炎支原体感染导致BO也较多见。其他病原感染如呼吸道合胞病毒、B族链球菌、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型、衣原体、百日咳杆菌等均与BO发生相关。
2. 结缔组织病
（1） 重症渗出性多形性红斑：
又称Stevens-Johnson综合征（SJS），是儿童BO的常见原因之一。有报道称1/3的SJS患儿有气道上皮受损，可发生BO。
（2） 其他结缔组织病：
如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。
3. 吸入因素
吸入有毒物质与BO的发生有关。
4. 骨髓移植及心、肺等器官移植
骨髓移植后急性移植物抗宿主反应和实体器官的高危因素。骨髓移植前的状态、骨髓移植相关的疾病（尤其是病毒性肺炎）、免疫抑制剂的应用等也是BO的发病因素。
5. 其他
如胃食管反流、药物因素、免疫因素等。部分患儿找不到明确诱因。
【临床表现】
1. 诱因
有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史。
2. 症状
轻重不一，多数表现为持续的咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难，运动耐受力差。易患呼吸道感染，使症状进一步加重。
3. 体征
呼吸增快，呼吸动度大，有鼻扇、三凹征。肺部喘鸣音和湿啰音是最常见体征。杵状指（趾）不多见。
4. 病程
持续6周以上。
5. 治疗反应
未合并感染时抗感染治疗不能使症状缓解，对支气管舒张剂反应差。
【辅助检查】
1. 肺功能和血气分析
BO患儿的肺功能特异性表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，随着病情进展可表现为限制性或混合性通气功能障碍。动脉血气分析显示低氧血症和（或）伴随有高碳酸血症。
2. 影像学改变
（1） 胸部X线片：主要表现为两肺过度充气，部分合并单侧透明肺（又称Swyer-James综合征），是由于幼年时患腺病毒肺炎、麻疹肺炎或百日咳后形成BO，并伴有血管炎的改变，阻止了肺泡囊正常发育所致。影像学表现为单侧肺部分或全部透光增强、纹理稀少、体积减小。合并感染时可出现斑片状阴影。
（2） 胸部高分辨CT（high-resolution computerized tomography，HRCT）：更清楚地显示小气道病变，可见马赛克灌注征（Mosaic pattern and air trapping），这是BO的主要征象。马赛克灌注征是指肺密度减低区与肺密度增高区夹杂相间呈不规则的补丁状或地图状分布的表现。肺密度减低区反映了由于狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎造成的局部气体滞留和由于局部缺氧、血管痉挛造成的血流灌注减少，是BO的病变区域。相对密度增高区域反映的是代偿性的灌注增加、支气管扩张、支气管壁增厚。
（3） 肺活检是BO诊断的金标准，但考虑到BO病灶呈补丁样分布，支气管镜穿刺活检阳性率非常低，即使是开胸肺活检也可因取不到病变部位而不能确诊，儿童病理取材更受限制。
【诊断】
由于BO病变呈斑片样分布，肺活检不一定取到病变部位，故临床应用受到限制。目前主要通过临床诊断，符合以下标准临床可诊断：
1. 前驱病史
发病前患过急性严重的毛细支气管炎或病毒性肺炎及其他可引起细支气管损伤的疾病。
2. 临床表现
急性发病后患儿出现持续或反复喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、运动不耐受，双肺可闻及广泛的喘鸣音、湿啰音，并持续存在达6周以上，对全身性激素和支气管扩张剂反应差。
3. 辅助检查
胸部HRCT显示马赛克灌注征、支气管扩张、支气管壁增厚，肺功能显示小气道阻塞性通气障碍或混合性通气功能障碍，支气管舒张实验多为阴性。
4. 排除其他引起喘息的肺部慢性疾病
肺结核、囊性肺纤维化、支气管肺发育不良、免疫缺陷病、α 1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
【鉴别诊断】
1. 支气管哮喘
哮喘发作严重时也可出现马赛克灌注征，但是哮喘气道阻塞呈可逆性，抗哮喘治疗有效（支气管舒张剂实验阳性），HRCT马赛克灌注征随病情好转可消失。
2. 弥漫性泛细支气管炎
多伴有鼻窦炎、胸部HRCT显示双肺弥漫分布小叶中心结节和支气管扩张，小剂量红霉素有效。
3. 先天性气管、支气管、肺发育不良及血管发育畸形
在小年龄儿童尤其多见，可表现为持续咳喘，肺部CT和纤维支气管镜检查、心脏彩超等检查可鉴别。
【治疗】
对于BO的治疗尚无确切的方案，有人主张长期应用激素，不是为了逆转严重的气道阻塞，而是为了减少气道高反应和继发于病毒感染和过敏的支气管狭窄。一些动物实验已经显示早期诊断、早期治疗能够阻断BO进展，而不可逆性的气道阻塞一旦形成，则无特效治疗。目前可应用于临床的治疗方法有：
1. 糖皮质激素的使用
（1） 吸入治疗：
临床症状轻微，病情平稳的可直接吸入，或作为全身应用激素的维持治疗，使用剂量如下：①射流雾化（适合于各年龄的儿童）布地奈德雾化液每次0.5～1mg，2次/日；②其他吸入装置根据年龄选择合适的吸入装置，丙酸氟替卡松（125µg/揿）+储物罐1揿，2次/日，布地奈德/福莫特罗（80µg+4.5µg）吸入剂，沙美特罗替卡松吸入剂（50µg/100µg）/揿，2次/日。
（2） 全身应用：
病情较重或在病程早期应用，治疗无反应或出现明显副作用（如免疫抑制、骨质疏松、生长发育迟缓等）时，需及时停用，可与吸入激素联合使用，可通过口服泼尼松龙或甲泼尼松片1～2mg/（kg•d），1个月后逐渐减量，总疗程不超过3个月。静脉滴注，一般对感染后有BO迹象或症状急危重者、SJS有BO迹象、移植后BO患儿使用甲泼尼松龙1～2mg/（kg•次），1～4次/日，病情稳定后改口服。
2. 大环内酯类抗生素
阿奇霉素、红霉素有抗炎特性，有学者认为小剂量阿奇霉素口服治疗，可抑制某些细菌在气道的定植，而发挥抗炎作用和免疫调节作用，减少再次肺部感染、肺损伤的机会。推荐剂量：阿奇霉素5mg/（kg•d），每周连服3天；或红霉素3～5mg/（kg•d），每天口服，需定期监测肝肾功能。
3. 孟鲁司特
研究显示成人肺移植后BO患者口服后，其肺功能指标可见明显改善，于2011 年9月在山东烟台举办了小儿细支气管炎防治学术研讨会，专家们制定出BO诊疗建议推荐儿童按常规剂量使用。
4. 对症治疗
（1） 氧疗和呼吸支持：
防止患儿出现低氧血症，使血氧饱和度达到94%以上，危重患儿可给予持续呼吸末正压进行呼吸支持治疗。
（2） 支气管舒张剂：
短效β 2肾上腺素受体激动剂短期吸入缓解部分严重喘息症状，不建议单独使用，可联合糖皮质激素使用。
（3） 支气管肺泡灌洗：
目前认为治疗无益，但是合并急性感染时可考虑使用该方法急性局部治疗。
（4） 抗生素：
BO易发生反复呼吸道感染，但患儿有感染证据时可根据病原学检查结果选择抗生素使用。
（5） 营养支持：
BO患儿能量消耗较大，需要积极给予营养支持治疗。
5. 其他治疗
肺部理疗、中药、肺移植等可根据情况选择。
【预后】
BO预后难于确定，可能与引起BO的病因有关，PBO预后相对较好，多数病情不再进展，绝大部分可存活，此类患儿病程中出现的临床好转可能以儿童不断生长发育有关，并不是细支气管病变消退的表现。其他原因导致的BO预后差，死亡率高。

（卢秀兰　赵祥文）

第七节　重症肺炎

没有合并症的肺炎称轻症肺炎；出现合并症的肺炎称重症肺炎。重症肺炎常见的合并症有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、水与电解质和酸碱平衡紊乱以及DIC等。
WHO关于儿童急性呼吸道感染防治规划中的重症肺炎定义：①在肺炎的基础上出现：激惹、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎；②重症肺炎的主要并发症：心力衰竭、呼吸衰竭和中毒性脑病；③小儿重症肺炎的界定还应该有以下两点之一：严重的通气、换气功能障碍；严重全身炎症反应（即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍）。
英国胸科协会有关重症肺炎的诊断标准：①体温＞38℃，全身中毒症状重，或有超高热；②呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺部实变体征，胸部X线示片状阴影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任何一项者；④并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；⑤多器官功能障碍者。
重症肺炎多由病毒感染后合并细菌感染所致，急性病毒感染是先导，而慢性病毒感染常是重症肺炎的基础疾病，耐药菌感染或治疗恰当与否或许是重症肺炎直接或间接的原因。当前社区感染性重症肺炎病原微生物多为急性病毒或耐药肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等感染所致。医院获得性肺炎多为慢性病毒或耐药肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌和不发酵糖菌等所致。随着耐药菌的增多或耐药转移，这两者（CAP或HAP）在临床上的界限变得越来越模糊。
重症肺炎可以由病毒感染引起，也可以由细菌感染引起。检测降钙素原（PCT）或超敏C反应蛋白（hs-CRP）、C-反应蛋白（CRP）有一定鉴别价值，细菌感染时PCT和hs-CRP、CRP增高，病毒感染时不增高。PCT比hs-CRP、CRP更具有鉴别意义。PCT作为一个敏感性较高的细菌感染性生物学标志物，它的增高不仅反映细菌感染，并能指导抗生素的治疗。当PCT＜0.1ng/ml，不建议使用抗生素。若PCT＞0.5ng/ml，则提示可能存在细菌感染，排除其他导致PCT增高的原因，则需要开始抗生素治疗。PCT是血清降钙素（CT）的前肽物质，它是由116个氨基酸组成的糖蛋白。在生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生，健康人血液中的PCT浓度非常低，小于0.05ng/ml。在炎症刺激特别是细菌感染时，机体各个组织的多种类型的细胞均可产生PCT并释放进入血液循环。PCT在感染后最初3小时即可测得，6～12小时后可达峰值，其半衰期接近24小时，且几乎不受肾功能状态和激素治疗的影响。
处理好轻症肺炎是防止成为重症肺炎的关键，包括：抗病毒治疗；合理使用抗菌药物控制细菌感染；氧疗；保证呼吸道通畅；免疫治疗；液体治疗；电解质补充；营养支持等综合治疗。使重症肺炎的发生率降至5%以下。
一、 心力衰竭
心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症之一。一度曾有过争论，有人认为肺炎不存在心衰，经过一场讨论多数人认为肺炎是可以合并心衰的，但这个结论仍然是临床层面的。近20年来，随着人们对脑钠肽/氨基末端脑钠肽原（BNP/NT-proBNP）研究的不断深入，对其与心衰的相关性已达成共识。目前国内外已有研究表明许多心脏疾病都会导致心腔壁张力增高，由此导致患者血浆BNP/ NT-proBNP浓度增高，测定BNP/ NT-proBNP水平可以客观定量地反映心衰的严重程度，用于诊断心衰。Mangat等通过对48例患儿进行随访研究发现，血浆BNP水平在儿童心衰应用方面，与超声心动图表现及临床表现明显相关，在急性心衰患儿，血浆BNP≥290pg/ml提示预后不良。
【诊断标准】
1.心率突然超过180次/min或已超过200 次/min。
2.呼吸突然加快，超过60次/min。
3.突然极度烦躁不安。
4.明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。
5.有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大。
6.肝脏肿大超过3cm，肝脏短时间之内迅速增大超过1.5cm，下肢、颜面水肿。
如出现1～4项为可疑心衰，先用吸氧及镇静剂，20～30分钟后如能入睡，症状缓解，可间断停氧，以排除心衰；如不见好转，或出现肝脏肿大和（或）水肿，可确诊合并心衰。第5项供参考，奔马律、心脏扩大虽少见，但若出现可确诊。诊断时尚须注意心衰前期即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺啰音增多或酸中毒时，应密切观察。
2007年美国临床化学协会推荐脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）作为评价心力衰竭的有益生物标志物，其产生机制和生物学特性研究已日趋成熟，血浆BNP/ NT-proBNP浓度的测定已得到广泛认可。安金斗等通过检测65例有呼吸困难症状的患儿血浆BNP值，得出BNP可以用于鉴别小儿重症肺炎时的呼吸困难是由肺炎本身引起的，还是合并了心力衰竭。
【治疗】
重症肺炎合并心力衰竭均为急性，治疗原则：
1. 氧疗
发生心力衰竭应该立即给予氧疗，纠正低氧血症。
2. 镇静
对于烦躁不安的患儿应该在保持气道通畅的情况下给予适当镇静，可使用地西泮每次0.3～0.5mg/kg，静脉注射；咪哒唑仑0.1mg/kg，静脉注射，根据情况可使用持续静脉注射，剂量为：50～100µg/（kg•h）。
3. 强心
详见心力衰竭章节。
4. 利尿
可与强心剂合用，常用剂型：呋塞米每次0.5～1mg/kg，静脉注射，根据尿量可重复使用，但是需注意电解质的紊乱，主要是钾离子，故需注意补钾。
5. 血管活性药物的使用
（1） 酚妥拉明（phentolamine，regitine）：
系α受体阻滞剂，主要作用为扩张小动脉，对静脉也具扩张作用，剂量为0.5～5µg/（kg•min），加于5%～10%葡萄糖液中静脉滴注。紧急情况下可先以0.15～0.25mg/kg缓慢静注，再静脉滴注。情况好转后可改用口服血管扩张剂，至心衰控制。此药缺点是易致心率加快，突然出现低血压，也可致心律失常，用时应密切监测血压，小婴儿使用可出现明显的鼻塞，目前不推荐单独使用。
（2） 多巴酚丁胺（dobutamine）：
作为正性肌力的首选药，能增强心肌收缩力，增加心输出量，对心率影响较小，没有直接扩张内脏血管的作用，临床用于血压正常或升高，而心输出量低的患者。治疗量2.5～10µg/（kg•min）持续静脉滴注。
（3） 多巴胺（dopamine）：
是肾上腺素前体，具有α与β受体的兴奋作用，但对β受体的作用较强，一般剂量为5～10µg/（kg•min），持续静脉滴注，可联合酚妥拉明或多巴酚丁胺使用。
（4） 氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）：
两药作用相似，是磷酸二酯酶抑制剂。氨力农是一种非强心苷类强心药，能抑制心肌及血管平滑肌的磷酸二酯酶Ⅲ，提高心肌细胞内cAMP水平，促进钙内流，增加心肌细胞内钙浓度，加强心肌的收缩功能。当严重心功能衰竭而对儿茶酚胺类药物无效时，可考虑使用。首次剂量0.75mg/kg，5～10分钟内缓慢静脉滴注，随后按5～10µg/（kg•min）持续静脉点滴。每天剂量不超过10mg/kg。米力农负荷量为50～70µg/kg，维持量为0.5～0.75µg/（kg•min）持续静脉滴注。
（5） 硝普钠（sodium nitroprusside）：
为动静脉双重扩张剂，用量为0.5～8µg/（kg•min）静滴，最初应从小剂量开始，逐渐递增。使用过程应检测血中硫氰酸或氰化物水平以防中毒。
使用以上药物有条件时需用微型输液泵或微量定时注射器按规定速度注入，用药期间必须定时（10～20分钟）观测血压，避免意外。
（6） 巯甲丙脯氨酸（captopril，开博通）：
该药为血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂，使血管紧张素Ⅱ生成减少，体循环阻力下降，后负荷降低，同时尚可抑制醛固酮的生成，减轻钠水潴留，降低前负荷。与地高辛联用，可提高疗效。首剂0.5mg/kg口服，每天2～3次，以后根据病情逐渐加量至每次2mg/kg，每天4次。该药主要副作用是引起低血压、心动过缓、剧烈咳嗽，故使用时要注意监测血压。其他副作用有中性粒细胞减少、蛋白尿等，但较少见，停药后可恢复。
6. 纠正电解质紊乱
低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用，不可同时使用，至少间隔6小时以上。
7. 其他治疗
重组人类BNP（奈西利肽，nesiritide）已应用于小儿心力衰竭的治疗，其有效性及安全性均得到了证实，不仅可用于儿童，亦可用于新生儿。顽固性心衰可用巯甲丙脯酸，剂量为1.5～2mg/（kg•d），分三次口服，治疗前停用血管扩张药，常规应用利尿剂，减少或维持洋地黄用药，疗效较佳。
二、 呼吸衰竭
呼吸衰竭是小儿肺炎最严重的并发症。
【诊断依据】
轻度呼吸衰竭表现为呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。口唇发绀、轻度烦躁或精神萎靡。中度呼吸衰竭表现为呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显（或呈樱红色），嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。重症呼吸衰竭表现为呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅表转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。血气指标参见有关章节。
【治疗】
采用气管插管与机械通气治疗，气管插管应抓住最好时机，不宜过晚，拔管应在恢复自主呼吸、呼吸频率及幅度维持正常时进行。高频喷射通气或高频震荡通气治疗对肺炎并发支气管胸膜瘘的病例效果较好。
纠正酸中毒治疗适用于呼衰合并混合性酸中毒时，及时改善通气功能比纠正酸中毒更为重要。除非有证据证明伴有代谢性酸中毒存在，pH值低于7.25以下，否则，不可盲目应用碳酸氢钠。及时参考血气分析结果，随时调整治疗用药。更详细的治疗详见第一篇第五章第二节急性呼吸衰竭。
三、 中毒性脑病
根据各家报道，肺炎并发中毒性脑病的发病率约为20%～30%，病死率高达30%～50%。其发生机制，目前认为主要是因为缺氧，使脑血管痉挛，引起脑血流严重不足，进一步加重脑组织缺氧，导致脑组织代谢紊乱及脑水肿。水与电解质紊乱，可造成低钠血症，从而引起水中毒与脑水肿。毒素也能损害脑组织。少数患儿可能由于病毒直接侵入脑组织而引起脑膜炎及脑炎。
临床上凡肺炎患儿中毒症状严重，出现精神异常改变，如烦躁不安、嗜睡、双眼凝视、呕吐、惊厥等，要考虑脑水肿的可能性。婴幼儿则以精神异常、烦躁不安、呕吐、摇头、双眼凝视、前囟紧张等为首发表现。严重者常出现呼吸节律不整、瞳孔改变等。
【诊断标准】
本症至今尚无可靠的诊断方法，在确诊肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病。
1.烦躁、嗜睡8小时以上，双眼上翻、凝视、斜视。
2.球结膜水肿，前囟隆起。
3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除外低钙及高热惊厥）。
4.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。
5.呼吸节律不整或暂停。
6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常。
如有1～2项出现则提示脑水肿，伴其他任一项以上者可确诊。
【治疗】
主要是保持呼吸道通畅，改善通气，供氧，止痉，减轻脑水肿，降低颅内压。
1. 脱水疗法
包括使用渗透性脱水剂、利尿剂、激素及适当限制入水量。甘露醇的应用宜早勿晚。剂量为每次0.25～0.5g/kg，6小时一次，病情缓解后，逐渐延长给药时间，直至停用。重症肺炎常易并发心力衰竭，在使用渗透性脱水剂时，因可增加血容量而加重心脏负担。因此，在这种情况下，无论有无心力衰竭，都给维持量的毛花苷丙，以便有效地防止因血容量改变诱发的心力衰竭。利尿剂可抑制肾小管对钠、钾、氯的再吸收，保持肾小管内高渗状态而减少水分的重吸收。由于利尿而使全身脱水，对降低颅内压有一定效果。并能使脑脊液生成减少，从而降低颅内压，常与渗透性脱水剂交替使用，常用的药物有呋塞米、利尿酸钠。用法：均为每次0.5～1mg/kg，静脉滴注，15～25分钟开始利尿，2小时作用最强，维持6～8小时，每天可用2～3次，利尿酸钠大量使用有导致胃肠道出血的副作用，采用呋塞米比较安全。激素有非特异性抗炎作用，能减少血管与血脑屏障的通透性，对钠、钾离子的转运起某种载体作用，使受破坏的转运机制得以恢复或重新建立，减少脑脊液的生成，稳定细胞膜，清除自由基，可用于治疗脑水肿，常用地塞米松每次0.25mg/kg，静脉滴注，每6小时一次，2～3天后逐渐减量或停药。
过量使用脱水剂，可造成循环血量不足、休克及电解质紊乱，甚至引起颅内低压综合征，其临床表现为脉搏细速、低血压、心律失常、躁动、头痛、呕吐及意识障碍等。颅内低压综合征与颅内压增高的鉴别，可以从血压、眼压及中心静脉压的测定来区别，测定脑脊液压力最准确。脱水疗法过程中，必须记录出入量，掌握“量出为入，又补又脱”的原则，最好使患儿保持轻度脱水状态。
2. 扩血管药物的应用
扩血管药物对缓解脑血管痉挛，改善脑微循环，保证渗透性脱水剂能够到达脑组织而发挥作用，从而减轻脑水肿。常用药物有654-2，1～2mg/kg，视病情需要，可以10～15分钟一次，或2～4小时一次，也可静脉滴注维持。
3. 止痉
常因感染刺激大脑细胞而出现异常放电而出现惊厥，以后随病情加重，缺氧、电解质紊乱、低血糖等可加重惊厥，使脑组织进一步受损，加重脑水肿。因此，早期发现并积极控制惊厥是十分重要的。一般选用地西泮，剂量每次0.2～0.3mg/kg，静脉注射，1～2小时可重复一次。如果持续惊厥，可用氯硝西泮（氯硝安定）每次0.01～0.05mg/kg，＜1mg/次，静脉注射，1～2小时可重复一次。如果同时伴随有持续高热也可采用人工亚冬眠疗法。
4. 改善通气
严重感染、反复惊厥，可引起脑缺氧、脑细胞受损、细胞膜通透性增高、水分容易进入细胞内，又因缺氧使酶系统失活，钠泵因能量缺乏受到抑制，使钠在细胞内聚集与自由通过细胞膜的氯离子结合成为氯化钠，使细胞内渗透压增高，过多的水分进入细胞使细胞肿胀，甚至破裂。早在1957年就有人提出机械通气治疗，以增加患儿的肺通气量，使肺泡和血液中的PaCO 2降低，产生低碳酸血症，细胞外液pH值增加使脑血管收缩，脑血容量减少，从而降低颅内压。并可防止血-脑屏障功能受损，减少脑细胞通透性，制止离子由细胞内释放出来。另外，过度通气造成的呼吸性碱中毒，有利于克服脑组织的酸中毒，并可减少脑脊液的分泌，降低中心静脉压，使脑静脉血易于回流，毛细血管的液体渗出减少，细胞间液易于进入毛细血管，从而减轻脑水肿。通常用人工辅助通气，间歇正压通气，将PaCO 2降至3.1～3.3kPa（23～25mmHg），换气后30秒内颅内压即可下降，5分钟后稳定在较低水平，以后缓慢上升，但大部分低于治疗前。过度通气时，一旦出现明显的疗效应及时改用正常通气，一般不大于1小时。过度通气时吸入氧浓度宜在0.4～0.6，使PaO 2维持在12～20kPa（90～150mmHg），PaCO 2不应低于2.67kPa（20mmHg），以免因过度通气而造成血管强烈收缩，导致缺氧性脑损害，使临床症状更为恶化，出现意识障碍、脑电图改变、脑组织/丙酮酸比例增高、氧化还原反应异常等。
5. 促进脑细胞恢复药物
常用的有三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、甲氯芬酯、氨乙异硫脲、维生素B 1和B 6等。ATP在脑细胞受损时，可成为推动“钠泵”运转的主要动力。常与辅酶A、细胞色素C一起静脉滴注，每天一次。胞二磷胆碱对改善意识、调整脑血管张力和促进患儿苏醒，有良好作用。神经节苷脂钠（GM-1）能促进由各种原因引起的中枢神经系统损伤后神经功能的恢复。作用机制是促进“神经重塑”（包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生存）。GM-1对损伤后继发性神经退化有保护作用。应用GM-1后对脑血流动力学参数的改善和损伤后脑水肿的减轻有良好的影响。GM-1通过改善细胞膜酶的活性减轻细胞水肿。
四、 抗利尿激素分泌异常综合征
重症肺炎时，由于缺氧刺激压力感受器和下丘脑，促使抗利尿激素（ADH）分泌增多。此外，重症肺炎时形成的胸腔内血容量减少，左心房及肺静脉张力低下，刺激位于左心房壁内的容量感受器和颈动脉窦的压力感受器，由迷走神经传至下丘脑的冲动减少，引起ADH释放增加。重症肺炎时，几乎每例都有血浆ADH的异常分泌，造成体液稀释，血清渗透压降低，与恢复期相比有显著差异。低钠或低渗血症可致严重脑水肿，可加重肺部的渗出性炎症，使啰音增多，气体交换更加困难。
【临床表现】
四肢厥冷、心音低钝、呼吸节律不齐、四肢肌张力低下、尿少等。这些症状易与心力衰竭、中毒性脑病相混淆。应严密观察意识状态（嗜睡、昏迷）。肺部啰音急骤增多，肺动脉第二音亢进的存在，应高度怀疑抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。典型的SIADH患儿血钠少于130mmol/L，血渗透压小于275mOsm/L，尿渗克分子比血清渗克分子浓度高100mOsm/L以上。婴儿重症肺炎并发SIADH时临床无明显水肿，但体重增加，血钠降低，血渗透压降低（正常282.6mOsm/L± 5.8mOsm/L），血浆ADH水平升高（正常3.25pg/ml± 2.3pg/ml）
【诊断标准】
1.血钠≤130mmol/L，血渗透压＜275mOsm/L。
2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/d。
3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常。
4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。
5.肾功能正常。
6.肾上腺皮质功能正常。
7.ADH升高。
【治疗】
一旦明确诊断，应严格限制液体入量，总液体量每天不应超过80ml/kg，并及时补充含钠液体，具体方法见稀释性低钠血症。
五、 稀释性低钠血症
重症肺炎时，由于钠摄入减少、丢失增多，加之输液不当，抗利尿激素异常分泌，严重缺氧引起细胞膜钠泵失调和通透性增加等，致使细胞外钠进入细胞内，形成低渗，水分进入细胞内造成细胞内水肿和细胞外液容量减少，以致出现颅内高压、循环不良等症状。低钠血症亦可直接引起神经肌肉应激性低下。明显低钠血症可出现精神萎靡、呕吐，如发展迅速可出现一系列神经系统症状，如头痛、谵妄、惊厥及循环衰竭症状，如面色发灰、四肢厥冷、脉搏细速及血压下降等，测血钠＜120mmol/L。当低钠血症发生比较缓慢及血钠＞120mmol/L时，可无症状。
对低钠血症首先应区分为真性低钠血症（即低钠血症伴有细胞外液减少），如急性胃肠炎、肾上腺皮质功能减退；假性低钠血症，如糖尿病及稀释性低钠血症（即低钠血症不伴有细胞外液减少），如SIADH、休克、心衰等。
【诊断标准】
稀释性低钠血症的诊断标准，除了不强调ADH一定升高外。其条件与SIADH诊断标准基本相同。
【治疗】
1.当血钠120～130mmol/L，无明显症状时，应强调控制水的摄入量，不需给予过多的钠盐。因为过多补钠可使细胞外液量增加，引起肾小管对钠的重吸收减少，尿钠排出增加，血钠反而降低。
2.如有明显低钠血症症状，血钠＜120mmol/L，可按3%氯化钠12ml/kg，可提高血钠10mmol/L，先给予1/2量于2～4小时内静脉滴注，必要时4小时后可重复一次。如有条件测定血钠，可按下列公式补钠。需补充的mmol数=（130-实际测定钠mmol数）×0.6×体重（kg），先补充1/2量，余量酌情应用。
六、 肺炎呼吸衰竭时酸碱平衡紊乱
小儿肺炎并呼吸衰竭起病急，病情进展快，变化大，酸碱平衡紊乱多为急性过程，程度重，常表现为混合性酸碱紊乱，其中呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒居首位，其次为单纯性呼吸性酸中毒，继之为代谢性酸中毒。轻症肺炎以呼吸性碱中毒为主。重症肺炎所致酸碱失衡在处理方面宜注意以下问题：
1.呼吸性酸中毒时，禁忌使用碱性溶液，以免二氧化碳在体内积聚，加重呼吸性酸中毒。
2.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，宜在改善通气情况下，根据血气分析，慎重使用碱性溶液，因为此时应用碱性溶液，不仅加重碱中毒，促使氧离曲线左移，造成组织更为缺氧。
3.重症肺炎并呼衰时代谢性酸中毒的原因很多，血乳酸盐升高所致乳酸酸中毒占有重要地位。重症肺炎时，由于缺氧、循环功能障碍、组织灌注不良、血乳酸盐增高，产生乳酸酸中毒。正常血乳酸盐为0.46～1.78mmol/L，当＞2mmol/L时称为高乳酸血症。
【乳酸酸中毒的诊断标准】
1.血乳酸盐＞4mmol/L。
2.pH值降低，不能用PaCO 2增高来解释，提示有代谢性酸中毒（混合性酸中毒）。
3. 减少。
4.除外其他代谢性酸中毒。
近年来，根据阴离子间隙（anion gap，AG）值的高低，将代谢性酸中毒分为高AG和正常AG两类。AG=（Na ++K +）-（Cl -+ ）=Na +-（Cl -+ ）= 142-（103+27）=12mmol/L。AG＞15mmol/L称高AG性酸中毒，多见于缺氧、休克所致乳酸酸中毒，治疗以给氧、保证呼吸道通畅和改善微循环为主。正常AG酸中毒，AG值为6～15mmol/L，主要见于胃肠道丢失 及肾小管酸中毒等，治疗以补充碱性溶液效果显著。
血乳酸盐测定是判断预后的一项重要指标。重症肺炎呼衰时，一旦有高乳酸盐存在，其病死率高达70%，而无高乳酸盐血症者病死率仅20%左右。比PaO 2更能反应组织缺氧情况，因为吸氧时，可使PaO 2提高，而难以反映组织氧合状况。临床上如遇血乳酸盐升高，特别存在乳酸酸中毒时，提示组织灌注不良，除供氧外，应注意维持有效循环血量，改善心功能，扩充血容量，改善微循环，合理纠正酸中毒，慎用碳酸氢钠。
【酸碱紊乱的处理】
1.呼吸性酸中毒的处理重点在于改善气体交换和控制炎症，保持呼吸道通畅，合理使用机械通气。一般不主张用碱性溶液，对混合性酸中毒，若以代谢性酸中毒为主，则适当补充碱性溶液，高碳酸血症后代谢性碱中毒，一般不需处理，数天后便可自行恢复。
2.轻度代谢性酸中毒，一般不用碱性溶液，只要适当补充热卡后，或输液即可纠正，常用溶液有3∶2∶1或4∶3∶2溶液。
3.严重代谢性酸中毒，BE在-10mmol/L以下，即使已完全代偿，仍应及时补充适当的碱性溶液。正常AG代酸补碱性溶液疗效最佳。
碱性溶液的计算公式：

△BE×0.3×体重（kg）=所需要的碱性溶液毫摩尔数

具体补充时按1mmol相当于5%碳酸氢钠1.7ml或11.2%乳酸钠1ml计算。

△ ×0.3×体重（kg）=所需要的碱性溶液mmol数

无条件作血气检查则可先提高 5mmol/L 即10Vol%。具体补充时给5%碳酸氢钠2～3ml/kg 或11.2%乳酸钠1.5ml/kg。
七、 中毒性肠麻痹
重症肺炎合并中毒性肠麻痹时有以下特点：腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物。
治疗可用去甲肾上腺素8mg加入0.9%盐水100ml中，不断口服，或用凝血酶2000U加入0.9%盐水20ml中，不断口服，可获得迅速胃部止血的疗效。用10%甘露醇口服，每次3～5ml，不断喂服，可减轻肠壁水肿，增加肠道蠕动。还可用酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg，静脉注射，或新斯的明每次0.2～0.5mg，皮下注射，2～3小时可重复应用。同时进行胃肠减压和肛管排气。上述治疗效果较好。
八、 微循环障碍
重症肺炎患儿出现下列症状时，应考虑微循环障碍的可能性。精神萎靡或烦躁不安，面色灰白，四肢发凉，皮肤花纹，尿少或无尿，毛细血管再充盈时间延长及眼底动脉痉挛。
治疗可静脉注射654-2，剂量为每次0.5～1.0mg/kg，每10～15分钟一次；或东莨菪碱，每次0.01～0.03mg/kg，静脉注射；或用酚妥拉明，每次0.5～1.0mg/kg，肌内注射或静脉注射。至面色红润，肢端转暖，尿量增加，呼吸改善，心跳有力后逐渐停药。一般维持24小时左右。情况严重者按脓毒性休克处理。

（董宗祈）

第八节　急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是儿科常见和潜在危害极大的疾病之一。ARDS的早期阶段是ALI，重度的ALI即发展为ARDS。国内最新调查显示，ARDS患儿的病死率达到60% 以上，若伴有脓毒症病死率高达90%。只有在疾病早期有效地控制ALI的发展进程，才能遏制ARDS的产生和发展，提高ARDS的存活率。小儿ALI/ARDS正成为临床危重医学的研究重点。
1994年，北美-欧洲急性呼吸窘迫综合征学术大会上明确了急性肺损伤的定义，其主要内容包括：①急性发作；②肺动脉闭合压（楔压）≤（18mmHg）2.4kPa（1mmHg=0.133kPa）或没有左心房高压的临床证据；③X线胸片正位片可见双肺大片密度增高阴影；④低氧血症；不考虑呼气末正压值时氧合指数（PaO 2/FiO 2）≤40kPa（300mmHg），或者在未吸氧的情况下SaO 2≤90%。由于ALI、ARDS是肺泡与间质水肿，因此水肿液与血浆蛋白比≥0.6。如果在症状出现后15分钟内就行插管，从中获得的水肿液与血浆蛋白比值则更有决定意义。
欧美专家对ALI的共识是：①ALI是炎症和通透性增加综合征，其汇集的临床、放射和生理的异常，不能用左心房或肺毛细血管高压来解释，但可复合存在；②脓毒综合征（sepsis syndrome）、多发性创伤、误吸、原发性肺炎是最多见的原因，其次还有体外循环、输血过多、脂肪栓塞和胰腺炎等；③ALI和ARDS起病急骤，发病持续，其发病常与一种或多种高危因素有关，并以单纯给氧难以纠正的低氧血症和弥漫性双肺浸润为特征；④间质性肺纤维化、结节病等慢性肺疾病不在此列。ALI这一概念总是与全身炎症反应综合征（SIRS）和ARDS联系在一起，认为ALI是SIRS的继发性损伤，重症ALI就是ARDS。正因为如此，在2012年关于ARDS诊断问题的柏林会议上仅制定了ARDS的诊断标准，而取消了ALI的诊断标准。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。其特点是：①临床上有进行性呼吸困难、气促；②放射学上呈弥漫性双肺实质性浸润；③生理学为肺顺应性降低，氧运送障碍；④病理学有肺水肿、出血、微血栓及透明膜形成。
小儿发病自生后2周起，1/3以上发生在1岁以内，儿童发病情况约8.5～10.4例/1000 ICU住院患儿，预后与年龄、初次侵害的性质、后期并发多系统器官功能衰竭及继发性感染有关。任何年龄的患儿，如肺外器官未受损害，则预后较好。本综合征有别于发生在未成熟儿的新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。
【病因】
引起ARDS的病因有100多种，1992年欧美ARDS联席会（AECC）将ARDS的病因归纳为直接因素和间接因素两大类。
1. 直接肺损伤因素
严重的肺部感染（包括细菌、病毒、支原体等多种微生物感染）；吸入性肺炎（胃内容物、有毒气体、高或低浓度氧、淡水或海水等）；肺或胸部挫伤；肺栓塞等。
2. 间接肺损伤因素
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；脓毒症；休克；严重创伤，尤其是多处损伤；重症胰腺炎；心肺复苏时大量输血（液）；体外循环；代谢紊乱；弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；脂肪栓塞；大面积烧伤；药物中毒或过量等。有关医源性药物中毒，如局部麻醉药过量等引起ARDS的报道近年较多。
另外，各种微生物产生的毒素也是其重要方面，如链球菌致热外毒素SPE-A、SPE-C；中毒性休克综合征毒素1（TSST-1）；葡萄球菌肠毒素-B；葡萄球菌毒素（包括超抗原）；链球菌毒素（包括超抗原）；白喉毒素；霍乱毒素；百日咳毒素；假单胞菌外毒素A；其他毒素。2005年，Kannan等发现肺炎支原体社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（community-acquired respiratory distress syndrome toxin，CARDSTX），随后又发现它对肺的一系列分子损伤机制，揭示了各种毒素可导致ARDS。
【发病机制及病理生理】
ARDS发病机制尚未完全明了，诱发因素众多，如感染所形成的细胞因子、炎性介质、黏附分子等等，报道甚多，其作用方式亦众说纷纭。目前多数学者认为，肺部或全身失控的炎症反应是ARDS的主要发病机制。参与炎症反应的细胞主要有中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophilia，PMN）和巨噬细胞等。有实验证实，PMN在ARDS的发病机制中起关键作用；TNF-α是最重要的促炎因子和启动因子，可刺激单核细胞和巨噬细胞分泌IL-1和IL-6等；血小板、氧自由基、蛋白水解酶及花生四烯酸代谢产物等起相应的作用，最终造成毛细血管内皮细胞损伤，形成渗漏状态和微血栓以及透明膜形成等。
1. 诱发ARDS过程
目前认为PMN是ARDS发病中的重要因素。引起肺损害的起始步骤是PMN黏附在内皮细胞表面。正常PMN与单核细胞表面有一种膜糖蛋白黏附复合物CDW 18，C 5a、革兰阴性杆菌释放的一种肽类（PMLP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、脂多糖（lipopoly-saccharide，LPS）均可在数分钟内使PMN表面CDW 18增加4～8倍，而内皮细胞表面存在细胞间黏附分子1（intercellular adhension molecule1，ICAM-1）和内皮细胞白细胞黏附分子1（endothelial leukocyte adhension molecule1，ELAM-1），PMN通过CDW 18认识并黏附在ICAM-1上，而与ELAM-1的黏附则不依赖于CDW 18。PMN引起肺损害有三种机制：
（1） 氧自由基：
氧自由基是具有奇数电子的氧分子，它具有开放键使分子产生化学反应、被激活PMN发生细胞内“呼吸爆发”，启动还原型辅酶Ⅱ（NADPH）、氧化酶、黄嘌呤氧化酶、细胞色素氧化酶产生这些毒性产物，其中之一是超氧阴离子自由基（ •），随后的反应产生其他毒性产物如过氧化氢（H 2O 2）、羟自由基（OH•）和单线态氧（ 1O 2）。
在病理情况下，如自由基产生过多，或清除系统——SOD受到抑制，则自由基过多堆积体内，而成为对组织有损害的物质。对机体损害较大的自由基是 •与OH•，可使核酸主键断裂、碱基降解、氢键破坏，还可使蛋白质或多肽键断裂、透明质酸解聚等。尤其是OH•可与细胞膜上不饱和脂肪酸结合，产生脂类过氧化物，从而破坏细胞膜的结构，使功能受到影响。导致通透性增高及离子泵调节功能失调，以致发生水肿及大量Ca 2+流入细胞内，导致细胞死亡，此外还使在正常情况下有保护肺组织的α 1-抗胰蛋白酶丧失活力。
（2） 蛋白分解酶：
PMN的颗粒含有一组蛋白分解酶，包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶和组织蛋白酶，它们能损害肺组织的血管基底膜，内皮细胞和组织蛋白（如弹性蛋白、胶原蛋白和纤维结合蛋白）。组织蛋白D和其他蛋白分解酶能使激肽原转变为激肽，引起血管扩张和增加血管通透性。蛋白分解酶还可激活补体和Hagemen因子，增加缓激肽的产生，影响凝血系统，引起纤维蛋白形成或溶解而增加炎症反应。
（3） 花生四烯酸代谢产物：
PMN能产生和释放各种花生四烯酸代谢产物，如前列腺素、血栓素、白三烯等导致支气管痉挛、肺血管收缩及肺血管通透性增加，并引起白细胞、血小板和纤维蛋白血栓、堵塞毛细血管，使肺受损害。各种20-碳脂酸的作用见图3-3。
2. 加重损害的过程
图3-3 20-碳脂酸的作用
血小板及肺泡巨噬细胞不能单独引起ARDS，却可加重ARDS的病情。血小板可将花生四烯酸转化为TXA 2、LT、PGS，使肺血管收缩，引起肺动脉高压。血小板及其产物（TXA 2，5HT）还促使PMN与内皮细胞黏附、凝集、吞噬活性增强，诱导其脱颗粒并释放氧自由基，加重炎症反应。
肺泡巨噬细胞（alveolar macrophage，AM）经刺激物（细菌内毒素、淋巴因子、免疫复合物及吞噬活动）作用后，分泌的IL-1与TNF明显增加，IL-1 和TNF是重要炎症调节因子，对PMN有强力趋化活性，可引起外周血中PMN减少并使其在肺内积聚，同时增加内皮细胞与PMN的黏附，激活PMN脱颗粒，释放各种氧自由基和溶酶，还可刺激内皮细胞产生前凝血质、血小板激活因子（platelet activating factor，PAF）、PGE、LTs。此外，AM产生的IL-1、纤维连接蛋白（fibronectin，FN）和巨噬细胞源生长因子（alveolar macrophage derived growth factor，AMDGF）均可刺激成纤维细胞增殖与胶原合成造成肺纤维化。
3. 肺损伤后的病理生理过程
由于上述因素造成肺毛细血管通透性增高，使体液和蛋白通过内皮及上皮细胞间的接合点，从毛细血管间隙流向间质组织，肺泡内间隙，引起肺水肿。由于这种肺水肿是毛细血管通透性增高所致，增加的体液和蛋白流量可能是在相对低的流体静压时发生的。
由于ARDS时有广泛的肺泡水肿，并有肺泡萎陷、小气道闭塞且有潮气量降低，因此必然影响通气。因在肺泡低通气或无通气的同时，循环于毛细血管内的静脉血却照常灌注，故不能充分氧合，即动脉血内有静脉血掺杂，称为肺内分流。ARDS分流量可达35%±10%。由于肺内分流造成气体交换障碍，表现为低氧血症。
间质组织、肺泡水肿、纤维变性及由于Ⅱ型肺泡细胞的损害引起继发性肺表面活性物质的缺乏造成肺顺应性降低。
4. 医源性致病过程
治疗措施与其病理过程的相互作用，可影响ARDS的进展，其中以吸氧尤为重要。高浓度氧可引起肺损害，其机制为：①通过氧自由基损害肺部；②由于肺泡巨噬细胞受损害，释放白细胞趋化因子，增加白细胞黏附并使白细胞释放氧自由基损害肺泡。此外，高浓度氧吸入可延迟受损细胞愈合，因此应用氧气来维持呼吸时，在提供合适的氧合作用前提下，应尽量减少氧的毒性，这是治疗ARDS的关键。
最近的研究表明，高容量和高压力机械通气同样能够造成肺损伤，导致损伤肺区域发生高通透性肺水肿，从而使已损伤肺区域水肿加重。高容量机械通气导致肺泡过度膨胀，进而引起肺泡毛细血管的应激障碍，诱发内皮和上皮细胞损伤。高潮气量机械通气还能启动促炎反应，引起前炎症因子TNF-α、IL-6、IL-8、基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMPs）等表达增高，继而损伤肺组织。在一项重要的临床研究中，ARDS协作组织报道，对于ARDS患者，给予6ml/kg的潮气量比12ml/kg病死率显著降低。
【病理】
早期见肺毛细血管床充血、中性粒细胞增多、间质水肿、水肿液蛋白含量高、肺泡内有较多细胞碎片。电镜见毛细血管内皮肿胀，但结构完整，肺泡Ⅰ型上皮细胞断裂、基底膜裸露。尚可见透明膜和微血栓。此后可见肺泡水肿，肺泡Ⅱ型上皮细胞增生、巨噬细胞增生、纤维组织增生，少数病例可在发病10～14天后发生弥漫性肺间质纤维化，预后较差。
【临床表现】
典型的临床经过可分为四期（表3-5）。
1. 急性损伤期
ARDS如系创伤诱发，急性损伤期的时间较为明确，如系氧中毒所致则难以确定损伤期的时间。此期并无肺或ARDS特异性体征，虽然某些患儿有通气过度、低碳酸血症和呼吸性碱中毒，但PaO 2仍正常，胸部听诊及X线检查正常，原发性损伤在肺部者例外。
2. 潜伏期
亦称表面稳定期，继上期之后持续6～48小时，此期患儿心、肺功能稳定，但通气过度持续存在，胸片可见细小网状浸润和肺间质性积液。通过连续观察，发现最终发展为ARDS的患儿在此期的血细胞比容、PaO 2、肺血管阻力和pH与不发生ARDS者有明显区别。因此，在此期患儿虽然表面稳定，但有可能发展成为ARDS，需提高警惕。
3. 急性呼吸衰竭期
突然气促，呼吸困难，心率增快，恐惧感伴有发绀、鼻扇，刺激性咳嗽，咳出白色泡沫或红色泡沫痰或血痰。吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部凹陷，呼气时有鼻喘音，局部有时呈哮鸣音或水泡音，吸氧及增加通气量后，缺氧状态不见好转。血气分析早期呈进行性低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒，pH＞7.45，PaO 2＜9.31kPa（70mmHg），PaCO 2＜4.65kPa （35mmHg），晚期CO 2不能排出而致PaCO 2升高，肺功能残气量自平时2.4L降至1L以下。X线显示双侧肺野初期为斑点状浸润，继而融合成片状，毛玻璃样波及两肺大部，晚期两肺密度增高实变，心缘不清称“白肺”。
表3-5　ARDS的临床、病理生理及病理学序列改变
4. 严重生理障碍期
从急性呼吸衰竭期过渡至本期的界线不明显，如患儿出现ARDS不常见的高碳酸血症时，表明病情转重，但并非不可逆。严重的ARDS慢性肺部病变需要为时数月的呼吸支持，才能消失，但另有一些低氧血症及高碳酸血症的患儿对通气治疗毫无反应，最终死于难治性呼吸衰竭合并代谢紊乱，因此，也称此期为终末期。
【诊断标准】
自1967年Asbaugh首先提出了ARDS的概念以来，关于 ARDS 的基础和临床研究不断深入，并取得巨大进展，专家们对ARDS的认识也不断加深。为了提高临床医师的认识及便于学者们相对规范的研究比较，分别于不同时期提出了更加优化的ARDS诊断标准。
1. 1987年8月全国儿科危重病学术研讨会提出的诊断标准
（1） 先有引起ARDS的原发病，同时具有非心源性缺氧性呼吸困难，呼吸急促。
（2） 用一般口罩吸氧（3～5L/min相当于0.4浓度的氧），缺氧状态不能改善。
（3） X线片早期肺部改变不明显或纹理增厚或可见网状阴影，中、晚期肺部可见程度不等的弥漫性、浸润性阴影。
（4） 有条件者应作血气分析：PaO 2降低，吸入0.6以上氧（FiO 2＞0.6）时，PaO 2＜7.98kPa，PaCO 2早期一般不增高；PaCO 2早期降低，晚期增高。
（5） 个别重症肺炎具备以下条件者，可考虑合并ARDS。
1）肺炎病程中或病情一度好转后，呼吸困难又明显加重，与肺炎病变不相符合。
2）肺部啰音突然变为广泛或增多者。
3）在肺炎病变的基础上，出现广泛肺部浸润影或增厚阴影。
4）血气分析仅有PaO 2降低，PaCO 2早期降低，晚期升高。
5）按上述方法给氧无效。
6）有效的镇静、强心、利尿等药，均不能改善病情。
对于吞服有机磷农药及吸入氯气引起的肺水肿，能很快治愈或死亡，则应诊断为中毒及肺水肿，不应诊断为ARDS。
2. 2012年ARDS柏林最新诊断标准（表3-6）
表3-6　ARDS柏林诊断标准
注：1mmHg=0.133kPa；1cmH 2O=0.098kPa；CPAP：持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）；PEEP：呼吸末正压（positive end expiratory pressure）；胸部影像学指胸部X线片或胸部CT扫描；低氧血症指海平面一个大气压条件下测定动脉血氧分压，如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：PaO 2/FiO 2×（当地大气压/760）；轻度ARDS患者可能接受无创通气。柏林诊断标准中取消了ALI的诊断
【鉴别诊断】
1. 根据临床表现与常见肺部疾病相鉴别（表3-7）
表3-7　ARDS与常见的肺部疾病的鉴别
表3-8　ARDS与心源性肺水肿的鉴别
2. ARDS与心源性肺水肿的鉴别（表3-8）
【治疗】
目前，以合适的呼吸支持技术为中心的综合治疗措施仍然是ARDS患儿的主要治疗方法，包括控制感染、早期的营养支持治疗、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等多项辅助治疗，甚至包括精细的护理。目前还没有特效的药物治疗。其治疗目的在于缓解呼吸衰竭，为治疗原发病争取时间；治疗原发病为恢复有效地气体交换创造条件；两者兼顾，不可偏废。
1. 呼吸管理
由于败血症、感染性休克或创伤住入监护室（ICU）的患儿，必须严密监护呼吸频率。呼吸频率持续超过正常值，表明肺顺应性逐渐恶化，一系列动脉血气分析对判断早期肺功能障碍尤为重要。一旦诊断ARDS，应及早用呼吸机作辅助呼吸治疗。呼吸支持技术是目前临床中治疗ARDS的最重要的治疗手段，其目的是纠正顽固性低氧血症，防止肺泡萎陷，减轻肺水肿，改善肺泡氧合，防止呼吸肌疲劳，为患者的综合治疗赢得时间。近几年提倡的是“保护性肺通气”策略，包括小潮气量、呼气末正压通气。
（1） 持续呼吸道正压通气（CPAP）：
如吸入0.6氧时，PaO 2＜6.65kPa（50mmHg），或P（A-a） DO 2＞26.6kPa（200mmHg），患儿表现肌张力低下、意识迟钝，即应经鼻或气管内插管作CPAP治疗，压力4～6cmH 2O或更高，Fi0 20.5～0.6。
（2） 间歇正压通气（IPPV）：
用CPAP后1～2小时，如PaO 2仍低于6.65kPa，有CO 2潴留趋向时，即应用呼吸机作IPPV，机械通气可代替自主呼吸，减少呼吸做功，缓解呼吸困难症状。ARDS患儿若需机械通气，应选用定容型呼吸机，因ARDS患儿的肺顺应性很差，定压型呼吸机不能保证充足的潮气量、新生儿及体重在10kg以下婴幼儿，由于潮气量小，气管导管周围漏气及呼吸机管道顺应性对其影响相对较大，不宜用定容型，以使用定时限压恒流型呼吸机为宜。
应用定容型呼吸机为ARDS患儿作IPPV时，目前主张应用小潮气量机械通气（5～9ml/kg）、气道压力限制在30cmH 2O以下，以避免大潮气量、高气道压（30～40cmH 2O）引起的肺泡过度膨胀，进而加重病情。根据病情的变化可随时调整潮气量，以不超过15ml/kg为宜，气道峰压通常为20～30cmH 2O，肺顺应性极差时，峰压可达40～60cmH 2O。应用定时限压恒流型呼吸机为新生儿及婴儿作IPPV时，吸气峰压一般为20～30cmH 20，用于新生儿流量为6～12L/min，用于婴儿为20～30L/min。近年来证明反吸/呼比率通气法（inversed ratio ventilation，IRV）为治疗ARDS有效方法。通过延长机械通气时间，缩短呼气时间，使吸/呼比为（1～4）∶1，以增加肺泡通气，改善气体交换。该法气胸发生率比高PEEP低，与PEEP合用可减低PEEP值。Koller等提出的PEEP与IRV联用时，根据病情轻重选用不同级别的机械通气参数，如Ⅰ级时，PEEP为5～15cmH 2O，IRV为1∶2，FiO 2为0.21～0.4；Ⅱ级时，PEEP为10～15cmH 2O，IRV为1∶1，FiO 2为0.4；Ⅲ级时，PEEP为10～15cmH 2O，IRV 为2∶1，FiO 2为0.4；Ⅲ级时，PEEP为15cmH 2O，IRV为2∶1，FiO 2为0.4～1.0。
（3） 呼气末正压（PEEP）：
PEEP是公认的最重要的措施，可使气道保持持续正压、增加功能残气量、减轻肺水肿、减少气体分布的不均匀性和肺内分流，从而改善肺泡通气和气体交换，但过高的PEEP又会导致肺泡过度膨胀和损伤，亦可影响静脉回流、增加胸内压，从而增加右室后负荷和减少心输出量等不利作用。ARDS在不同病期所需最佳PEEP值并不一致。如何确定最佳PEEP值为一重要而困难的问题。有人根据肺和胸廓的总静态顺应性确定最佳PEEP值，方法较简便，临床易于应用，但结果不甚可靠。有人认为能达到最大肺顺应性的压力为最适宜的PEEP值，肺顺应性能从现代呼吸机上获得。C：ΔV/ΔP，C为肺总顺应性，ΔV（容量改变）=潮气量，ΔP（压力改变）=吸气平台压力即平均气道压-PEEP值。这是临床无创伤性监护PEEP值是否合理的一项简单措施。现多根据PaO 2、肺顺应性、心率、动脉血压、心输出量、肺泡、动脉氧分压差等指标综合判断PEEP值是否合适。
PEEP值初调时可用3～5cmH 2O，FiO 2维持在0.3～0.5，如PaO 2仍＜7.98kPa（60mmHg），应增加PEEP值，小儿一般用10～15cmH 2O已足够，以每20分钟增减3～5cmH 2O较适宜。当FiO 2＞0.6时，2～3天通常可发生氧中毒。如果FiO 2＜0.5，PEEP压力＞15cmH 20，Pa0 2＜7.98kPa（60mmHg），则可使用苄氨唑啉每次1mg/kg，1天数次以扩张肺血管，增加供氧效果。当原发病已被控制，肺部病变逐渐好转，血气持续稳定，即可考虑撤离呼吸机。
（4） 高频通气（HFV）：
近年来，随着医疗设备的更新，高频喷射通气（HFJV）已被高频振荡通气（HFOV）所取代，国内外均有报道HFJV、HFOV治疗ARDS的成功经验。高频通气具有低气道压、低胸内压、可减少肺气压伤、心脏循环负担轻，且能取得足够肺泡通气量和血液氧合效率的优点。HFOV的初调参数：FiO 2 0.8～1.0，频率8～12Hz，平均气道压12～18cmH 2O （1cmH 2O=0.098kPa），振荡压为30～40cmH 2O，调整以患儿胸部有较明显的振动为度。
（5） 体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：
是指将患者血液引出体外经过类似人工肺作用的氧合器进行氧合，再流回患者体内的过程。其优点为能较长时间地维持氧合作用和气体交换，使肺脏免受机械通气时高压力、高浓度氧的损伤，使有病的心、肺和其他脏器获得充分的休息，为原发病的治疗和恢复争取宝贵的时间，曾被用于治疗ARDS获得较好效果。由于该方法要求有特殊的环境和仪器，而且存在包括危重患者的转运，抗凝剂使用后引起的出血等很多风险，因此在临床中不易推广；而且，后来的对照观察表明，它并不优于传统的IPPV，常见合并症，如近期合并颅内出血；远期主要表现为中至重度的中枢神经系统功能障碍，故应慎用。
（6） 半卧位：
ARDS 患者合并呼吸机相关性肺炎（VAP）往往使病情进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气患者平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易反流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30°的平卧位是医院内获得性肺炎的独立危险因素。因此，除非有脊髓损伤等体位改变禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位（30°～45°），预防VAP发生。
（7） 俯卧位通气：
俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。最早在1976年Piehl 等报道ARDS患者进行俯卧位机械通气时会明显改善氧合。此后又有多项研究表示俯卧位通气会取得好的疗效。为了明确俯卧位通气是否能够降低病死率，近年来进行的多项随机对照临床研究发现俯卧位通气可能会改善患者的氧合，但并不能降低ARDS的病死率。而且最近的一项随机对照研究发现俯卧位通气会增加气道梗阻，出现低血压、呕吐、意外脱管的并发症风险，因此，俯卧位通气在临床中应用还需谨慎。
（8） 镇静、镇痛与肌松：
机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制订镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制订镇静计划，以Ramsay评分3～4分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。
危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物，如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。
2. 维持合适的液体平衡
为了保证在有效的血流灌注的基础上，使肺内水分的积聚减少到最低限度，需要一个最低的楔压和与之相适应的正常心输出量，为此应适当控制液体量，如有条件可用超声多普勒或其他方法监测心功能，以控制输液量。由于周围动脉压或中心静脉压不能反映肺毛细血管内的静水压，因而有人使用Swan-Ganz漂浮导管测定肺毛细血管楔压、混合静脉血氧张力，以及热稀释法测定心输出量，帮助观察ARDS血流动力学改变，以决定治疗措施。如在补液时发现楔压上升超过正常范围，而又不能有效地维持正常血压时，应考虑使用升压药。如有水潴留时应及时使用利尿剂，以降低血管内压力和增加血管内张力，相对提高血浆蛋白浓度，利于间质水肿的回收。
ARDS早期，血清蛋白浓度无明显下降时，补液以糖盐水为主，液体量应视患儿具体情况而定，但一般按生理需要量的70%给予。葡萄糖100～200mg/（kg•h），钠2～4mmol/kg，钾1～3mmol/ （kg•d）。
低白蛋白血症在重症病例中很常见，血清白蛋白水平与病情严重程度及预后明显相关。尤其是脓毒症引起的ARDS可形成渗漏综合征，其表现为低白蛋白血症，皮肤、黏膜、眼球结合膜水肿，身体各浆膜腔有不同程度低积液。低白蛋白血症与肝脏合成功能下降有关，毛细血管渗漏是其重要因素。故除给予还原型谷胱甘肽保肝处理外，给予羟乙基淀粉130/0.4（万汶）10～20ml/（kg•次），继之白蛋白1g/kg等处理可有较好效果。也可考虑补充血浆。研究显示，对于存在低蛋白血症（血浆总蛋白＜50～60g/L）的ARDS患者，与单纯应用呋塞米相比，尽管白蛋白联合呋塞米治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。因此，对于存在低蛋白血症的ARDS 患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用呋塞米，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。
3. 肾上腺皮质激素的应用
激素能改善毛细血管的通透性。其作用机制为：①抑制中性粒细胞黏附在内皮细胞表面，阻断其活化，也能使已聚集的中性粒细胞解体，并改变中性粒细胞补体（C 5a）受体的功能，使其与活性补体间的亲和力下降；②抑制花生四烯酸代谢，产生磷酸酯酶A 2抑制因子，抑制细胞膜上磷脂代谢，阻止花生四烯酸释放前列腺素和血栓素的产生；③抑制血小板聚集及血小板微血栓形成，抑制血管活性肽、多肽的释放；④稳定溶酶体膜，减少酶的释放；⑤使肺表面活性物质的生成增加，减少消耗，减轻肺泡萎陷；⑥提高组织对氧的耐受力，抑制α受体扩张血管，疏通微循环；⑦减少过敏炎症中毒反应；⑧减少支气管痉挛，改善通气功能。
到目前为止，糖皮质激素的应用仍褒贬不一。由 Steinberg 等指导的一项随机对照临床研究包括180名患者，其ARDS病程平均＞7天，分为甲泼尼龙2mg/（kg•d）组及安慰剂组，治疗疗程为21天，结果显示甲泼尼龙组能够改善患者氧合及减少呼吸机使用时间，但在病死率方面两组没有明显差异。还有一项随机对照临床研究显示在ARDS早期（发病＜72小时）应用甲泼尼龙1mg/（kg•d）后能够降低病死率，但该项研究中入选病例有一些是感染性休克患者，研究结果可能会受到一些影响。因此，糖皮质激素的使用时机及疗程还需大规模临床试验证明。目前推荐早期使用糖皮质激素，而对病程＞14天的 ARDS 不推荐使用糖皮质激素，因为这样会增加并发症的发生率，增加病死率。
另外，应用非类固醇抗炎药，吲哚美辛、布洛芬可阻断C5a与粒细胞表面受体的结合，从而抑制粒胞的聚集和从外周血移行于肺血管床内，同时可防止诱导毒性氧自由基的产生与释放，以减少肺损伤。
4. 肝素的应用
血流缓慢或停滞，可诱发血栓形成，造成肺栓塞症。抗凝剂可改善局部或全身循环，小剂量肝素能使ARDS患儿肺栓塞的并发症减少。如果无特殊禁忌证，如出血倾向或出血性损伤、头颅损伤或严重肝脏疾病等，小剂量肝素治疗是安全的，一般可常规使用每次100IU/kg，每天4～6次。亦可使用低分子肝素治疗。
5. 肺表面活性物质的代替疗法
肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）是由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成，分布于肺泡和小气道表层，具有降低肺泡表面张力、防止肺不张和肺水肿的重要作用。ARDS由于肺损害后可导致PS继发性耗损。1980年，日本的Fuji-wara等首次用牛肺的表面活性物质治疗10例NRDS患儿获得成功后，有人提出用外源性牛肺表面活性物质（surfactant TA）或无蛋白人工表面活性物质ALEC（artificial lung expanding compound）治疗ARDS和其他呼吸系统疾病，并认为它们能增强肺的顺应性，减少呼吸功，维持肺泡稳定性，促进肺水的清除，降低前毛细血管张力，逆转表面张力，对肺泡上皮细胞有保护作用。
目前普遍用法是将PS制剂混悬于0.9%盐水30ml中，经气管导管，按不同体位缓慢滴入气管，使其均匀分布于两肺。由于目前国际上无统一标准化的PS制剂，各家报道的给药剂量相差较大。一般每次可用磷脂作标准，给予50～200mg/kg，但以磷脂100～200mg/kg为多。强调早期用药，一般可每隔24～48小时重复一次，如吸入氧浓度（FiO 2）达到0.6或吸气峰压已达到1.96kPa（25cmH 2O）仍不能维持PaO 2在6.67kPa（50mmHg）以上时应重复使用，一般用1～3次可使病情稳定。近几年常用的肺泡表面活性物质有意大利产的固尔苏和国产的可地苏，按每次100mg/kg，经气管导管，按不同体位缓慢滴入气管，使其均匀分布于两肺。自然与合成的表面活性物质比较，前者优于后者。虽然PS的临床应用已初步取得成效，但还存在许多尚待解决的问题，如稳定性、副作用、感染与污染问题和药物代谢动力学等都有待进一步研究。
6. 一氧化氮（NO）吸入
弥漫性肺血管收缩是ARDS的病理表现特征之一，因此，选择性的肺血管扩张剂可能会改善ARDS的通气血流比值。目前研究最多的是吸入一氧化氮（NO）。国外曾做过吸入NO治疗ARDS的随机对照临床研究，结果显示吸入NO能够短时间改善患者氧合，但并不能降低病死率。
7. 其他药物疗法
血流动力学证明增高的肺血管阻力对ARDS不利。而硝普钠、硝酸甘油、654-2、酚妥拉明和酚苄明等，能降低肺血管阻力、平均肺动脉压和右室后负荷。PGE l是有效的肺血管扩张剂，能使右室后负荷降低，增加血流量，常用剂量为0.025mg/（kg•min），共30分钟。PGI 2也有扩张血管和抑制粒细胞聚积作用。米力农系磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，其扩张血管作用可随剂量的增加而逐渐加强。血管活性肠肽能对抗白三烯的某些效应，治疗上有一定作用。
炔羟雄烯异 唑（danazol）具有提高血清蛋白酶抑制活性的作用。对ARDS患儿或许有益。血小板凝集抑制剂苯海拉明（H 1受体阻断剂）可预防因FDP（碎片D'）浓度增加诱发的ARDS。
乌司他丁（ulinastatin，UTI）是从健康成年男性尿中分离纯化的一种单链多肽糖蛋白，具有广泛的酶抑制作用，对胰蛋白酶、α糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用；另外还具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放、抑制心肌抑制因子产生、清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用；其分解形成的相对低分子质量成分也具有很强的抑制水解酶的作用。乌司他丁于1985年开始应用于临床，对脓毒症及ARDS不仅在动物实验研究方面有较好的治疗作用，且广泛应用于成人危重症的临床抢救。近年来在儿童危重症中的应用前景也日益受到关注。乌司他丁通过抑制核转录因子AP-1和NF-κB的信号传递途径，对受损肺部的TNF-α、髓过氧化物酶的产生具有一定程度的抑制作用，减少炎症介质和氧自由基的释放，抑制了酶联反应，从而明显减轻肺泡间质的炎性浸润、出血等病理变化。同时改善微循环和组织灌注。
另外，自由基清除剂N-乙酰半胱氨酸、过氧化氢酶、过氧化物歧化酶等可防止中性粒细胞释放自由基造成的肺损害。
8. 原发疾病的治疗
ARDS是由不同原发病引起的，如严重的休克、败血症、外伤、DIC和大手术等，病情复杂而严重，发展迅速，须有各科医师针对不同病情协同抢救。
对于由严重感染导致的ARDS，应及时进行抗微生物治疗：①及早使用抗生素。在获取标本进行适当的培养检测后，应在1小时内使用抗生素。近年来感染的细菌多为多耐药菌或泛耐药菌，使用抗菌药物宜参照中国国家处方集，“广覆盖、降阶梯”治疗，一旦有了培养结果，应参考药敏试验结果和可能的耐药酶，选用抗菌药物，如果没有培养结果，病情进展的好坏就是最好的指标，应注意减少用药、降阶梯治疗。②现代检测技术很容易获得病毒感染的证据，是RNA病毒感染可使用病毒唑治疗，属于DNA病毒感染可选用更昔洛韦或缬更昔洛韦治疗。③静脉用丙种球蛋白治疗，对于重症感染具有非常重要的作用，它可以补充严重细菌感染对自身丙种球蛋白的消耗；对病毒感染更可以起到中和病毒和毒素的作用。
【并发症】
1. 肺气压伤
由于长时间机械通气和高气道压力，使气压伤的危险性增加，发生率可达0.5%～15%。临床上有气胸、纵隔积气、心包积气、气腹和皮下气肿等。高水平PEEP本身可能不是增加气压伤发生率的原因，而长时间的通气支持、肺畸形和增加气道压才会导致气压伤的发生，预防措施包括采用间歇指令通气方式增加通气频率和降低潮气量来维持适当的通气量；选择合适的PEEP和防止咳嗽反射等。
2. 感染
虽然感染常为ARDS的原发病，继发感染仍是影响病程和预后的重要因素。它与多系统器官功能衰竭和呼吸功能进行性恶化有密切关系。最常见的继发性感染是机械通气相关性革兰阴性菌的支气管肺炎，特别是假单孢菌和克雷伯菌属，偶然病毒和真菌亦引起支气管肺炎。虽经抗生素治疗，假单胞菌支气管肺炎患儿的病死率高达70%，其他革兰阴性细菌的支气管肺炎病死率为30%，而革兰阳性菌的病死率为5%，因此，一旦疑有感染，应与治疗原发病所使用的抗菌药物一并考虑。
3. 其他器官系统受累
ARDS时任何器官均可受累。DIC发生率为25%，血小板减少者达50%，临床常见有尿排出量减少和液体潴留。其发病机制可能是：①由于ARDS病理生理引起的肾损害或原发病的肾损害；②抗利尿激素增高；③肾毒性药物的作用。如呼衰合并肾衰竭，则预后差，营养不良患儿发生肾功能不全时，血清尿素氮和肌酐可不增高。因此，应严密观察肾衰竭的早期症状，如尿量减少、体重增加、低钠血症、血细胞比容降低和排钠指标增加的征象。
4. 肠胃道出血
是ARDS患儿最常见的并发症。最常见的原因是应激性溃疡，可用抗酸药物预防。每2小时测定胃酸pH，如果pH＜4.5，可给予抗酸药物，西咪替丁只是二线药物，单独使用效果不如抗酸药有效。且在危重患儿静脉注射时可发生严重心血管反应。中毒性肠麻痹的治疗可用去甲肾上腺素8mg加入0.9%盐水100ml中，不断口服，或用凝血酶2000U加入0.9%盐水20ml中，不断口服，可获得迅速胃部止血的疗效。中毒性肠麻痹的治疗还可以间断口服10%甘露醇，每次3～5ml，以减轻肠壁水肿，结合胃肠减压和肛管排气，十分有效。
可累及皮肤、肝脏、中枢神经系统和内分泌系统出现其他相应并发症，其中有些并发症通过细心护理可以减少，但大多数仍发生。
【预后】
预后较差。病死率从9.3%～80%不等。一般在50%左右。肺血管阻力为判断预后的可靠指标，持续增高者预后不良。血清血管紧张素转换酶活性明显降低者预后不良。

（董宗祈　孙继民　蔡小芳）

第九节　哮喘持续状态

支气管哮喘（哮喘）是由多种细胞包括炎性细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作（life threatening asthma）。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。
【病理生理】
哮喘患儿短期内的气道阻力增加，是由气道高反应性（airway hyper reactivity，AHR）及气道平滑肌痉挛所致。哮喘持续状态患儿，其症状常持续数天，多伴有支气管黏膜及黏膜下炎症、水肿。死于哮喘持续状态的患儿尸检时发现，气道内有广泛的黏液栓。这些黏着力强的黏液栓由黏液、脱落的上皮细胞、嗜酸粒细胞及纤维蛋白降解产物组成。这些改变的后果使肺泡通气/血流灌注（V/Q）比例失调（低V/Q），临床上表现为低氧血症。由于过度充气的肺区血流灌注减少，使呼吸（生理）死腔增加。严重气道狭窄患儿气道阻力大幅度增加。尽管主动呼气，但呼气流速仍很小，呼气时间延长，吸气开始时肺泡内气体尚未完全排出，呼气末肺泡内呈正压，这种现象称为“内源性或隐匿性呼气末正压”。
哮喘持续状态对循环系统的影响，主要与胸腔内压增高及肺过度充气有关。用力呼气时胸腔内压增加，右心回心血量减少，而强有力的负压吸气期使血流回心增加，右心充盈增加，室间隔移向左心室，使舒张期左心室充盈不完全；同时，吸气期巨大的胸腔负压不利于收缩期心室排空，相当于心室后负荷增加；肺部过度充气时肺动脉压力增加，使右心后负荷增加。这一系列改变的总和，使吸气期心搏出量下降以及收缩压下降，形成奇脉。吸气期血压及脉搏的变化能客观地反映气道狭窄的程度，并反映治疗的效果。
哮喘持续状态时，常因呼吸肌的剧烈活动，使肌酸磷酸激酶活性升高及乳酸性酸中毒。血液乳酸增高的主要原因是由于呼吸肌产生的乳酸增多和利用与清除的减少，也可能与循环异常有关，还可能与治疗性应用肾上腺素有关。
【临床表现】
哮喘持续状态主要表现为呼吸急促、辅助呼吸肌收缩、肺过度充气、心动过速、奇脉及出汗。由于病情轻重不同，血气改变亦不同，早期动脉血氧分压（PaO 2）约6.65～9.30kPa（50～70mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO 2） ＜5.32kPa （40mmHg），血pH值正常或稍升高。中期PaO 2约6.65～7.32kPa（50～55mmHg），PaCO 2上升至5.32kPa （40mmHg），血pH仍可正常，此时应警惕呼吸衰竭的产生。哮喘持续较长时间后，广泛的细支气管被黏液痰栓塞，PaO 2进一步下降，常＜6.65kPa（50mmHg），而PaCO 2明显升高，＞5.32kPa （40mmHg），而pH＜7.35，呈现低氧血症、CO 2潴留和酸中毒。这种呼吸衰竭状态如不给予及时有效的处理，常有致命危险。由于肺泡过度充气及缺氧使肺小血管收缩，肺血流遇到较大阻力，形成肺动脉高压。心电图显示心动过速、电轴右偏及P波高尖。严重缺氧可损伤心肌，使心率减慢，甚至停搏而死亡。因此，心率减慢亦应警惕为病危的预兆。
测定患儿1秒钟用力呼气量（FEV 1）和最大呼气流速（PEFR）的变化，有较大临床价值。如FEV 1下降，PEFR波动与基础相比＞25%时，即使临床体征改变不大，也应对患儿密切观察，如FEV 1明显下降，PEFR波动值＞75%，应立即住院治疗。
诊断哮喘持续状态时必须排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺病、上呼吸道梗阻或异物，以及肺栓塞。特别是无哮喘史的年长儿应想到其他诊断。肺栓塞发作突然，其呼吸困难程度与PEFB或FEV 1不成正比。心源性哮喘常有心衰的症状和体征。哮喘患儿由于过度通气，其PaCO 2不升高，甚至反而轻度下降，一般都＜5.32kPa（40mmHg），这是哮喘与其他慢性阻塞性肺病的不同之处。
及时判断哮喘持续状态的严重程度是正确处理的前提。如最大限度药物治疗下病情仍恶化；呼吸困难影响睡眠及谈话，辅助呼吸肌收缩；心动过速，呼吸频率加快，奇脉；FEV 1明显下降或PEFR波动值＞75%；PaCO 2升高，血pH＜7.25；神志障碍，明显脱水；哮鸣音和呼吸音减弱或消失；血压明显下降；吸入0.4（40%）氧气后仍有发绀等，皆提示哮喘处于危重状态。
【治疗】
1. 氧气治疗
哮喘持续状态患儿常有明显的低氧血症。应给予充分饱和湿化的氧疗，吸氧浓度（FiO 2）以0.3～0.5为宜。用面罩雾化吸入氧气更为合适，使PaO 2保持在9.3～12.0kPa（70～90mmHg）为理想。若无效应立即寻找其他原因。低氧血症的改善有利于周围组织特别是呼吸肌的供氧；改善缺氧性肺血管收缩及降低肺动脉高压；防止支气管收缩作用引起的低氧血症。
2. β 2受体激动剂
作用机制是通过激活气道平滑肌中的腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加、蛋白激酶A活化，从而抑制肌浆球蛋白的磷酸化，降低细胞内钙浓度，达到松弛所有气道平滑肌（从气管到毛细支气管）的作用。另外，它还可以抑制肥大细胞和节后胆碱能神经释放介质，但不能抑制致敏原所致的迟发反应和支气管高反应性。β 2受体激动剂常规给药途径为吸入，使药物直接作用于病变部位并减少其副作用。哮喘持续状态时，可每20分钟吸入1次，直至取得疗效或出现限制其应用的副作用为止。吸入药物效果等于或优于皮下注射。
（1） 吸入治疗：
氧气驱动雾化吸入速效β 2受体激动剂，氧气流量6～8L/min。第1小时可每20分钟吸入1次，以后根据病情每1～4小时重复吸入治疗。药物剂量：每次吸入沙丁胺醇0.3mg/kg或特布他林5～10mg。如无雾化吸入器，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。
定量型气雾剂：①喘乐宁（ventolin），成分为沙丁胺醇（salbutamol），每喷100µg，每支200喷。②喘康速（bricasol），成分为间羟舒喘宁（特布他林，terbutalin），每喷250µg，每支400喷。以上两种药物与异丙肾上腺素气雾剂比较，对β 2受体的选择性为288∶1。③0.5%非诺特罗（酚间羟异丙肾上腺素，fenoterol）气雾剂：每次0.2mg，每天3～4次。
碟式吸纳器：喘宁碟，成分为沙丁胺醇，是用一种特殊设计的碟式吸纳器作为装药工具，使用时刺针刺破小泡，药物随吸气进入气道。幼小儿童使用上述气雾剂呼吸配合不好时，可选碟式吸纳器随自主呼吸多次吸入。每盒15碟，每碟8剂（小泡），每泡200µg或400µg。每天3～4次，每次200µg。
（2） 口服治疗：
①沙丁胺醇片（salbutam01）：每片2.4mg，每次0.15mg/kg，每4～6小时一次。②沙丁胺醇控释片：喘特宁（volmax），经控释后有效血药浓度可维持12小时。其控释原理是六角形药片，外层为半透膜，内装沙丁胺醇粉末，上方正中央用激光打一小孔。水分经半透膜进入片内，溶解药粉，压力增加，将药从小孔中徐徐泵出。儿童：4mg，每天2次，整片吞服不能嚼碎。适用于夜间发作的哮喘儿童。③特布他林片（terbutaline）：每片2.5mg，儿童0.0625～0.125mg，每天2次。④丙卡特罗片（procaterol）：每片含procaterol 25µg，儿童25µg，每天2次。
（3） 皮下注射：
如无条件使用吸入型速效β 2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1∶1000肾上腺素0.01mg/ kg，最大不超过0.3mg。必要时可每20分钟一次，不能超过3次。气道狭窄严重，不能接受吸入的患儿，每20分钟可皮下注射1次间羟舒喘宁或肾上腺素。间羟舒喘宁皮下注射的剂量为：5µg/ （kg•次），15～30分钟可重复一次，但4小时内总量不超过0.5mg。
（4） 静脉注射：
经吸入速效β 2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用β 2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15µg/kg静脉注射10分钟以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2µg/ （kg•min）（≤5µg/（kg•min））。静脉应用β 2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。
3. 糖皮质激素
作用机制可能为抑制巨噬细胞和嗜酸粒细胞释放介质，减轻炎性介质所致的微血管渗漏，但不能抑制肺肥大细胞释放介质，故可抑制迟发反应和气道高反应性，而不能阻断致敏原引起的早期反应；抑制炎性细胞（嗜酸粒细胞为主）进入肺内，降低外周血中的嗜酸细胞；抑制支气管腺体的过度分泌，增强黏液-纤毛清除功能，参与支气管上皮纤毛的形成和纤维颗粒区的出现，对受损上皮起抗炎和再生作用；增加β受体数目，增强β受体激动剂的支气管扩张作用，促进患儿对β受体激动剂的耐受状态向正常逆转，减少耐药性的产生。
全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4小时即可显示明显的疗效。药物剂量：口服泼尼松1～2mg/kg。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg，或甲泼尼龙1～2mg/kg，根据病情每4～6小时1次。不建议对儿童哮喘急性发作时使用激素冲击疗法或使用地塞米松。
大剂量吸入糖皮质激素对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每6～8小时一次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
4. 抗胆碱药
是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对β 2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溴铵250µg，加入β 2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同β 2受体激动剂。抗胆碱制剂能抑制气道平滑肌的毒蕈碱受体，使迷走神经的胆碱能张力降低，引起支气管舒张，还能阻止胆碱能反射所致的支气管收缩。还能增强β 2受体激动剂的疗效。抗胆碱药不能抑制迟发反应和介质释放。已知毒蕈碱受体有很多亚型，选择性的抗胆碱制剂、M 3受体阻滞剂更为有效。
必要时可以三药联合经氧气驱动雾化吸入以抢救哮喘危重状态（哮喘持续状态）患儿，包括布地奈德混悬液1mg、0.5%非诺特罗0.2mg和异丙托溴铵0.25mg，经实践证明有很好的疗效。
5. 氨茶碱
作用机制是抑制磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP浓度，达到扩张支气管的作用，但达到上述作用所需药物浓度要远远超过最适治疗范围（血中药物浓度10～20µg/ml）。目前认为茶碱可拮抗腺苷受体，抑制细胞内钙释放，刺激儿茶酚胺释放，抑制致敏原所致的迟发反应及随之而来的黏膜下水肿，具有抗炎作用，但不能抑制气道高反应性和嗜酸粒细胞释放介质。在急性哮喘的治疗中，氨茶碱是有价值的药物，但副作用较多，能抑制中性粒细胞活动，损伤肺的抗菌防护功能，并使脑血流量明显减少。可出现恶心、头痛、心律失常和癫痫发作等。尤其令人关注的是，长期接受茶碱治疗的儿童，其脑电图常发生异常，学习能力差，故监测血药浓度有指导意义。
静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷量4～5mg/kg（≤250mg），静脉滴注20～30分钟，继之持续滴注维持剂量0.7～1mg/（kg•h），如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg。
茶碱类药物对于哮喘持续状态患儿仅有加强其他药物效果的作用，其扩张支气管的作用较β 2受体激动剂差，且吸入无效，对重症哮喘必须静脉滴注。年龄较大或伴有充血性心衰、肝病的患儿剂量应减少。西咪替丁、雷尼替丁、红霉素等药物可降低茶碱的清除率，也应予注意。
6. 硫酸镁
有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：25～40mg/（kg•d）。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静脉注射10%葡萄糖酸钙拮抗。
7. 呼吸机辅助治疗
儿童危重哮喘经氧疗、全身应用糖皮质激素、β 2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予气道管理及机械通气治疗。
（1） 非侵入性正压通气（NIPPV）：
由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘应尽早应用鼻或口（鼻）面罩机械通气，可选用连续性呼吸末正压通气（nCPAP），目前提倡的是nCPAP联合压力支持通气（PSV），也称为双水平正压通气（BiPAP）。其方法起始CPAP水平为0，PSV为10cmH 2O，患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH 2O，以后PSV逐步增加以达到最大潮气量（VT）≥7ml/kg。但是，下列情况不宜进行NIPPV：①出现了低血压现象；②心电图提示心肌缺血或严重心律失常；③昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；④出现了危及生命的低氧血症。
（2） 侵入性正压通气（IPPV）：
经积极治疗无效，患儿仍出现以下情况应考虑积极使用IPPV治疗：①持续严重的呼吸困难，使用NIPPV无改善者；②呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；④意识障碍、烦躁或抑制甚至昏迷；⑤吸入0.4氧发绀毫无改善；⑥PaCO 2≥8.6kPa（65mmHg）。选择通气模式以定容为好。气管内插管的直径宜大不宜小，大管径有利于吸引黏液栓。术前应用阿托品及局部麻醉，可防止支气管痉挛恶化或喉痉挛。插管时可选用安定类镇静剂或肌肉松弛剂。
内源性PEEP及正压通气会影响哮喘持续状态时的静脉回流。镇静剂及肌肉松弛剂的应用以及相对的低血容量可使平均收缩压下降。这些改变又加重了静脉回流减少，导致低灌注及低血压。所以，对于这类患儿需充分扩容，直至伴随正压通气的低灌注消失，此时使用常频呼吸机才无低灌注的危险。
许多研究表明为避免肺过度膨胀，甚至造成气压伤，故目前多主张选用较小潮气量、低频率、较大吸气流速、可允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）的通气策略。虽然各类文献未阐明最高安全的PaCO 2及最低安全的pH，但许多报道指出PaCO 2 80～100mmHg及pH值7.15要比由于过高的通气压力造成的肺损伤安全。在保持较合适的每分通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台压（Pplat）＜30cmH 2O，内源性PEEP＜10cmH 2O。若以上处理仍不能达到目的，可给予氟烷（halothane）或氟甲氧氟烷（enflurane）吸入麻醉。高PEEP通气或高频通气对哮喘持续状态患儿不合适。一旦患儿进入恢复期则应尽早给予拔管，因为气管插管本身可引起支气管痉挛。
8. 维持液体及酸碱平衡
本症常伴有轻-中度脱水，需要输液，开始可给1/3张含钠液，最初2小时内每小时可给5～10ml/kg，以后用1/4～1/5张含钠溶液维持，见尿后补钾，根据年龄及脱水程度，一般输液量每天约50～100ml/kg。哮喘持续状态时的呼吸性酸中毒应以改善通气予以纠正，代谢性酸中毒常可用吸氧及输液来纠正，明显的代谢性酸中毒可使用碳酸氢钠，纠酸治疗参照第三篇第八章第六节“水电解质及酸碱平衡紊乱”。如果要立即实施机械通气，补碱应该慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒。
9. 其他治疗
（1） 祛痰剂：
有效的祛痰剂甚少，必要时可试用溴己新、竹沥水等。
（2） 强心剂：
如确有心力衰竭，可用洋地黄制剂，否则不用或用α受体阻滞剂。
（3） 抗生素：
抗生素适用于合并细菌感染时，但对哮喘持续状态的缓解及其他并发症无改善作用。

（董宗祈）

第十节　气胸

空气进入胸膜腔即成气胸。气胸是因为胸腔的壁层胸膜或脏层胸膜破裂后，空气进入胸膜腔而形成。前者为胸壁创伤或人工穿刺所致，称外伤性气胸；后者则是肺表面的破损，如接近脏层胸膜的肺大疱、肺气肿破裂，肺结核或其他肺感染引起肺组织坏死而使脏层胸膜溃破，产生气胸，称自发性气胸；以往，因肺结核而施行气胸治疗，称人工气胸。由于空气进入胸膜腔，改变了胸膜腔内的负压状态，空气压迫肺组织使其向肺门处萎陷，萎陷的程度取决于胸腔内空气量的多少以及肺和胸膜等的病理情况。
【病因】
小儿时期气胸的常见病因是感染，常继发于肺部感染，如肺脓肿、脓胸、肺囊肿感染、粟粒性肺结核和卡氏囊虫肺炎等。病灶组织坏死，分泌物阻塞或部分阻塞细支气管，形成肺小疱或肺大疱，终因压力增高而破裂。另一原因是机械损伤，包括呼吸道异物、肺部挫伤、肺和胸腔穿刺、人工机械通气、持续正压（CPAP）给氧时的压力过高和（或）呼气末正压呼吸（PEEP）压力调节不当等，亦可引起气胸。用力过猛，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等可能成为气胸的诱因。
【临床类型】
根据脏层胸膜破口闭合与否及其对胸腔压力的影响，自发性气胸可分为三种类型：
1. 闭合性（单纯性）气胸
破溃的脏层胸膜，其破口处或因肺组织的弹性回缩，或因纤维和纤维素性渗出物将其自行封闭，使肺泡气不再继续漏入胸膜腔，仅使胸腔内压一度增高。如果进行胸腔抽气，胸腔压力下降而不复回升。胸腔内残余气体会在数天内自行吸收，以维持胸腔负压。
2. 张力性（高压性）气胸
支气管胸膜瘘的破口成为单向活瓣式“阀门”，吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时关闭，胸膜腔内的积气无法经“阀门”返回呼吸道而排出体外。其结果是胸腔积气愈来愈多，压力愈来愈高，不仅压迫肺脏、心脏、血管系统，使纵隔向健侧移位，造成呼吸困难和循环障碍。胸腔内气压过高，气体可以通过纵隔的脏前间隙或内脏间隙，进入颈、胸部的皮下，形成皮下气肿。
3. 交通性（开放性）气胸
粘连的胸膜导致支气管胸膜瘘的瘘口持续开启，呼吸时，气体可以自由进出胸膜腔，使胸腔内压维持在0上下。
【临床表现】
引起气胸的原发病，各有不同的临床表现。闭合性气胸气量小时可无症状、较大量的气胸，肺组织受压。患儿可出现呼吸短促。呼吸困难程度与气胸气量的多寡以及原来肺内病变范围的大小有关。张力性气胸时，由于胸腔内压骤然升高，肺组织被压，纵隔移位，出现严重的呼吸循环障碍、烦躁不安、发绀、冷汗、虚脱，甚至因缺氧而发生呼吸衰竭。体检显示气管多移向健侧，患侧胸廓隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
【诊断】
X线检查是诊断气胸的重要方法。一般性气胸由于气体透亮影的对比，被压缩的肺表面脏层胸膜显示为一层纤细的边缘，以确定气胸的存在与肺压缩的程度。气胸部位高度透亮，无肺纹理可见；肺组织被压缩，向肺门处萎陷，透亮度减低。张力性气胸，纵隔移位明显，如为右侧气胸，则心脏可完全移位至左侧胸腔内，患侧胸膜可通过纵隔脏后间隙疝向健侧，形成纵隔疝。开放性气胸时，胸膜腔内压力和大气压力相等，病侧肺完全萎陷，胸廓扩大。吸气时纵隔移向健侧，呼气时纵隔返回原位，甚至移向患侧，引起纵隔摆动。
【治疗】
不同类型气胸是否需要排气，应依胸腔积气量不同和病情而异。总的治疗原则是排除胸腔积气，促使肺脏复张，恢复心肺功能，纠正呼吸衰竭，同时治疗原发病和并发症。
1. 排气疗法
少量胸腔积气，积气量小于病侧胸腔的1/5，因气体可以在数周内自行吸收故不需抽气。气量较多可每天抽气一次，抽气量的多少以不使纵隔迅速摆位，并使肺组织逐步复张为度，尚余小量积气任其自行吸收。
张力性气胸病情急重，危及生命，必须尽快排气。单纯气胸的穿刺部位为病侧第二肋间隙锁骨中线外侧，以避开乳房内动脉。可用7号针头抽气，可插入普通导管或Argyle导管，安装胸腔闭式水封引流，以达到有效地持续排气的目的。导管应置于水封瓶的水面下1～2cm，使胸腔内压力保持在1～2cmH 2O以下，胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。水封瓶宜放置在低于患儿胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。闭式水封引流后数天，X线显示肺未能复张，此时应首先通畅引流管，然后加用负压吸引闭式引流装置，使调压瓶内负压不低于-12～-8cmH 2O。闭式水封引流数天后，水封瓶内未见继续冒出气泡，X线显示肺已复张，患儿自觉症状缓解，先夹住引流管，观察1～2天，如气胸不再复发，便可拔除导管。如果是脓气胸、液气胸或血气胸，其穿刺点宜选患侧腋后线第7～9肋间隙或腋中线第6～7肋间隙；如果是局限性气胸或包裹性积液积气，宜根据X线片、胸透、超声检查等确定穿刺点。
经上述处理，胸膜破口未能自行关闭，患儿症状明显，肺未能完全复张，这种经单纯排气措施仍不能奏效者，可经胸腔镜检查，行粘连烙断术，促使破口关闭。亦可考虑手术结扎破口或肺叶、肺段切除等。
2. 治疗原发病及并发症
气胸的原发病多为肺部感染所致，近年来常由耐药的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎等，均可伴发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘存在。脓液中常可找到病原菌。应合理应用抗生素治疗。自发性气胸患儿的肺脏被压缩，影响气体交换，严重者可出现呼吸衰竭。压迫纵隔或使纵隔移位，影响静脉回心血流，可导致心力衰竭或循环衰竭。宜及时供氧，或CPAP或高频通气，以纠正呼吸衰竭。使用洋地黄类药物以纠正心衰。皮下气肿和纵隔气肿，随着胸腔内减压能够自己吸收，仅只在纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

（董宗祈）

第十一节　胸腔积液

胸腔积液是指人体胸膜腔的两层胸膜之间贮积了超过正常含量的液体或不属于正常滑润性浆液的液体。健康人胸膜腔脏层与壁层之间被以薄层的浆液，由于壁层胸膜毛细血管的体液渗出与脏层胸膜毛细血管小静脉和淋巴管的再吸收两者之间保持着动态平衡，致使胸膜腔内薄层滑润性浆液的含量保持相当稳定。在病理情况下，因两者的平衡失调则产生胸腔积液。
【分类】
按照液体的性质可分为渗出性液体与漏出性液体两大类。前者通常为炎症性病因所致；后者为非炎症性病因所致。胸腔积液又可分为原发性与继发性两类。前者因胸膜本身的疾病所致；后者继发于其他器官或全身性疾病，如感染性肺炎、各种原因的低蛋白血症等。按照积液所占据的部位，又可分为：单侧性或双侧性；局限性或全胸性。局限性又可称为包裹性，可位于肺叶之间；肺与纵隔面之间或肺叶与膈肌之间。
【病因】
引起胸腔积液的疾病很多，儿科最常见的是感染性，包括：急性感染和慢性感染；肿瘤性；胶原组织疾病以及全身性疾病，如慢性肾病、营养不良性低蛋白血症等。
1. 感染性胸腔积液
①急性或慢性脓胸；②结核性渗出性胸膜炎；③结核性脓胸；④胸膜放线菌病；⑤胸膜白色念珠菌病；⑥胸膜阿米巴病；⑦肺吸虫性胸膜炎。
2. 肿瘤性胸腔积液
①胸膜间皮瘤；②恶性淋巴瘤；③畸胎瘤。
3. 胶原组织疾病与变态反应性疾病
①风湿性胸膜炎；②胶原组织疾病并发胸膜炎；③嗜伊红细胞增多症胸膜炎。
4. 其他原因
①胆固醇性胸膜炎；②乳糜性胸腔积液；③腹腔炎症所引起的反应性胸膜炎；④血胸；⑤漏出性胸腔积液（如慢性肾病、毛细血管渗漏综合征等）。
【诊断】
1. 胸腔积液的症状与体征
与胸腔积液的多少和部位有密切关系。少量胸腔积液常无症状，如为胸膜急性炎症所致，则可有咳嗽与胸痛，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。缓慢增长的中等量胸腔积液，患儿较能适应，但往往在活动后出现呼吸急促与心率加快。视诊患侧胸廓较饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。大量胸腔积液，则由于纵隔移位、肺呼吸面积减少，患儿常有心率加快、气促。检查发现气管与心浊音界向健侧移位，胸腔积液征也更明显。如为包裹性积液，叶间隙、肺底等处的局限性积液，可以不表现胸腔积液的症状与体征。
2. 胸腔积液的X线征
少量胸腔积液只能在X线透视下确诊。立位透视可见肋膈角变钝或填平，患侧膈肌运动减弱，仰卧位透视因积液散开，肋膈角反而锐利。中等量胸腔积液，X线透视下患侧胸部的下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，上缘斜凹，由纵隔引向腋部，外侧高于内侧。大量胸腔积液，X线下显示患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖仍可见到含气的肺组织，纵隔器官向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。包裹性积液和叶间胸膜积液，须X线透视、胸部CT检查并结合临床表现方能诊断。
3. 胸腔积液的实验室检查
胸腔积液由胸腔诊断性穿刺而获得，实验室常规检查即可确定为渗出性或漏出性、浆液性、血性、脓性或乳糜性等。漏出性胸水其液体比重低于1.015，蛋白质少于2.5g，Rivalta试验为阴性。渗出性胸水其液体比重常高于1.018，蛋白高于3.0g，Rivalta试验阳性，易凝固。
浆液性渗出液：常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎的早期。也可见于病毒及立克次体感染，如腺病毒感染、传染性单核细胞增多症等。真菌感染及寄生虫感染也偶见报道。霍奇金病、恶性淋巴瘤、白血病、胸膜肿瘤和癌转移也常出现浆液性渗出液。有时见于风湿热及胶原组织病等。
血性胸腔积液：多见于刺入性创伤或手术引起的血胸，偶见自发性气胸和主动脉瘤破裂等。
浆液血性胸腔积液可见于胸膜转移癌、胸膜间皮瘤、血液病、炭疽杆菌性胸膜炎，有时见于结核性胸膜炎、肺吸虫病、胶原组织病等。
脓性胸腔积液（脓胸）：常由金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属和铜绿假单胞菌等需氧性细菌，以及某些厌氧性细菌等引起，也可由结核分枝杆菌引起。结核性脓胸、胸膜放线菌病以及肋骨骨髓炎所致的脓胸，常有胸壁的瘘管形成。
乳糜性胸腔积液：约有半数的病例系因胸腔手术时损伤胸导管而发生。此外，外伤性胸部创伤、纵隔肿瘤、胸外肿瘤转移、肿大的淋巴结等对胸导管造成的严重压迫所引起。另外，淋巴管瘤、淋巴结核、血丝虫病、胸导管或锁骨下静脉血栓形成以及胸导管系统的先天性异常等均可引起乳糜胸。
除了胸腔积液的常规实验室检查之外，还应结合临床做一些有针对性的检查，如细菌涂片检查、细菌培养、动物接种、病毒分离与鉴定、肿瘤细胞检查、微丝蚴检查、胸腔积液的各项生化指标的检查以及乳酸脱氢酶及其同工酶检查等，结合上述各项检查，以明确病因学诊断。
4. 超声学检查
超声诊断学不仅可以确定胸腔积液的有无及多少，且可确定积液的部位，如包裹性积液、纵隔积液等，还可确定胸膜的厚度以及有无气体存在。在超声引导下进行诊断性和治疗性胸腔穿刺可提高准确性。
5. 胸膜活体组织检查
可以在胸腔镜直视下，取胸膜组织进行胸膜活体组织检查，对胸膜原发性肿瘤或胸膜转移性肿瘤具有重要的诊断意义。特别在多次胸腔积液常规检查及脱落细胞检查中，未能发现肿瘤细胞，而又高度疑似肿瘤时，可考虑胸膜活体组织检查，以帮助确定诊断。但是该项检查在儿童患者比较少用。
【治疗】
1. 治疗原发病
根据对原发病的诊断及时治疗原发病，如为急性化脓性胸膜炎，应使用抗生素控制感染。开始可根据经验治疗，然后根据细菌培养和对抗生素敏感试验，根据耐药情况和耐药酶适当调整抗生素。如为结核性胸膜炎，则应规则系统地治疗结核病。总之应根据原发病给予恰当的治疗。
2. 胸腔局部处理
化脓性胸膜炎在控制全身感染的同时，要尽早地充分地排除胸腔的积脓，使受压的肺复张，并恢复其功能，尽可能减轻胸膜增厚和粘连的程度。随着胸腔引流技术的进步，在诊断性穿刺确诊为脓胸后，宜早期进行肋间插管（特制的Argyle导管或自制的引流管）作闭式引流。脓液过度黏稠，难以排除者，可注入0.9%氯化钠注射液冲洗数次。必要时还可间断加用控制性负压吸引。如果控制性负压吸引仍不理想，可在胸腔穿刺时向胸腔内注入链激酶（streptokinase，SK）或链道酶（streptodornase，DNAase），使过度黏稠的脓液变得稀薄，12小时后再行抽吸，将其排出。粘连性多囊性包裹性脓胸者，宜行手术开放引流。
治疗及时，引流通畅，常可减少或避免胸膜纤维板的形成。万一形成厚的纤维板，影响肺的膨胀，甚至造成胸廓畸形，可施行纤维板剥离术。脓胸伴有支气管胸膜瘘的病例，只要引流通畅，支气管胸膜瘘常可自行闭合，多数病例无需作支气管瘘闭合术。
结核性胸膜炎胸腔穿刺的目的，一是为了明确诊断，另一是为了缓解因大量积液而出现的压迫症状。胸腔穿刺排放液体的多少，取决于压迫症状的有无。使用抗结核药物时，同时使用激素，因为激素可抑制炎症，减少渗出，防止胸膜粘连，症状控制后立即停用。
出血性胸膜炎，应努力寻找病因，给予治疗。胸腔积血应尽早放置胸腔引流管作闭式引流，动态观察是进行性血胸，并记录单位时间的出血量。若血液已经凝固，也可以在胸腔穿刺时向胸腔内注入链激酶或链道酶，12小时后再行抽吸，将溶解的血块排出。若胸腔出血不止，应进行外科手术治疗。
乳糜胸的胸腔穿刺目的与结核性胸膜炎相似。除了明确诊断外，通过穿刺排液，使被压缩的肺重新膨胀。只要压迫症状被缓解，则可不必过多排液，因大多数的乳糜胸能自行吸收。如果乳糜液不断重新产生，其时间超过数周，则应考虑手术治疗，进行胸导管结扎。
3. 营养支持治疗
加强护理，保证营养，补充各种维生素，必要时给予血浆、全血、氨基酸或白蛋白，食欲缺乏或拒食者，可给予静脉高营养，以保证机体康复。
4. 对症治疗
对高热、剧咳、缺氧等，应进行对症治疗。对化脓性胸膜炎，为缩短病程，有条件时可定期静脉输入白细胞悬液，每次0.5～1个剂量，含人白细胞12亿。

（董宗祈）

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