妊娠期合并心脏病是导致孕产妇死亡的首要非产科因素，妊娠期妇女约2%~4%合并心脏病，以风湿性心脏病和先天性心脏病为主。妊娠期发生感染性心内膜炎（infective endocarditis）极为罕见，文献报道发病率为0.006%，但妊娠妇女死亡率可达22.1%，胎儿病死率为14.7%。妊娠期合并感染性心内膜炎多有心脏原发病，大部分死于心力衰竭或血栓栓塞，经药物治疗无效时常需心脏手术干预。妊娠期进行体外循环心脏手术，妊娠妇女和胎儿都存在较高风险，给围术期管理带来了巨大的挑战。

患者，女性，22岁，59.5kg，168cm。因“孕30 ⁺⁶周，间断发热2月”入院。患者于2月前出现不明原因发热，体温波动在38.5℃左右，最高达39.4℃，伴寒战、咳嗽、咳痰、心悸、气促及夜间阵发性呼吸困难，外院心脏超声提示右冠状动脉瘤样扩张伴血栓形成，全心增大，肺动脉主干及分支增宽，主动脉瓣回声附着，考虑感染性心内膜炎所致赘生物形成，主动脉瓣前向血流稍增快，主动脉瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，诊断为“感染性心内膜炎、阵发性室上速”，给予抗心律失常治疗后，转入我院。患者无高血压、糖尿病、冠心病等病史，3年前曾行异位妊娠腹腔镜术。入院初步诊断：①急性感染性心内膜炎；A.主动脉瓣赘生物伴中度反流；B.右冠状动脉细菌性栓塞；C.心功能Ⅳ级；②阵发性室上性心动过速；③中度贫血；④晚孕；⑤右肾积水。

入院相关辅助检查及检验：心脏超声：主动脉瓣增厚，瓣口开放正常，长轴开口前后径19mm，瓣膜心室面可见絮状强回声，范围分别约：右冠瓣20mm×15mm，左冠瓣8.5mm×14mm，无冠瓣5.8mm×12mm，随瓣膜启闭来回甩动，关闭时瓣口对合差；右冠状动脉增宽，走行迂曲，开口处内径16mm，管腔内可见絮状强回声，范围约16mm×12mm，有一定活动度，右冠状动脉右房侧可见破口，范围约3mm，该处可测得连续性频谱，收缩期流速421cm/s，压差71mmHg，舒张期流速227cm/s，压差21mmHg；瘘口右房面可见絮状回声，范围18mm×8.9mm（图3-2）。

产科彩超提示单胎晚孕，脐血流正常，估计胎儿孕周约28周（图3-3）。

腹部彩超提示右肾轻度积水伴输尿管上段扩张，肝胆胰脾、左肾未见异常。胸部彩超未见胸腔积液。心电图提示窦性心动过速。

实验室检查：BNP、心肌损伤标志物正常，肝肾功、甲功、大小便正常，凝血功能FBG 5.00g/L（上升）、D2-F 2.46mg/L；血常规：（WBC）9.75×10 ⁹/L（上升）、NEUT%75.9%（上升）、HGB74g/L（下降）、RBC 2.35×10 ¹²/L（下降）、HCT22%，感染标记物：PCT-J 0.20ng/ml、CRP141.0mg/L；血气分析pH7.49（上升）、PO ₂124.00mmHg（上升）、PCO ₂31.00mmHg（下降）；HBA1C 7.1%，GLU 9.55mmol/L。

入院后给予吸氧，抗感染，营养支持，保胎，利尿，化痰、控制血糖等治疗，感染有所缓解，但孕妇出现急性左心衰，心功能无明显改善（Ⅳ级），反复发热，病情危重，随时可能危及孕妇及胎儿生命，经多科室联合会诊决定急诊行心脏外科手术治疗。一方面因剖宫产术后可能影响心脏手术的进行，外周血大量回流至心脏，可能导致孕妇心力衰竭或瓣膜赘生物脱落，恶化心功能危及孕妇生命；另一方面因胎儿发育偏小，出生后有需要抢救的风险，并增加治疗费用；此外，若同时进行剖宫产术，手术过程中子宫内出血风险大，患者非常年轻，切除子宫将影响患者生育能力，并且患者拒绝切除子宫。故由多科室联合多次会诊决定先行心外科手术，再择期行剖宫产手术，但此方案有术中胎盘剥离、宫内死胎的风险。患者于2016年10月12日在体外循环下行人工主动脉瓣置换术+冠状动脉瘘右房修补术+冠状动脉赘生物清除术+主动脉瓣赘生物清除术+卵圆孔未闭修补术。

围麻醉期管理：患者入室后行常规监测，面罩吸氧，右臀部垫高15°，血压100/41mmHg，脉搏130次/分，SPO ₂98%，T 36.7℃，RR 20次/分；建立静脉通道，1%利多卡因局麻下行左桡动脉和右侧颈内静脉穿刺置管监测有创动脉血压和中心静脉压（CVP）。心脏外科、产科医师及体外循环医师准备完善后，行快速静脉麻醉诱导（咪达唑仑4mg iv、依托咪酯10mg iv，瑞芬太尼200μg泵注），待患者意识消失后，静注维库溴铵8mg行气管插管。术中采用静吸复合维持麻醉，吸入七氟烷1.5%~2.5%，并持续泵注瑞芬太尼0.25~0.4ug/（kg·min）、维库溴铵0.05~0.075mg/（kg·h）及咪达唑仑0.05mg/（kg·h），应用Nacrotrend监测麻醉深度。术中持续行胎心监测，胎心维持在110~160次/分。术中严密监测脑氧饱和度，避免脑氧饱和度绝对值低于50%或相对变化超过15%（图3-4）。采用胸部正中切口，劈开胸骨，肝素化后建立体外循环，并在预充液加入黄体酮30mg，并加入硫酸镁抑制宫缩。体外循环期间鼻咽温34~36℃，灌注流量3.5~4L/（m ²·min），平均动脉压维持在50~70mmHg。患者在体外循环下行人工主动脉瓣置换术+冠状动脉瘘右房修补术+冠状动脉赘生物清除术+主动脉瓣赘生物清除术+卵圆孔未闭修补术。体外循环时间135分钟，主动脉阻断时间89分钟。应用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素及硝酸甘油维持循环稳定。停体外循环后输注鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，监测ACT正常。患者术毕保留气管导管，送入心外科监护室。

术中失血量760ml，输注洗涤红细胞800ml，尿量800ml。患者术后第1天清醒并拔出气管导管，术后23天康复出院。住院期间多次妇科超声提示胎儿脐血流正常（图3-5）。

患者于2016年10月31日入住我院产科，胎儿发育良好，心功能Ⅱ级（图3-6），于2016年11月2日在全身麻醉下行剖宫产术，顺利产下一男婴，体重3.38kg，1分钟阿氏评分为9分，5分钟为9分，10分钟为9分。

1.剖宫产术与心脏手术的选择以及手术时机？

2.妊娠期合并感染性心内膜炎的临床特征有哪些？

3.合并感染性心内膜炎对孕妇和胎儿有何影响？

4.妊娠期合并感染性心内膜炎行心脏手术的指征？

5.妊娠期体外循环对胎儿有何影响？

6.麻醉术中用药对胎儿发育有何影响？

妊娠期合并心脏病手术的最佳时期是孕中期（第13~28周），在孕早期行手术治疗有较高的胎儿致畸风险，在前三个月内有较高的发病率和孕妇并发症。研究表明，胎龄对新生儿结局的影响较大，新生儿在26周时，存活率一般是80%，但仍有20%的胎儿发生严重的神经系统功能障碍，若胎龄>26周，在体外循环心脏手术前可考虑行剖宫产术。

妊娠晚期合并感染性心内膜炎、急性心衰会严重威胁孕妇及胎儿的生命，临床上极为罕见。如孕妇经保守治疗后心功能得到改善，能承受剖宫产术，且出生后胎儿能够存活，可先行剖宫产术后再行心脏手术，这样可基本保证胎儿的安全，同时及时终止妊娠，减轻孕妇心脏负荷，为进一步治疗取得一定基础。但本例经内科治疗后无效，心功能已极度恶化，如继续内科保守治疗，则母子双亡可能性较大。如仅行剖宫产，胎儿取出后短期内子宫收缩致回心血量骤增，加之手术创伤，术后早期孕妇心衰状况将进一步恶化；同时主动脉瓣赘生物巨大，剖宫产过程中一旦脱落将并发栓塞，这些因素可能导致心脏手术机会的丧失。若同时进行剖宫产，手术过程中出血风险大，若出现宫内出血，切除子宫风险将增加，将严重影响患者以后生育，并且此患者拒绝切除子宫。因此，此病例采取了先在体外循环下行主动脉瓣置换术，后期再行剖宫产术。目前国内鲜有类似报道，国外也仅有少量报道。此例能取得手术成功并获得术后早期较好的恢复，证明此方案是切实可行的。

妊娠期合并感染性心内膜炎临床诊断并不困难，但容易与其他疾病相混淆。约99%以上的患者表现为发热，经常合并一些其他系统症状，如寒战、恶心或体质量下降。80%~85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致，但48%的患者可新近出现心脏杂音。2012年感染性心内膜炎的诊断及抗生素治疗指南中指出，发热伴随以下情况均应怀疑感染性心内膜炎：有菌血症倾向；充血性心力衰竭；新出现的传导阻滞；不明原因的外周脓肿；任何不明原因的血栓事件；其他原因不能解释的持续血培养阳性。因此，孕期感染性心内膜炎临床表现的非特异性常给早期诊断带来极大的困难。

妊娠期合并心脏病患者，血容量在妊娠早期即开始增加，在孕32~34周可达高峰，血容量、心输出量和耗氧量均增加30%以上，全身血管阻力降低15%~21%。感染性心内膜炎患者病情易恶化，出现心功能失代偿、心力衰竭、各脏器栓塞、死亡等，有研究显示，妊娠期合并感染性心内膜炎患者孕妇和胎儿死亡率分别高达22.1%和14.7%。孕期随血流动力学的改变及高凝状态，心脏负荷逐渐增加，附着于瓣膜上的赘生物随着血流飘动可引起瓣膜口堵塞，导致突发心力衰竭及猝死，赘生物脱落可栓塞肺、脑、肾等重要脏器，也可使胎盘血流受阻导致胎儿窘迫，胎儿宫内死亡，由此增加了孕妇和胎儿不良结局的风险。

孕期心脏手术较非孕期病死率更高，但妊娠合并感染性心内膜炎一经诊断必须及时处理，一般对于急性感染性心内膜炎患者在感染未控制前是不提倡手术治疗的，心脏手术可在感染控制后4~6周进行。但是单独药物治疗的患者因充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）可致母婴病死率高达51%。因此，经药物治疗效果不满意或出现以下情况则需要急诊手术：充血性心力衰竭、急性血流动力学障碍、各系统血栓形成、持续脓毒症、传导障碍或真菌性心内膜炎。该患者孕30 ⁺⁶周，因出现急性左心衰，心功能无明显改善（lV级），反复发热，病情危重，随时可能危及孕妇及胎儿生命，另一方面因胎儿发育偏小，出生后有抢救的风险，并增加治疗费用。此外，若同时进行剖宫产，体外循环中因需用肝素，手术中易诱发子宫内出血，切除子宫的风险增大。由于患者年轻，切除子宫严重影响其生育能力，因此患者拒绝切除子宫。故此患者先在体外循环下行心脏手术，待患者病情得到控制，胎儿发育成熟后再择期行剖宫产术。

体外循环的各种因素，如非搏动性灌注、不适当的灌注压力、不充分的泵流量、子宫胎盘床栓塞、肾素及儿茶酚胺释放等均可引起胎盘血流下降，影响胎儿灌注，诱发胎儿宫内窘迫，增加胎儿死亡率。灌流量和平均动脉压是体外循环期间影响胎儿氧合的重要因素。因此，为避免胎盘灌注不足，体外循环中宜采用高流量、高灌注压。体外循环可引起母体血液稀释，血液携氧能力下降，也可影响胎儿氧合。体外循环中低温可引起交感神经兴奋，血管收缩，从而引起胎盘血管阻力增加，影响胎盘血流。因此，目前国外比较流行的是在常温体外循环下用温血停跳液持续灌注行心肌保护。体外循环期间可引起母体血液中黄体酮的浓度下降，增加了胎儿早产的发生率。为了减少或降低体外循环对胎儿的影响，欧洲心脏病学会指南建议，尽量缩短体外循环时间，维持灌注流量>2.5L/（min·m ²），灌注压>70mmHg，母体血细胞比容>0.28，采用搏动性灌注、常温灌注。同时应加强体外循环期间的胎心及子宫收缩的监测，并在灌注液中加入黄体酮抑制子宫收缩。此外，孕妇右臀部垫高15°，可减少子宫对下腔静脉的压迫。

在大脑发育期，常用的全身麻醉药物可引起神经组织形态改变和功能障碍。理论上，母体麻醉对胎儿的大脑发育是有影响的。首先，大多数全身麻醉药物是脂溶性的，能快速通过胎盘，在啮齿类动物模型中，胎儿大脑中可测出的全身麻醉药物浓度与胎盘转运有直接关系。其次，与剖宫产术相比，孕期非产科手术包括胎儿手术，需要更长麻醉时间，且需较多的全身麻醉药物及高浓度的麻醉剂（1~1.5MAC）才能使子宫安静，以减少流产的发生。再次，孕中期是大脑发育中典型的神经发生和神经元迁移的活跃期，极易受到环境和药物的影响。目前，人类流行病学有关神经发育早期全身麻醉药物暴露的研究，多关注长期微量麻醉暴露的不良影响。产科麻醉的研究，侧重于麻醉剂在孕早期的致畸作用或临产期剖宫产手术麻醉对婴儿出生后即刻全身状态的影响。孕中期麻醉药物使用对胎儿神经发育的损害是一个被忽视的领域。

为避免胎儿在围术期的潜在应激及麻醉药物的致畸作用，大多数孕早期（<12孕周）的择期手术被推迟至稍后的孕期。大多数研究来源于妊娠的啮齿类动物多重暴露模式和追踪人类职业暴露相关的麻醉浓度，尚缺乏临床数据支持在孕早期使用麻醉药物具有致畸性。大多数啮齿动物的研究表明，挥发性卤素类麻醉剂无致畸作用。孕早期手术和麻醉后，严重出生缺陷的发生率为2%~3.9%，该数值并未高于出生畸形率的基础水平。

普遍认为，母体手术麻醉首选在孕中期实施，此期胚胎发育已完成，相对安全，因此很少学者关注此期母体麻醉对胎儿的影响。事实上人类神经发育学表明，孕中期是胎儿大脑发育的一个繁忙时期，神经母细胞的增殖高峰在月经后第5~25周，而神经元的迁移起始于月经后12周左右。氨基丁酸和谷氨酸在这一过程中起着重要的营养和调节作用。孕中期母体麻醉使胎儿长时间接触非生理状态的氨基丁酸和谷氨酸受体调节剂，可能会影响神经细胞增殖和（或）神经元迁移，损伤胎儿大脑发育及远期行为认知功能。

对于孕晚期母体麻醉对胎儿影响的研究不多，结果不确定。为探讨孕妇在剖宫产时全身麻醉是否对新生儿产生神经毒性，研究者采用Rochester流行病学项目数据库，基于人口的出生队列研究设计，试图确定全身麻醉和区域阻滞下剖宫产与顺产者后代学习障碍的发病率，结果发现，全身麻醉下剖宫产的孩子与顺产的孩子学习障碍的发病率无差异。

妊娠期间并发感染性心内膜炎在临床极为罕见，且孕产妇和胎儿发病率和死亡率非常高，当药物和介入治疗失败时，需要进行心脏手术。确定心脏手术的最佳时机是一个具有挑战性和关键性的临床决策，取决于孕妇状况、妊娠时期和胎儿情况。妊娠期体外循环心脏手术胎儿死亡率高与急诊、高危心脏手术、母体合并症和早孕等多种因素有关，应采用多学科（麻醉、心外、产科、心内和儿科等）联合管理的模式，降低其风险。除此之外，在麻醉管理过程中应尽量减少麻醉药物及各种干预措施对胎儿的影响。

李洪，主任医师，教授，博导，美国弗吉尼亚大学博士后，第三军医大学附属新桥医院麻醉科主任。研究方向：麻醉与围术期器官保护研究。承担各级科研课题10项，以第一或通讯作者发表论文60余篇。现任中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会常务委员、中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会常务委员、中国医师协会麻醉学医师分会委员、重庆市医学会麻醉学专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会麻醉学专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会疼痛学专委会副主任委员等职务。

1.该例为一妊娠合并感染性心内膜炎在体外循环下行心脏手术，并继续妊娠的成功病例。妊娠合并心血管疾病需手术治疗在临床上十分罕见，孕妇和胎儿风险均较高，一旦发生会使临床医师和患者都陷入两难的境地。妊娠期血流动力学的改变使心血管系统负荷增加，伴心脏疾病（如风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病或冠状动脉疾病等）的妊娠妇女常不能耐受这些变化，当药物及介入治疗难以解决时，常需心脏外科手术干预。手术时机和分娩时机取决于孕妇状况、妊娠时期和胎儿情况。若发生如感染性心内膜炎、瓣膜置换术后机械瓣功能障碍或急性主动脉夹层等，则可能需急诊手术。最佳的麻醉管理及用药仍不清楚，围术期管理需兼顾孕妇和胎儿安全，但还是以孕妇为主。

2.对于妊娠妇女心脏手术时机，目前尚无定论。一般认为，在第一孕季（1~12周），胎儿致畸风险较高，并且手术容易引发流产。在第二孕季（13~28周），胎儿器官基本形成，而孕妇血流动力学还没有发生显著改变，但手术可能引发早产。在第三孕季（29~40周），早产及孕产妇并发症的发病率明显增高。如果妊娠≥28周，估计胎儿可以存活，应及早应用促胎肺成熟药物，如糖皮质激素。若在心脏手术的同时需实施剖宫产术，患者可能存在子宫内大出血风险，并有切除子宫的可能。因此，2011年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，心脏手术应在药物和介入治疗失败、母体生命受到威胁下进行，最理想的直视心脏手术时机是妊娠第二孕季。

3.接受体外循环心脏手术的妊娠期妇女的胎儿死亡风险极高。Pomini等回顾性研究了1958年至1992年共69例接受体外循环心脏直视手术的妊娠妇女，发现孕妇死亡率0~2.9%，而胚胎/胎儿死亡率高达12.5%~20.2%。John等报道妊娠期心血管手术的胎儿死亡率为14%~33%。体外循环期间胎儿在子宫内将面临多重风险。体外循环的非搏动性血流、低血压、肾素及儿茶酚胺释放，对胎盘血流将造成不利的影响。另外，体外循环低温可引起子宫收缩和胎盘血流减少，导致胎儿心动过缓和发生胎儿宫内死亡，并且在复温过程中可诱发子宫收缩和早产。肝素虽然分子量大不能通过胎盘屏障，但术中可由于胎盘后血肿引起胎盘剥离。另外，由于血小板凝聚形成的微栓塞、体外循环时间延长等均可增加胎儿的风险。

4.虽然体外循环、心脏外科及麻醉管理技术目前已获得很大进步，但妊娠期行心脏手术还是应尽量避免。在充分权衡利弊，明确心脏手术对孕妇和胎儿的预后为最佳时才方可实施。大多学者认为，妊娠期心脏手术的围术期管理应以挽救母体的生命为前提，并兼顾胎儿的安全，当母体与胎儿安全产生矛盾时，以母体安全为重。尽管如此，在麻醉管理过程中应尽量减少麻醉药物及各种干预措施对胎儿的影响。2016年12月14日，美国FDA《药物安全通告》警告：在3岁以下婴幼儿或第三孕期（妊娠8~10月，即妊娠晚期）孕妇手术或医疗操作期间，多次或长时间使用全身麻醉药或镇静药，可能影响小儿大脑发育，并指出目前没有特定的药物是比其他的药物更安全。因此，在麻醉管理过程不可避免地存在超说明书用药的情况。对于婴幼儿麻醉用药，目前尚缺乏大样本、多中心的明确临床研究结论，大多数认为，在短小手术中单次短时间（<3小时）应用麻醉药物是安全的。然而妊娠期体外循环心脏手术常超过3小时，因此麻醉药物选择上应尽量应用高效、半衰期短的药物，尽量减少麻醉药物对胎儿的影响。同时，在实施麻醉操作前，应与外科医师、患者家属进行充分告知与沟通，让其了解风险及获益，才能获得最合理的决策。

5.妊娠期体外循环心脏手术胎儿死亡率高与急诊、高危心脏手术、母体合并症和早孕等多种因素有关。应采用多学科（麻醉、心外、产科、心内和儿科等）联合管理的模式，减少其风险。围术期减少胎儿风险的策略包括：①选择适宜的围术期用药，将对胎儿的影响降至最小；②术中采用避免子宫压迫主动脉和腔静脉的体位；③应用常温或浅低温体外循环；④体外循环期间维持较高的灌注流量和理想的平均动脉压；⑤缩短体外循环及手术时间；⑥维持母体理想的氧饱和度和血糖水平，避免水电解质酸碱失衡；⑦孕龄>24周，需行胎心监测（正常胎心为110~160次/分）；⑧若可能尽量延迟手术时机，提高孕龄，减少早产和胎儿死亡风险。总之，妊娠期心脏手术，孕妇和胎儿均承受较大风险，只有在心脏疾病为难治性并危及妊娠妇女的生命时才宜考虑实施。同时应注意，通过运用适宜的技术措施，仍可降低胚胎/胎儿的围术期死亡风险，使妊娠期心脏手术不成为继续妊娠的禁忌证。

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